Apoyo y recursos

A pesar de que las investigaciones están comenzando a dilucidar los tipos de problemas sexuales que tienen las personas con cáncer y de la frecuencia con que se presentan, pocos programas han sido diseñados o puestos a prueba para el tratamiento de la disfunción sexual en el paciente de cáncer. Lo que resulta apropiado, son los programas que integran modalidades médicas y sicológicas dirigidas hacia el tratamiento de la disfunción sexual de las personas que han tenido cáncer. Además, estos programas deben ser eficaces en cuanto al costo y accesibles a las personas con cáncer.

Muchos pacientes sienten temor o ansiedad respecto de su primera experiencia sexual después del tratamiento y con frecuencia comienzan a evitar las relaciones sexuales. Si el paciente está preocupado de darle señales mixtas a su compañero, esto puede conducir a evitar la intimidad y las caricias en general. El compañero podría también contribuir a la evitación generalizada de la intimidad mediante su poca inclinación a comenzar cualquier comportamiento que pueda interpretarse como presión de tener más intimidad, o que pueda contribuir a cualquier posibilidad de incomodidad física a causa de mayor expresión de intimidad física. Los proveedores de servicios de salud necesitan volver a asegurarle a los pacientes y a sus compañeros que aun cuando el coito sea difícil o imposible, su vida sexual no ha terminado. La pareja puede dar y recibir placer y satisfacción expresando su amor e intimidad con sus manos, bocas, lenguas y labios. Los proveedores deben alentar a la pareja a expresar afección de otra manera (por ejemplo, abrazándose, besándose, acariciando partes no genitales del cuerpo) hasta que se sientan listos a resumir actividades sexuales. Debe alentarse a la pareja a comunicar sus sentimientos, preocupaciones y preferencias con franqueza.

Cuando es imposible para el hombre lograr una erección lo suficientemente firme para obtener penetración o cuando el coito es doloroso para la mujer, quizás algunas parejas estarían dispuestas a encontrar otras formas de producir el orgasmo uno al otro y de expresar su intimidad sexual. Los ejercicios de "sensate focus" (enfoque sensorio) de dar placer sin coito,[1,2] que están basados en los principios del masaje sensual, ofrecen a las parejas una experiencia de expresión sexual que les permite estar cerca físicamente y sentir intimidad sin la presión y la ansiedad que puede relacionarse con la anticipación del coito. La estructura y las reglas básicas de sensate focus pueden ayudar a evitar la ansiedad del coito (introspección y autoestima) y hacer posible a la pareja ensimismarse en la experiencia actual de las caricias placenteras. Estos ejercicios también ayudan a la pareja a conversar sobre las partes del cuerpo que podrían presentar problemas o ser emocionalmente sensibles. El personal médico debe determinar si la pareja está dispuesta a modificar su técnica sexual.

Como muchos pacientes sufrirán ansiedad anticipatoria sobre el reestablecimiento de la intimidad sexual con su pareja y posible incertidumbre acerca de su respuesta sexual, se puede explorar las ventajas posibles que traería la autoestimulación. La autoestimulación tiene la ventaja de permitir al individuo a sentirse cómodo con su respuesta y excitación sexuales sin tener la presión adicional de la ansiedad del coito que suele aumentar con la preocupación sobre el placer de su compañero, sus reacciones, inquietudes y temores. Para muchos individuos, el reenfocar cognitivamente la masturbación como autoestimulación o autoplacer les permite aceptar esta actividad como parte del proceso de rehabilitación sexual. Para otros, este comportamiento podría ser todavía un tabú resistente y persistente por razones culturales y religiosas.

Para las parejas que desean participar del coito, pueden explorarse las posiciones sexuales que no ponen peso sobre la cicatriz o la ostomía y las posiciones que permiten controlar mejor la profundidad de la penetración. La posición en la cual el hombre se coloca detrás de la mujer, uno al lado del otro (como cucharas anidadas) o la posición en forma de L, en la que ambos compañeros están acostados, sus torsos a ángulos rectos y las piernas entrelazadas, son dos posibilidades. Hay folletos que tratan el tema de la sexualidad y el cáncer de forma bastante completa tanto para el hombre [3] como para la mujer,[4] ilustrando distintas posiciones sexuales y ofreciendo otra información de autoayuda.

