Puesto que es posible que existan niños expuestos a niveles de plomo que pueden afectar negativamente su salud, sin que presenten síntomas clínicos, es primordial que los proveedores de atención primaria adopten un enfoque preventivo que les permita determinar cuáles de sus pacientes pueden estar en riesgo.
Los proveedores de atención primaria pueden hacer esto por medio de preguntas que evalúen la posibilidad de que su paciente esté expuesto al plomo. También pueden seguir los protocolos estatales de exploración. Si hay la presunción de exposición, el médico debe ordenar un análisis que mida los niveles de plomo en sangre.
El enfoque de esta sección se sitúa en los análisis preventivos, la exploración física, y los indicios y síntomas. Los exámenes de laboratorio recomendados se discuten en la sección siguiente.
El proveedor de atención primaria puede identificar a individuos expuestos a niveles de plomo potencialmente peligrosos aún antes de que se manifiesten los síntomas de envenenamiento por plomo. Es crucial que el proveedor de atención primaria revise apropiadamente a sus pacientes, los administre, y proponga las intervenciones adecuadas en los campos nutricional y ambiental.
Generalmente, se reconoce que se está ante un caso de exposición al plomo inmediatamente después de que un proveedor de atención primaria ha informado niveles altos de plomo en sangre en un paciente.
En el caso de niños, los CDC recomiendan que los estados desarrollen planes para analizar su nivel de plomo en sangre (CDC 1997a).
Tales planes y prácticas varían de estado a estado (NCHH 2001) y pueden recomendar analizar a todos los niños de 1 a 2 años que vivan en áreas de alto riesgo, y a todos los niños de hasta 7 años que no hayan sido analizados antes. De manera alterna, esos planes pueden recomendar análisis selectivos, basándose en las respuestas que den los individuos a ciertas preguntas que se enfoquen a determinar el riesgo (p. ej., tipo de casa, edad de la casa, si la familia del paciente está en Medicaid—programa de asistencia sanitaria a personas sin recursos).
Algunos departamentos de salud locales, como el de la ciudad de Chicago, recomiendan realizar análisis a partir de los 6-9 meses de edad y repetirlos cada 6 meses.
Usted puede contactar al departamento de salud de su localidad o de su estado para ver si su estado tiene un plan de rastreo de plomo.
Si su paciente pediátrico cae en la categoría de Medicaid, en la cual se recomienda el rastreo de plomo, es importante que usted siga las directrices correspondientes y mande hacer análisis al paciente. Es igualmente importante informar cualquier resultado positivo a la(s) agencia(s) correspondiente(s).
Para los adultos expuestos en su lugar de trabajo, es necesario consultar la norma federal de plomo para ver cuál es el tipo de examen exigido y la frecuencia a la que hay que tomarlo. En el lugar de trabajo, se pueden realizar exámenes de vigilancia médica para determinar el nivel de plomo en sangre, siguiendo las regulaciones de la OSHA (www.osha.gov/SLTC/lead/). Sin embargo, al evaluar al paciente, el proveedor de atención primaria debe saber si tal paciente está expuesto en su lugar de trabajo al plomo, y si ya se le están realizando análisis para determinar el nivel de plomo en sangre.
Si no existen guías médicas de rastreo de plomo, elaboradas por el departamento de salud, lo primero que hay que hacer para identificar qué individuos están potencialmente expuestos al plomo es preguntarse si cualquiera de las vías de exposición al plomo es causa de preocupación en este caso particular. (En el estudio de caso inicial, el hecho de que el pediatra original no siguió esta línea de investigación se revela como una oportunidad perdida para tomar acciones preventivas apropiadas).
Muchos departamentos de salud pueden facilitarle a los médicos cuestionarios de riesgo personal así como información sobre riesgos localizados, para ayudarlos en este proceso. (Vea la sección titulada Dónde puedo encontrar más información?).
Otro recurso útil es la publicación de los CDC titulada Gestión de niveles elevados de plomo sanguíneo en niños (CDC 2002).
A continuación se presentan algunas cuestiones que un médico puede discutir con el paciente y/o con su familia (vea también
el documento Estudios de Caso en Medicina Ambiental: Cómo hacer una historia de exposición [ATSDR 1992]):
Condición de las mascotas que viven en casa.
