3.
¿Qué tipo de seguro de salud es
adecuado para usted?
Ya sea que usted sea elegible para obtener seguro colectivo o escoja
un plan individual, debe comparar cuidadosamente los costos y
cobertura. Asegúrese de comparar:
- Primas.
- Cobertura/beneficios.
- Acceso a médicos, hospitales, u otros proveedores.
- Acceso después de horas de oficina y para atención de emergencia.
- Gastos por cuenta propia (coaseguro, copago y deducibles).
- Exclusiones y limitaciones.
Aunque usted no tenga la opción de escoger su seguro de salud—
por ejemplo, si su empleador ofrece solamente un plan—aún así
necesita entender su cobertura. ¿Qué tipo de servicios cubre el plan?
¿Qué pasos debe tomar para obtener la atención que usted y los
miembros de su familia necesitan? ¿Cuándo necesita aprobación
previa para asegurar la cobertura por atención? (por ejemplo, si elige
ser hospitalizado por una cirugía programada) ¿Cómo se pagan los
beneficios y si tiene que presentar un reclamo?
Asegúrese de comprender cómo funciona su plan. No espere hasta
necesitar atención de emergencia para hacer preguntas.
Si usted está escogiendo entre planes de indemnización y de
atención prepagada, recuerde que éstos pueden diferir de varias
maneras importantes, incluyendo:
- Como se acceden los servicios.
- Como se obtiene atención especial.
- Cuánto y algunas veces cómo se paga por la atención.
A pesar de estas diferencias, los planes de indemnización y de
atención prepagada comparten ciertas características. Por ejemplo,
ambos tipos de planes cubren una amplia gama de
servicios médicos, quirúrgicos y hospitalarios. La
mayoría de los planes ofrecen cierta cobertura
para obtener medicamentos por prescripción.
Algunos planes también tienen por lo menos
cobertura parcial para dentistas u otros
proveedores.
La diferencia más grande entre los planes de
indemnización (cobertura que no está basada en
una red) y la atención prepagada (cobertura basada en
una red) tiene que ver con la selección de médicos, hospitales u
otros proveedores; gastos por cuenta propia por servicios con
cobertura; y cómo se pagan las cuentas.
Asegúrese de verificar los médicos y hospitales que están incluidos en
su plan.
Recuerde
que los planes
varían en cuanto a lo
que pagan. Ningún plan
pagará el 100 por ciento
de sus gastos médicos,
pero ciertos planes
pagarán más que
otros. |
Seguro de Indemnización
Este tipo de cobertura ofrece más flexibilidad para escoger médicos y
hospitales. Usualmente, usted puede escoger cualquier médico que
desee y puede cambiar a sus médicos en cualquier momento. Aunque
usualmente no necesitará de un referido médico para ver a un
especialista o para rayos X ó pruebas, usted necesitará documentos,
tales como sus expedientes médicos por parte de su médico de
cabecera. Asegúrese de preguntarle al médico si hay algún tipo de
documento que usted necesita llevar consigo.
Si usted tiene seguro de indemnización, su plan sólo paga parte de
sus gastos médicos. Usted es responsable por el resto. Sus gastos por
cuenta propia pueden ser probablemente más altos por algunos
servicios que con ciertos planes de atención prepagada. Usualmente,
necesitará gastar una cierta cantidad anualmente, antes que su plan
comience a pagar beneficios. Este monto se conoce como deducible.
Los deducibles son la cantidad del gasto con cobertura que usted
debe pagar cada año antes que su plan comience a reembolsarle. Los
deducibles pueden oscilar entre $100 a $300 anuales por persona con
cobertura ó $500 ó más al año por familia.
Si usted tiene un plan de indemnización, puede que tenga que hacer
más papeleo. Algunos médicos pueden presentar el reclamo por
usted. Una vez el médico recibe el pago de la compañía de seguros, él
o ella le mandarán una cuenta por la diferencia. Con otros médicos,
usted tendrá que pagar la cuenta en su totalidad y presentar el
reclamo a su compañía de seguros para recibir el reembolso.
El seguro de indemnización paga una porción de la cuenta—usualmente el 80 por ciento, después que se cumple con el deducible,
aunque puede que esto varíe. Usted paga el saldo, usualmente el 20
por ciento del total de la cuenta. Esto se conoce como coaseguro.