Para los pacientes que tienen colostomías o ileostomías, hay folletos publicados por organizaciones nacionales sobre la reanudación de la actividad sexual, que incluyen temas como el sexo y la mujer con estoma, el sexo y el hombre con estoma y homosexuales con estomas. Los proveedores pueden enseñar a sus pacientes a limitar la ingestión de alimentos antes de la actividad sexual anticipada, a vigilar el tipo de alimentos consumidos y a planear el momento de intimidad cuando hay menos posibilidad de evacuar los intestinos. Aunque normalmente la bolsa estomal se cambia cuando está alrededor de tres-cuartos llena, los pacientes deben aprender a vaciar la bolsa antes cuando anticipen intimidad sexual. Los pacientes pueden temer que la bolsa estomal interfiera con la intimidad sexual, se desprenda o cause daño al estoma. La bolsa estomal vacía y plana no se desprenderá del estoma y puede enrollarse o pegarse con cinta adhesiva de manera que no interfiera con la intimidad sexual. También se puede usar una cubierta decorativa.[5,6] Actualmente, hay una mayor selección de productos para las personas con estomas que en años anteriores, incluso bolsas desechables, bolsas que se usan más de una vez y se vacían por su parte superior o inferior mientras están todavía atadas, bolsas con filtros para controlar los olores y bolsas que cuelgan de lado en vez de hacia abajo para facilitar la actividad física. Los pacientes preocupados por el posible olor pueden utilizar tabletas o líquidos desodorantes en el fondo de la bolsa o según lo recomiende el fabricante.[6]

Los proveedores pueden ayudar a enseñar a las parejas ofreciéndoles sugerencias prácticas para superar los cambios en la sensibilidad a la estimulación sexual. Las parejas deben dejar bastante tiempo para la expresión sexual con suficiente caricias estimulantes para desarrollar la excitación sexual más completa posible. Para algunas parejas, un momento bueno y tranquilo para su expresión sexual puede ser temprano en la mañana. Las condiciones que facilitan el placer sexual deben explorarse y pueden incluir relajamiento, sueños, fantasía, respiración profunda y el recuerdo de experiencias positivas con el compañero.

Los problemas de erección más común que lleva al hombre a buscar ayuda después del tratamiento de cáncer es el tener problemas eréctiles. Muchos hombres con disfunción eréctil pueden tener un orgasmo con estimulación oral o manual; muchos compañeros sexuales se sienten satisfechos y logran orgasmos con la estimulación no coital. Si todavía hay deseo de tener relaciones sexuales, hay varias opciones de tratamiento para la disfunción sexual, dependiendo de la causa y del grado de la disfunción. Solo un pequeño porcentaje de los hombres con problemas eréctiles buscan ayuda en algún momento.[7,8] Con el advenimiento de la sildenafilo (Viagra) un inhibidor de la fosfodiesterasa-5 (PDE-5) para tratar problemas de erección,[9] el porcentaje de hombres que ingresan al sistema de tratamiento para los trastornos eréctiles ha aumentado. A pesar de la publicidad sobre la eficacia de la sildenafilo, ésta funciona mejor en los hombres que tienen las formas más benignas de disfunción eréctil. Muchos hombres no podrán lograr erecciones adecuadas solamente tomando este fármaco. El uso de sildenafilo permite que un 72% de los pacientes de prostatectomía con preservación del nervio, y un 15% de los pacientes de prostatectomía sin preservación del nervio, logren la penetración pene-vaginal.[10] Alrededor del 12% de las personas que responden bien al sildenafilo pierde su eficacia en 3 años.[11] En un estudio sobre la braquiterapia relacionado con el tratamiento del cáncer de próstata localizado, la sildenafilo mejoro la potencia en un 62% a 70% de los pacientes.[12] Los pacientes que no estaban siendo tratado con terapia de andrógeno tuvieron significativamente mucho mejor respuesta.[13] De manera similar, aquellos hombres que desarrollaron impotencia como consecuencia de la braquiterapia para el cáncer de la próstata,[14] 85% a 88% respondieron con una mejor función eréctil cuando tomaron sildenafilo. Los informes sobre las tasas de potencia después de una braquiterapia prostática son altos; un estudio de seguimiento por tres años mostró que el 80% de los pacientes pudieron tener erecciones adecuadas para una actividad sexual satisfactoria con sildenafilo o sin este.[15] El sildenafilo también ha mejorado la disfunción eréctil en aquellos pacientes con interrupción parcial del nervio parasimpático como resultado de una cirugía rectal.[16,17] Ningún otro tratamiento de disfunción eréctil tiene una tasa alta de aceptación entre los pacientes. El sildenafilo se ha estudiado en una modalidad de prevención primaria novel, utilizando administraciones nocturnas después de una prostatectomía bilateral preservadora del nervio. Este enfoque tuvo como efecto que la mejoría aumentó en siete veces al volver la función eréctil de manera espontánea y normal dos meses después de descontinuarse el fármaco.[18] Los autores indican que este efecto parece estar mediado por propiedades únicas al sildenafil que incluye una mejora en la función endotelial, regeneración de las neuronas y neuroprotección.[18] Datos que han sido publicados dan cuenta de que el uso temprano de sildenafilo después de una prostatectomía radical retropúbica, podría preservar el contenido del músculo liso intracorpóreo;[19] a pesar de que este efecto en cuanto a la devolución de la potencia no se entiende, el mantener la estructura proeréctil es una parte integral de la rehabilitación de la función eréctil post prostatectomía radical retropúbica.[19] Los datos sobre la eficacia del tratamiento eréctil posoperatorio temprano, dependen de muy pocos ensayos aleatorios. Se necesitan ensayos más numerosos con por lo menos dos años de seguimiento antes de arribar a conclusiones definitivas sobre la verdadera eficacia de la terapia sexual de rehabilitación para la disfunción eréctil posoperatoria, ya que la recuperación natural de la función eréctil se ha dicho que toma hasta dos años.[20]

