Índice Propósito de este sumario del PDQ Prevalencia y tipos de disfunción sexual en las personas con cáncer Factores que afectan el desempeño sexual en las personas con cáncer
Evaluación de la función sexual en las personas con cáncer Efectos farmacológicos de los medicamentos complementarios en la función sexual Tratamiento de los problemas sexuales en las personas con cáncer Aspectos relacionados con la fecundidad Obtenga más información del NCI Modificaciones a este sumario (03/11/2009) Preguntas u opiniones sobre este sumario Información adicional
Propósito de este sumario del PDQ
Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud, provee información integral con base en la información científica disponible que ha sido revisada por expertos sobre aspectos relacionados con la sexualidad y la reproducción que pueden experimentar los pacientes de cáncer durante o después del tratamiento. El Consejo Editorial del PDQ sobre Cuidados Médicos de Apoyo 1 examina regularmente este sumario y lo actualiza según sea necesario.
Este sumario contiene información sobre los siguientes aspectos:
- Factores relacionados con el tratamiento.
- Evaluación.
- Tratamiento.
- Aspectos relacionados con la fecundidad.
El propósito de este sumario es servir como fuente de información y ayuda para los médicos y otros profesionales de la salud que atienden a pacientes de cáncer durante el tratamiento y después del mismo. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud. La información provista en este sumario no debe tomarse como base para determinar reembolsos.
Este sumario está disponible en inglés 2, y también en una versión para pacientes 3 escrita en lenguaje menos técnico. Prevalencia y tipos de disfunción sexual en las personas con cáncer
La sexualidad es un fenómeno complejo y multidimensional que incorpora
aspectos biológicos, psicológicos, interpersonales y del comportamiento. Es
importante reconocer que hay una gran variedad de funcionamiento sexual
normal. Al fin de cuentas, la sexualidad la define cada paciente y su
compañero o compañera dentro del marco de factores como el género, la edad,
las actitudes personales y los valores religiosos y culturales.
Con frecuencia, muchos tipos de cáncer y terapias oncológicas están
relacionados con una disfunción sexual. En todos los sitios, los cálculos de
disfunción sexual después de varios tratamientos anticancerosos han fluctuado
entre 40% y 100%.[1] La mayoría de la información se relaciona con mujeres que tienen cáncer de mama o ginecológico y hombres con cáncer de próstata. Se conoce menos sobre como otros tipos de cáncer, en particular otros tumores sólidos, afectan la sexualidad. La investigación indica que alrededor de 50% de las
mujeres que han tenido cáncer de la mama sufren de disfunciones sexuales
prolongadas,[2,3] al igual que una proporción similar de mujeres que han
tenido cáncer ginecológico.[4] La disfunción eréctil (aquella que resulta inadecuada para el coito) es la principal forma de disfunción que ha sido investigada en hombres con cáncer de la próstata. Las tasas de prevalencia de disfunción eréctil han fluctuado. Estas tasas varían acorde a la procedencia de la fuente de información. En general, los estudios que utilizaron en su evaluación los informes de los propios pacientes, son los que contienen las tasas más altas de disfunción eréctil, las cuales oscilan entre 60% y 90% después de una prostatectomía radical y entre 67% y 85% después de la radioterapia de haz externo.[5-8] La disfunción eréctil parece ser menos prevalente cuando se utiliza la braquiterapia y más prevalente cuando se utiliza la crioterapia en el tratamiento del cáncer localizado de la próstata.[9] En el caso del cáncer testicular del linfoma de Hodgkin, 25% de la gente que lo ha tenido queda con problemas
sexuales duraderos.[3,10] Varios artículos resumen la literatura sobre la
sexualidad y el cáncer, con énfasis particular en los sitios de cáncer que
tienen repercusión directa en el funcionamiento sexual.[11-13]
La respuesta sexual de un individuo puede verse afectada de varias maneras, y
las causas de disfunción sexual suelen ser tanto fisiológicas como
psicológicas. Los problemas sexuales más comunes de las personas con cáncer
son la falta de deseo sexual en el hombre y en la mujer, disfunción eréctil
en el hombre y dispareunia
(dolor durante el coito) en la mujer.[3] Los hombres también pueden padecer de
aneyaculación (ausencia de eyaculación), eyaculación retrógrada (eyaculación
que retrocede hacia la vejiga) o de inhabilidad de alcanzar el orgasmo. Las
mujeres pueden experimentar cambios en las sensaciones genitales debido al
dolor o a la pérdida de sensación o insensibilidad, así como la reducción de
la habilidad de tener un orgasmo. La pérdida de sensación puede ser tan
angustiosa para algunos individuos como la sensación dolorosa.[14] En la
mujer el trastorno ovárico prematuro que resulta de la quimioterapia o de la
radioterapia pélvica es un antecedente frecuente de la disfunción sexual,
especialmente cuando la substitución hormonal está contraindicada debido a que
la malignidad es sensible a las hormonas.[2]
A diferencia de muchos otros efectos secundarios fisiológicos del tratamiento
del cáncer, los problemas sexuales no tienden a resolverse durante el primer o
segundo año de supervivencia sin enfermedad.[2,7,15-19] más bien, estos
podrían permanecer constantes y más o menos graves o incluso seguir aumentando. A pesar de que no está claro
cuanto pueden los problemas sexuales influir en la calidad de vida
relacionada con la salud del paciente, estos problemas son claramente
molestosos en muchos pacientes, e interfieren con el proceso de estos
reintegrarse a la rutina diaria después del tratamiento. En un estudio, llevado a cabo en 48 hombres (de 130 contactados) con disfunción eréctil después de someterse a tratamiento
para el cáncer de la próstata, se observó que la calidad de vida fue afectada
de forma significativa, incluso en aspectos como la calidad de la intimidad sexual,
las relaciones cotidianas con el sexo opuesto, su capacidad de fantasear
sexualmente, y la autopercepción de su masculinidad. Al grupo de pacientes que participaron en un ensayo aleatorio en el que se comparó la prostactectomía radical con la observación cautelosa, se les pidió que llenasen un cuestionario que trataba sobre los síntomas, funcionamiento psicológico y calidad de vida. A pesar que la frecuencia de pensamientos sexuales fue similar en ambos grupos, la incidencia de disfunción eréctil (cambios en las erecciones voluntarias en situaciones sexuales, erecciones al despertar y erecciones espontáneas) fue mucho mayor en el grupo sometido a prostactectomía radical (80%) en comparación con el grupo bajo observación cautelosa (45%). Entre los hombres que se sometieron a prostactectomía radical, 56% estuvieron agobiados de forma moderada o alta debido a la disminución en la función sexual, en comparación con el 40% de los hombres bajo el grupo de observación cautelosa.[20,21] Para optimizar la
calidad de vida y supervivencia del paciente, es importante la evaluación, el
referir el paciente al personal apropiado, una buena intervención terapéutica
y seguimiento.[2,17]
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Factores que afectan el desempeño sexual en las personas con cáncer
La disfunción sexual puede ser multifactorial; factores tanto físicos como
psicológicos contribuyen a su desarrollo. Los factores físicos incluyen
deterioro funcional secundario a causa de las terapias oncológicas, fatiga y
dolor. Además, las terapias para el cáncer, como la cirugía, la quimioterapia,
radioterapia y trasplante de médula ósea, pueden tener una repercusión
fisiológica directa en la función sexual.[1] Los medicamentos usados para
tratar el dolor, la depresión y otros síntomas pueden contribuir a la
disfunción sexual. Entre los factores psicológicos figuran las creencias
equivocadas sobre el origen del cáncer, el sentimiento de culpabilidad
relacionado a estas creencias erradas, la depresión coexistente, los cambios
en la imagen corporal después de la cirugía y las tensiones en las relaciones
personales que ocurren de manera secundaria al cáncer.[2,3] A menudo se considera que un aumento en la edad va relacionado con la disminución del deseo y rendimiento sexual; sin embargo, en un estudio, los hombres de edad avanzada coincidieron en
que el sexo es importante para mantener la calidad de sus vidas, que el
rendimiento es algo que pueden mantener aún a los 70 y 80 años y que los
trastornos sexuales son preocupantes.[4]
Factores relacionados con el tratamiento, secundarios a la cirugía
Cierto número de tratamientos de cáncer tiene una repercusión fisiológica
directa en la función sexual. Según el éxito de los tratamientos ha ido
mejorando en algunos sitios, se ha tratado de modificar el tratamiento para
reducir la morbilidad sexual. Varios indicadores del funcionamiento sexual
después de la operación incluyen la edad del paciente, el funcionamiento
sexual y vesicular premórbido, la ubicación del tumor, su tamaño, y la
amplitud de la resección quirúrgica.
Cáncer de mama
La función sexual después del tratamiento localizado para el cáncer de la mama
ha sido objeto de una gran cantidad de investigación. Varias reseñas
coinciden en que la conservación o reconstrucción del seno nada más que tiene
una repercusión menor en la preservación de la función sexual en comparación
con la mastectomía por sí sola.[5,6] Las mujeres que se han sometido a la
conservación del seno, especialmente, tienen mayor probabilidad de seguir
disfrutando las caricias del seno, pero los dos grupos no muestran diferencia
típicamente en las variables menos sutiles como frecuencia de coito, facilidad
de alcanzar orgasmo o satisfacción sexual en general. Una encuesta cruzada con mujeres más jóvenes (de 50 años o menos) con cáncer de mama, encontró en un análisis multivariado que el realizarse una mastectomía estuvo relacionado con mayores problemas en cuanto al interés en el sexo; la quimioterapia estuvo relacionada con una mayor disfunción sexual.[7] Otros estudios confirman que la calidad de vida sexual se ve interrumpida con mayor frecuencia entre los que reciben quimioterapia, las que se han sometido a una mastectomía total, aquellos cuyos cánceres se detectaron en un estadio tardío y aquellos con mayores síntomas depresivos al momento del diagnóstico.[8] Una encuesta numerosa de mujeres con cáncer de mama que estaban siendo tratadas ya sea con tamoxifeno adyuvante o exemestano adyuvante (un inhibidor de la aromatasa) se llevó a cabo a fin de evaluar las diferencias en cuanto a los síntomas menopáusicos relacionados con estos dos fármacos. Luego de un año de uso, el exemestano estuvo relacionado con menos sofocos y menos secreciones vaginales que con el tamoxifeno, pero con una mayor sequedad vaginal, dolor en los huesos y trastornos del sueño.[9]
Pocos estudios evalúan la sexualidad en las mujeres con cáncer recurrente de mama. Un estudio longitudinal comparó las mujeres recién diagnosticadas con cáncer recurrente con pacientes apareadas sin la enfermedad. El grupo recurrente presentó una menor frecuencia de coito, aunque no hubo diferencias en cuanto a la satisfacción sexual o de la relación. Al igual que se notó en otros estudios de mujeres con cáncer del seno, los cambios sexuales fueron más prominentes entre las pacientes jóvenes.[10]
Cáncer colorrectal
Las disfunciones sexual y urinaria son complicaciones reconocidas de la
resección que se realiza para el cáncer rectal. La causa principal de la
disfunción sexual a consecuencia de la resección quirúrgica parece ser el
deterioro de los nervios autonómicos de la pelvis a lo largo de la aorta
distal como consecuencia de resección pélvica roma o de corte indeterminado.
La incidencia de la disfunción genitourinaria depende del tipo de cirugía
llevada a cabo (i.e., del plano de la disección, el grado de conservación de
los nervios autonómicos y la amplitud de la disección pélvica).[11,12] El
deterioro nervioso puede ocurrir mediante herida directa, daño vascular a los
vasa nervorum o donde el abastecimiento de sangre a los nervios que entra
lateralmente se interrumpe con la tracción o la desvascularización.[13]
La neuroanatomía del funcionamiento sexual requiere un sistema nervioso
intacto, que incluye la interacción entre el sistema parasimpático y el
simpático. La erección (respuesta mediada por el parasimpático) está regida
por impulsos que se trasladan a lo largo de los nervi erigentes que salen
del segundo, tercero y cuarto nervios sacros,[14] mientras que la eyaculación
depende del control simpático. Las fibras simpáticas se originan en los
segmentos torácico inferior y lumbar superior de la médula espinal. Estas
fibras descienden a lo largo de la aorta, formando el plexo hipogástrico
superior cerca de la bifurcación aórtica. El plexo se divide en dos troncos,
que entran en la pelvis a lo largo de sus paredes laterales como los nervios
hipogástricos. Las fibras parasimpáticas que van a la pelvis se unen a los
nervios hipogástricos en cada pared pélvica para formar los plexos pélvicos.[14] Un estudio ofreció una revisión más extensa de la anatomía de los nervios
autónomos pélvicos y de la relación de estos nervios a los planos faciales
mesorrectales.[15] La lesión de los nervios hipogástricos (simpáticos) o de
los nervios esplácnicos (parasimpáticos) o de ambos durante la resección
quirúrgica son las causas más probables de disfunción urinaria y sexual.[16]
La conservación del plexo pélvico es necesaria para mantener el funcionamiento
eréctil, y es necesario preservar el nervio hipogástrico y el plexo pélvico
para mantener la función eyaculatoria y el orgasmo.[17]
Cáncer de la próstata
Con respecto a los hombres, hay una polémica que reside en ver si la nueva técnica que
preserva los nervios en la prostatectomía radical tiene más éxito o menos al
preservar la función eréctil que la radioterapia definitiva para el cáncer
localizado de la próstata. Una encuesta realizada en 1994 sobre las
costumbres características encontró que 95% de los urólogos de una muestra
aleatoria consideraban que la cirugía era el tratamiento preferido para el
cáncer localizado de la próstata en hombres menores de 70 años.[18]
Según se ha ido acumulando encuestas de seguimiento de grandes grupos de
hombres que se han sometido a la prostatectomía radical, los estimados del número que recuperan las
erecciones funcionales (suficientemente
firmes para permitir la penetración pene-vaginal en la mayoría de las
ocasiones) varían de 10% a 40% con estimados de erección funcional lograda después de radioterapia de haz de externo de entre 15% a 33%.[19-23] Estudios de cohortes retrospectivos han provisto pruebas que indican una potencia superior en los resultados cuando se utilizan técnicas quirúrgicas bilaterales de preservación del nervio.[24,25] Un grupo de investigación indicó que gran parte de
la superioridad de la preservación de los nervios sobre la técnica quirúrgica
normal en preservar la potencia es un artefacto de sesgo de la selección.[26]
Los hombres seleccionados para recibir la cirugía preservadora de los nervios
son aquellos que tienen el mejor potencial de recuperar erecciones adecuadas.
