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Quimioterapia
Radiación
Estrategias preventivas
Opciones para la procreación

La radioterapia adyuvante y la quimioterapia introducen mayor riesgo de infecundidad en el tratamiento del cáncer. La esterilidad producida por estas terapias puede ser temporal o permanente. La presencia de esta toxicidad está relacionada con varios factores, incluso el género del paciente, la edad en el momento del tratamiento, el tipo de fármaco terapéutico, campo de la radiación, la dosis total, el uso de un solo fármaco contra múltiples medicamentos y el período de tiempo transcurrido desde el tratamiento.

Cuando existe la posibilidad de que se presente algún trastorno ya sea relacionado con el tratamiento o la enfermedad, se debe hacer el esfuerzo de proveer información y educación adecuada en cuanto a la fecundidad y la reproducción. El poder transmitir esta información podría resultar complicado, sobre todo a los pacientes pediátricos más jóvenes. Los niños podrían ser demasiado jóvenes para comprender las implicaciones de un tratamiento para la fertilidad. Además, en algunos casos, los padres podrían decidir proteger a sus hijos de este tipo de información.[1] La literatura actual indica que solo la mitad de los hombres y mujeres en edad reproductiva reciben la información que necesitan del personal de salud, en cuanto a la infertilidad relacionada con el cáncer al momento del diagnóstico y la planificación del tratamiento.[2] Esta carencia de información es una de las razones más comunes que los hombres dan por no almacenar su esperma en un banco para estos fines.[2] Para abordar este tópico, una herramienta educativa interactiva tanto para pacientes como su familia y médicos, conocida como Banco de la paternidad después del cáncer, se encuentra en desarrollo y podrá verse en CD-ROM o en el Internet.[2]

Con respecto a la quimioterapia, el grado de daño a la capacidad reproductiva del paciente depende del fármaco administrado, la dosis recibida y la edad del paciente al momento del tratamiento. La edad es un factor importante, y la posibilidad de recuperación gonadal mejora mientras más tiempo el paciente esté sin quimioterapia. El epitelio germinal de los testículos adultos es más susceptible a dañarse que el del testículo prepuberal.[3] Las pruebas hasta hoy día (en su mayoría de estudios adyuvantes) indican que las pacientes mayores de 35 años son las más susceptibles a tener efectos en el ovario debido a la quimioterapia. Los ovarios de la pacientes más jóvenes pueden tolerar dosis mayores.[4] Predecir el resultado para cualquier paciente en particular es difícil ya que el curso del funcionamiento ovárico después de la quimioterapia varía.[3] El riesgo relativo de fracaso ovárico y lesión testicular a causa de fármacos citotóxicos se ha estudiado y se ha mostrado que los fármacos alquilantes son dañinos a la fecundidad. Se ha mostrado que estos fármacos son gonadotóxicos: busulfán, melfalán, ciclofosfamida, nitrosoureas, cisplatino, clorambucil, mustina, carmustina, lomustina, citarabina, ifosfamida y procarbacina.[3,5-8] Además de estos fármacos alquilantes, se ha informado que la vinblastina, citarabina, cisplatino y procarbazina son gonadotóxicos tanto en hombres como mujeres.[9] Los regímenes quimioterapéuticos para el tratamiento del linfoma no Hodgkin suelen ser menos gonadotóxicos que los que se usan en el linfoma de Hodgkin.[3] Los efectos de la quimioterapia en la función testicular también se han estudiado ampliamente en los pacientes con cáncer de testículo. Informes a raíz de una revisión observan que más de la mitad de los pacientes con cáncer testicular de células germinales mostraron trastornos en la espermatogénesis antes de someterse al tratamiento citotóxico. La infecundidad permanente se define, al fin de cuentas, por la dosis de cisplatino en estos pacientes. Cuando se usan dosis menos de 400 mg/m², no suele haber efectos prolongados sobre la función endocrina y la producción de semen. Es de esperarse que dosis más elevadas causen disfunción gonadal endocrina prolongada.[10]

A pesar de que la quimioterapia ocasiona daño al ovario, no parece haber riesgo de toxicidad a las futuras crías de mujeres tratadas con estos fármacos antes del embarazo.[9]