En la actualidad, hay tres inhibidores del PDE-5 en el mercado aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos: Viagra (sildenafilo), Levitra (Vardenafil), y Cialis (tadalafil). A pesar de que estos tres medicamentos orales son inhibidores de la PDE-5, no son iguales. No se ha publicado ningún ensayo comparativo entre ellos. Sin embargo, los tres fármacos resultan similares en cuanto a eficacia, ya que ayudan entre el 60% y el 70% de los pacientes con disfunción eréctil.[21-23] Sin embargo, las comparaciones sobre la eficacia de los inhibidores PDE-5 resultan complicadas debido a la heterogeneidad de la población estudiada, las variadas terapias primarias contra el cáncer que han sido empleadas, las diferentes coordinaciones implicadas en la medición de los resultados de los ensayos clínicos y la variedad en cuanto a los criterios de valor para determinar la eficacia. Más aún, la mayoría de estos ensayos estuvieron patrocinados por la industria.

La mayor contraindicación para el uso de un inhibidor PDE-5 es el uso concurrente de nitratos o de las terazosinas que bloquean el α (Hitrin) y doxazosina (Cardura). La diferencia mayor entre los tres inhibidores es que el suero del taladafil cuenta con una mayor vida media lo cual provee una mayor oportunidad de que se presenten efectos secundarios.[21,22] Existen mucho más investigaciones sobre el uso del sidenafil que en los otros inhibidores de PDE-5 en los pacientes de oncología ya que esta se aprobó en 1998; el vardenafil y el tadalafil fueron aprobados en 2003. El tadalafil se investigó en el tratamiento de la disfunción eréctil después de una prostatectomía radical retropúbica bilateral preservadora del nervio. Los resultados de este estudio multicéntrico, aleatorio, doble ciego, controlado con placebo, encontró que el 71% de los pacientes asignados de manera aleatoria para recibir tadalafil, informaron de una mejoría en la erección.[24] El vardenafil se ha investigado en el tratamiento de la disfunción eréctil luego de una prostatectomía radical retropúbica y después de una prostatectomía radical preservadora del nervio.[25,26] En los pacientes post-prostatectomía retropúbica radical, el éxito promedio durante el coito fue de 74% por paciente en aquellos hombres que recibieron 20 mg de vardenafil, y que sufrían de disfunción eréctil de leve a moderada y de 28% en los hombres con disfunción eréctil intensa, comparada con 49% y 4% con placebo.[25] Los pacientes que recibieron dosis de Vardenafil 10-mg y 20-mg después de una prostatectomía radical preservadora del nervio, informaron de un significativo disfrute mayor del coito, de la función orgásmica y la satisfacción en general basada en el International Index of Erectile Function (IIEF), en comparación con los que recibieron placebo.[26]

Las terapias como las inyecciones en el pene, los dispositivos al vacío y los medicamentos intrauretrales tienen tasas de abandono extremadamente altas y, de los hombres que acuden a las clínicas en busca de ayuda para la disfunción eréctil, solamente alrededor de una tercera parte se sienten satisfechos a largo plazo, a pesar de que prueban un promedio de dos modalidades diferentes de tratamiento.[27-30] Para los hombres que tienen una respuesta subóptima ante la terapia oral, después de una prostatectomía retropúbica radical, la utilización de una combinación de inyección intracorpórea (ICI) y un inhibidor PDE-5, han logrado una mejoría en la función eréctil. Un estudio retrospectivo encontró que entre los hombres que tuvieron disfunción eréctil después de una prostatectomía retropúbica preservadora del nervio, 68% de los que combinaron ICI ya sea con sildenafilo o vardenafilo informaron de una mejoría en la función eréctil. Durante un seguimiento, 36% de estos pacientes utilizaron terapia ICI solo de forma intermitente, ya que según informaron, sintieron que esto fue adecuado en cuanto a buenos resultados.[31].

La tasa de satisfacción a largo plazo es superior para la cirugía de prótesis del pene,[32-34] pero con la existencia de tratamientos permanentes menos invasores, menos hombres escogen esta modalidad de tratamiento, especialmente después de haberse sometido a una terapia anticancerosa intensiva.[35] Por otra parte, no se comprende bien el papel que juega la compañera del hombre al motivarlo a que use un nuevo tratamiento o a que siga usando el actual. Cuando se trastorna el funcionamiento eréctil, la orientación individual debe enfocarse inicialmente en obtener el placer y la satisfacción sexuales sin erecciones ni coito. Para los hombres con disfunción eréctil posquirúrgica, existe la posibilidad de que mejore la función con el tiempo, ya que es posible que los nervios se regeneren hasta 2,5 años después de la cirugía.[6] Los proveedores deben enseñar a los pacientes que otra opción válida es el no recibir ninguna intervención médica para restaurar las erecciones. Hay reseñas completas sobre el manejo actual de la disfunción eréctil.[36-40] Además, varios autores [37,41,42] han tratado también sobre el manejo del deseo sexual inhibido y otras disfunciones sexuales masculinas.

