Efectos farmacológicos de los medicamentos complementarios en la función sexual
Efectos de los opioides en la función sexual
Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina
Las siguientes secciones describen los efectos de varios medicamentos
comúnmente usados para la función sexual en las personas con cáncer. A los
pacientes de cáncer se los trata con frecuencia con medicamentos múltiples que
generalmente causan la disminución u otros trastornos del deseo sexual, a
esto podría agregárseles al impacto ya ocasionado por la cirugía, la
radioterapia y quimioterapia en la vida sexual del paciente. Los medicamentos
pueden afectar de manera adversa uno o más mecanismos fisiológicos (es decir, vascular,
hormonal, neurológico) que subyacen la función sexual normal. La
farmacoterapia puede también afectar indirectamente el funcionamiento sexual
mediante efectos concomitantes sobre la agilidad mental, el estado del humor y
la interacción social. La evaluación de los problemas sexuales en la personas
con cáncer, deberá por tanto estar a tono con las etimologías múltiples de
estas dificultades. Las siguientes secciones podrían ser útiles para
identificar algunos de los posibles efectos secundarios de los medicamentos en
cuestión, aunque estos podrían ser el resultado de más de un medicamento.
Efectos de los opioides en la función sexual
La reducción de la libido es un fenómeno conocido entre los usuarios de
heroína o los que participan en un programa de mantenimiento de la
metadona. Desafortunadamente, estos efectos no suelen ser bien entendidos por
los médicos que recetan opioides para el dolor. Estudios realizados en
animales confirman que los opioides reducen los índices de testosterona y
reducen la función sexual masculina.[1] Los primeros estudios sobre los
usuarios de heroína y metadona dieron cuenta de una reducción en la libido,
disfunción sexual, índices de testosterona bajo en los hombres y amenorrea en
las mujeres.[2-7] Se cree que hay dos mecanismos que son responsables por la
reducción observada de libido que se asocia con el uso de opioides. Los
opioides inhiben la producción de la hormona liberadora de gonadotropinas,
reduciendo después la liberación de la hormona luteinizante (LH) y, por lo
tanto, disminuyen la producción de testosterona. Los opioides también
producen hiperprolactinemia, que causa retroalimentación negativa en la
liberación de la LH y reduce la producción de testosterona.[8] Se sabe que
los opioides alteran la función normal del eje gonadal pituitario
hipotalámico.[9] Estos efectos suelen desaparecer después de haberse
descontinuado el opioide. Otros casos de pacientes que han recibido
opioides para el tratamiento dolor crónico, confirman estos hallazgos.[10-12] Otro estudio de control de caso, examinó los efectos de la administración crónica de opioides orales en los supervivientes de cáncer y, consistentemente con la investigación de la administración intratecal, encontró hipogonadismo central marcado entre los usuarios de opioides con síntomas significativos de disfunción sexual, depresión y fatiga.[12]
Aunque la investigación limitada que ha examinado la relación entre el
funcionamiento sexual, el dolor crónico, la terapia opioidea y la
concentración de testosterona ha evaluado predominantemente estos aspectos en
el hombre, la experiencia clínica anecdótica indica que hay relaciones
similares en la mujer. El respaldo empírico de la mujer se ha
documentado en un estudio que examinó las consecuencias endocrinas de la
administración intratecal prolongada de opioides. Se observó la reducción de
la libido en 95% de los hombres y en 68% de las mujeres, mostrando una
disminución significativa de la LH sérica en ambos grupos y de la testosterona
sérica en los hombres. Todas las mujeres premenopáusicas (n = 21) desarrollaron
o amenorrea o un ciclo menstrual irregular y solo una mujer tuvo ovulación.[13]
Los efectos a largo plazo de la amenorrea y la reducción en los índices de
testosterona, aún no se conocen bien. La sexualidad es parte importante de la
calidad de vida de una persona, sobre todo entre los sobrevivientes de cáncer
y otras enfermedades avanzadas. Muchos pacientes podrían informarnos de su
historial de cambios en la libido y la disfunción sexual. Si estos cambios
resultan preocupantes al paciente, se podría tomar muestras de suero para ver
los índices de testosterona total y libre y de prolactina.[14] Si el paciente
resuelve buscar una mejoría de su libido, y su funcionamiento, el tratamiento
es casi siempre empírico tomando en cuenta que pueden existir diversas causas
del mal funcionamiento sexual. Entre las diversas opciones de tratamiento
tenemos el usar no opioides para el dolor, añadir analgésicos adyuvantes con
la esperanza de reducir los opioides, o reemplazar la testosterona con
parches, inyecciones o gel si no están contraindicados.[15] Se necesita de más
investigaciones para determinar la relación entre los opioides y la función
sexual, así como las estrategias de tratamiento más eficaces.
Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina
La disminución del deseo sexual es un síntoma frecuente de la depresión, y
el deterioro sexual en el paciente con depresión se ha confirmado con
regularidad en estudios controlados.[16,17] Se necesita seguir reconociendo
la dificultad de discernir las quejas subjetivas que forman parte
del síndrome depresivo, las consecuencias del tratamiento, la disfunción
sexual preexistente o cualquier combinación de estos factores. Alrededor de
un tercio de los pacientes que sufren depresión sin recibir tratamiento
farmacológico observan reducción del deseo sexual, anorgasmia, eyaculación
retardada o disfunción eréctil.[18] Los inhibidores selectivos de la reabsorción de la serotonina (ISRS), tricíclicos, inhibidores de la
monoaminaoxidasa, y el litio se han relacionado todos con la disfunción sexual.[19,20]
El deseo sexual es algo regulado por el sistema nervioso central
mediante la recepción de estímulos sensoriales y la interpretación subsiguiente
del sistema límbico y la corteza prefrontal.[21] Además los núcleos
hipotalámicos y preópticos contribuyen a la regulación de este proceso. La
serotonina inhibe los receptores postsinápticos del estado de alerta
hipotálamico lo cual libera los neurotrasmisores excitatorios. Estos
neurotransmisores son los responsables de la activación de los centros
eréctiles, de la columna vertebral. Después de activarse los centros
eréctiles, se lleva a cabo la erección, el orgasmo y la
detumescencia en los varones, mientras que en las hembras se lleva a cabo una
vasocongestión genital, lubricación vaginal y agrandamiento del clítoris.[22]
Fisiológicamente, la serotonina es almacenada en la vesícula sinaptosómica en
espera de otro impulso para descargar. Los ISRS inhiben este mecanismo de
reabsorción, el cual resulta en una acumulación de serotonina en el espacio
sináptico.[21,23] El exceso de serotonina ocasiona que los receptores
postsinápticos bajen la regulación, lo cual da como resultado una disminución
en la estimulación de los centros eréctiles inferiores. Esta es la acción que
se cree es el mecanismo responsable de la disfunción sexual debida al ISRS.
No existen estudios bien controlados que evalúen los efectos de la disfunción
sexual debida a los ISRS en la población de pacientes oncológicos. Hay
varios estudios, sin embargo, que han examinado los efectos de la fluoxetina
(Prozac), fluvoxamina (Luvox), paroxetina (Paxil), y sertraline (Zoloft) en la
función sexual de pacientes que están siendo tratados por depresión, o
trastornos obsesivos compulsivos. Hay muy pocos datos con relación a la
incidencia de disfunción sexual con el uso de citalopram (Celexa) en el
tratamiento de la depresión. La disfunción sexual debida a los ISRS se estima
que afecta a alrededor de 1% a 15% de los pacientes deprimidos pero en buen
estado de salud física, participantes en ensayos clínicos con estos
medicamentos. En otros estudios, sin embargo, se ha observado tasas
significativamente más elevadas de disfunción sexual que podrían reflejar más
justamente la incidencia típica de la práctica clínica. Un ensayo
retrospectivo no aleatorio de comparación a gran escala de 596 pacientes de
consulta externa (167 hombres, 429 mujeres) tratados durante 6 meses por lo
menos con sertralina (n = 170), fluoxetina (n = 298), venlafaxina (n = 36) o
paroxetina (n = 265) encontró que los síntomas de disfunción sexual fueron
mencionados espontáneamente por alrededor de 20% de todos los pacientes y eran
más comunes en los hombres (23,4%) y en las personas casadas de ambos géneros.