Cuando los testículos son expuestos a la radiación, comienza una reducción en el número de esperma y dependiendo de la dosis, se podría presentar una esterilidad temporal o permanente.[4] Los hombres que reciben radiación a la región abdominal o pélvica todavía pueden recuperar la producción parcial o completa de semen, dependiendo del grado de deterioro causado a los testículos. A diferencia del epitelio germinal, la función de las células de Leydig podría ser más susceptible al deteriorarse por irradiación en la edad prepúbica que en la edad adulta.[3] La radiación testicular con dosis mayores de 20 Gy está relacionada con la disfunción de la células Leydig en los muchachos prepúberes, mientras que la función de células Leydig está generalmente preservada con dosis de hasta 30 Gy en los varones sexualmente maduros.[11] La exposición de los testículos a una dosis de radiación ionizante menor de 6 Gy causa trastornos espermatogenéticos y produce espermatocitos alterados; el período de recuperación depende de la dosis;[4] las dosis mayores de 6 Gy causan infecundidad permanente al eliminar todas las células madres.[12] Para los pacientes con cáncer testicular de células germinales, el uso de técnicas radiológicas modernas (dosis de radiación al campo paraaórtico <30 Gy) y la protección de los testículos, que ofrecen radiación dispersada a los testículos (<30 Gy), el deterioro de la fecundidad inducida por la radiación es poco probable.[10] Los conteos de esperma están por lo general en su punto más bajo entre los 4 y 6 meses postratamiento, generalmente alcanzan la concentración pretratamiento entre 10 y 24 meses, se requiere de períodos más largos cuando se ha utilizado dosis más altas.[9] La irradiación corporal total (TBI) como régimen de condicionamiento para el trasplante de células madre, ocasiona insuficiencia gonadal permanente en aproximadamente 80% de los hombres.[13] Para los hombres, la toxicidad gonadal puede manifestarse mediante 3 análisis: biopsia testicular, ensayos de hormona sérica (concentraciones) y análisis del semen. Cuando la infecundidad masculina es consecuencia de la producción hormonal anormal, el uso de manipulación de hormonas puede producir la recuperación de la producción de semen.[14]

Para las mujeres, una dosis de 5 Gy a 20 Gy administrada al ovario es suficiente para deteriorar completamente la función gonadal, sin importar la edad de la paciente; una dosis de 30 Gy provoca la menopausia prematura en 60% de las mujeres menores de 26 años de edad.[15] La mujeres mayores de 40 años bajo tratamiento presentan una cantidad menor de oocitos y requieren solo entre 5 y 6 Gy para que se produzca una insuficiencia ovárica permanente. El TBI, cuando se utiliza antes de un trasplante de células madre, está relacionado con más del 90% de la insuficiencia gonadal permanente en las mujeres en general y una incidencia de embarazo menor del 3%.[9] Las perspectivas de recuperación de la función ovárica antes de la pubertad es más favorable, sobre todo si la radiación se lleva a cabo en varias fracciones.[13] La medición de la toxicidad gonadal en la mujer es más difícil de evaluar debido a la relativa inaccesibilidad del ovario para la biopsia (que requeriría una laparoscopia). Por lo tanto, el historial menstrual y reproductivo, la medición de las concentraciones de hormonas séricas y la prueba clínica de función ovárica son los criterios que se usan más comúnmente para determinar el fracaso ovárico. Varios autores han revisado la literatura referente a la disfunción gonadal en los pacientes que reciben quimioterapia [14] y el efecto de la terapia anticancerosa en la función gonadal.[4]

Para las mujeres, varios [16] estudios han mostrado que mover los ovarios fuera del campo de radiación (ovarioplejía), ya sea lateralmente hacia la cúspide iliaca o detrás del útero, puede ayudar a preservar la fecundidad cuando se aplican dosis elevadas de radioterapia. Al reubicar lateralmente los ovarios, es posible protegerlos durante la radiación a los ganglios paraaórticos y femorales.[4] La radiación pélvica, sin embargo, todavía provoca la irradiación de 5% a 10% del ovario, aun cuando se trasladan fuera de la zona de irradiación.[15] Para los hombres existen estrategias de prevención similares. Siempre que sea posible se utilizan protectores de plomo para proteger los testículos.[4]

Cuando es factible y pertinente a la necesidad del tratamiento, el profesional oncólogo debe conversar sobre los bancos de células y tejidos reproductivos con los pacientes, enviándolos a consultar un endocrinólogo reproductivo antes de la quimioterapia o de la radioterapia. Los hombres pueden almacenar esperma de la eyaculación de semen, aspirado epididimario, aspirado testicular y biopsia testicular.[17-20] Las mujeres pueden almacenar tejido ovárico, folículos ováricos y embriones.[21,22] En la criopreservación de oocitos, que todavía es experimental,[23] las células y los tejidos reproductivos se conservan criogénicamente para su uso futuro en la inseminación artificial de los pacientes que deseen proteger su capacidad reproductiva. Un informe de caso publicado describe un nacimiento vivo, después de una fertilización in vitro de tejido cortical ovárico criopreservado y descongelado que fue introducido en el ovario de una mujer de 28 años que presentó insuficiencia ovárica secundaria a la quimioterapia de alta dosis para el linfoma de Hodgkin.[24] En este caso, el tejido ovárico (que contenía muchos folículos primordiales) fueron cultivados después de la administración de un régimen de terapia convencional de segunda línea y antes del tratamiento con quimioterapia de alta dosis. El congelamiento de oocitos también ha dado ciertos resultados pero con limitaciones significativas y solo un número pequeño de embarazos de lo que se tiene informe. Las tasas de supervivencia en general para el proceso de congelar y descongelar osciló entre 15% y 43%, con aproximadamente 45% de tasas de fertilización pero solo 1% a 2% de tasas de embarazo clínico.[25] Hay reseñas [15,25,26] a su disposición sobre las indicaciones para la criopreservación de tejidos ováricos y las técnicas reproductivas asistidas existentes.