Cuando la sensibilidad de la mujer a la excitación sexual cambia, especialmente cuando hay sequedad e irritación vaginales, se debe indicar humectantes vaginales (por ejemplo, Replens) y lubricantes a base de agua, (por ejemplo, Astroglide y K-Y Liquid) sobre todo en la mujer que no puede utilizar la sustitución de estrógeno. La aprobación del anillo vaginal que emite estradiol Estring, que contiene una preparación de acción prolongada 2 mg de estradiol 17-beta micronizado, quizá ofrezca también una opción menos riesgosa de reponer el estrógeno sistémico para las mujeres que padezcan de atrofia vaginal posmenopáusica.[43,44] Estring ha mostrado la reducción de la recurrencia de infecciones del sistema urinario en la mujer posmenopáusica y un efecto significativo de maduración de las células mucosas vaginales y uretrales, reducción de los síntomas genitourinarios de la mujer posmenopáusica.[45] Otra opción en vez de la sustitución local de estrógeno es Vagifem, la primera tableta vaginal disponible (25 μg de estradiol 17-beta). Un estudio reciente que comparó las tabletas Vagifem y la crema vaginal Premarín (1,25-mg de crema vaginal de estrógeno equino conjugado) encontró que ambas eran equivalentes en su alivio de síntomas de vaginitis atrófica, y que los pacientes que recibieron Vagifem tuvieron menos proliferación endometrial e hiperplasia. Este estudio también encontró que las mujeres evaluaban las tabletas vaginales más favorablemente que la crema vaginal.[46] No se ha determinado la inocuidad del uso prolongado de los estrógenos vaginales en mujeres que deben evitar su uso.

Si los cambios en excitación sexual están relacionados también con los cambios endocrinos de la menopausia, debe hablarse de la opción de la sustitución de hormonas y evaluarse. Algunas mujeres pueden experimentar incomodidad con la penetración alrededor de la entrada vaginal y pueden aprender a relajar los músculos púbico coccígeos con los ejercicios de Kegel.[36,47,48] Las mujeres que han perdido profundidad o calibre vaginal como resultado de la cirugía pélvica, la radioterapia o la enfermedad de injerto contra huésped también podrían beneficiarse de un programa que consiste en insertar dilatadores vaginales de tamaños gradualmente mayores, y al mismo tiempo pueden aprender ejercicios para relajar mejor los músculos que rodean la entrada de la vagina.[36,49] Algunas mujeres también podrían beneficiarse por lo menos a corto plazo, después del tratamiento de cáncer, de un lubricante o una gel analgésica para evitar el dolor en las áreas vulvares secas, sensibles.[50] La FDA aprobó un dispositivo no farmacéutico para ayudar a la excitación sexual de la mujer. El dispositivo de terapia clitorídea EROS (EROS-CTD) crea una succión suave sobre el clítoris que aumenta el flujo de sangre y la sensación. Este dispositivo se vende solamente con receta médica y se indica clínicamente para el tratamiento de la disfunción sexual femenina. Se espera que sea especialmente eficaz en la mujer posmenopáusica, la mujer que se ha sometido a una histerectomía y la mujer que padece de menopausia provocada quirúrgicamente.[51] La eficacia de la terapia EROS ha sido sustentada por varios estudios pilotos pequeños,[52-54] uno de los cuales examinó de forma específica su eficacia en cuanto al alivio de los síntomas de la disfunción sexual entre las mujeres con historial de cáncer del cuello del útero irradiado.[53] Tres meses después de la terapia, este estudio encontró mejoras estadísticamente significativas en todos los aspectos evaluados, lo cual incluyó un aumento en el deseo sexual, excitación, lubricación, orgasmo, satisfacción sexual y reducción del dolor. Además, los exámenes ginecológicos de seguimiento revelaron una mejoría en la elasticidad vaginal, color de la mucosa y humedad, y disminución del sangrado y ulceración. Se necesitan ensayos clínicos controlados para evaluar en su totalidad la terapia EROS.

