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Opciones de tratamiento estándar

Puesto que la mayoría de los pacientes con enfermedad aparentemente localizada en el momento del diagnóstico tienen enfermedad metastásica oculta, el tratamiento indicado para todos los pacientes es quimioterapia con múltiples fármacos a la vez que se controla la enfermedad mediante cirugía, radiación o ambas.[1-8] Los regímenes actuales para el tratamiento del tumor óseo de Ewing (TOE) localizado logran una supervivencia sin complicaciones (SSC) y una supervivencia general (SG) de aproximadamente 70% en cinco años a partir del diagnóstico.[9]

Los estándares quimioterapéuticos actuales en los Estados Unidos incluyen la vincristina, doxorrubicina, y ciclofosfamida, también conocida como VAdriaC, alternando con ifosfamida y etopósido.[9] La combinación de ifosfamida y etopósido han demostrado actuar en los TOE, y un estudio clínico de magnitud, aleatorio y un ensayo no aleatorio, demostró que los resultados mejoraban cuando la combinación de ifosfamida/etopósido se administraba en combinación con cursos alternos de VAdriaC.[2,9,10] En los Estados Unidos ya no se usa la dactinomicina, pero se continúa usando en los estudios Euro-Ewing. El aumento en la intensidad de la dosis de doxorrubicina en los meses iniciales de terapia, se relacionó con un mejor resultado.[11] La utilización de dosis altas de VAdriaC ha dado resultados positivos en un número limitado de pacientes.[11] Cuarenta y cuatro pacientes tratados con dosis altas de VAdriaC e ifosfamida/etopósido tuvieron un 82% de SSC de cuatro años.[12] Sin embargo, en un ensayo del antiguo Children's Cancer Group (CCG), en el que se comparó un régimen de quimioterapia de dosis intensiva de vincristina, doxorrubicina, ciclofosfamida, ifosfamida, y etopósido con dosis estándares del mismo régimen, no se observó diferencia alguna en cuanto a los resultados.[13]

El control local puede lograrse mediante cirugía, radiación o ambas. La cirugía suele ser el enfoque de elección siempre que la lesión sea resecable.[14,15] Nunca ha podido probarse la superioridad de la resección local para el control local durante un estudio aleatorio prospectivo. La aparente superioridad podría representar un sesgo en la selección. En estudios anteriores, los tumores más pequeños y periféricos tuvieron más probabilidades de ser tratados con cirugía, y los tumores mayores y más centrales tuvieron la probabilidad de ser tratados con radioterapia.[16] Un estudio retrospectivo italiano mostró que la cirugía solo mejoró los resultados en los tumores de las extremidades, aunque el número de pacientes con TOE del eje central que lograron márgenes adecuados es pequeño.[8] En una serie de 39 pacientes sometidos a cirugía y radiación en el Hospital de Investigación Pediátrica St. Jude, la tasa de insuficiencia local a ocho años fue de 5% para los pacientes con márgenes quirúrgicos negativos y de 17% para los que tuvieron márgenes positivos.[5] Si un niño de corta edad padece de TOE, la cirugía podría ser una terapia menos mórbida que la radioterapia debido a que la radiación retrasa el crecimiento óseo. Otro de los beneficios potenciales de la resección quirúrgica del tumor primario, lo es la información relacionada con la cantidad de necrosis del tumor resecado. Los pacientes con tumor residual viable en el espécimen resecado, tiene un resultado más precario cuando se compara con aquellos que exhiben una necrosis completa. En el estudio francés sobre Ewing (EW88), la SSC en aquellos pacientes con menos de 5% de tumor viable, los que tenía de un 5% a 30% de tumor viable y los mayores de 30% de tumor viable fue de 75%, 48% y 20%, respectivamente.[16] Al presente existen estudios europeos en curso que investigan si la intensificación del tratamiento (es decir, quimioterapia de alta dosis con rescate de células madre) mejorará los resultados en pacientes con respuesta histológica precaria. La radioterapia se emplea en pacientes que no tienen la opción de una cirugía que preserve la funcionalidad y en pacientes cuyos tumores han sido resecados pero con márgenes inadecuados. La presencia de fractura patológica al momento del diagnóstico no exceptúa la resección quirúrgica y no está relacionada con resultados adversos.[17] La biopsia debe tomarse de los tejidos blandos tanto como sea posible para evitar un aumento en el riesgo de ocasionar fracturas.[18]

La radioterapia debe ser llevada a cabo en un ambiente en el que se aplican estrictas técnicas de planificación por profesionales experimentados en el tratamiento de tumores del grupo de TOE. Tal enfoque resultará en un control local del tumor con morbilidad aceptable en la mayoría de los pacientes.[1,2,19] La dosis de radiación puede ser ajustada dependiendo de la extensión de la enfermedad residual después del procedimiento quirúrgico. La radioterapia se administra generalmente en dosis de 55,8 Gy a la extensión tumoral prequimioterapia. Un estudio aleatorio con 40 pacientes con TOE en el que se usó 55,8 Gy en una extensión tumoral con un margen de 2-cm prequimioterapia comparada con la misma dosis tumoral total seguido de 39,6 Gy al hueso entero, no mostró ninguna diferencia en cuanto a control local o SSC.[3] La radioterapia hiperfraccionada no estuvo relacionada en ningún momento con un control local, o una disminución en la morbilidad.[1]