Una revisión sistemática de la literatura mediante la utilización de MEDLINE y CANCERLIT de enero de 1997 a junio de 2003, concluyó que la selección del paciente y la técnica quirúrgica son los mayores determinantes de la función eréctil posoperatoria en pacientes que reciben tratamiento localizado para el cáncer de próstata. En aquellos pacientes que han sido seleccionados de forma apropiada para someterse a una prostatectomía radical preservadora del nervio por un cirujano de experiencia, se debería poder lograr una erección ya sea mediante asistencia médica o sin esta después de la operación.[27]
Otros estudios indican que la radioterapia tridimensional de
conformación pueden ser superiores a la prostactectomía radical en la preservación de la función eréctil
cuando se comparan a la prostatectomía radical.[20,28-33] Las tasas de
potencia suelen estar típicamente dentro de un intervalo de 30% a 60% y la
terapia de conformación tridimensional es superior a las técnicas más
antiguas.[20,34-36] Los hombres mayores y en mal estado de salud, sin embargo,
suelen ser enviados a radioterapia, de manera que con frecuencia los
investigadores solamente rinden informe sobre la función sexual postratamiento
para los subgrupos que comenzaron con erecciones satisfactorias. Además, es
necesario realizar una observación a largo plazo cuando se compara la cirugía
con la radioterapia, ya que la recuperación de la función eréctil suele ocurrir
principalmente en el primer año después de la prostatectomía radical, mientras que la
repercusión dañina de la radiación en la función eréctil es lenta y paulatina,
y se siguen observando regresiones hasta 2 y 3 años después del tratamiento.
Un estudio de cohorte retrospectivo, con hombres bajo tratamiento ya sea de prostactectomía radical o radiación de haz externo (EBRT, por sus siglas en inglés) reveló una incidencia significativamente mayor de disfunción eréctil en el grupo de cirugía 5 años después del diagnóstico (79,3% vs. 63,5%).[37] El mecanismo que produce el deterioro de la función eréctil también difiere
entre la cirugía y la radioterapia. La prostatectomía radical daña los
nervios que dirigen el fluido de sangre al pene, lo que en definitiva reduce
la oxigenación de estos tejidos y aumenta los depósitos de colágeno que
interfieren con el relajamiento del tejido del pene que es esencial a una
erección firme.[38] La radioterapia parece dañar el sistema de arterias que
transporta sangre al pene.[39]
Una revisión retrospectiva de información basada en la población indica que la elección del tratamiento primario para el cáncer de próstata no está relacionado con los resultados de calidad de vida relacionada con la salud general durante 2 años.[40]
La braquiterapia prostática con implante radiactivo permanente constituye, de manera cada vez más popular, el tratamiento de elección para el cáncer de la próstata. Generalmente se utilizan dos isótopos: Yodo 125 (I125) y Paladio 103 (Pd103).[41] Con la braquiterapia se preserva la eyaculación y la edad (91% de los hombres menores de 50 años) se correlaciona con el regreso de la función sexual.[42] Sin embargo, se espera que decline la potencia después del tratamiento pero más bien como una función del tiempo en los pacientes tratados con braquiterapia.[41] Un estudio encontró una preservación actual de la potencia después de una braquiterapia sola de 79% en 3 años y 59% en 6 años.[43] Otro estudio encontró tasas más bajas con 57% de los hombres con potencia total o con una ligera disfunción sexual a partir del punto de referencia, esto permaneció así 30 meses después de la braquiterapia.[44] Las tasas de potencia luego de una braquiterapia reciben una fuerte influencia de la adición de EBRT o deprivación hormonal neoadyuvante. Los pacientes que recibieron braquiterapia solamente tuvieron una tasa de potencia a 5 años de 76%, en comparación con una tasa de potencia de 56% para aquellos tratados con braquiterapia y EBRT. Los pacientes que recibieron una combinación de EBRT, deprivación hormonal neoadyuvante y braquiterapia tuvieron una tasa de potencia de 29%.[41]
Se desconoce la etiología de la disfunción eréctil después de una braquiterapia; sin embargo, se cree que la causa es el daño que ocasiona la radiación a las ramificaciones nerviosas y las estructuras vasculares.[41] Un estudio investigó de manera retrospectiva la relación entre la dosis de radiación a las estructuras de las que se dice están implicadas en la braquiterapia prostática, disfunción eréctil inducida y la incidencia de disfunción eréctil posbraquiterapia. Este estudio no encontró ningún aumento en el riesgo de disfunción eréctil con el aumento de dosis a la crus o en las ramificaciones neurovasculares, lo cual propone una posible relación de la respuesta ante la dosis entre el riego de disfunción eréctil y la dosis de radiación al bulbo.[45]
Otros tumores de la pelvis
Los enfoques quirúrgicos que tienden a preservar el nervio, parecen mejorar
las posibilidades de que se recobre la erección, al menos en cierto grado,
después de una cistectomía radical [46,47] y cirugía colorrectal.[47,48] Aunque los
efectos secundarios de naturaleza sexual de la radioterapia definitiva para
malignidades pélvicas fuera del cáncer de la próstata no se han investigado
bien, se podría esperar resultados semejantes a los que se ven después del
tratamiento del cáncer prostático cuando la dosis y el campo de radiación
afectan el lecho pélvico vascular.
La cirugía pélvica en la mujer incluye histerectomía, ooforectomía,
cistectomía, vulvectomía y resección abdominoperineal y suele implicar la
remoción de una porción de la vagina u otras partes de la anatomía genital
femenina. Estudios más antiguos indican que pocas mujeres informaron de dispareunia o pérdida de la capacidad orgásmica luego de una histerectomía radical;[49,50] sin embargo, un estudio más reciente de mujeres con carcinoma cervical en su etapa temprana que se sometieron a histerectomía radical al comparárseles con mujeres en el grupo de control informaron de problemas orgásmicos severos y relaciones sexuales incómodas debido a una reducción el tamaño vaginal durante los primeros 6 meses después de la cirugía. A través de los primeros dos años después de la cirugía, las mujeres informaron de un falta de interés sexual persistente y carencia de lubricación.[51] La cistectomía
radical para el cáncer de la vejiga está relacionada con mayor frecuencia con
el dolor por la reducción de la profundidad y el calibre de la vagina como
resultado de la resección de toda la pared vaginal anterior. Estas pacientes
pueden resumir el coito indolente, recuperar la sensación normal y el orgasmo
con la ayuda de orientación psicológica, terapia hormonal y el uso de
dilatadores vaginales.[52] La conservación del tejido vaginal puede reducir
algunos de estos problemas. Se ha observado menos morbilidad cuando se
preserva el tejido vulvar en una vulvectomía parcial comparada con la
vulvectomía radical, pero la cantidad de tejido resecado no ha sido una buena
variable predictiva de la satisfacción sexual postoperatoria.[53] Más bien es
la calidad de la relación de la mujer con su compañero la que se correlaciona
con la función sexual.[54] Las mujeres que se someten a resección
abdominoperineal a veces también se quejan de dolor durante el coito
relacionado con la falta de amortiguamiento a causa de la extirpación de la
pared vaginal posterior. Además, las adhesiones o cicatrices pélvicas pueden
contribuir a la dispareunia después de una resección anterior posterior. La resección radical de los tumores pélvicos recurrentes en mujeres (exenteración pélvica) implica extirpación completa o parcial de la vagina y los músculos elevadores. La reconstrucción vaginal produce una función satisfactoria y resultado estéticos en algunos pacientes.[55]
Factores relacionados con el tratamiento, secundarios a la quimioterapia sistémica
Se ha relacionado la quimioterapia con la pérdida del deseo sexual y la
disminución en la frecuencia del coito tanto en el hombre como en la mujer.
Algunos efectos secundarios comunes que se padecen después de la quimioterapia
incluyen náusea, vómitos, diarrea, estreñimiento, mucositis, variación del
peso (subir o bajar de peso) y alteración en la sensación del gusto y el olfato.[3]
Estos síntomas suelen dejar a las personas sintiéndose asexuales. La alopecia
es uno de los efectos secundarios frecuentes y de los más angustiosos que se
asocian con los cambios en la imagen corporal.[56] La pérdida de pelo púbico
también puede ser especialmente incómoda, lo que a su vez fomenta sentimientos
de asexualidad.
En la mujer, los fármacos citotóxicos se relacionan con la sequedad vaginal,
dispareunia, capacidad reducida de llegar al orgasmo y, para la mujer mayor,
más riesgo de desarrollar cáncer ovárico.[3,57-59] La insuficiencia ovárica
prematura, secundaria a la quimioterapia o la radioterapia, trae el comienzo
repentino de síntomas menopáusicos y la mujer que sufre de pérdida repentina
de estrógeno de los ovarios padece de una serie
de cambios sexuales relacionados. Los síntomas sexuales relacionados con la
privación de estrógeno incluyen atrofia vaginal, adelgazamiento de los tejidos
vulvares y vaginales, pérdida de la elasticidad de los tejidos, reducción de
la lubricación vaginal, sofocos, infecciones más frecuentes del sistema
urinario, cambios bruscos de disposición, cansancio e irritabilidad. Además, en las mujeres más jóvenes con cáncer del seno, los síntomas de menopausia a consecuencia de la terapia contribuye a tener una percepción precaria de su salud y calidad de vida.[60] Un estudio de los aspectos psicosociales del período de transición entre el final del tratamiento del cáncer primario de mama y la supervivencia, incluyó a 558 mujeres. Estas estuvieron sujetas a tratamiento (mastectomía o tilectomía) con quimioterapia o sin esta, y entre los resultados con relación a la salud que fueron examinados tenemos el físico, emocional y el funcionamiento sexual, al igual que el estado de ánimo y los síntomas. El funcionamiento sexual fue más precario en las mujeres que recibieron quimioterapia, independientemente de la cirugía previamente recibida (es decir, mastectomía o tilectomía). Estos problemas de desempeño sexual fueron relacionados de igual manera con los problemas de lubricación vaginal y un cambio en el estado de la menopausia, ambos problemas son más comunes en aquellos que reciben quimioterapia.[61] A menudo, no se recomienda la terapia hormonal de reemplazo en aquellas mujeres que se tornan menopáusicas durante el tratamiento, debido a la preocupación que existe de ocasionar recidiva en el cáncer de mama.[62]
En la mujer con cánceres de otros tipos, sin embargo, la terapia de
sustitución de estrógeno puede casi siempre dar marcha atrás a muchos de los
problemas de naturaleza sexual. Los proveedores de atención médica deben
conversar con la mujer sobre los riesgos y los beneficios de la terapia de
substitución hormonal, tomando en cuenta el perfil de riesgo particular de
cada mujer. Las consecuencias de la menopausia en el funcionamiento sexual, y
especialmente en la fase de excitación de la respuesta sexual, frecuentemente
no se comunican a la mujer, quien lucha por comprender estos cambios de su
sensibilidad sexual. La mujer que tiene la enfermedad de injerto contra
huésped (GVHD) después del trasplante de médula ósea puede desarrollar
constricciones vaginales y adherencias que interfieren con el coito.[63]
Para el hombre, los fármacos quimioterapéuticos muy pocas veces juegan un papel
obvio en la disfunción eréctil.[3] Algunos fármacos citotóxicos pueden
perjudicar los nervios, pero muy pocos informes indican que haya habido
pérdida permanente de las erecciones al terminar el tratamiento. La
disfunción sexual, incluso la pérdida del deseo sexual y la disfunción
eréctil, es más común después del trasplante de médula ósea, y suele
relacionarse con la neuropatía autónoma o con la enfermedad de injerto contra
huésped.[64,65] La quimioterapia sistémica en el hombre a veces interfiere
con la producción de testosterona en los testículos.[66] En el caso del
hombre cuyos testículos se han deteriorado a causa de la quimioterapia, podría
ser necesario remplazar la testosterona para poder restaurar la función
sexual.[3] Aunque es poco común, se ha observado casos en que las quimioterapias
neurotóxicas interfieren con la eyaculación del semen en el orgasmo,
supuestamente a causa del deterioro de los nervios autónomos implicados en la
contracción de la próstata, las vesículas seminales y el cuello de la
vejiga.[67]
Factores relacionados con el tratamiento, secundarios a la radiación
Al igual que la quimioterapia, la radioterapia es capaz de producir efectos
secundarios, como cansancio, náuseas y vómitos, diarrea y otros síntomas, que
pueden reducir los sentimientos de sexualidad. La irradiación pélvica
especialmente suele irritar el revestimiento intestinal y puede causar
diarrea. El cansancio y el cambio en los hábitos de evacuación asociados con
la radiación probablemente contribuyen a la pérdida de la libido y a la
reducción de actividad sexual que mencionan tanto los hombres como las
mujeres.