Es posible que estas opciones no sean apropiadas para todos los pacientes. Para el paciente, la orientación individual es una parte importante del proceso de adoptar su decisión. Suele ser difícil para el paciente considerar bien estas decisiones en el momento en que está luchando con asuntos de vida y posible muerte. Los pacientes necesitan tomar en cuenta el costo, la tensión nerviosa, el tiempo, las emociones y la posible inclusión de otro individuo en el proceso del embarazo (o sea, una madre portadora). Para muchos pacientes el precio asociado con la fertilización in vitro y la criopreservación posterior del embrión es prohibitivo. También debe tomarse en cuenta la tasa de fracaso actual de los procedimientos de fertilización in vitro y los posibles efectos adversos de la malignidad en los parámetros de esperma.[23] Un análisis retrospectivo, de muestra limitada, observó que los oocitos de las pacientes con trastornos malignos tenían peor calidad y exhibían una tasa de fertilización bastante disminuida en comparación con los controles de la misma edad.[23] Lo importante es que los datos sobre el resultado de los embarazos en los supervivientes de cáncer [27] no han mostrado ningún aumento de malformaciones congénitas mediadas genéticamente, ni repercusión en el peso del recién nacido ni en la proporción de cada sexo. Basándose en las pruebas que hay hasta ahora, los individuos tratados con quimioterapia citotóxica que permanecen fecundos no corren mayor riesgo de tener hijos con anormalidades genéticas.[3] Para todos los pacientes que desean ser padres y tienen infecundidad permanente, la adopción debe presentarse como una opción.

Los hombres bajo tratamiento de quimioterapia esterilizante podría solicitar una criopreservación del semen, pero el uso de este beneficio permanece bajo.[28] En un estudio de 15 años con 776 hombres con una variedad de cánceres, la tasa cumulativa de usar el semen criopreservado para la concepción asistida, fue menor de 10% a hasta los 8 años. El tener una edad más joven al momento de la criopreservación y un diagnóstico de cáncer testicular, estuvieron relacionado con una menor utilización.[29] A pesar de una tasa de supervivencia espermática precaria después del descongelamiento, la inyección intracitoplásmica de esperma (ICSI, por sus siglas en inglés) ofrece la posibilidad de un embarazo aún cuando solo esté presente un solo espermatozoide móvil luego de la descongelación.[30] Se debe recomendar la criopreservación del esperma incluso a los pacientes oncológicos adolescentes menores de 15 años (siempre y cuando estos pacientes puedan presentar una muestra de semen), ya que se ha encontrado una tasa de éxito general (la cual se define como la observación de por lo menos un solo espermatozoide móvil después del proceso de descongelación) similar a la observada en adultos.[31] Para los hombres que padecen de eyaculación retrógrada después del tratamiento y permanecen fecundos, a veces es posible recoger células de esperma vivientes. Un especialista de infecundidad puede recoger células de esperma de los testículos y de la orina. La extracción del esperma tomado directamente de los testículos implica la extracción de la parénquima testicular junto a un procesamiento y aislamiento de las células espermáticas individuales. Esto permite la ICSI en hombres azoospérmicos. Se llevó a cabo un estudio retrospectivo en el cual 15 de 23 hombres que resultaron azoospérmicos después de recibir quimioterapia, tuvieron muestras de esperma testicular que los llevaron a una fertilización exitosa. En el 31% de los ciclos, se suscitó un embarazo. Aun se necesita seguir investigando para determinar si los recién nacidos, como producto de la técnica ICSI están expuestos a un mayor riesgo de defectos congénitos o deformaciones genéticas.[32] A veces puede usarse medicación para estimular los nervios que quedan alrededor de la próstata y las vesículas seminales con el fin de convertir la eyaculación retrógrada en eyaculación de corriente normal; en los Estados Unidos, el sulfato de efedrina es lo que más se usa; en Europa, se ha utilizado también la imipramina. Los medicamentos farmacológicos también pueden usarse para inducir una eyaculación (es decir, neoestigmina intratecal o fisioestigmina subcutánea). Cuando la medicación no funciona, hay algunas otras técnicas disponibles que pueden recomendarse, incluso la estimulación vibratoria, electroeyaculación, aspiración directa de fluido del vas deferens, estimulación perineal por aguja y estimulación del nervio hipogástrico. Hay un examen más detallado de estos tratamientos y de la información relacionada con el tratamiento de la infecundidad y la tecnología reproductiva asistida a su disposición.[12,33]

Los resultados de la fertilidad después de la terapia a tipos comunes de cánceres tales como (cáncer de mama, leucemia y linfoma, cáncer cervical, cáncer del ovario, cáncer del endometrio y cáncer del testículo) están disponibles en informe publicado.[9]

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