Las pólizas de indemnización típicamente tienen un máximo para
gastos por cuenta propia. Esto significa que una vez que los gastos
alcanzan cierto monto en un año calendario dado, su compañía de
seguro típicamente pagará completamente la tarifa de los beneficios
con cobertura. Si su médico le cobra más de lo que es razonable y
usual, posiblemente usted tendrá que pagar una parte de la cuenta.
Si usted tiene cobertura con Medicare, existen límites sobre lo que
un médico puede cobrarle más allá de la cantidad usual.
También puede que existan límites de por vida en los beneficios que
se pagan bajo la póliza. La mayoría de los expertos recomiendan que
busque una póliza con un límite de por vida que tenga por lo
menos $1 millón. Todo lo que esté por debajo de esa cantidad
puede que no sea suficiente.
Atención Prepagada
Más de la mitad de todos los estadounidenses que tienen seguro de
salud están inscritos en un plan de atención prepagada. Los planes
de atención prepagada cubren una amplia gama de servicios
médicos. Con estos planes, los costos son más bajos cuando los
pacientes utilizan los médicos u otros proveedores que participan en
el plan (red de proveedores).
En la mayoría de los casos, usted no tendrá que llenar ningún
formulario de seguro o presentar ningún reclamo a la compañía de
seguros cuando usa un proveedor de la red. Usualmente, usted
pagará un copago (típicamente $10 a $20 por consulta) cada vez
que va al médico o al hospital, o recibe un medicamento por
prescripción. Su copago puede variar dependiendo si usted visitó a
su médico de cabecera o a un especialista, o si recibe un
medicamente por prescripción genérico o de marca.
La mayoría de los planes de atención prepagada tienen una lista de
los medicamentos que el plan cubre, que se conoce en inglés como
formulary. Su copago por los medicamentos por prescripción
probablemente dependerá si usted recibe un medicamento genérico,
un medicamento de marca de la lista de medicamentos, o un
medicamento de marca que nos está en la lista de medicamentos del
plan. Por ejemplo, el copago puede ser $10 por un medicamento
genérico, $25 por un medicamento de la lista de medicamentos, y
$40 por un medicamento de marca que no está en la lista de
medicamentos. Verifique la lista de medicamentos del plan que está
considerando para estar seguro que el plan cubrirá cualquier
medicamento de rutina por prescripción que usted o los miembros
de su familia toman.
Algunos planes de atención prepagada tienen una opción de
farmacia por correo. Esto significa que usted envía la prescripción
de su médico para obtener medicamentos de rutina y
mantenimiento (por ejemplo, medicamentos para la presión alta,
medicamentos para el control del azúcar en la sangre, u otros
medicamentos que se utilizan regularmente) a la farmacia por
correo. En la mayoría de los casos, recibirá un suministro de 3
meses de su medicamento por correo. Usted aún pagará un copago,
pero su costo puede que sea más bajo que el de una farmacia al
detalle.
Si usted decide inscribirse en un plan de atención prepagada en vez
de un plan de indemnización, puede que los gastos por cuenta
propia sean más bajos, por atención médica, mientras vea a los
médicos que forman parte del plan (proveedores de la red).
Existen tres tipos principales de planes de atención prepagada:
- Organizaciones de Mantenimiento de Salud (HMO, por
sus siglas en inglés).
- Organizaciones de Proveedor Preferido (PPO, por sus siglas
en inglés).
- Planes de Punto de Servicio (POS, por sus siglas en
inglés).
Los tres tipos de planes de atención prepagada tienen contratos con
médicos, hospitales u otros proveedores. Ellos han acordado ciertos
honorarios con estos proveedores. Mientras que reciba su atención
de un proveedor del plan, usted típicamente será responsable sólo
por cualquier gasto compartido que su plan requiera.
Organizaciones de Mantenimiento de Salud
Los HMOs se han conocido siempre por su enfoque en la
prevención y bienestar. Tradicionalmente, los HMOs requieren que
usted reciba la mayoría de su atención por parte de un médico de
cabecera, quien está al tanto de su panorama de salud total. Si usted
forma parte de un HMO, usualmente debe recibir toda su atención
médica de proveedores de la red, excepto en emergencias. Los
HMOs usualmente tienen copagos fijos, en vez de deducibles y
coaseguro, y no tienen límites de por vida en la cobertura.