Para la mujer, la irradiación pélvica causa también cambios en la vagina.
Tanto la radiación mediante haz externo como los implantes deterioran el epitelio
vaginal y la capa basal de la mucosa, lo que provoca estenosis vaginal y
fibrosis vascular. Estos factores pueden traer como consecuencia la
disfunción sexual prolongada, exámenes pelvianos dolorosos, dispareunia,
posible toxicidad gonadal, infecundidad y embarazos que resultan en partos con bebés de bajo peso entre estas sobrevivientes.[68,69] Un estudio longitudinal sobre la función sexual y los cambios vaginales después de la radioterapia en el cáncer cervical, encontró disfunción sexual persistente y cambios vaginales adversos durante los dos años posteriores a la radioterapia en que se le dio seguimiento a las mujeres; 85% tuvieron un interés sexual bajo o ningún interés, 35% tuvieron carencia de lubricación de moderada a intensa, 55% tuvieron disfunción de ligera a intensa y 30% estuvieron insatisfechas con su vida sexual.[70] Debe instruirse a la mujer que
recibe irradiación en el uso de dilatadores vaginales. El riesgo vascular
puede ser temporal o permanente.[71] Para el hombre con cáncer del recto, la irradiación pelviana
se ha relacionado con dificultades en lograr o mantener una erección.[72,73] La
etiología exacta de la disfunción sexual después de la radioterapia aún se
desconoce [13] pero lo más probable es que se relacione con el daño en las arterias del pene, limitando el flujo sanguíneo necesario para una erección exitosa.[39] Entre las etiologías que se han propuesto figuran lesión del
nervio pudendo o simpático, oclusión vascular de las arterias del pene e índices reducidos de testosterona. Con frecuencia, los cambios sexuales son
insidiosos, evolucionando de 6 meses a 1 año después de la
irradiación a medida que se desarrolla la fibrosis. Hay mayor riesgo de
morbilidad en los hombres que ya se quejaban de la calidad deteriorada de las
erecciones antes del diagnóstico de cáncer. Hay otros factores de riesgo que
contribuyen a correr mayor riesgo de morbilidad sexual: fumar cigarrillos,
antecedentes de enfermedad cardiaca, hipertensión, potencia del tratamiento previo, o diabetes.[74]
Factores relacionados con el tratamiento, secundarios a la terapia hormonal
La terapia hormonal para el cáncer de la próstata implica reducir los
andrógenos circulantes de manera que estén tan cerca de cero como sea posible.
Como los andrógenos también actúan en el cerebro para fomentar el deseo sexual, como 80% de los hombres hablan de una profunda reducción del interés
sexual, típicamente acompañada de disfunción eréctil y dificultad para
alcanzar el orgasmo.[75-78] Los hombres más jóvenes, sin embargo, a veces pueden
continuar gozando de una función sexual adecuada. A causa del número
creciente de hombres más jóvenes diagnosticados con cáncer prostático
asintomático pero avanzado por medio de la exploración relacionada con el
antígeno específico a la próstata (PSA, por sus siglas en inglés), se ha
estado otorgando más atención a la prevención de algunos
aspectos de la morbilidad sexual del tratamiento. Algunos centros han probado
posponer la terapia hormonal hasta el comienzo de los síntomas,[79]
administrando de manera intermitente terapia hormonal mientras se necesite,
para suprimir el PSA [80] o utilizando una combinación de finasterida y un
bloqueador del receptor de andrógeno en vez de los tratamientos hormonales que
eliminan totalmente la producción de andrógeno.[81] Todavía no se sabe con
claridad, sin embargo, si los hombres que tratan estos regímenes de
tratamiento modificados están comprometiendo la duración de su supervivencia.
El tamoxifeno, para el cáncer de la mama, descrito como un fármaco
antiestrogénico, en realidad actúa como un estrógeno débil en la región
genital.[82] Hay anécdotas de que este medicamento asociado con sequedad
vaginal, lubricación vaginal excesiva, dolor, reducción ocasional del deseo
sexual y retardo orgásmico.[83,84] El resultado de los pocos estudios que han
examinado la función sexual real de las mujeres que están tomando tamoxifeno
no son definitivos ni se comparan fácilmente porque cada estudio utilizó
medidas y análisis estadísticos diferentes. Un estudio no encontró ninguna
diferencia entre los problemas sexuales de las mujeres que estaban tomando
tamoxifeno y los de las mujeres que no recibieron ninguna terapia sistémica,
al ajustar para la edad.[6] Otro estudio encontró también que el tamoxifeno no
tenía efecto significativo en el funcionamiento sexual, utilizando una medida
diferente y examinando el efecto solamente en las mujeres de 50 años de edad y
mayores.[62] El tercer estudio encontró que el uso de tamoxifeno no
contribuía por sí solo significativamente a la predicción de su repercusión en
la sexualidad.[85] Los resultados de un estudio con una muestra
limitada de mujeres que toman tamoxifeno, no obstante, indican que hay
diferencias en el efecto del estrógeno por edad, de tal forma que un efecto
del estrógeno se manifestó en los frotis vaginales de 34 a 49 de las
participantes y que era más común en las pacientes mayores (P = 0,054). La
presencia de un efecto estrogénico se correlacionó con reacciones negativas
durante el coito (P = 0,02) y sequedad o estrechez vaginal (P = 0,046). Este
estudio formula la posibilidad de que el tamoxifeno pueda tener efectos
antagonistas en la vagina de las mujeres más jóvenes y efecto agonistas de
estrógeno en las mujeres posmenopáusicas.[86] Todavía se justifica realizar
un estudio prospectivo del funcionamiento sexual con evaluación del estado
fisiológico (o sea, mucosa vaginal e índices hormonales) antes y después de la
introducción de la terapia sistémica. El efecto del tamoxifeno en la
sexualidad y el humor todavía no se comprende claramente.
Factores psicológicos
La pérdida de interés en el sexo suele ser secundaria a los factores
psicológicos. No es poco común tanto para el hombre como para la mujer, el
creer, si bien incorrectamente, que alguna actividad sexual en el pasado,
relación extramatrimonial, enfermedad sexualmente transmitida, o un aborto ha
causado su cáncer. Algunos creen, también incorrectamente, que la actividad
sexual puede fomentar una recurrencia de su tumor. Esta creencia errónea es
común especialmente en los individuos cuya malignidad se encuentra en la
región pélvica o genital. Estos individuos podrían necesitar que se les
ofrezca la información tranquilizadora de que el cáncer no es transmisible por
contacto sexual. Las mujeres con carcinoma cervical de células escamosas con
frecuencia han leído o han oído decir que este cáncer está relacionado con la
enfermedad sexualmente transmitida llamada virus del papiloma humano.[87]
Los sentimientos de culpabilidad sobre la actividad sexual del pasado o la
preocupación sobre el daño que puede hacérsele al compañero sexual son temas
que deben atenderse en estos pacientes. El profesional de la salud puede
aclarar que es el virus y no el cáncer el que es transmisible por contacto
sexual.
La pérdida del deseo sexual o la reducción del placer sexual es un síntoma
común de la depresión. La depresión es 15% a 25% más prevalente en los
pacientes con cáncer que en la población saludable;[88] por lo tanto, una
evaluación para descartar la depresión es una parte importante de toda
evaluación de la disfunción sexual. Algunas personas se presentan con quejas
de disfunción sexual, sintiéndose menos estigmatizadas por tener un problema
médico físico que si reconocieran que están deprimidas. Tratar la depresión
puede ser útil para aliviar la disfunción sexual. Debe prestarse atención a
los efectos secundarios de naturaleza sexual de los antidepresivos al tomar
las decisiones clínicas. (Para mayor información, ver el sumario del PDQ sobre
la Depresión 4.)
Los cambios en la imagen corporal pueden interferir con el deseo sexual en
algunos sobrevivientes de cáncer, pero la repercusión de los tratamientos
desfigurantes de cáncer, como la mastectomía, han sido exagerados. Por
ejemplo, la conservación del seno puede dar como resultado que la mujer se
autocalifique más atractiva físicamente en comparación con las mujeres que se
han sometido a la mastectomía sola, pero estos grupos de mujeres no muestran
diferencias ni en actividad sexual ni en satisfacción sexual. Por otra parte,
es posible que se haya subestimado el aumento de peso después de la
quimioterapia contra el cáncer de mama como factor que reduce el que una mujer se sienta atractiva.[89] Tener una ostomía para la
eliminación de las heces fecales o de la orina también puede afectar el
sentido del hombre o de la mujer de ser atractivo sexualmente. Se han indicado
ciertas estrategias a utilizar para vencer estos problemas.[90]
La presión de recibir un diagnóstico de cáncer y terapia continua puede
exacerbar las tensiones matrimoniales subyacentes. Esto, a su vez, puede
afectar la relación sexual. El hombre o la mujer cuya relación no goza de la
estabilidad de un compromiso también tiene que encarar la posibilidad del
trauma de ser rechazado por un nuevo compañero que se entere de su historial
de cáncer.[3] Algunos pacientes evitan todas las relaciones por miedo de ser
rechazados. Un factor premórbido de la personalidad que puede influir en que
el hombre o la mujer se mantengan sexualmente activos después del cáncer es el
concepto de la propia sexualidad, (o sea, si la persona ve su propia sexualidad
en una luz positiva). Las mujeres con conceptos negativos de la propia
sexualidad tenían menos probabilidad de reasumir relaciones sexuales o de tener
una buena función sexual después del tratamiento para eliminar el cáncer
ginecológico.[91] Uno de los factores más importantes para un buen reajuste
después del cáncer son los sentimientos que la persona tenía en relación a su
sexualidad antes del cáncer. Esto no significa que esta no sea una buena
oportunidad para ayudar al paciente a explorar tales sentimientos.
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[PUBMED Abstract]
Evaluación de la función sexual en las personas con cáncer
No hay pautas claras que aborden el tema de la sexualidad durante las etapas
de la enfermedad y su tratamiento. Cuando se están tomando decisiones
terapéuticas, los proveedores deben ofrecer educación e información al
paciente, preferiblemente con el compañero de éste presente, respecto a los
riesgos conocidos de morbilidad sexual asociada con el tratamiento
anticanceroso. Los oncólogos pueden ayudar al paciente y a su compañero
haciendo preguntas específicas de interpretación abierta para validar la
importancia de la salud sexual, ofreciendo así un ambiente en el que el
paciente o la pareja se sienten alentados y seguros al expresar sus
preocupaciones personales. Las evaluaciones deben ser sensibles a la manera sutil en que la función sexual afecta la autoimagen del hombre y su identidad sexual.[1] Los proveedores deben examinar sus propios
pensamientos y sentimientos respecto a la sexualidad. Cuando los proveedores
no se sienten cómodos abordando temas de sexualidad, no deben echar de lado ni
descartar las preocupaciones de sus pacientes. Debe ofrecerse información
sobre otros recursos. Aunque quizás algunos pacientes no quieran conversar de
su salud sexual, los proveedores deben ofrecer al menos la opción, observando
que la sexualidad es un tema apropiado para la conversación durante visitas
futuras.
La función sexual es un aspecto importante de la calidad de vida y los
profesionales de la salud pueden considerar que la visita de seguimiento
oncológico presenta una oportunidad clave para evaluar si el paciente de
cáncer está confrontando problemas sexuales. Aunque sería ideal que el oncólogo
llevara a cabo una evaluación sexual, las restricciones impuestas por el
tiempo y el hecho de que el galeno carezca de adiestramiento para discutir
asuntos sexuales o que se sienta incómodo tratando ese tema suelen interferir
con este objetivo. Además, mucha gente que ha concluido su tratamiento contra
el cáncer consulta con su médico de cabecera para la visita de seguimiento
rutinario en vez de consultar al especialista en oncología. Por lo menos en
el ambiente oncológico podría resultar útil designar a un integrante del
equipo como, por ejemplo, a una enfermera oncológica o a una trabajadora
social y capacitarlo como experto en asuntos de sexualidad. Ese profesional
puede ser responsable por preguntar sobre una variedad de asuntos relacionados
con la calidad de vida, incluso relaciones y sexualidad. La evaluación sexual
mínima podría consistir en hacer la pregunta siguiente: “Muchos sobrevivientes
de cáncer observan cambios o problemas en su vida sexual después del
tratamiento de cáncer. ¿Tiene usted algún problema o preocupación respecto a
la sexualidad?” Los problemas sencillos pueden atenderse inmediatamente con
información tranquilizadora o consejos, pero el equipo oncológico debe también
crear una red de especialistas dispuestos a ayudar a los pacientes de cáncer
con cuestiones sexuales. Esta red debe incluir a profesionales de salud
mental adiestrados en terapia sexual, ginecólogos familiares con la
preocupación de la mujer en cuanto al tratamiento de sustitución hormonal o a
la dispareunia, urólogos especializados en tratar la disfunción sexual
masculina y especialistas en infecundidad que pueden tratar a los pacientes
más jóvenes que estén interesados en tener hijos.