Hay información disponible de otras fuentes, más detallada sobre la evaluación y el tratamiento de la disfunción sexual femenina, incluso sobre coito doloroso (es decir, dispareunia), vaginismo, orgasmo inhibido y trastornos de excitación y deseos sexuales.[37,47,55,56]

Tanto para los hombres como para las mujeres, un problema sexual complejo y persistente es la falta de deseo sexual después del tratamiento de cáncer. En los hombres que no han tenido cáncer de la próstata y tienen bajos índices clínicos de testosterona sérica, su sustitución por inyección o por parche suele ser eficaz en restaurar la función sexual normal. La sustitución de testosterona tiende a tener poco efecto, sin embargo, cuando se le da a un hombre cuyas concentraciones hormonales caen dentro del intervalo normal. Hay que estudiar la seguridad, la dosis y los sistemas de entrega para la sustitución de andrógeno en la mujer. Varios estudios han evaluado el uso de testosterona transcutánea en varias poblaciones.[57-63] Estas poblaciones incluyen mujeres que tienen un trastorno de deseo sexual hipoactivo que han sido sometidas a oferectomías, que son posmenopáusicas naturales o que son premenopáusicas con antecedentes de cáncer. Estos estudios utilizaron dosis que oscilan entre 150 μg to 10 mg diarios. La mayoría de los estudios en mujeres han usado un suplemento de estradiol concomitante si las concentraciones de estradiol caen fuera de los parámetros premenopáusicos normales y encontraron que un suplemento de testosterona mejoró de forma significativa la libido. El único estudio publicado sobre sobrevivientes de cáncer no usó suplemento de estradiol de forma concomitante.[64] Este ensayo clínico mostró que en 150 sobrevivientes femeninas de cáncer que fueron seleccionadas al azar para recibir ya sea 10 mg de testosterona transcutánea diaria o un placebo durante cuatro semanas, no hubo diferencia estadísticamente significativa en cuanto a la mejoría del deseo sexual, a pesar del hecho de que las concentraciones de andrógeno mejoró de manera significativa entre las mujeres que recibieron testosterona y permanecieron sin cambio alguno en aquellas que recibieron placebo. Por tanto, no resulta claro si la testosterona por si sola en ausencia de estrógeno puede incidir de manera positiva en la libido. Para las mujeres que tienen cáncer de la mama, la seguridad de darle andrógenos se desconoce. Los andrógenos séricos pueden aromatizarse al estrógeno. Datos de estudios epidemiológicos pueden llevar a pensar que podría haber un aumento en el riesgo de cáncer de seno ante concentraciones más altas de andrógenos endógenos.[65,66] Sin embargo, los andrógenos endógenos que están presentes durante el transcurso de la vida, no se equiparan con la suplementación del andrógeno exógeno en una mujer con bajas concentraciones de andrógeno. Un pequeño estudio que evaluó los efectos de la suplementación de testosterona en el tejido de la mama, encontró que la adición de testosterona al estrógeno y la progesterona inhibió la proliferación de la mama que se vio en el grupo que recibió estrógeno, progesterona y placebo.[67] Por tanto, quedan muchas preguntas sin contestar sobre lo que se considera concentraciones suficientes de andrógeno para una adecuada función sexual al igual que la inocuidad a corto y largo plazo. Hasta la fecha, no hay datos determinantes que sustenten el uso de testosterona sola para mejorar la libido en mujeres que tienen deficiencia de estrógeno.

Como la falta de deseo sexual con frecuencia es multifactorial, un método que incluye evaluación y tratamiento psicológicos suele ser óptimo. Un profesional experimentado en salud mental puede descartar un trastorno del estado de ánimo como factor en la pérdida del deseo, y puede explorar la interacción de factores como cambios en la dinámica de la relación, pérdida del bienestar físico, cambios en el autoconcepto de sexualidad e imagen corporal negativa. Los efectos de los medicamentos por receta médica, la dependencia química o las anormalidades hormonales pueden reconocerse y los esfuerzos orientarse a modificarlos. Desafortunadamente no hay un medicamento verdaderamente afrodisíaco que pueda restaurar el deseo sexual en el marco de un ambiente hormonal normal.

En general, para la disfunción sexual después del cáncer, hay una serie de modalidades de tratamiento disponibles. Para muchos problemas, podría ser suficiente ofrecer información y sugerencias para modificar el comportamiento en un marco de autoayuda. La educación puede llevarse a cabo por medio de libros,[36] folletos,[3,4] CD-ROM, videos, consejero coetáneo,[68] o comunicación interactiva en línea en la Internet. Para los hombres y mujeres que tienen problemas más graves y complejos, el tratamiento más eficaz es la intervención profesional. Es necesario que las investigaciones futuras averigüen cuáles son los componentes de los tratamientos que son más eficaces con ciertos grupos particulares de pacientes. La orientación psicológica sexual pueden ofrecerla individuos, parejas o grupos. No se ha comparado la eficacia de estos distintos ambientes de orientación de las personas con cáncer. También se desconoce si la orientación breve puede mejorar las consecuencias de los tratamientos médicos, como los que se usan para superar la disfunción eréctil o la dispareunia. Las investigaciones sobre el impacto de los grupos de apoyo en los resultados sexuales de los hombres con cánceres de la próstata, resulta limitado. Es probable que la relación entre “un mejor resultado” y la “participación” en grupos de apoyo refleje las diferencias sociográficas y clínicas básicas entre aquellos que participan en dichos grupos y los que no.[69]

Bibliografía

1. Masters WH, Johnson VE: Human Sexual Response. Boston, Mass: Little, Brown and Company, 1966. 
   
   
2. Kaplan HS: The New Sex Therapy: Active Treatment of Sexual Dysfunctions. New York, NY: Brunner/Mazel, 1974. 
   
   
3. Schover LR: Sexuality and Cancer: For the Man Who Has Cancer, and His Partner. Atlanta, Ga: American Cancer Society, Inc, 1999. 
   