Fuente de agua potable y tipo de tuberías de la casa.
Historia familiar, incluyendo la posibilidad de que la madre o la familia hayan estado expuestas, y el uso potencial de medicinas inusuales o de remedios caseros.
Frecuencia de visitas a casas o instalaciones construidas antes de 1950.
Pasatiempos de todos los miembros de la familia.
Actividades de remodelación del hogar.
Localización, antigüedad y condiciones físicas del hogar actual, escuela, guardería, etc. (con la finalidad de detectar una exposición potencial a pintura con plomo, proximidad a instalaciones industriales, sitios de desechos peligrosos, y otras fuentes potenciales de plomo).
Estado nutricional.
Historia ocupacional de todos los habitantes de ese hogar.
Condiciones de vida anteriores (es importante si el paciente ha vivido en otros países).
Hermanos o compañeros de juego a quienes se les haya diagnosticado envenenamiento por plomo.
Uso de cerámica importada o de cerámica vidriada.
El plomo es más dañino en los niños menores de 6 años.
Se debe hacer un análisis de plomo en sangre a cualquier niño que presente un retraso en el desarrollo, un desorden conductual, una discapacidad en el habla, o que haya estado expuesto al plomo.
También deberían someterse a análisis a los hermanos, compañeros de casa, compañeros de juego de niños en quienes se sospeche toxicidad al plomo.
Se debe realizar un análisis de plomo en sangre a cualquier individuo que tenga una exposición potencialmente alta al plomo.
Estas personas (y/o sus padres) deben recibir educación sobre el plomo, incluyendo:
Intervenciones conductuales
Consejos sobre cómo nutrirse apropiadamente.
Intervenciones ambientales (vea la sección titulada Tratamiento y Gestión).
Los médicos pueden considerar darle a los padres consejos anticipatorios prenatales y consejos antes de que un niño cumpla 1 año de edad.
Los médicos deberían aprovechar los programas y los materiales impresos provistos por los departamentos de salud local y estatal al dar estos consejos.
Además de la evaluación hecha mediante los antecedentes familiares/ambientales y de los exámenes de niveles de plomo en sangre que se describieron anteriormente, los médicos deberían realizar un examen físico completo de los pacientes que se hallen bajo una exposición potencial al plomo.
Sin embargo, es importante recordar que el realizar un examen físico completo puede no ser suficiente para identificar efectos neurológicos sutiles, los cuales pueden asociarse a exposiciones de bajo nivel en niños.
El examen físico debe enfocarse especialmente a estos sistemas:
neurológico
hematológico
cardiovascular
gastrointestinal
excretor
El proveedor de atención en salud debe asegurarse de:
Evaluar cuidadosamente el sistema nervioso, incluyendo los cambios conductuales.
Comprobar la presión arterial para evaluar si el paciente es hipertenso y poner especial atención al sistema excretor de aquellos pacientes que sufran de una presión elevada.
Comprobar la presencia de una línea púrpura en las encías (línea de plomo). Esto ya casi no se ve, pero de estar presente, sería un indicador de un envenenamiento por plomo severo y prolongado.
En los niños:
Se debe hacer una evaluación y una documentación cuidadosa del funcionamiento del oído, del habla y de otros indicadores del desarrollo.
Es especialmente importante evaluar el estado nutricional de los niños pequeños puesto que las deficiencias de calcio y hierro promueven la absorción de plomo y el agravamiento de la pica.
El caso que se presentó al inicio de este documento ilustra otra oportunidad perdida: aunque había evidencia de que el niño presentaba retraso en su crecimiento (percentil 20) e indicadores relacionados con el habla descubiertos cuando el niño tenía 4 años, el médico no ordenó en ese momento ningún examen que midiese los niveles de plomo en sangre.
Está indicado el hacer exámenes neuroconductuales más profundos, e incluso el evaluar la posibilidad de ADHD cuando los exámenes neurológicos, indicadores del desarrollo, o los cambios conductuales así lo sugieran.
La mayoría de los pacientes que sufren de envenenamiento por plomo son asintomáticos, y de allí la importancia de la evaluación a la exposición y del rastreo. Hay un continuo de indicios y síntomas, dependiendo del nivel y de la duración de la exposición al plomo (vea la Tabla 4).