La literatura contiene varios artículos y recursos que abordan la evaluación
sexual,[2] muchos de ellos específicamente para los pacientes de cáncer.[2-5]
El modelo Kaplan facilita pautas de entrevista útiles para evaluar los
problemas sexuales en individuos saludables y enfermos, concentrándose en la
queja principal, el estado sexual, el estado psiquiátrico, la familia y los
antecedentes psicosociales, la evaluación de las relaciones, el resumen y las
recomendaciones.[6] El modelo de Kaplan se ha aplicado al marco oncológico,
con breves descripciones de la evaluación de cada parte de la entrevista.[3,7] El modelo PLISSIT (grado de permiso, información limitada, sugerencias específicas, y terapia intensiva),[8] es otro
modelo de evaluación e intervención utilizado con regularidad como marco para
la rehabilitación sexual en el cuidado oncológico y la enfermedad médica.[5,9-12]
Factores generales que afectan el funcionamiento sexual a estimar en la evaluación
Una vez que se haya identificado un problema que pueda ser de naturaleza
sexual, el instrumento más importante de evaluación para el profesional de
salud especializado en oncología es una entrevista clínica con un hombre o
mujer en particular o con una pareja.[13] La breve lista que aparece a
continuación de los factores que se sabe que repercuten en el funcionamiento
sexual actual debe incluirse en una evaluación; las preocupaciones sexuales
específicas del paciente o sus necesidades en el momento dictan la manera de
abordar la conversación y su contenido.
Estado sexual actual
Al estimar la función sexual de un individuo, la fase inicial de evaluación
consiste en aclarar la naturaleza del problema individual o de la queja. Debe
abordarse una variedad de aspectos de la función sexual actual, incluso la
frecuencia con que se experimentan deseos sexuales espontáneos; la facilidad
con que se siente placer subjetivo con la estimulación sexual; energía para la actividad sexual; y los signos de
excitación fisiológica, como la habilidad de alcanzar y mantener una erección
firme para el hombre, y expansión y lubricación vaginal para la mujer. La
habilidad de llegar a un orgasmo es otra medida importante de la función
sexual. Es útil preguntar qué tipo de estimulación sexual puede provocar un
orgasmo (o sea, autoestimulación, uso de un vibrador o masaje de ducha,
caricias del compañero, estimulación oral o coito). Cualquier dolor en la
región genital que acompañe a la actividad sexual debe describirse en detalle:
“¿Dónde siente el dolor? ¿Cómo se siente el dolor? ¿Qué tipos de actividades
sexuales lo provocan? ¿Pasa esto siempre? ¿Cuánto tiempo dura?” Cuando este
tipo de indagación pone de manifiesto un problema sexual, el entrevistador
debe preguntar cuándo comenzó el problema, especialmente si el inicio del
problema ocurrió alrededor del momento en que se hizo un diagnóstico de cáncer
o un tratamiento particular contra el cáncer. Como muchas personas que tienen
cáncer toman medicamentos por receta médica que pueden interferir con la
función sexual, incluso antihipertensivos, antidepresivos, o medicamentos
psicotrópicos, el encuestador debe averiguar si se recetó un nuevo medicamento
o se cambió la dosis en el momento en que comenzó el problema.
Funcionamiento sexual premórbido
El desarrollo sexual (anterior a la enfermedad) de una persona, sus
preferencias y su experiencia son esenciales a la evaluación del estado
sexual. El grado de funcionamiento sexual antes del diagnóstico y el
tratamiento, el interés en el funcionamiento sexual, la satisfacción y la
importancia de la relación, todos influyen en la posible angustia del paciente
en relación con el estado sexual actual. Los individuos que ya han tenido
dificultades sexuales pueden tener una vulnerabilidad acentuada a los efectos
del tratamiento.[14] Los clínicos deben tener cuidado de no asumir nada respecto
a la experiencia sexual previa del paciente o la importancia de la expresión
sexual.
Aspectos psicosociales de la sexualidad
Estado de la relación
El paciente podría tener compañero o no al momento del diagnóstico. Ni el
médico ni el paciente deben tomar la sexualidad con menos seriedad si no existe una pareja. Para el paciente con compañero, el clínico debe tener en cuenta la
duración, calidad y estabilidad de la relación antes del diagnóstico. Además,
como muchos pacientes temen ser rehusados o abandonados, el clínico debe
indagar sobre la respuesta del compañero a la enfermedad y sobre las
preocupaciones del paciente en cuanto a las consecuencias del tratamiento en
el compañero.[15-17] Los compañeros comparten muchas de las mismas reacciones
que los pacientes ya que sus preocupaciones más importantes suelen
relacionarse con la pérdida y el temor a la muerte. Debe pensarse que la
salud física, sexual y emocional del compañero está relacionada a su estado
sexual actual y previo en una evaluación completa. El médico debe reconocer
que la mayoría de las parejas tienen dificultad hablando de preferencias,
preocupaciones y temores sexuales aun en circunstancias ideales y que los
problemas de comunicación sobre la sexualidad tienden a empeorar cuando hay
enfermedad o amenaza la muerte.
Estado psicológico
El espectro afectivo durante el tratamiento de cáncer fluctúa desde
incredulidad hasta depresión clínica y, típicamente, cambia con el tiempo. La
ansiedad y la depresión son dos de las interrupciones afectivas comunes entre
los pacientes con cáncer, y ambos tienen, se ha observado, efectos
perjudiciales en el funcionamiento sexual.[3-5,7,18] El clínico debe estar
consciente del estado mental actual y de cualquier antecedente de depresión u
otro trastorno psiquiátrico, psicoterapia previa, tratamiento con medicación
psicotrópica y hospitalizaciones. El uso actual de medicaciones psicotrópicas
debe también revisarse con respecto a sus efectos en la función sexual. El
tratamiento de cáncer puede producir cambios en el cuerpo que repercuten
desfavorablemente en la imagen corporal y la autoestima.[4,5,19] Es común que
los pacientes tengan dificultad viéndose a sí mismos con atractivo sexual
durante el tratamiento y después de él. Es importante identificar las
alteraciones de la imagen corporal para integrarlas en las metas de cuidado y
rehabilitación. Con frecuencia el papel social de la pareja cambia durante el
tratamiento. La identidad de un individuo y su autoestima pueden verse
amenazados cuando cambian estas funciones.[4,15] La participación del
compañero en la atención física del paciente suele tener una repercusión
negativa en el sentimiento de sexualidad. Las parejas más jóvenes, más que las
mayores, pueden ser vulnerables a los problemas que trae esta necesidad de
fungir otros o nuevos papeles domésticos, y pueden tener toda una serie de
factores de tensión económica y de vida asociados con el tratamiento.[4]
Aspectos médicos de la sexualidad
El médico debe asegurarse de los antecedentes médicos, haciendo énfasis
especialmente en otras enfermedades médicas concurrentes para las cuales el
paciente está recibiendo tratamiento. La morbilidad concurrente contribuye
al riesgo de padecer de disfunción sexual y a la reducción adicional del
funcionamiento social, salud mental y percepciones de salud. Se sabe que las
enfermedades médicas que repercuten en los sistemas endocrino, vascular y
nervioso tienen un posible efecto perjudicial en el ciclo de respuesta sexual.[13,20,21] La diabetes, la hipertensión, la enfermedad vascular, la
esclerosis múltiple y muchos otros trastornos repercuten en la función sexual,
especialmente en la calidad de las erecciones del hombre. Hay dos libros de
texto que revisan extensamente la repercusión de enfermedades crónicas y la
discapacidad en la función sexual.[13,21] Hay también factores relacionados
con el estilo de vida, entre ellos el fumar y el consumo abundante de alcohol,
que presentan riesgos de morbilidad sexual. En el hombre, fumar cigarrillos
puede ocasionar vasoconstricción y escape venoso en el pene;[20] en grandes
cantidades, el alcohol es un fuerte hipnótico sedante que produce reducción de
la libido y disfunción eréctil temporal.[20]
El tratamiento farmacológico para el cáncer y las enfermedades crónicas en
general, suele ser necesario y constituir un elemento integral del
mantenimiento de la salud. Algunos tratamientos farmacológicos, no obstante,
pueden tener efectos perjudiciales directos o indirectos en la función sexual
por medio de múltiples vías fisiológicas y psicológicas. Los medicamentos
farmacológicos que pueden afectar la respuesta sexual de manera negativa se
tratan en la sección sobre efectos farmacológicos. Hay una serie recursos que
facilitan un tratamiento más detallado de los mecanismos que causan cambios en
la función sexual asociada con estos fármacos; incluyen la enumeración de
medicamentos específicos y sus efectos conocidos en la función
sexual.[4,22-24]
Los breves cuestionarios que miden la disfunción sexual pueden resultar
bastante útiles, especialmente cuando se está explorando grupos grandes de
pacientes de cáncer en relación con la disfunción sexual, o cuando se está
llevando a cabo investigaciones de la sexualidad como aspecto de la calidad de
vida. El International Index of Erectile Function (Índice internacional de la
función eréctil) (IIEF, 15 puntos) y el Brief Sexual Male Functioning Inventory (Inventario breve del funcionamiento sexual masculino) (BMSFI, 11 puntos) son escalas convalidadas que miden los aspectos de la función
sexual y de la satisfacción sexual en el hombre.[25,26] Los problemas sexuales pueden identificarse con una escala aún más breve de 5 puntos, el Sexual Health Inventory for Men (SHIM) el cual es una escala validada de autoinforme que puede utilizarse para utilizarse para identificar la disfunción eréctil en entornos clínicos variados.[26] Para las mujeres, existen varias medidas breves con propiedades psicométricas establecidas que evalúan el desempeño sexual y la satisfacción: el Brief Index of Sexual Functioning for Women (Índice breve sobre el desempeño sexual de las mujeres) (BISF-W, 22 puntos), el Sex History Form (Formulario de historial sexual) (SHF, 46 puntos), los cambios en el Sexual Functioning Questionnaire (Custionario de desempeño sexual) (CSFQ, 35 puntos), el Derogatis Interview for Sexual Functioning (Entrevista Derogatis de desempeño sexual) (DISF/DISF-SR, 25 puntos), el Female Sexual Function Index (Índice de desempeño sexual femenino) (FSFI, 19 puntos), y el Golombok-Rusk Inventory of Sexual Satisfaction (Inventario de satisfacción sexual de Golombok-Rusk) (GRISS, 28 puntos).[13,27,28] Estas escalas varían en su
confiabilidad, validez, el método de alcanzarlas (o sea, tasas de pacientes
contra clínicos; estructurado contra no estructurado) tipo y número de
síntomas evaluados y marco cronológico de la evaluación. Para reflejar
cambios con precisión a lo largo del tiempo, hay que obtener evaluación
sistemática de la línea de referencia premórbida y de los grados de
seguimiento de la función y la satisfacción sexual.
Además de medidas de sexualidad expresadas directamente con lápiz y papel por
el paciente, hay algunas evaluaciones médicas disponibles de la suficiencia de
una respuesta fisiológica.[29] Para el hombre, entre las evaluaciones más
útiles se encuentra el Rigiscan, un instrumento electrónico computarizado que
mide la suficiencia de las erecciones nocturnas; los estudios ultrasónicos del
pene para documentar la hemodinámica de la erección y los ensayos hormonales.
En la mujer, el uso de un índice de maduración vaginal para medir la
estrogenización, el reconocimiento pélvico minucioso para identificar las
fuentes del dolor que acompaña a la actividad sexual, y los ensayos hormonales
son las evaluaciones más comunes. Se han estudiado otras medidas más
sofisticadas del flujo sanguíneo vaginal y de umbrales sensoriales, pero estos
no han obtenido aceptación general.
Una revisión de la literatura subraya la necesidad de realizar estudios
prospectivos con seguimiento más prolongado, medidas validadas y muestras de
mayor tamaño. Especialmente los asuntos relacionados con la recuperación
sexual de la mujer han recibido muy poca atención e investigación clínicas.
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Efectos farmacológicos de los medicamentos complementarios en la función sexual
Las siguientes secciones describen los efectos de varios medicamentos
comúnmente usados para la función sexual en las personas con cáncer. A los
pacientes de cáncer se los trata con frecuencia con medicamentos múltiples que
generalmente causan la disminución u otros trastornos del deseo sexual, a
esto podría agregárseles al impacto ya ocasionado por la cirugía, la
radioterapia y quimioterapia en la vida sexual del paciente. Los medicamentos
pueden afectar de manera adversa uno o más mecanismos fisiológicos (es decir, vascular,
hormonal, neurológico) que subyacen la función sexual normal. La
farmacoterapia puede también afectar indirectamente el funcionamiento sexual
mediante efectos concomitantes sobre la agilidad mental, el estado del humor y
la interacción social. La evaluación de los problemas sexuales en la personas
con cáncer, deberá por tanto estar a tono con las etimologías múltiples de
estas dificultades. Las siguientes secciones podrían ser útiles para
identificar algunos de los posibles efectos secundarios de los medicamentos en
cuestión, aunque estos podrían ser el resultado de más de un medicamento.
