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Ensayos clínicos en curso

La historia natural del melanoma pequeño de coroides sigue sin comprenderse plenamente. Lesiones de la coroides pigmentadas pequeñas no pueden diferenciarse siempre de manera confiable al momento del examen. El crecimiento es un indicador presunto de potencial maligno.[1]

Si bien los pacientes diagnosticados con tumores de la coroides pequeños no calificaron para participar en el Estudio de Colaboración sobre Melanoma Ocular, se ofreció a estos pacientes participación en un estudio de seguimiento para evaluar la historia natural de lesiones pequeñas. Se informaron cálculos sobre el crecimiento tumoral a dos y cinco años de 21% y 31%, respectivamente.[2] Los factores de riesgo clínico asociados con el crecimiento tumoral incluyeron aumento en la densidad del tumor, presencia de líquido subretinal, pigmentación anaranjada, ausencia de drusa, ausencia de pigmento retinal, margen en el disco óptico y cambios epiteliales en torno al tumor.[2,3]

Se ha notificado que la tasa de mortalidad a cinco años por melanoma en pacientes tratados con melanomas de la coroides pequeños alcanza un 12%.[4,5] En varios estudios se indica que los dos factores clínicos más importantes predictivos de la mortalidad son el tamaño más grande del tumor (al momento del tratamiento) y la documentación del crecimiento tumoral.[6]

Las características típicas del tumor a la oftalmoscopia, angiografía fluoresceínica y examen por ultrasonido del ojo contribuyen al diagnóstico clínico. La precisión de la medición de la densidad tumoral por medio de ecografía es un tema importante en el caso de tumores muy pequeños. La fotografía de campo amplio es útil en la detección de la tasa de crecimiento del tumor de la coroides.[7] Si bien estas técnicas han mejorado la diferenciación diagnóstica de melanomas más grandes, la precisión del diagnóstico para melanomas pequeños es más incierta. Por otra parte, tumores más pequeños pueden ser asintomáticos, según su ubicación en relación con la mácula y tal vez no se detecten a menos que se observen durante el curso de un examen ocular de rutina.

El tratamiento de melanomas de la coroides pequeños es polémico. No se ha descrito adecuadamente la posibilidad de evolución desde el momento del diagnóstico al crecimiento que justifique tratamiento. Anteriormente, muchos oftalmólogos defendían la observación. Esto se justificaba de diferentes maneras, incluida la dificultad de establecer un diagnóstico correcto, la ausencia de toda eficacia documentada para tratamientos conservadores del globo ocular e inquietudes en cuanto a morbilidad grave en relación con el tratamiento. Algunos investigadores han promovido intervenciones terapéuticas más tempranas, dado que el tamaño menor del tumor al momento del tratamiento parece relacionarse con tasas de mortalidad más bajas.[3,8,9]

El tratamiento de melanomas de la coroides depende de muchos factores; el tamaño y la ubicación del tumor son los más importantes.[10] En pacientes sanos con esta única afección, un melanoma de la coroides pequeño en el fondo posterior responde a varias opciones de tratamiento, incluida la radioterapia, la fotocoagulación con láser, la termoterapia transpupilar, una combinación de estos métodos o incluso la enucleación.[10-13]

Opciones de tratamiento estándar:

1. Observación: esta resulta importante en pacientes para quienes el diagnóstico es incierto o en quienes el crecimiento del tumor no está documentado; es prudente también para pacientes asintomáticos con lesiones estables, especialmente en pacientes de edad avanzada o debilitados o en pacientes con crecimiento tumoral en el único ojo útil.[5]



2. Radioterapia con placas: utilizada para melanomas uveales de tamaño pequeño o mediano, tumores amelanóticos o tumores en contacto con el disco óptico en un plano mayor al de las 3 en punto en la circunferencia del disco óptico.[12,13]



3. Radioterapia con haz externo inducido por partículas cargadas: suministra radiación dirigida de manera precisa con un patrón de distribución homogénea de la dosis; necesita equipo sofisticado disponible solamente en centros específicos; esta implica la cooperación del paciente durante el tratamiento (fijación voluntaria del ojo en un punto específico de manera que el tumor se localice adecuadamente en el haz de radiación); en ojos con tumores de densidad inferior a 6 mm y ubicados a más de 3 mm de distancia del disco óptico o la fóvea, en general puede evitarse la pérdida visual significativa desde el punto de vista clínico.[10,12-14]



4. Radiocirugía con bisturí por rayo gamma: es un método de radioterapia más nuevo; la experiencia preliminar indica que este tratamiento puede constituir una opción viable para melanomas pequeños a medianos.[15]