En pacientes mayores de14 años de edad que tienen tumores de más de 8 cm de longitud se observan tasas más elevadas de insuficiencia local.[18] Cuando la radioterapia se utilizó para el control local, la presencia de enfermedad metastásica al momento de presentación inicial, estuvo relacionada con un mayor riesgo de fracaso local.[20] Un análisis retrospectivo de pacientes con TOE de la cavidad torácica comparó a aquellos pacientes que recibieron radioterapia al hemitórax con aquellos que recibieron radioterapia a la cavidad torácica solamente. Pacientes con invasión pleural, derrame pleural, o contaminación intraoperatoria fueron asignados a recibir la radioterapia hemitórax. La SSC fue más alta en aquellos pacientes que recibieron radiación al hemitórax, pero la diferencia no fue significativa estadísticamente hablando. Además, casi todos los pacientes con tumores vertebrales primarios no recibieron radiación al hemitórax y tuvieron una probabilidad más baja de desarrollar SSC.[21]

En aquellos paciente con enfermedad residual después de un intento de resecado quirúrgico, el Intergroup Ewing Sarcoma Study recomienda 45 Gy al sitio original de la enfermedad más un refuerzo de 10,8 Gy en los pacientes con enfermedad residual macrocítica y 45 Gy más un refuerzo de 5,4 Gy para los pacientes con enfermedad residual microcítica. No se recomienda radioterapia en aquellos que no muestran señales de enfermedad residual microscópica después de someterse a una resección quirúrgica.

La radioterapia está relacionada con neoplasias malignas secundarias. Un estudio retrospectivo pudo notar que los pacientes que recibieron 60 Gy o más tuvieron una incidencia de tumores secundarios del 20%. Los que recibieron de 48 Gy a 60 Gy tuvieron una incidencia del 5%, y los que recibieron menos de 48 Gy no desarrollaron tumores secundarios.[22]

Los siguientes son muestras de ensayos clínicos de orden nacional, institucional o ambos, actualmente en curso. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos, consultar el portal de Internet del NCI.

• Un estudio cerrado del Grupo Oncológico Infantil (COG, por sus siglas en inglés) asignó de forma aleatoria a los pacientes con enfermedad no metastásica para que reciban dosis intensas de quimioterapia (es decir, se alterna VadriaC con ifosfamida y etopósido) con filgrastim (G-CSF, por sus siglas en inglés) administradas según un plan de 21 días o 14 días a fin de determinar si mejora la supervivencia con el aumento de la intensidad de la dosis de todos los medicamentos simultáneamente mediante la reducción del intervalo entre los ciclos quimioterapéuticos, conocidos como compresión de los intervalos. El grupo dedicado a compresión de los intervalos está basado en un estudio piloto no aleatorio que utilizó el factor de crecimiento hematopoyético para promover la compresión de dosis a intervalos para reducir los cursos de quimioterapia de 21 a 14 días.[23]
• COG-AEWS07P1 es un ensayo clínico piloto que está investigando el añadir vincristina, topotecán y ciclofosfamida (VTC) a un régimen de tratamiento que usa compresión de intervalo de VAdriaC con ifosfamida y etopósido para pacientes con tumores del grupo de Ewing (TGE) localizado. Todos los ciclos de quimioterapia son de 14 días de duración. De ser posible, este nuevo régimen se convertirá en el grupo experimental en un ensayo clínico en fase III planificado en todo el grupo para pacientes con TGE.

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés localized Ewing sarcoma/peripheral primitive neuroectodermal tumor. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