Efectos de los opioides en la función sexual
La reducción de la libido es un fenómeno conocido entre los usuarios de
heroína o los que participan en un programa de mantenimiento de la
metadona. Desafortunadamente, estos efectos no suelen ser bien entendidos por
los médicos que recetan opioides para el dolor. Estudios realizados en
animales confirman que los opioides reducen los índices de testosterona y
reducen la función sexual masculina.[1] Los primeros estudios sobre los
usuarios de heroína y metadona dieron cuenta de una reducción en la libido,
disfunción sexual, índices de testosterona bajo en los hombres y amenorrea en
las mujeres.[2-7] Se cree que hay dos mecanismos que son responsables por la
reducción observada de libido que se asocia con el uso de opioides. Los
opioides inhiben la producción de la hormona liberadora de gonadotropinas,
reduciendo después la liberación de la hormona luteinizante (LH) y, por lo
tanto, disminuyen la producción de testosterona. Los opioides también
producen hiperprolactinemia, que causa retroalimentación negativa en la
liberación de la LH y reduce la producción de testosterona.[8] Se sabe que
los opioides alteran la función normal del eje gonadal pituitario
hipotalámico.[9] Estos efectos suelen desaparecer después de haberse
descontinuado el opioide. Otros casos de pacientes que han recibido
opioides para el tratamiento dolor crónico, confirman estos hallazgos.[10-12] Otro estudio de control de caso, examinó los efectos de la administración crónica de opioides orales en los supervivientes de cáncer y, consistentemente con la investigación de la administración intratecal, encontró hipogonadismo central marcado entre los usuarios de opioides con síntomas significativos de disfunción sexual, depresión y fatiga.[12]
Aunque la investigación limitada que ha examinado la relación entre el
funcionamiento sexual, el dolor crónico, la terapia opioidea y la
concentración de testosterona ha evaluado predominantemente estos aspectos en
el hombre, la experiencia clínica anecdótica indica que hay relaciones
similares en la mujer. El respaldo empírico de la mujer se ha
documentado en un estudio que examinó las consecuencias endocrinas de la
administración intratecal prolongada de opioides. Se observó la reducción de
la libido en 95% de los hombres y en 68% de las mujeres, mostrando una
disminución significativa de la LH sérica en ambos grupos y de la testosterona
sérica en los hombres. Todas las mujeres premenopáusicas (n = 21) desarrollaron
o amenorrea o un ciclo menstrual irregular y solo una mujer tuvo ovulación.[13]
Los efectos a largo plazo de la amenorrea y la reducción en los índices de
testosterona, aún no se conocen bien. La sexualidad es parte importante de la
calidad de vida de una persona, sobre todo entre los sobrevivientes de cáncer
y otras enfermedades avanzadas. Muchos pacientes podrían informarnos de su
historial de cambios en la libido y la disfunción sexual. Si estos cambios
resultan preocupantes al paciente, se podría tomar muestras de suero para ver
los índices de testosterona total y libre y de prolactina.[14] Si el paciente
resuelve buscar una mejoría de su libido, y su funcionamiento, el tratamiento
es casi siempre empírico tomando en cuenta que pueden existir diversas causas
del mal funcionamiento sexual. Entre las diversas opciones de tratamiento
tenemos el usar no opioides para el dolor, añadir analgésicos adyuvantes con
la esperanza de reducir los opioides, o reemplazar la testosterona con
parches, inyecciones o gel si no están contraindicados.[15] Se necesita de más
investigaciones para determinar la relación entre los opioides y la función
sexual, así como las estrategias de tratamiento más eficaces.
Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina
La disminución del deseo sexual es un síntoma frecuente de la depresión, y
el deterioro sexual en el paciente con depresión se ha confirmado con
regularidad en estudios controlados.[16,17] Se necesita seguir reconociendo
la dificultad de discernir las quejas subjetivas que forman parte
del síndrome depresivo, las consecuencias del tratamiento, la disfunción
sexual preexistente o cualquier combinación de estos factores. Alrededor de
un tercio de los pacientes que sufren depresión sin recibir tratamiento
farmacológico observan reducción del deseo sexual, anorgasmia, eyaculación
retardada o disfunción eréctil.[18] Los inhibidores selectivos de la reabsorción de la serotonina (ISRS), tricíclicos, inhibidores de la
monoaminaoxidasa, y el litio se han relacionado todos con la disfunción sexual.[19,20]
El deseo sexual es algo regulado por el sistema nervioso central
mediante la recepción de estímulos sensoriales y la interpretación subsiguiente
del sistema límbico y la corteza prefrontal.[21] Además los núcleos
hipotalámicos y preópticos contribuyen a la regulación de este proceso. La
serotonina inhibe los receptores postsinápticos del estado de alerta
hipotálamico lo cual libera los neurotrasmisores excitatorios. Estos
neurotransmisores son los responsables de la activación de los centros
eréctiles, de la columna vertebral. Después de activarse los centros
eréctiles, se lleva a cabo la erección, el orgasmo y la
detumescencia en los varones, mientras que en las hembras se lleva a cabo una
vasocongestión genital, lubricación vaginal y agrandamiento del clítoris.[22]
Fisiológicamente, la serotonina es almacenada en la vesícula sinaptosómica en
espera de otro impulso para descargar. Los ISRS inhiben este mecanismo de
reabsorción, el cual resulta en una acumulación de serotonina en el espacio
sináptico.[21,23] El exceso de serotonina ocasiona que los receptores
postsinápticos bajen la regulación, lo cual da como resultado una disminución
en la estimulación de los centros eréctiles inferiores. Esta es la acción que
se cree es el mecanismo responsable de la disfunción sexual debida al ISRS.
No existen estudios bien controlados que evalúen los efectos de la disfunción
sexual debida a los ISRS en la población de pacientes oncológicos. Hay
varios estudios, sin embargo, que han examinado los efectos de la fluoxetina
(Prozac), fluvoxamina (Luvox), paroxetina (Paxil), y sertraline (Zoloft) en la
función sexual de pacientes que están siendo tratados por depresión, o
trastornos obsesivos compulsivos. Hay muy pocos datos con relación a la
incidencia de disfunción sexual con el uso de citalopram (Celexa) en el
tratamiento de la depresión. La disfunción sexual debida a los ISRS se estima
que afecta a alrededor de 1% a 15% de los pacientes deprimidos pero en buen
estado de salud física, participantes en ensayos clínicos con estos
medicamentos. En otros estudios, sin embargo, se ha observado tasas
significativamente más elevadas de disfunción sexual que podrían reflejar más
justamente la incidencia típica de la práctica clínica. Un ensayo
retrospectivo no aleatorio de comparación a gran escala de 596 pacientes de
consulta externa (167 hombres, 429 mujeres) tratados durante 6 meses por lo
menos con sertralina (n = 170), fluoxetina (n = 298), venlafaxina (n = 36) o
paroxetina (n = 265) encontró que los síntomas de disfunción sexual fueron
mencionados espontáneamente por alrededor de 20% de todos los pacientes y eran
más comunes en los hombres (23,4%) y en las personas casadas de ambos géneros.
Las tasas de disfunción sexual asociadas con cada uno de los ISRS fueron las
siguientes: sertralina (16%), flouxetina (20%), paroxetina (22%), y venlafaxina
(38%). Para esta muestra, los síntomas sexuales más comunes eran retardo
orgásmico o anorgasmia, seguidos de reducción del deseo y dificultades de
despertar el deseo sexual.[24] Un estudio multicéntrico prospectivo de 344
pacientes (152 hombres, 192 mujeres) con trastornos psiquiátricos mixtos,
que fueron tratados con ISRS e indagación sistemática por parte del médico
sobre la disfunción sexual, encontró que la frecuencia de los efectos sexuales
secundarios era más elevada con paroxetina (65%), seguida por fluvoxamina
(59%), sertralina (56%) y fluoxetina (54%).[25] La paroxetina produjo retardos
significativamente mayores del orgasmo o de la eyaculación (48%), y provocó
disfunción eréctil y dificultades de lubricación vaginal más frecuentemente
que la setralina (37% y 16%), la fluvoxamina (31% y 10%), o la fluoxetina (34%
y 16%). La pérdida de la libido y la anorgasmia fue más intensa en la mujer,
aunque los hombres rindieron informes más frecuentes de disfunción sexual.
Los efectos de los ISRS están relacionados con la dosis, y pueden variar de
persona a persona dentro del grupo. La incidencia de disfunción sexual que se
obtuvo de los informes hechos por los pacientes no parece reflejar la
verdadera frecuencia de disfunción sexual asociada con la terapia
antidepresiva y se necesita realizar una indagación sistemática por parte de
los proveedores de servicios de salud ya que la disfunción sexual puede ser
una causa no reconocida de la falta de obediencia a las órdenes del médico.[26] Hay dos revisiones críticas disponibles de los efectos de los ISRS
sobre la función sexual.[26,27]
Para los individuos con eyaculación prematura, los ISRS ofrecen un tratamiento
eficaz. En un reciente ensayo controlado por placebo y doblemente anónimo con hombres que habían padecido toda su vida de eyaculación rápida, la paroxetina
fue la que más retardó la eyaculación y la fluoxamina la que menos la retardó.
Se puede considerar que una dosis diaria de 20 mg de paroxetina y 20 mg de
fluoxetina son un tratamiento eficaz para la eyaculación precoz de por vida.[28] Los pacientes de cáncer bajo tratamiento con estos medicamentos en
situaciones clínicas, podrían sufrir de tasas más altas de anorgasmia,
disminución del deseo de sexual y otras dificultades, posiblemente debido a
que estos medicamentos agravan las dificultades de múltiples etiologías
que los pacientes de cáncer enfrentan. Existen varias intervenciones posibles
en el manejo de la disfunción sexual inducida por los ISRS. Una de las
posibilidades que aunque obvia, no siempre es apropiada, es disminuir la dosis
de ISRS. Alterar el horario de administración del ISRS, ya sea retrasando la
dosis hasta después del coito o administrándola inmediatamente antes del
coito,[29] puede ser una intervención eficaz. Se ha publicado data que da cuenta de un tipo de intervención conocida en inglés como "drug
holiday" o sea como tomar un descanso del medicamento, pararlo temporalmente,
este tipo de intervención se lleva a cabo durante el fin de semana y podría
mejorar la disfunción sexual provocada por el ISRS.[30] Otra posibilidad es
añadir otro medicamento que ayude a controlar la disfunción sexual producida
por el ISRS o considerar otro antidepresivo que tenga menos efectos
secundarios de naturaleza sexual. En un ensayo multicéntrico aleatorio
doble ciego que comparó el bupropión de acción prolongada (bupropión
SR) y la sertralina, ambos resultaron igualmente eficaces en el tratamiento de
pacientes de consulta externa con depresión de moderada a intensa. Hubo un
porcentaje significativamente mayor de disfunción sexual producida por la
sertralina (63% y 41% de hombres y mujeres respectivamente), sin embargo, en
comparación con la provocada por el bupropión SR (15% y 7% respectivamente).[31]
Aún no se ha establecido un tratamiento definitivo para la disfunción sexual
inducida por el ISRS en hombres o mujeres. La población de pacientes
oncológico, definitivamente presenta más obstáculos en el manejo de la
disfunción sexual en comparación a los pacientes con síntomas que solamente están
deprimidos y bajo tratamiento con ISRS. La etiología de la disfunción sexual
en pacientes de cáncer es compleja y conlleva múltiples factores. Los datos
anteriormente presentados tienen la intención de proveer a médicos y
pacientes de ciertas opciones para el manejo de la disfunción sexual inducida por
el ISRS.
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Tratamiento de los problemas sexuales en las personas con cáncer
A pesar de que las investigaciones están comenzando a dilucidar los tipos de problemas sexuales que tienen las personas
con cáncer y de la frecuencia con que se presentan, pocos programas han
sido diseñados o puestos a prueba para el tratamiento de la disfunción sexual
en el paciente de cáncer. Lo que resulta apropiado, son los programas que integran modalidades médicas y sicológicas dirigidas hacia el tratamiento de la disfunción sexual de las personas que han tenido cáncer. Además, estos programas deben ser eficaces en cuanto al costo y accesibles a las personas con cáncer.
Muchos pacientes sienten temor o ansiedad respecto de su primera experiencia
sexual después del tratamiento y con frecuencia comienzan a evitar las
relaciones sexuales. Si el paciente está preocupado de darle señales mixtas a
su compañero, esto puede conducir a evitar la intimidad y las caricias en
general. El compañero podría también contribuir a la evitación generalizada
de la intimidad mediante su poca inclinación a comenzar cualquier
comportamiento que pueda interpretarse como presión de tener más intimidad, o
que pueda contribuir a cualquier posibilidad de incomodidad física a causa de
mayor expresión de intimidad física. Los proveedores de servicios de salud
necesitan volver a asegurarle a los pacientes y a sus compañeros que aun
cuando el coito sea difícil o imposible, su vida sexual no ha terminado. La
pareja puede dar y recibir placer y satisfacción expresando su amor e
intimidad con sus manos, bocas, lenguas y labios. Los proveedores deben
alentar a la pareja a expresar afección de otra manera (por ejemplo, abrazándose,
besándose, acariciando partes no genitales del cuerpo) hasta que se sientan
listos a resumir actividades sexuales. Debe alentarse a la pareja a comunicar
sus sentimientos, preocupaciones y preferencias con franqueza.
Cuando es imposible para el hombre lograr una erección lo suficientemente
firme para obtener penetración o cuando el coito es doloroso para la mujer,
quizás algunas parejas estarían dispuestas a encontrar otras formas de
producir el orgasmo uno al otro y de expresar su intimidad sexual. Los
ejercicios de "sensate focus" (enfoque sensorio) de dar placer sin coito,[1,2] que están basados en los principios del masaje sensual, ofrecen a las
parejas una experiencia de expresión sexual que les permite estar cerca
físicamente y sentir intimidad sin la presión y la ansiedad que puede
relacionarse con la anticipación del coito. La estructura y las reglas básicas
de sensate focus pueden ayudar a evitar la ansiedad del coito (introspección
y autoestima) y hacer posible a la pareja ensimismarse en la experiencia
actual de las caricias placenteras. Estos ejercicios también ayudan a la
pareja a conversar sobre las partes del cuerpo que podrían presentar problemas
o ser emocionalmente sensibles. El personal médico debe determinar si la pareja
está dispuesta a modificar su técnica sexual.