5. Fotocoagulación con láser: puede utilizarse en casos muy específicos de melanoma de la coroides posterior pequeño; la terapia láser indirecta con oftalmoscopio puede combinarse con radioterapia con placas.[12]



6. Termoterapia transpupilar: produce la necrosis sustancial del tumor en melanomas de la coroides de hasta 3,5 mm de densidad; utilizado en la actualidad en casos específicos con melanomas de la coroides pequeños muy pigmentados en el polo posterior con contacto mínimo o sin contacto con el nervio óptico; puede utilizarse como un tratamiento primario o como un método adyuvante a la radioterapia con placas.[8,9,16-18]



7. Resección local del tumor: utilizada principalmente para tumores del cuerpo ciliar o de la coroides anteriores específicos con dimensión basal más pequeña y mayor densidad.[19]



8. Enucleación: esta se favorecida cuando la elevación de la presión intraocular grave es un factor; puede considerarse también en melanomas de tamaño pequeño y mediano que invaden los tejidos del nervio óptico; un procedimiento para preservar el ojo en lugar de una enucleación debe considerarse si hay esperanza de visión útil.[11]

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés ciliary body and choroid melanoma, small size. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

1. Augsburger JJ: Is observation really appropriate for small choroidal melanomas. Trans Am Ophthalmol Soc 91: 147-68; discussion 169-75, 1993.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Factors predictive of growth and treatment of small choroidal melanoma: COMS Report No. 5. The Collaborative Ocular Melanoma Study Group. Arch Ophthalmol 115 (12): 1537-44, 1997.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Shields CL, Cater J, Shields JA, et al.: Combination of clinical factors predictive of growth of small choroidal melanocytic tumors. Arch Ophthalmol 118 (3): 360-4, 2000.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Diener-West M, Hawkins BS, Markowitz JA, et al.: A review of mortality from choroidal melanoma. II. A meta-analysis of 5-year mortality rates following enucleation, 1966 through 1988. Arch Ophthalmol 110 (2): 245-50, 1992.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Mortality in patients with small choroidal melanoma. COMS report no. 4. The Collaborative Ocular Melanoma Study Group. Arch Ophthalmol 115 (7): 886-93, 1997.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Shields CL, Shields JA, Kiratli H, et al.: Risk factors for growth and metastasis of small choroidal melanocytic lesions. Ophthalmology 102 (9): 1351-61, 1995.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Murray TG: Small choroidal melanoma. Arch Ophthalmol 115 (12): 1577-8, 1997.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Shields CL, Shields JA, Perez N, et al.: Primary transpupillary thermotherapy for small choroidal melanoma in 256 consecutive cases: outcomes and limitations. Ophthalmology 109 (2): 225-34, 2002.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Robertson DM, Buettner H, Bennett SR: Transpupillary thermotherapy as primary treatment for small choroidal melanomas. Arch Ophthalmol 117 (11): 1512-9, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Munzenrider JE: Uveal melanomas. Conservation treatment. Hematol Oncol Clin North Am 15 (2): 389-402, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Shields JA, Shields CL: Atlas of Intraocular Tumors. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 1999. 
    
    
12. Shields CL, Shields JA, Gündüz K, et al.: Radiation therapy for uveal malignant melanoma. Ophthalmic Surg Lasers 29 (5): 397-409, 1998.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Finger PT: Radiation therapy for choroidal melanoma. Surv Ophthalmol 42 (3): 215-32, 1997 Nov-Dec.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Char DH, Kroll SM, Castro J: Ten-year follow-up of helium ion therapy for uveal melanoma. Am J Ophthalmol 125 (1): 81-9, 1998.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Woodburn R, Danis R, Timmerman R, et al.: Preliminary experience in the treatment of choroidal melanoma with gamma knife radiosurgery. J Neurosurg 93 (Suppl 3): 177-9, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
16. Shields CL, Shields JA: Transpupillary thermotherapy for choroidal melanoma. Curr Opin Ophthalmol 10 (3): 197-203, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
17. Godfrey DG, Waldron RG, Capone A Jr: Transpupillary thermotherapy for small choroidal melanoma. Am J Ophthalmol 128 (1): 88-93, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
18. Bartlema YM, Oosterhuis JA, Journée-De Korver JG, et al.: Combined plaque radiotherapy and transpupillary thermotherapy in choroidal melanoma: 5 years' experience. Br J Ophthalmol 87 (11): 1370-3, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
19. Char DH, Miller T, Crawford JB: Uveal tumour resection. Br J Ophthalmol 85 (10): 1213-9, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    

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