1. Dunst J, Jürgens H, Sauer R, et al.: Radiation therapy in Ewing's sarcoma: an update of the CESS 86 trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 32 (4): 919-30, 1995.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Donaldson SS, Torrey M, Link MP, et al.: A multidisciplinary study investigating radiotherapy in Ewing's sarcoma: end results of POG #8346. Pediatric Oncology Group. Int J Radiat Oncol Biol Phys 42 (1): 125-35, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Craft A, Cotterill S, Malcolm A, et al.: Ifosfamide-containing chemotherapy in Ewing's sarcoma: The Second United Kingdom Children's Cancer Study Group and the Medical Research Council Ewing's Tumor Study. J Clin Oncol 16 (11): 3628-33, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Nilbert M, Saeter G, Elomaa I, et al.: Ewing's sarcoma treatment in Scandinavia 1984-1990--ten-year results of the Scandinavian Sarcoma Group Protocol SSGIV. Acta Oncol 37 (4): 375-8, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Krasin MJ, Davidoff AM, Rodriguez-Galindo C, et al.: Definitive surgery and multiagent systemic therapy for patients with localized Ewing sarcoma family of tumors: local outcome and prognostic factors. Cancer 104 (2): 367-73, 2005.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Bacci G, Forni C, Longhi A, et al.: Long-term outcome for patients with non-metastatic Ewing's sarcoma treated with adjuvant and neoadjuvant chemotherapies. 402 patients treated at Rizzoli between 1972 and 1992. Eur J Cancer 40 (1): 73-83, 2004.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Rosito P, Mancini AF, Rondelli R, et al.: Italian Cooperative Study for the treatment of children and young adults with localized Ewing sarcoma of bone: a preliminary report of 6 years of experience. Cancer 86 (3): 421-8, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Bacci G, Longhi A, Briccoli A, et al.: The role of surgical margins in treatment of Ewing's sarcoma family tumors: experience of a single institution with 512 patients treated with adjuvant and neoadjuvant chemotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 65 (3): 766-72, 2006.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Grier HE, Krailo MD, Tarbell NJ, et al.: Addition of ifosfamide and etoposide to standard chemotherapy for Ewing's sarcoma and primitive neuroectodermal tumor of bone. N Engl J Med 348 (8): 694-701, 2003.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Ferrari S, Mercuri M, Rosito P, et al.: Ifosfamide and actinomycin-D, added in the induction phase to vincristine, cyclophosphamide and doxorubicin, improve histologic response and prognosis in patients with non metastatic Ewing's sarcoma of the extremity. J Chemother 10 (6): 484-91, 1998.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Smith MA, Ungerleider RS, Horowitz ME, et al.: Influence of doxorubicin dose intensity on response and outcome for patients with osteogenic sarcoma and Ewing's sarcoma. J Natl Cancer Inst 83 (20): 1460-70, 1991.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Kolb EA, Kushner BH, Gorlick R, et al.: Long-term event-free survival after intensive chemotherapy for Ewing's family of tumors in children and young adults. J Clin Oncol 21 (18): 3423-30, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Granowetter L, Womer R, Devidas M, et al.: Comparison of dose intensified and standard dose chemotherapy for the treatment of non-metastatic Ewing's sarcoma (ES) and primitive neuroectodermal tumor (PNET) of bone and soft tissue: a Pediatric Oncology Group-Children's Cancer Group phase III trial. [Abstract] Med Pediatr Oncol 37: A-038, 172, 2001. 
    
    
14. Hoffmann C, Ahrens S, Dunst J, et al.: Pelvic Ewing sarcoma: a retrospective analysis of 241 cases. Cancer 85 (4): 869-77, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Shamberger RC, Laquaglia MP, Krailo MD, et al.: Ewing sarcoma of the rib: results of an intergroup study with analysis of outcome by timing of resection. J Thorac Cardiovasc Surg 119 (6): 1154-61, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
16. Oberlin O, Deley MC, Bui BN, et al.: Prognostic factors in localized Ewing's tumours and peripheral neuroectodermal tumours: the third study of the French Society of Paediatric Oncology (EW88 study). Br J Cancer 85 (11): 1646-54, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
17. Bramer JA, Abudu AA, Grimer RJ, et al.: Do pathological fractures influence survival and local recurrence rate in bony sarcomas? Eur J Cancer 43 (13): 1944-51, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
18. Fuchs B, Valenzuela RG, Sim FH: Pathologic fracture as a complication in the treatment of Ewing's sarcoma. Clin Orthop (415): 25-30, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
19. Krasin MJ, Rodriguez-Galindo C, Billups CA, et al.: Definitive irradiation in multidisciplinary management of localized Ewing sarcoma family of tumors in pediatric patients: outcome and prognostic factors. Int J Radiat Oncol Biol Phys 60 (3): 830-8, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
20. La TH, Meyers PA, Wexler LH, et al.: Radiation therapy for Ewing's sarcoma: results from Memorial Sloan-Kettering in the modern era. Int J Radiat Oncol Biol Phys 64 (2): 544-50, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
21. Schuck A, Ahrens S, Konarzewska A, et al.: Hemithorax irradiation for Ewing tumors of the chest wall. Int J Radiat Oncol Biol Phys 54 (3): 830-8, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
22. Kuttesch JF Jr, Wexler LH, Marcus RB, et al.: Second malignancies after Ewing's sarcoma: radiation dose-dependency of secondary sarcomas. J Clin Oncol 14 (10): 2818-25, 1996.  [PUBMED Abstract]
    
    
23. Womer RB, Daller RT, Fenton JG, et al.: Granulocyte colony stimulating factor permits dose intensification by interval compression in the treatment of Ewing's sarcomas and soft tissue sarcomas in children. Eur J Cancer 36 (1): 87-94, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    

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