Como muchos pacientes sufrirán ansiedad anticipatoria sobre el
reestablecimiento de la intimidad sexual con su pareja y posible incertidumbre
acerca de su respuesta sexual, se puede explorar las ventajas posibles que
traería la autoestimulación. La autoestimulación tiene la ventaja de permitir
al individuo a sentirse cómodo con su respuesta y excitación sexuales sin
tener la presión adicional de la ansiedad del coito que suele aumentar con la
preocupación sobre el placer de su compañero, sus reacciones, inquietudes y
temores. Para muchos individuos, el reenfocar cognitivamente la
masturbación como autoestimulación o autoplacer les permite aceptar esta
actividad como parte del proceso de rehabilitación sexual. Para otros, este
comportamiento podría ser todavía un tabú resistente y persistente por razones
culturales y religiosas.
Para las parejas que desean participar del coito, pueden explorarse las
posiciones sexuales que no ponen peso sobre la cicatriz o la ostomía y las
posiciones que permiten controlar mejor la profundidad de la penetración. La
posición en la cual el hombre se coloca detrás de la mujer, uno al lado del
otro (como cucharas anidadas) o la posición en forma de L, en la que ambos
compañeros están acostados, sus torsos a ángulos rectos y las piernas
entrelazadas, son dos posibilidades. Hay folletos que tratan el tema de la
sexualidad y el cáncer de forma bastante completa tanto para el hombre [3]
como para la mujer,[4] ilustrando distintas posiciones sexuales y ofreciendo
otra información de autoayuda.
Para los pacientes que tienen colostomías o ileostomías, hay folletos
publicados por organizaciones nacionales sobre la reanudación de la
actividad sexual, que incluyen temas como el sexo y la mujer con estoma, el
sexo y el hombre con estoma y homosexuales con estomas. Los proveedores
pueden enseñar a sus pacientes a limitar la ingestión de alimentos antes de la
actividad sexual anticipada, a vigilar el tipo de alimentos consumidos y a
planear el momento de intimidad cuando hay menos posibilidad de evacuar los
intestinos. Aunque normalmente la bolsa estomal se cambia cuando está
alrededor de tres-cuartos llena, los pacientes deben aprender a vaciar la
bolsa antes cuando anticipen intimidad sexual. Los pacientes pueden temer que la bolsa estomal interfiera con la
intimidad sexual, se desprenda o cause daño al estoma. La bolsa estomal vacía
y plana no se desprenderá del estoma y puede enrollarse o pegarse con cinta
adhesiva de manera que no interfiera con la intimidad sexual. También se
puede usar una cubierta decorativa.[5,6] Actualmente, hay una mayor selección
de productos para las personas con estomas que en años anteriores, incluso bolsas desechables, bolsas
que se usan más de una vez y se vacían por su parte superior o inferior
mientras están todavía atadas, bolsas con filtros para controlar los olores y
bolsas que cuelgan de lado en vez de hacia abajo para facilitar la actividad
física. Los pacientes preocupados por el posible olor pueden utilizar
tabletas o líquidos desodorantes en el fondo de la bolsa o según lo recomiende
el fabricante.[6]
Los proveedores pueden ayudar a enseñar a las parejas ofreciéndoles
sugerencias prácticas para superar los cambios en la sensibilidad a la
estimulación sexual. Las parejas deben dejar bastante tiempo para la
expresión sexual con suficiente caricias estimulantes para desarrollar la
excitación sexual más completa posible. Para algunas parejas, un momento
bueno y tranquilo para su expresión sexual puede ser temprano en la mañana.
Las condiciones que facilitan el placer sexual deben explorarse y pueden
incluir relajamiento, sueños, fantasía, respiración profunda y el recuerdo de
experiencias positivas con el compañero.
Los problemas de erección más común que lleva al hombre a buscar ayuda después del
tratamiento de cáncer es el tener problemas eréctiles. Muchos hombres con
disfunción eréctil pueden tener un orgasmo con estimulación oral o manual;
muchos compañeros sexuales se sienten satisfechos y logran orgasmos con la
estimulación no coital. Si todavía hay deseo de tener relaciones sexuales,
hay varias opciones de tratamiento para la disfunción sexual, dependiendo de
la causa y del grado de la disfunción. Solo un pequeño porcentaje de los
hombres con problemas eréctiles buscan ayuda en algún
momento.[7,8] Con el advenimiento de la sildenafilo (Viagra) un inhibidor de la fosfodiesterasa-5 (PDE-5) para tratar problemas de erección,[9] el porcentaje de hombres que
ingresan al sistema de tratamiento para los trastornos eréctiles ha
aumentado. A pesar de la publicidad sobre la eficacia de la sildenafilo, ésta
funciona mejor en los hombres que tienen las formas más benignas de disfunción
eréctil. Muchos hombres no podrán lograr erecciones adecuadas solamente
tomando este fármaco. El uso de sildenafilo permite que un 72% de los pacientes de prostatectomía con preservación del nervio, y un 15% de los pacientes de prostatectomía sin preservación del nervio, logren la penetración pene-vaginal.[10] Alrededor del 12% de las personas que responden bien al sildenafilo pierde su eficacia en 3 años.[11] En un estudio sobre la braquiterapia relacionado con el
tratamiento del cáncer de próstata localizado, la sildenafilo mejoro la
potencia en un 62% a 70% de los pacientes.[12] Los pacientes que no estaban siendo tratado con terapia de
andrógeno tuvieron significativamente mucho mejor respuesta.[13] De manera
similar, aquellos hombres que desarrollaron impotencia como
consecuencia de la braquiterapia para el cáncer de la próstata,[14]
85% a 88% respondieron con una mejor función eréctil cuando tomaron sildenafilo. Los informes sobre las tasas de potencia después de una braquiterapia prostática son altos; un estudio de seguimiento por tres años mostró que el 80% de los pacientes pudieron tener erecciones adecuadas para una actividad sexual satisfactoria con sildenafilo o sin este.[15] El sildenafilo también ha mejorado la disfunción eréctil en aquellos pacientes con interrupción parcial del nervio parasimpático como resultado de una cirugía rectal.[16,17]
Ningún otro tratamiento de disfunción eréctil tiene una tasa alta de
aceptación entre los pacientes. El sildenafilo se ha estudiado en una modalidad de prevención primaria novel, utilizando administraciones nocturnas después de una prostatectomía bilateral preservadora del nervio. Este enfoque tuvo como efecto que la mejoría aumentó en siete veces al volver la función eréctil de manera espontánea y normal dos meses después de descontinuarse el fármaco.[18] Los autores indican que este efecto parece estar mediado por propiedades únicas al sildenafil que incluye una mejora en la función endotelial, regeneración de las neuronas y neuroprotección.[18] Datos que han sido publicados dan cuenta de que el uso temprano de sildenafilo después de una prostatectomía radical retropúbica, podría preservar el contenido del músculo liso intracorpóreo;[19] a pesar de que este efecto en cuanto a la devolución de la potencia no se entiende, el mantener la estructura proeréctil es una parte integral de la rehabilitación de la función eréctil post prostatectomía radical retropúbica.[19] Los datos sobre la eficacia del tratamiento eréctil posoperatorio temprano, dependen de muy pocos ensayos aleatorios. Se necesitan ensayos más numerosos con por lo menos dos años de seguimiento antes de arribar a conclusiones definitivas sobre la verdadera eficacia de la terapia sexual de rehabilitación para la disfunción eréctil posoperatoria, ya que la recuperación natural de la función eréctil se ha dicho que toma hasta dos años.[20]
En la actualidad, hay tres inhibidores del PDE-5 en el mercado aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos: Viagra (sildenafilo), Levitra (Vardenafil), y Cialis (tadalafil). A pesar de que estos tres medicamentos orales son inhibidores de la PDE-5, no son iguales. No se ha publicado ningún ensayo comparativo entre ellos. Sin embargo, los tres fármacos resultan similares en cuanto a eficacia, ya que ayudan entre el 60% y el 70% de los pacientes con disfunción eréctil.[21-23] Sin embargo, las comparaciones sobre la eficacia de los inhibidores PDE-5 resultan complicadas debido a la heterogeneidad de la población estudiada, las variadas terapias primarias contra el cáncer que han sido empleadas, las diferentes coordinaciones implicadas en la medición de los resultados de los ensayos clínicos y la variedad en cuanto a los criterios de valor para determinar la eficacia. Más aún, la mayoría de estos ensayos estuvieron patrocinados por la industria.
La mayor contraindicación para el uso de un inhibidor PDE-5 es el uso concurrente de nitratos o de las terazosinas que bloquean el α (Hitrin) y doxazosina (Cardura). La diferencia mayor entre los tres inhibidores es que el suero del taladafil cuenta con una mayor vida media lo cual provee una mayor oportunidad de que se presenten efectos secundarios.[21,22] Existen mucho más investigaciones sobre el uso del sidenafil que en los otros inhibidores de PDE-5 en los pacientes de oncología ya que esta se aprobó en 1998; el vardenafil y el tadalafil fueron aprobados en 2003. El tadalafil se investigó en el tratamiento de la disfunción eréctil después de una prostatectomía radical retropúbica bilateral preservadora del nervio. Los resultados de este estudio multicéntrico, aleatorio, doble ciego, controlado con placebo, encontró que el 71% de los pacientes asignados de manera aleatoria para recibir tadalafil, informaron de una mejoría en la erección.[24] El vardenafil se ha investigado en el tratamiento de la disfunción eréctil luego de una prostatectomía radical retropúbica y después de una prostatectomía radical preservadora del nervio.[25,26] En los pacientes post-prostatectomía retropúbica radical, el éxito promedio durante el coito fue de 74% por paciente en aquellos hombres que recibieron 20 mg de vardenafil, y que sufrían de disfunción eréctil de leve a moderada y de 28% en los hombres con disfunción eréctil intensa, comparada con 49% y 4% con placebo.[25] Los pacientes que recibieron dosis de Vardenafil 10-mg y 20-mg después de una prostatectomía radical preservadora del nervio, informaron de un significativo disfrute mayor del coito, de la función orgásmica y la satisfacción en general basada en el International Index of Erectile Function (IIEF), en comparación con los que recibieron placebo.[26]
Las terapias como las inyecciones en el pene,
los dispositivos al vacío y los medicamentos intrauretrales tienen tasas de
abandono extremadamente altas y, de los hombres que acuden a las clínicas en
busca de ayuda para la disfunción eréctil, solamente alrededor de una tercera
parte se sienten satisfechos a largo plazo, a pesar de que prueban un promedio
de dos modalidades diferentes de tratamiento.[27-30] Para los hombres que tienen una respuesta subóptima ante la terapia oral, después de una prostatectomía retropúbica radical, la utilización de una combinación de inyección intracorpórea (ICI) y un inhibidor PDE-5, han logrado una mejoría en la función eréctil. Un estudio retrospectivo encontró que entre los hombres que tuvieron disfunción eréctil después de una prostatectomía retropúbica preservadora del nervio, 68% de los que combinaron ICI ya sea con sildenafilo o vardenafilo informaron de una mejoría en la función eréctil. Durante un seguimiento, 36% de estos pacientes utilizaron terapia ICI solo de forma intermitente, ya que según informaron, sintieron que esto fue adecuado en cuanto a buenos resultados.[31].
La tasa de satisfacción a
largo plazo es superior para la cirugía de prótesis del pene,[32-34] pero con
la existencia de tratamientos permanentes menos invasores, menos hombres
escogen esta modalidad de tratamiento, especialmente después de haberse
sometido a una terapia anticancerosa intensiva.[35] Por otra parte, no se
comprende bien el papel que juega la compañera del hombre al motivarlo a que
use un nuevo tratamiento o a que siga usando el actual. Cuando se trastorna el
funcionamiento eréctil, la orientación individual debe enfocarse inicialmente
en obtener el placer y la satisfacción sexuales sin erecciones ni coito. Para
los hombres con disfunción eréctil posquirúrgica, existe la posibilidad de que
mejore la función con el tiempo, ya que es posible que los nervios se
regeneren hasta 2,5 años después de la cirugía.[6] Los proveedores
deben enseñar a los pacientes que otra opción válida es el no recibir ninguna
intervención médica para restaurar las erecciones. Hay reseñas completas
sobre el manejo actual de la disfunción eréctil.[36-40] Además, varios
autores [37,41,42] han tratado también sobre el manejo del deseo sexual
inhibido y otras disfunciones sexuales masculinas.
Cuando la sensibilidad de la mujer a la excitación sexual cambia,
especialmente cuando hay sequedad e irritación vaginales, se debe indicar
humectantes vaginales (por ejemplo, Replens) y lubricantes a base de agua, (por
ejemplo, Astroglide y K-Y Liquid) sobre todo en la mujer que no puede utilizar
la sustitución de estrógeno. La aprobación del anillo vaginal que emite estradiol Estring, que
contiene una preparación de acción prolongada 2 mg de estradiol
17-beta micronizado, quizá ofrezca también una opción menos riesgosa de
reponer el estrógeno sistémico para las mujeres que padezcan de atrofia
vaginal posmenopáusica.[43,44] Estring ha mostrado la reducción de la
recurrencia de infecciones del sistema urinario en la mujer posmenopáusica y
un efecto significativo de maduración de las células mucosas vaginales y
uretrales, reducción de los síntomas genitourinarios de la mujer
posmenopáusica.[45] Otra opción en vez de la sustitución local de estrógeno
es Vagifem, la primera tableta vaginal disponible (25 μg de estradiol 17-beta). Un
estudio reciente que comparó las tabletas Vagifem y la crema vaginal Premarín
(1,25-mg de crema vaginal de estrógeno equino conjugado) encontró que ambas
eran equivalentes en su alivio de síntomas de vaginitis atrófica, y que los
pacientes que recibieron Vagifem tuvieron menos proliferación endometrial e
hiperplasia. Este estudio también encontró que las mujeres evaluaban las
tabletas vaginales más favorablemente que la crema vaginal.[46] No se ha determinado la inocuidad del uso prolongado de los estrógenos vaginales en mujeres que deben evitar su uso.