A los bajos niveles de exposición actuales, la mayoría de los niños serán asintomáticos, aunque estos niveles tienen la capacidad de dañar la salud de niños y adultos. Al aumentar las dosis de exposición, la severidad de los síntomas también aumenta.
Debido a las diferencias en la susceptibilidad individual, los síntomas a la exposición al plomo y su comienzo pueden variar.
Los daños en ciertas habilidades pueden ocurrir a niveles de plomo en sangre de 10 a 25 µg/dL, mientras que valores de 35 a 50 µg/dL se presentan en niños sintomáticos intoxicados con plomo. Valores de 40 a 60 µg/dL se ven en adultos sintomáticos intoxicados.
En los niños se observa una toxicidad intensa (dosis altas de exposición) en pacientes con valores 70 µg/dL o superiores. Lo mismo ocurre en adultos, pero en valores de 100 µg/dL.
Las habilidades comprometidas que pueden asociarse con la exposición al plomo en un paciente aparentemente asintomático se muestran en la Tabla 4. También se muestran los síntomas patentes de la toxicidad del plomo asociados a una exposición en curso. Para interpretar esta tabla, es importante recordar que:
Algunas de las anormalidades hematológicas del envenenamiento por plomo son similares a las de otras enfermedades. En el diagnóstico diferencial de la anemia microcítica, se puede descartar el envenenamiento por plomo obteniendo la concentración de plomo en sangre venosa. Si el nivel de plomo en sangre es menor a 25 µg/dL, la anemia generalmente refleja una deficiencia de hierro o una hemoglobinopatía. Dos enfermedades raras, la porfiria intermitente aguda y la coproporfiria también causan anormalidades del grupo hemo, las cuales son parecidas a las de envenenamiento por plomo.
Los pacientes con signos neurológicos debidos a exposición al plomo han sido tratados solo para neuropatía periférica o para el síndrome del túnel carpiano, retrasándose su tratamiento para envenenamiento por plomo.
Las fallas al no diagnosticar correctamente la insuficiencia gastrointestinal inducida por plomo ha provocado que se lleven a cabo cirugías abdominales inadecuadas.
Efectos actuales y adversos en la salud (p. ej., neurológicos y de desarrollo) pero debidos a exposiciones anteriores, pueden necesitar de intervención. Esto ocurrirá si, por ejemplo, se necesita de educación especial o si todavía está presente el peligro de exposición, o si hay que prevenir que otras personas se expongan.
Recuerde que dividir los signos y los síntomas por dosis de exposición, de mayores a menores, es algo artificial—los signos y los síntomas generalmente aumentan al subir los niveles de plomo en sangre, pero en algunos individuos puede no haber concordancia con tales designaciones. Lo importante es que el médico reconozca que hay una exposición al plomo en curso, que interrumpa tal exposición, y que trate al paciente de una manera adecuada.
Puesto que los niños pueden estar expuestos a niveles de plomo potencialmente adversos sin mostrar síntomas clínicos, es vital que los proveedores de asistencia primaria adopten una estrategia preventiva para determinar cuáles de sus pacientes se pueden encontrar en riesgo.
El examen físico, aunque es importante para vigilar los efectos de la exposición al plomo, e incluso en algunos casos para identificar los síntomas del envenenamiento por plomo, no siempre deja ver por sí solo cuando un paciente se encuentre en riesgo de una exposición al plomo elevada.
Los primeros signos del envenenamiento por plomo en los niños son comúnmente problemas neuroconductuales sutiles que afectan de manera adversa su comportamiento en el salón de clase y su interacción social.
Las incapacidades en el desarrollo, en el habla y en la audición no son raros en los niños expuestos al plomo (ATSDR 2005).
La mayoría de las personas con toxicidad al plomo no son abiertamente sintomáticas.
Algunos de los efectos de la exposición al plomo en los diversos sistemas corporales (vea la sección titulada ¿Cuáles son los efectos fisiológicos de la exposición al plomo?) son permanentes o latentes y pueden manifestarse aún tiempo después de que terminó la exposición.