   
4. Schover LR: Sexuality and Cancer: For the Woman Who Has Cancer, and Her Partner. Atlanta, Ga: American Cancer Society, Inc, 1999. 
   
   
5. Grunberg KJ: Sexual rehabilitation of the cancer patient undergoing ostomy surgery. J Enterostomal Ther 13 (4): 148-52, 1986 Jul-Aug.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Snow B: The ostomist: self image and sexual problems. Sex Disabil 3 (3): 156-158, 1980. 
   
   
7. Bates TS, Wright MP, Gillatt DA: Prevalence and impact of incontinence and impotence following total prostatectomy assessed anonymously by the ICS-male questionnaire. Eur Urol 33 (2): 165-9, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Shrader-Bogen CL, Kjellberg JL, McPherson CP, et al.: Quality of life and treatment outcomes: prostate carcinoma patients' perspectives after prostatectomy or radiation therapy. Cancer 79 (10): 1977-86, 1997.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Goldstein I, Lue TF, Padma-Nathan H, et al.: Oral sildenafil in the treatment of erectile dysfunction. Sildenafil Study Group. N Engl J Med 338 (20): 1397-404, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Zippe CD, Jhaveri FM, Klein EA, et al.: Role of Viagra after radical prostatectomy. Urology 55 (2): 241-5, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Raina R, Lakin MM, Agarwal A, et al.: Long-term effect of sildenafil citrate on erectile dysfunction after radical prostatectomy: 3-year follow-up. Urology 62 (1): 110-5, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Raina R, Agarwal A, Goyal KK, et al.: Long-term potency after iodine-125 radiotherapy for prostate cancer and role of sildenafil citrate. Urology 62 (6): 1103-8, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Potters L, Torre T, Fearn PA, et al.: Potency after permanent prostate brachytherapy for localized prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 50 (5): 1235-42, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Merrick GS, Butler WM, Galbreath RW, et al.: Erectile function after permanent prostate brachytherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 52 (4): 893-902, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Mabjeesh N, Chen J, Beri A, et al.: Sexual function after permanent 125I-brachytherapy for prostate cancer. Int J Impot Res 17 (1): 96-101, 2005 Jan-Feb.  [PUBMED Abstract]
    
    
16. Lindsey I, George B, Kettlewell M, et al.: Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of sildenafil (Viagra) for erectile dysfunction after rectal excision for cancer and inflammatory bowel disease. Dis Colon Rectum 45 (6): 727-32, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
17. Merrick GS, Wallner K, Butler WM, et al.: A comparison of radiation dose to the bulb of the penis in men with and without prostate brachytherapy-induced erectile dysfunction. Int J Radiat Oncol Biol Phys 50 (3): 597-604, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
18. Padma-Nathan H, McCullough A, Forest C: Erectile dysfunction secondary to nerve-sparing radical retropubic prostatectomy: comparative phosphodiesterase-5 inhibitor efficacy for therapy and novel prevention strategies. Curr Urol Rep 5 (6): 467-71, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
19. Schwartz EJ, Wong P, Graydon RJ: Sildenafil preserves intracorporeal smooth muscle after radical retropubic prostatectomy. J Urol 171 (2 Pt 1): 771-4, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
20. McCullough AR: Prevention and management of erectile dysfunction following radical prostatectomy. Urol Clin North Am 28 (3): 613-27, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
21. Shabsigh R: Therapy of ED: PDE-5 Inhibitors. Endocrine 23 (2-3): 135-41, 2004 Mar-Apr.  [PUBMED Abstract]
    
    
22. Whitehill D: Viagra, Levitra, and Cialis: what's the difference? S D J Med 58 (4): 129-30, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
23. Incrocci L, Slagter C, Slob AK, et al.: A randomized, double-blind, placebo-controlled, cross-over study to assess the efficacy of tadalafil (Cialis) in the treatment of erectile dysfunction following three-dimensional conformal external-beam radiotherapy for prostatic carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 66 (2): 439-44, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
24. Montorsi F, Althof SE: Partner responses to sildenafil citrate (Viagra) treatment of erectile dysfunction. Urology 63 (4): 762-7, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
25. Brock G, Nehra A, Lipshultz LI, et al.: Safety and efficacy of vardenafil for the treatment of men with erectile dysfunction after radical retropubic prostatectomy. J Urol 170 (4 Pt 1): 1278-83, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
26. Nehra A, Grantmyre J, Nadel A, et al.: Vardenafil improved patient satisfaction with erectile hardness, orgasmic function and sexual experience in men with erectile dysfunction following nerve sparing radical prostatectomy. J Urol 173 (6): 2067-71, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
27. Dewire DM, Todd E, Meyers P: Patient satisfaction with current impotence therapy. Wis Med J 94 (10): 542-4, 1995.  [PUBMED Abstract]
    