Si los cambios en excitación sexual están relacionados también con los cambios
endocrinos de la menopausia, debe hablarse de la opción de la sustitución de
hormonas y evaluarse. Algunas mujeres pueden experimentar incomodidad con la
penetración alrededor de la entrada vaginal y pueden aprender a relajar los
músculos púbico coccígeos con los ejercicios de Kegel.[36,47,48] Las
mujeres que han perdido profundidad o calibre vaginal como resultado de la
cirugía pélvica, la radioterapia o la enfermedad de injerto contra huésped
también podrían beneficiarse de un programa que consiste en insertar
dilatadores vaginales de tamaños gradualmente mayores, y al mismo tiempo
pueden aprender ejercicios para relajar mejor los músculos que rodean la
entrada de la vagina.[36,49] Algunas mujeres también podrían beneficiarse por
lo menos a corto plazo, después del tratamiento de cáncer, de un lubricante o
una gel analgésica para evitar el dolor en las áreas vulvares secas,
sensibles.[50] La FDA aprobó un dispositivo no farmacéutico
para ayudar a la excitación sexual de la mujer. El dispositivo de terapia
clitorídea EROS (EROS-CTD) crea una succión suave sobre el clítoris que
aumenta el flujo de sangre y la sensación. Este dispositivo se vende
solamente con receta médica y se indica clínicamente para el tratamiento de la
disfunción sexual femenina. Se espera que sea especialmente eficaz en la
mujer posmenopáusica, la mujer que se ha sometido a una histerectomía y la
mujer que padece de menopausia provocada quirúrgicamente.[51] La eficacia de la terapia EROS ha sido sustentada por varios estudios pilotos pequeños,[52-54] uno de los cuales examinó de forma específica su eficacia en cuanto al alivio de los síntomas de la disfunción sexual entre las mujeres con historial de cáncer del cuello del útero irradiado.[53] Tres meses después de la terapia, este estudio encontró mejoras estadísticamente significativas en todos los aspectos evaluados, lo cual incluyó un aumento en el deseo sexual, excitación, lubricación, orgasmo, satisfacción sexual y reducción del dolor. Además, los exámenes ginecológicos de seguimiento revelaron una mejoría en la elasticidad vaginal, color de la mucosa y humedad, y disminución del sangrado y ulceración. Se necesitan ensayos clínicos controlados para evaluar en su totalidad la terapia EROS.
Hay información disponible de otras fuentes, más detallada sobre la evaluación
y el tratamiento de la disfunción sexual femenina, incluso sobre coito
doloroso (es decir, dispareunia), vaginismo, orgasmo inhibido y trastornos de excitación
y deseos sexuales.[37,47,55,56]
Tanto para los hombres como para las mujeres, un problema sexual complejo y
persistente es la falta de deseo sexual después del tratamiento de cáncer.
En los hombres que no han tenido cáncer de la próstata y tienen bajos índices
clínicos de testosterona sérica, su sustitución por inyección o por parche
suele ser eficaz en restaurar la función sexual normal. La sustitución de
testosterona tiende a tener poco efecto, sin embargo, cuando se le da a un
hombre cuyas concentraciones hormonales caen dentro del intervalo normal. Hay que
estudiar la seguridad, la dosis y los sistemas de entrega para la sustitución
de andrógeno en la mujer. Varios estudios han evaluado el uso de testosterona transcutánea en varias poblaciones.[57-63] Estas poblaciones incluyen mujeres que tienen un trastorno de deseo sexual hipoactivo que han sido sometidas a oferectomías, que son posmenopáusicas naturales o que son premenopáusicas con antecedentes de cáncer. Estos estudios utilizaron dosis que oscilan entre 150 μg to 10 mg diarios. La mayoría de los estudios en mujeres han usado un suplemento de estradiol concomitante si las concentraciones de estradiol caen fuera de los parámetros premenopáusicos normales y encontraron que un suplemento de testosterona mejoró de forma significativa la libido. El único estudio publicado sobre sobrevivientes de cáncer no usó suplemento de estradiol de forma concomitante.[64] Este ensayo clínico mostró que en 150 sobrevivientes femeninas de cáncer que fueron seleccionadas al azar para recibir ya sea 10 mg de testosterona transcutánea diaria o un placebo durante cuatro semanas, no hubo diferencia estadísticamente significativa en cuanto a la mejoría del deseo sexual, a pesar del hecho de que las concentraciones de andrógeno mejoró de manera significativa entre las mujeres que recibieron testosterona y permanecieron sin cambio alguno en aquellas que recibieron placebo. Por tanto, no resulta claro si la testosterona por si sola en ausencia de estrógeno puede incidir de manera positiva en la libido. Para las mujeres que tienen cáncer de la mama, la seguridad de darle
andrógenos se desconoce. Los andrógenos séricos pueden aromatizarse al
estrógeno. Datos de estudios epidemiológicos pueden llevar a pensar que podría haber un aumento en el riesgo de cáncer de seno ante concentraciones más altas de andrógenos endógenos.[65,66] Sin embargo, los andrógenos endógenos que están presentes durante el transcurso de la vida, no se equiparan con la suplementación del andrógeno exógeno en una mujer con bajas concentraciones de andrógeno. Un pequeño estudio que evaluó los efectos de la suplementación de testosterona en el tejido de la mama, encontró que la adición de testosterona al estrógeno y la progesterona inhibió la proliferación de la mama que se vio en el grupo que recibió estrógeno, progesterona y placebo.[67] Por tanto, quedan muchas preguntas sin contestar sobre lo que se considera concentraciones suficientes de andrógeno para una adecuada función sexual al igual que la inocuidad a corto y largo plazo. Hasta la fecha, no hay datos determinantes que sustenten el uso de testosterona sola para mejorar la libido en mujeres que tienen deficiencia de estrógeno.
Como la falta de deseo sexual con frecuencia es multifactorial, un método
que incluye evaluación y tratamiento psicológicos suele ser óptimo. Un
profesional experimentado en salud mental puede descartar un trastorno del
estado de ánimo como factor en la pérdida del deseo, y puede explorar la
interacción de factores como cambios en la dinámica de la relación, pérdida
del bienestar físico, cambios en el autoconcepto de sexualidad e imagen
corporal negativa. Los efectos de los medicamentos por receta médica, la
dependencia química o las anormalidades hormonales pueden reconocerse y los
esfuerzos orientarse a modificarlos. Desafortunadamente no hay un medicamento
verdaderamente afrodisíaco que pueda restaurar el deseo sexual en el marco
de un ambiente hormonal normal.
En general, para la disfunción sexual después del cáncer, hay una serie de
modalidades de tratamiento disponibles. Para muchos problemas, podría
ser suficiente ofrecer información y sugerencias para modificar el
comportamiento en un marco de autoayuda. La educación puede llevarse a cabo
por medio de libros,[36] folletos,[3,4] CD-ROM, videos, consejero coetáneo,[68] o comunicación
interactiva en línea en la Internet. Para los hombres y mujeres que tienen
problemas más graves y complejos, el tratamiento más eficaz es la intervención
profesional. Es necesario que las investigaciones futuras averigüen cuáles
son los componentes de los tratamientos que son más eficaces con ciertos
grupos particulares de pacientes. La orientación psicológica sexual pueden
ofrecerla individuos, parejas o grupos. No se ha comparado la eficacia de
estos distintos ambientes de orientación de las personas con cáncer. También
se desconoce si la orientación breve puede mejorar las consecuencias de los
tratamientos médicos, como los que se usan para superar la disfunción eréctil
o la dispareunia. Las investigaciones sobre el impacto de los grupos de apoyo en los resultados sexuales de los hombres con cánceres de la próstata, resulta limitado. Es probable que la relación entre “un mejor resultado” y la “participación” en grupos de apoyo refleje las diferencias sociográficas y clínicas básicas entre aquellos que participan en dichos grupos y los que no.[69]
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Aspectos relacionados con la fecundidad
La radioterapia adyuvante y la quimioterapia introducen mayor riesgo de
infecundidad en el tratamiento del cáncer. La esterilidad producida por estas
terapias puede ser temporal o permanente. La presencia de esta toxicidad está
relacionada con varios factores, incluso el género del paciente, la edad en el
momento del tratamiento, el tipo de fármaco terapéutico, campo de la radiación, la dosis total, el uso
de un solo fármaco contra múltiples medicamentos y el período de tiempo transcurrido
desde el tratamiento.
Cuando existe la posibilidad de que se presente algún trastorno ya sea relacionado con el tratamiento o la enfermedad, se debe hacer el esfuerzo de proveer información y educación adecuada en cuanto a la fecundidad y la reproducción. El poder transmitir esta información podría resultar complicado, sobre todo a los pacientes pediátricos más jóvenes. Los niños podrían ser demasiado jóvenes para comprender las implicaciones de un tratamiento para la fertilidad. Además, en algunos casos, los padres podrían decidir proteger a sus hijos de este tipo de información.[1] La literatura actual indica que solo la mitad de los hombres y mujeres en edad reproductiva reciben la información que necesitan del personal de salud, en cuanto a la infertilidad relacionada con el cáncer al momento del diagnóstico y la planificación del tratamiento.[2] Esta carencia de información es una de las razones más comunes que los hombres dan por no almacenar su esperma en un banco para estos fines.[2] Para abordar este tópico, una herramienta educativa interactiva tanto para pacientes como su familia y médicos, conocida como Banco de la paternidad después del cáncer, se encuentra en desarrollo y podrá verse en CD-ROM o en el Internet.[2]
Quimioterapia
Con respecto a la quimioterapia, el grado de daño a la capacidad reproductiva del paciente depende del fármaco administrado, la dosis recibida y la edad del paciente al momento del tratamiento. La edad es un factor importante,
y la posibilidad de recuperación gonadal mejora mientras más tiempo el
paciente esté sin quimioterapia. El epitelio germinal de los testículos
adultos es más susceptible a dañarse que el del testículo prepuberal.[3] Las
pruebas hasta hoy día (en su mayoría de estudios adyuvantes) indican que las
pacientes mayores de 35 años son las más susceptibles a tener efectos en el
ovario debido a la quimioterapia. Los ovarios de la pacientes más jóvenes
pueden tolerar dosis mayores.[4] Predecir el resultado para cualquier paciente
en particular es difícil ya que el curso del funcionamiento ovárico después de
la quimioterapia varía.[3] El riesgo relativo de fracaso ovárico y lesión
testicular a causa de fármacos citotóxicos se ha estudiado y se ha mostrado que
los fármacos alquilantes son dañinos a la fecundidad. Se ha
mostrado que estos fármacos son gonadotóxicos: busulfán,
melfalán, ciclofosfamida, nitrosoureas, cisplatino, clorambucil, mustina,
carmustina, lomustina, citarabina, ifosfamida y procarbacina.[3,5-8] Además de estos fármacos alquilantes, se ha informado que la vinblastina, citarabina, cisplatino y procarbazina son gonadotóxicos tanto en hombres como mujeres.[9] Los regímenes quimioterapéuticos para el tratamiento del linfoma no Hodgkin
suelen ser menos gonadotóxicos que los que se usan en el linfoma de
Hodgkin.[3] Los efectos de la quimioterapia en la función testicular también
se han estudiado ampliamente en los pacientes con cáncer de testículo. Informes
a raíz de una revisión observan que más de la mitad de los pacientes
con cáncer testicular de células germinales mostraron trastornos en la espermatogénesis antes de someterse al tratamiento citotóxico. La infecundidad
permanente se define, al fin de cuentas, por la dosis de cisplatino en estos
pacientes. Cuando se usan dosis menos de 400 mg/m2, no suele haber
efectos prolongados sobre la función endocrina y la producción de semen. Es
de esperarse que dosis más elevadas causen disfunción gonadal endocrina
prolongada.[10]
A pesar de que la quimioterapia ocasiona daño al ovario, no parece haber riesgo de toxicidad a las futuras crías de mujeres tratadas con estos fármacos antes del embarazo.[9]
Radiación
Cuando los testículos son expuestos a la radiación, comienza una reducción en
el número de esperma y dependiendo de la dosis, se podría presentar una
esterilidad temporal o permanente.[4] Los hombres que reciben radiación a la
región abdominal o pélvica todavía pueden recuperar la producción parcial o
completa de semen, dependiendo del grado de deterioro causado a los
testículos. A diferencia del epitelio germinal, la función de las células de
Leydig podría ser más susceptible al deteriorarse por irradiación en la edad
prepúbica que en la edad adulta.[3] La radiación testicular con dosis mayores de 20 Gy está relacionada con la disfunción de la células Leydig en los muchachos prepúberes, mientras que la función de células Leydig está generalmente preservada con dosis de hasta 30 Gy en los varones sexualmente maduros.[11] La exposición de los testículos a una
dosis de radiación ionizante menor de 6 Gy causa trastornos
espermatogenéticos y produce espermatocitos alterados; el período de
recuperación depende de la dosis;[4] las dosis mayores de 6 Gy causan
infecundidad permanente al eliminar todas las células madres.[12] Para los
pacientes con cáncer testicular de células germinales, el uso de técnicas
radiológicas modernas (dosis de radiación al campo paraaórtico <30 Gy) y la
protección de los testículos, que ofrecen radiación dispersada a los
testículos (<30 Gy), el deterioro de la fecundidad inducida por la radiación
es poco probable.[10] Los conteos de esperma están por lo general en su punto más bajo entre los 4 y 6 meses postratamiento, generalmente alcanzan la concentración pretratamiento entre 10 y 24 meses, se requiere de períodos más largos cuando se ha utilizado dosis más altas.[9] La irradiación corporal total (TBI) como régimen de condicionamiento para el trasplante de células madre, ocasiona insuficiencia gonadal permanente en aproximadamente 80% de los hombres.[13] Para los hombres, la toxicidad gonadal puede
manifestarse mediante 3 análisis: biopsia testicular, ensayos de hormona
sérica (concentraciones) y análisis del semen. Cuando la infecundidad masculina es
consecuencia de la producción hormonal anormal, el uso de manipulación de
hormonas puede producir la recuperación de la producción de semen.[14]
Para las mujeres, una dosis de 5 Gy a 20 Gy administrada al ovario es
suficiente para deteriorar completamente la función gonadal, sin importar la
edad de la paciente; una dosis de 30 Gy provoca la menopausia prematura en 60%
de las mujeres menores de 26 años de edad.[15] La mujeres mayores de 40 años bajo tratamiento presentan una cantidad menor de oocitos y requieren solo entre 5 y 6 Gy para que se produzca una insuficiencia ovárica permanente. El TBI, cuando se utiliza antes de un trasplante de células madre, está relacionado con más del 90% de la insuficiencia gonadal permanente en las mujeres en general y una incidencia de embarazo menor del 3%.[9] Las perspectivas de recuperación de la función ovárica antes de la pubertad es más favorable, sobre todo si la radiación se lleva a cabo en varias fracciones.[13] La medición de la toxicidad
gonadal en la mujer es más difícil de evaluar debido a la relativa
inaccesibilidad del ovario para la biopsia (que requeriría una laparoscopia).