Las tasas de disfunción sexual asociadas con cada uno de los ISRS fueron las
siguientes: sertralina (16%), flouxetina (20%), paroxetina (22%), y venlafaxina
(38%). Para esta muestra, los síntomas sexuales más comunes eran retardo
orgásmico o anorgasmia, seguidos de reducción del deseo y dificultades de
despertar el deseo sexual.[24] Un estudio multicéntrico prospectivo de 344
pacientes (152 hombres, 192 mujeres) con trastornos psiquiátricos mixtos,
que fueron tratados con ISRS e indagación sistemática por parte del médico
sobre la disfunción sexual, encontró que la frecuencia de los efectos sexuales
secundarios era más elevada con paroxetina (65%), seguida por fluvoxamina
(59%), sertralina (56%) y fluoxetina (54%).[25] La paroxetina produjo retardos
significativamente mayores del orgasmo o de la eyaculación (48%), y provocó
disfunción eréctil y dificultades de lubricación vaginal más frecuentemente
que la setralina (37% y 16%), la fluvoxamina (31% y 10%), o la fluoxetina (34%
y 16%). La pérdida de la libido y la anorgasmia fue más intensa en la mujer,
aunque los hombres rindieron informes más frecuentes de disfunción sexual.
Los efectos de los ISRS están relacionados con la dosis, y pueden variar de
persona a persona dentro del grupo. La incidencia de disfunción sexual que se
obtuvo de los informes hechos por los pacientes no parece reflejar la
verdadera frecuencia de disfunción sexual asociada con la terapia
antidepresiva y se necesita realizar una indagación sistemática por parte de
los proveedores de servicios de salud ya que la disfunción sexual puede ser
una causa no reconocida de la falta de obediencia a las órdenes del médico.[26] Hay dos revisiones críticas disponibles de los efectos de los ISRS
sobre la función sexual.[26,27]
Para los individuos con eyaculación prematura, los ISRS ofrecen un tratamiento
eficaz. En un reciente ensayo controlado por placebo y doblemente anónimo con hombres que habían padecido toda su vida de eyaculación rápida, la paroxetina
fue la que más retardó la eyaculación y la fluoxamina la que menos la retardó.
Se puede considerar que una dosis diaria de 20 mg de paroxetina y 20 mg de
fluoxetina son un tratamiento eficaz para la eyaculación precoz de por vida.[28] Los pacientes de cáncer bajo tratamiento con estos medicamentos en
situaciones clínicas, podrían sufrir de tasas más altas de anorgasmia,
disminución del deseo de sexual y otras dificultades, posiblemente debido a
que estos medicamentos agravan las dificultades de múltiples etiologías
que los pacientes de cáncer enfrentan. Existen varias intervenciones posibles
en el manejo de la disfunción sexual inducida por los ISRS. Una de las
posibilidades que aunque obvia, no siempre es apropiada, es disminuir la dosis
de ISRS. Alterar el horario de administración del ISRS, ya sea retrasando la
dosis hasta después del coito o administrándola inmediatamente antes del
coito,[29] puede ser una intervención eficaz. Se ha publicado data que da cuenta de un tipo de intervención conocida en inglés como "drug
holiday" o sea como tomar un descanso del medicamento, pararlo temporalmente,
este tipo de intervención se lleva a cabo durante el fin de semana y podría
mejorar la disfunción sexual provocada por el ISRS.[30] Otra posibilidad es
añadir otro medicamento que ayude a controlar la disfunción sexual producida
por el ISRS o considerar otro antidepresivo que tenga menos efectos
secundarios de naturaleza sexual. En un ensayo multicéntrico aleatorio
doble ciego que comparó el bupropión de acción prolongada (bupropión
SR) y la sertralina, ambos resultaron igualmente eficaces en el tratamiento de
pacientes de consulta externa con depresión de moderada a intensa. Hubo un
porcentaje significativamente mayor de disfunción sexual producida por la
sertralina (63% y 41% de hombres y mujeres respectivamente), sin embargo, en
comparación con la provocada por el bupropión SR (15% y 7% respectivamente).[31]
Aún no se ha establecido un tratamiento definitivo para la disfunción sexual
inducida por el ISRS en hombres o mujeres. La población de pacientes
oncológico, definitivamente presenta más obstáculos en el manejo de la
disfunción sexual en comparación a los pacientes con síntomas que solamente están
deprimidos y bajo tratamiento con ISRS. La etiología de la disfunción sexual
en pacientes de cáncer es compleja y conlleva múltiples factores. Los datos
anteriormente presentados tienen la intención de proveer a médicos y
pacientes de ciertas opciones para el manejo de la disfunción sexual inducida por
el ISRS.
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