Después que usted se inscribe en un HMO, típicamente necesitará
seleccionar a un médico de cabecera, quien será responsable por
coordinar toda su atención. Los médicos de cabecera pueden ser
médicos de medicina familiar, internistas, pediatras, obstetras-ginecólogos,
o médicos generales.
Si usted se enferma, su médico de cabecera le verá primero, a menos
que sea una emergencia. Su médico de cabecera le dará un referido
médico si él o ella piensa que usted necesita ver a un especialista.
Usualmente, su HMO no le ofrecerá cobertura para ver a un
especialista, a menos que tenga este referido médico.
En la mayoría de los casos, usted deberá ver a un especialista que
participa en su HMO. Algunas veces, en circunstancias especiales,
los pacientes del HMO pueden ser referidos a proveedores fuera de
la red del HMO y aún así recibir cobertura.
Si necesita ser ingresado al hospital y no es una emergencia, puede
que tenga que obtener una pre certificación por parte de su plan.
En la mayoría de los casos, su médico u hospital se encargarán de
esto por usted. La atención hospitalaria que no es de emergencia
puede que no se cubra sin una pre certificación. En caso de un
ingreso por emergencia, usted o un miembro de su familia, su
médico, o su hospital tendrán que contactar a su plan dentro de
cierto período de tiempo (usualmente dentro de las 48 horas
después de la admisión) para obtener una confirmación por escrito
de la cobertura para la estadía hospitalaria.
Hoy día, algunos HMOs no siguen este "modelo de médico de
cabecera". Por lo tanto, si usted está considerando un HMO
tradicional, es importante que compare las características y
requisitos entre los varios planes de HMO que le están disponibles.
Organizaciones de Proveedor Preferido y Planes de Punto de
Servicio
Los planes PPO y POS combinan características tanto del pago por
servicio y del HMO. Los planes PPO y POS ofrecen más
flexibilidad que los HMO para escoger médicos u otros
proveedores. Los planes POS tienen médicos de cabecera quienes
coordinan la atención del paciente, pero en la mayoría de los casos,
los PPO no los tienen. Las primas tienden a ser un poco más altas
en los planes PPO y POS que en los HMOs tradicionales.
Generalmente, mientras mayor sea el énfasis en la atención de red,
las primas serán más bajas y los beneficios más integrados. Los
consumidores y empleadores hacen elecciones entre una cosa y otra,
al decidir qué es más importante, si una mayor lista de proveedores
o una prima más baja.
Si usted está inscrito en un plan PPO o POS, sus gastos por cuenta
propia serán menos, si utiliza un proveedor que forma parte del
plan (un proveedor que pertenece a la red). Sin embargo, aún así
obtendrá algo de reembolso, si recibe un servicio con cobertura de
un proveedor que no está en la red. En este caso, su reembolso
estará en un nivel menor, que si utilizaba un proveedor parte de la
red.
Si usted escoge irse fuera de la red para recibir atención, puede que
tenga que cumplir con un deducible antes de que el plan comience
a pagar beneficios. También puede que usted tenga que pagar la
cuenta y presentar el papeleo al plan para recibir el reembolso por
los gastos con cobertura.
Si usted está en un plan PPO, no necesitará un referido médico
para ver a un especialista o recibir otros tipos de atención, pero
necesitará llevar ciertos documentos con usted. Asegúrese de
preguntarle a su médico si necesitará una orden escrita u otros
documentos al ser referido a un especialista, laboratorio u otro
proveedor.
Cuando usted se sale de la red de proveedores del plan para recibir
atención, los planes PPO o POS funcionan como un plan de pago
por servicio y le cobran un coaseguro. Para los PPO, este coaseguro
puede que sea diferente al coaseguro que se cobra por los
proveedores en la red. También, puede que tenga que pagar el total
de la atención inmediatamente y después presentar el reclamo a la
compañía de seguros para recibir el reembolso permitido para los
casos de atención fuera del plan.
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