Por lo tanto, el historial menstrual y reproductivo, la medición de las concentraciones de hormonas séricas y la prueba clínica de función ovárica son los
criterios que se usan más comúnmente para determinar el fracaso ovárico.
Varios autores han revisado la literatura referente a la disfunción gonadal en
los pacientes que reciben quimioterapia [14] y el efecto de la terapia
anticancerosa en la función gonadal.[4]
Estrategias preventivas
Para las mujeres, varios [16] estudios han mostrado que mover los ovarios
fuera del campo de radiación (ovarioplejía), ya sea lateralmente hacia la
cúspide iliaca o detrás del útero, puede ayudar a preservar la fecundidad
cuando se aplican dosis elevadas de radioterapia. Al reubicar lateralmente
los ovarios, es posible protegerlos durante la radiación a los ganglios
paraaórticos y femorales.[4] La radiación pélvica, sin embargo, todavía
provoca la irradiación de 5% a 10% del ovario, aun cuando se trasladan fuera
de la zona de irradiación.[15] Para los hombres existen estrategias de
prevención similares. Siempre que sea posible se utilizan protectores de plomo
para proteger los testículos.[4]
Opciones para la procreación
Cuando es factible y pertinente a la necesidad del tratamiento, el profesional
oncólogo debe conversar sobre los bancos de células y tejidos reproductivos
con los pacientes, enviándolos a consultar un endocrinólogo reproductivo antes
de la quimioterapia o de la radioterapia. Los hombres pueden almacenar
esperma de la eyaculación de semen, aspirado epididimario, aspirado testicular
y biopsia testicular.[17-20] Las mujeres pueden almacenar tejido ovárico,
folículos ováricos y embriones.[21,22] En la criopreservación de oocitos, que
todavía es experimental,[23] las células y los tejidos reproductivos se
conservan criogénicamente para su uso futuro en la inseminación artificial de
los pacientes que deseen proteger su capacidad reproductiva. Un informe de caso publicado describe un nacimiento vivo, después de una fertilización in vitro de tejido cortical ovárico criopreservado y descongelado que fue introducido en el ovario de una mujer de 28 años que presentó insuficiencia ovárica secundaria a la quimioterapia de alta dosis para el linfoma de Hodgkin.[24] En este caso, el tejido ovárico (que contenía muchos folículos primordiales) fueron cultivados después de la administración de un régimen de terapia convencional de segunda línea y antes del tratamiento con quimioterapia de alta dosis. El congelamiento de oocitos también ha dado ciertos resultados pero con limitaciones significativas y solo un número pequeño de embarazos de lo que se tiene informe. Las tasas de supervivencia en general para el proceso de congelar y descongelar osciló entre 15% y 43%, con aproximadamente 45% de tasas de fertilización pero solo 1% a 2% de tasas de embarazo clínico.[25] Hay reseñas
[15,25,26] a su disposición sobre las indicaciones para la criopreservación de
tejidos ováricos y las técnicas reproductivas asistidas existentes.
Es posible que estas opciones no sean apropiadas para todos los pacientes.
Para el paciente, la orientación individual es una parte importante del
proceso de adoptar su decisión. Suele ser difícil para el paciente considerar
bien estas decisiones en el momento en que está luchando con asuntos de vida y
posible muerte. Los pacientes necesitan tomar en cuenta el costo, la tensión
nerviosa, el tiempo, las emociones y la posible inclusión de otro individuo en
el proceso del embarazo (o sea, una madre portadora). Para muchos pacientes
el precio asociado con la fertilización in vitro y la criopreservación
posterior del embrión es prohibitivo. También debe tomarse en cuenta la tasa
de fracaso actual de los procedimientos de fertilización in vitro y los
posibles efectos adversos de la malignidad en los parámetros de esperma.[23]
Un análisis retrospectivo, de muestra limitada, observó que los oocitos de las
pacientes con trastornos malignos tenían peor calidad y exhibían una tasa de
fertilización bastante disminuida en comparación con los controles de la misma
edad.[23] Lo importante es que los datos sobre el resultado de los embarazos
en los supervivientes de cáncer [27] no han mostrado ningún aumento de malformaciones congénitas mediadas
genéticamente, ni repercusión en el peso del recién nacido ni en la proporción
de cada sexo. Basándose en las pruebas que hay hasta ahora, los individuos
tratados con quimioterapia citotóxica que permanecen fecundos no corren mayor
riesgo de tener hijos con anormalidades genéticas.[3] Para todos los
pacientes que desean ser padres y tienen infecundidad permanente, la adopción
debe presentarse como una opción.
Los hombres bajo tratamiento de quimioterapia esterilizante podría solicitar una criopreservación del semen, pero el uso de este beneficio permanece bajo.[28] En un estudio de 15 años con 776 hombres con una variedad de cánceres, la tasa cumulativa de usar el semen criopreservado para la concepción asistida, fue menor de 10% a hasta los 8 años. El tener una edad más joven al momento de la criopreservación y un diagnóstico de cáncer testicular, estuvieron relacionado con una menor utilización.[29] A pesar de una tasa de supervivencia espermática precaria después del descongelamiento, la inyección intracitoplásmica de esperma (ICSI, por sus siglas en inglés) ofrece la posibilidad de un embarazo aún cuando solo esté presente un solo espermatozoide móvil luego de la descongelación.[30] Se debe recomendar la criopreservación del esperma incluso a los pacientes oncológicos adolescentes menores de 15 años (siempre y cuando estos pacientes puedan presentar una muestra de semen), ya que se ha encontrado una tasa de éxito general (la cual se define como la observación de por lo menos un solo espermatozoide móvil después del proceso de descongelación) similar a la observada en adultos.[31] Para los hombres que padecen de eyaculación retrógrada después del tratamiento
y permanecen fecundos, a veces es posible recoger células de esperma
vivientes. Un especialista de infecundidad puede recoger células de esperma
de los testículos y de la orina.
La extracción del esperma tomado directamente de los testículos implica la extracción de la parénquima testicular junto a un
procesamiento y aislamiento de las células espermáticas individuales.
Esto permite la ICSI en hombres azoospérmicos. Se llevó a cabo un estudio retrospectivo en el cual 15 de 23
hombres que resultaron azoospérmicos después de recibir quimioterapia,
tuvieron muestras de esperma testicular que los llevaron a una fertilización exitosa. En el 31% de los ciclos, se suscitó un embarazo. Aun se necesita seguir investigando para determinar si los recién nacidos, como producto de la técnica ICSI están expuestos a un mayor riesgo de defectos congénitos o deformaciones genéticas.[32] A veces puede usarse medicación para estimular los nervios que quedan
alrededor de la próstata y las vesículas seminales con el fin de convertir la
eyaculación retrógrada en eyaculación de corriente normal; en los Estados
Unidos, el sulfato de efedrina es lo que más se usa; en Europa, se ha
utilizado también la imipramina. Los medicamentos farmacológicos también pueden
usarse para inducir una eyaculación (es decir, neoestigmina intratecal o
fisioestigmina subcutánea). Cuando la medicación no funciona, hay algunas
otras técnicas disponibles que pueden recomendarse, incluso la estimulación
vibratoria, electroeyaculación, aspiración directa de fluido del vas deferens,
estimulación perineal por aguja y estimulación del nervio hipogástrico. Hay
un examen más detallado de estos tratamientos y de la información relacionada
con el tratamiento de la infecundidad y la tecnología reproductiva asistida a
su disposición.[12,33]
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Obtenga más información del NCI
Llame al 1-800-4-CANCER
Para obtener más información, las personas que residen en los Estados Unidos pueden llamar gratis al Servicio de Información del Instituto Nacional del Cáncer (NCI, por sus siglas en inglés) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237), de lunes a viernes de 9:00 a.m. a 4:30 p.m. Las personas sordas o con dificultad para escuchar que tienen equipo de TTY, pueden llamar al 1-800-332-8615. La llamada es gratis y un especialista en información sobre el cáncer estará disponible para responder a sus preguntas.
Converse en línea
El portal del NCI Live Help® 5 cuenta con un servicio de conversación que permite que los usuarios de Internet conversen en línea con un especialista en información. El servicio funciona de lunes a viernes de 9:00 a.m. a 11:00 p.m. (hora del este). Estos especialistas en información pueden ayudar a los usuarios de Internet a encontrar información en el portal del NCI y contestar a sus preguntas.
Escríbanos
Para obtener información del NCI, sírvase escribir a la siguiente dirección:
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Busque en el portal de Internet del NCI
El portal de Internet del NCI 6 provee acceso en línea a información sobre el cáncer, ensayos clínicos, y otros portales de Internet u organizaciones que ofrecen servicios de apoyo y recursos para los pacientes con cáncer y sus familias. Para una búsqueda rápida, use la casilla "Mejores opciones" en la esquina superior derecha de cada página Web. Los resultados que se acerquen más al término que busca aparecerán en una lista de "mejores opciones" al principio de los resultados de la búsqueda.
Hay muchos lugares donde las personas pueden obtener materiales e información sobre tratamientos para el cáncer y servicios. Los hospitales pueden tener información sobre instituciones o regionales que ofrecen información sobre ayuda financiera, transporte de ida y vuelta para recibir tratamiento, atención en el hogar y sobre cómo abordar otros problemas relacionados con el tratamiento del cáncer.
Publicaciones
El NCI tiene folletos y otros materiales para pacientes, profesionales de la salud y el público en general. Estas publicaciones describen los diferentes tipos de cáncer, los métodos para tratarlo, pautas para hacerle frente e información sobre ensayos clínicos. Algunas publicaciones proveen información sobre las diferentes pruebas de detección del cáncer, sus causas y cómo prevenirlo, además de estadísticas e información sobre actividades de investigación llevadas a cabo en el NCI. Los materiales del NCI sobre estos y otros temas, se pueden solicitar en línea al Servicio de Localización de Publicaciones del Instituto Nacional del Cáncer 7 (National Cancer Institute Publications Locator) o imprimirse directamente. Estos materiales también se pueden solicitar con una llamada gratuita al Servicio de Información sobre el Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute's Cancer Information Service) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237), TTY al 1-800-332-8615. Modificaciones a este sumario (03/11/2009)
Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.
Prevalencia y tipos de disfunción sexual en las personas con cáncer 8
Se añadió texto 9 para indicar que la mayoría de la información se relaciona con mujeres que tienen cáncer de mama o ginecológico y hombres con cáncer de próstata y que conoce menos sobre como otros tipos de cáncer, en particular otros tumores sólidos, afectan la sexualidad.
Se revisó texto 10 para indicar que los problemas sexuales podrían permanecer constantes y más o menos graves o incluso seguir aumentando.
Evaluación de la función sexual en las personas con cáncer 11
Se revisó texto 12 para incluir la energía para tener relaciones sexuales como un aspecto de la función sexual actual que debe ser enfocado.
Tratamiento de los problemas sexuales en las personas con cáncer 13
Se añadió texto 14 para indicar que no se ha determinado la inocuidad del uso prolongado de los estrógenos vaginales en mujeres que deben evitar su uso.
Se revisó texto 15 sobre el uso de la testosterona transcutánea en varias poblaciones (se citó a Goldstat et al. como referencia 58, Simon et al. como referencia 61, Nathorst-Böös et al. como referencia 62, Shifren et al. como referencia 63, y a Barton et al. como referencia 64). Se añadió texto sobre los efectos de la suplementación de la testosterona en los tejidos de la mama (se citó a Hofling et al. como referencia 67). Preguntas u opiniones sobre este sumario
Si tiene preguntas o algún comentario sobre este sumario, por favor envíelas a través del formulario de opinión 16 disponible en nuestro portal de Internet, Cancer.gov/espanol. Información adicional
Qué es el PDQ
Sumarios adicionales del PDQ
Importante:
La presente información está dirigida principalmente al personal médico y a otros profesionales de la salud. Si usted tiene alguna pregunta relacionada con el presente tema, puede preguntar a su médico o comunicarse directamente con el Servicio de Información sobre el Cáncer al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).
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