    
28. Jarow JP, Nana-Sinkam P, Sabbagh M, et al.: Outcome analysis of goal directed therapy for impotence. J Urol 155 (5): 1609-12, 1996.  [PUBMED Abstract]
    
    
29. Hanash KA: Comparative results of goal oriented therapy for erectile dysfunction. J Urol 157 (6): 2135-8, 1997.  [PUBMED Abstract]
    
    
30. Levine LA: External devices for treatment of erectile dysfunction. Endocrine 23 (2-3): 157-60, 2004 Mar-Apr.  [PUBMED Abstract]
    
    
31. Mydlo JH, Viterbo R, Crispen P: Use of combined intracorporal injection and a phosphodiesterase-5 inhibitor therapy for men with a suboptimal response to sildenafil and/or vardenafil monotherapy after radical retropubic prostatectomy. BJU Int 95 (6): 843-6, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
32. Sexton WJ, Benedict JF, Jarow JP: Comparison of long-term outcomes of penile prostheses and intracavernosal injection therapy. J Urol 159 (3): 811-5, 1998.  [PUBMED Abstract]
    
    
33. Lewis RW: Long-term results of penile prosthetic implants. Urol Clin North Am 22 (4): 847-56, 1995.  [PUBMED Abstract]
    
    
34. Milbank AJ, Montague DK: Surgical management of erectile dysfunction. Endocrine 23 (2-3): 161-5, 2004 Mar-Apr.  [PUBMED Abstract]
    
    
35. Schover LR, Fouladi RT, Warneke CL, et al.: The use of treatments for erectile dysfunction among survivors of prostate carcinoma. Cancer 95 (11): 2397-407, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
36. Schover LR: Sexuality and Fertility After Cancer. New York, NY: John Wiley and Sons, 1997. 
    
    
37. Kaplan HS: The Evaluation of Sexual Disorders: Psychological and Medical Aspects. New York, NY: Brunner/Mazel Inc, 1983. 
    
    
38. Lue TF: Contemporary Diagnosis and Management of Male Erectile Dysfunction. Newton, Pa: Handbooks in Health Care, 1999. 
    
    
39. Costabile RA: Cancer and male sexual dysfunction. Oncology (Huntingt) 14 (2): 195-200, 203; discussion 203-5, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
40. Rivas DA, Chancellor MB: Management of erectile dysfunction. In: Sipski ML, Alexander CJ, eds.: Sexual Function in People With Disability and Chronic Illness. Gaithersburg, Md: Aspen Publishers, Inc, 1997, pp 429-464. 
    
    
41. Ducharme SH, Gill KM: Management of other male sexual dysfunctions. In: Sipski ML, Alexander CJ, eds.: Sexual Function in People With Disability and Chronic Illness. Gaithersburg, Md: Aspen Publishers, Inc, 1997, pp 465-486. 
    
    
42. Zilbergeld B: The New Male Sexuality. New York, NY: Bantam Books, 1992. 
    
    
43. Ayton RA, Darling GM, Murkies AL, et al.: A comparative study of safety and efficacy of continuous low dose oestradiol released from a vaginal ring compared with conjugated equine oestrogen vaginal cream in the treatment of postmenopausal urogenital atrophy. Br J Obstet Gynaecol 103 (4): 351-8, 1996.  [PUBMED Abstract]
    
    
44. Baker VL: Alternatives to oral estrogen replacement. Transdermal patches, percutaneous gels, vaginal creams and rings, implants, other methods of delivery. Obstet Gynecol Clin North Am 21 (2): 271-97, 1994.  [PUBMED Abstract]
    
    
45. Eriksen B: A randomized, open, parallel-group study on the preventive effect of an estradiol-releasing vaginal ring (Estring) on recurrent urinary tract infections in postmenopausal women. Am J Obstet Gynecol 180 (5): 1072-9, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
46. Rioux JE, Devlin C, Gelfand MM, et al.: 17beta-estradiol vaginal tablet versus conjugated equine estrogen vaginal cream to relieve menopausal atrophic vaginitis. Menopause 7 (3): 156-61, 2000 May-Jun.  [PUBMED Abstract]
    
    
47. Auchincloss SS: Sexual dysfunction in cancer patients: issues in evaluation and treatment. In: Holland JC, Rowland JH, eds.: Handbook of Psychooncology: Psychological Care of the Patient With Cancer. New York, NY: Oxford University Press, 1989, pp 383-413. 
    
    
48. Lamb MA: Sexuality and Sexual Functioning. In: McCorkle R, Grant M, Frank-Stromborg M, et al., eds.: Cancer Nursing: A Comprehensive Textbook. 2nd ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co, 1996, pp 1105-1127. 
    
    
49. Parkinson N, Pratt H: Clinical nurse specialists and the psychosexual needs of patients with gynaecological cancer. J Br Menopause Soc 11 (1): 33-5, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
50. Ganz PA, Greendale GA, Petersen L, et al.: Managing menopausal symptoms in breast cancer survivors: results of a randomized controlled trial. J Natl Cancer Inst 92 (13): 1054-64, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
51. Josefson D: FDA approves device for female sexual dysfunction. BMJ 320 (7247): 1427, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
52. Munarriz R, Maitland S, Garcia SP, et al.: A prospective duplex Doppler ultrasonographic study in women with sexual arousal disorder to objectively assess genital engorgement induced by EROS therapy. J Sex Marital Ther 29 (Suppl 1): 85-94, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
53. Schroder M, Mell LK, Hurteau JA, et al.: Clitoral therapy device for treatment of sexual dysfunction in irradiated cervical cancer patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 61 (4): 1078-86, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
54. Wilson SK, Delk JR 2nd, Billups KL: Treating symptoms of female sexual arousal disorder with the Eros-Clitoral Therapy Device. J Gend Specif Med 4 (2): 54-8, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
55. Kaplan HS: The Sexual Desire Disorders. New York, NY: Brunner/Mazel, Inc, 1995. 
    
    
56. Whipple B, McGreer KB: Management of female sexual dysfunction. In: Sipski ML, Alexander CJ, eds.: Sexual Function in People With Disability and Chronic Illness. Gaithersburg, Md: Aspen Publishers, Inc, 1997, pp 511-536. 
    
    
57. Shifren JL, Braunstein GD, Simon JA, et al.: Transdermal testosterone treatment in women with impaired sexual function after oophorectomy. N Engl J Med 343 (10): 682-8, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
58. Goldstat R, Briganti E, Tran J, et al.: Transdermal testosterone therapy improves well-being, mood, and sexual function in premenopausal women. Menopause 10 (5): 390-8, 2003 Sep-Oct.  [PUBMED Abstract]
    
    
59. Braunstein GD, Sundwall DA, Katz M, et al.: Safety and efficacy of a testosterone patch for the treatment of hypoactive sexual desire disorder in surgically menopausal women: a randomized, placebo-controlled trial. Arch Intern Med 165 (14): 1582-9, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
60. Buster JE, Kingsberg SA, Aguirre O, et al.: Testosterone patch for low sexual desire in surgically menopausal women: a randomized trial. Obstet Gynecol 105 (5 Pt 1): 944-52, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
61. Simon J, Braunstein G, Nachtigall L, et al.: Testosterone patch increases sexual activity and desire in surgically menopausal women with hypoactive sexual desire disorder. J Clin Endocrinol Metab 90 (9): 5226-33, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
62. Nathorst-Böös J, Flöter A, Jarkander-Rolff M, et al.: Treatment with percutanous testosterone gel in postmenopausal women with decreased libido--effects on sexuality and psychological general well-being. Maturitas 53 (1): 11-8, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
63. Shifren JL, Davis SR, Moreau M, et al.: Testosterone patch for the treatment of hypoactive sexual desire disorder in naturally menopausal women: results from the INTIMATE NM1 Study. Menopause 13 (5): 770-9, 2006 Sep-Oct.  [PUBMED Abstract]
    
    
64. Barton DL, Wender DB, Sloan JA, et al.: Randomized controlled trial to evaluate transdermal testosterone in female cancer survivors with decreased libido; North Central Cancer Treatment Group protocol N02C3. J Natl Cancer Inst 99 (9): 672-9, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
65. Inskip PD: Pelvic radiotherapy, sex hormones, and breast cancer. Cancer Causes Control 5 (5): 471-8, 1994.  [PUBMED Abstract]
    
    
66. Zumoff B: Hormonal profiles in women with breast cancer. Obstet Gynecol Clin North Am 21 (4): 751-72, 1994.  [PUBMED Abstract]
    
    
67. Hofling M, Hirschberg AL, Skoog L, et al.: Testosterone inhibits estrogen/progestogen-induced breast cell proliferation in postmenopausal women. Menopause 14 (2): 183-90, 2007 Mar-Apr.  [PUBMED Abstract]
    
    
68. Schover LR, Jenkins R, Sui D, et al.: Randomized trial of peer counseling on reproductive health in African American breast cancer survivors. J Clin Oncol 24 (10): 1620-6, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
69. Katz D, Koppie TM, Wu D, et al.: Sociodemographic characteristics and health related quality of life in men attending prostate cancer support groups. J Urol 168 (5): 2092-6, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    

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