Tumor óseo de Ewing: tumores localizados
Opciones de tratamiento estándar
Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica
Ensayos clínicos en curso
Opciones de tratamiento estándar
Puesto que la mayoría de los pacientes con enfermedad aparentemente localizada en el
momento del diagnóstico tienen enfermedad metastásica oculta, el tratamiento
indicado para todos los pacientes es quimioterapia con múltiples fármacos a la
vez que se controla la enfermedad mediante cirugía, radiación o ambas.[1-8] Los regímenes actuales para el tratamiento del tumor óseo de Ewing (TOE) localizado logran una supervivencia sin complicaciones (SSC) y una supervivencia general (SG) de aproximadamente 70% en cinco años a partir del diagnóstico.[9]
Los estándares quimioterapéuticos actuales en los Estados Unidos incluyen la
vincristina, doxorrubicina, y ciclofosfamida, también conocida como VAdriaC, alternando con ifosfamida
y etopósido.[9] La
combinación de ifosfamida y etopósido han demostrado actuar en los TOE, y un estudio clínico de magnitud, aleatorio y un ensayo no
aleatorio, demostró que los resultados mejoraban cuando la combinación de
ifosfamida/etopósido se administraba en combinación con cursos alternos de
VAdriaC.[2,9,10] En los Estados Unidos ya no se usa la dactinomicina, pero se continúa usando en los estudios Euro-Ewing. El aumento en la intensidad de la dosis de doxorrubicina en los meses iniciales de terapia, se relacionó con un mejor resultado.[11] La utilización de dosis altas de VAdriaC ha dado resultados
positivos en un número limitado de pacientes.[11] Cuarenta y cuatro pacientes tratados con dosis altas de VAdriaC e ifosfamida/etopósido tuvieron un 82% de SSC de cuatro años.[12]
Sin embargo, en un ensayo del antiguo Children's Cancer Group (CCG), en el que se comparó un régimen de quimioterapia de dosis intensiva de vincristina, doxorrubicina, ciclofosfamida, ifosfamida, y etopósido con dosis estándares del mismo régimen, no se observó diferencia alguna en cuanto a los resultados.[13]
El control local puede lograrse mediante cirugía, radiación o ambas. La cirugía
suele ser el enfoque de elección siempre que la lesión sea resecable.[14,15]
Nunca ha podido probarse la superioridad de la resección local para el control
local durante un estudio aleatorio prospectivo. La aparente superioridad podría
representar un sesgo en la selección. En estudios anteriores, los
tumores más pequeños y periféricos tuvieron más probabilidades de ser tratados
con cirugía, y los tumores mayores y más centrales tuvieron la
probabilidad de ser tratados con radioterapia.[16] Un estudio retrospectivo italiano mostró que la cirugía solo mejoró los resultados en los tumores de las extremidades, aunque el número de pacientes con TOE del eje central que lograron márgenes adecuados es pequeño.[8] En una serie de 39 pacientes sometidos a cirugía y radiación en el Hospital de Investigación Pediátrica St. Jude, la tasa de insuficiencia local a ocho años fue de 5% para los pacientes con márgenes quirúrgicos negativos y de 17% para los que tuvieron márgenes positivos.[5] Si un niño de corta edad padece
de TOE, la cirugía podría ser una terapia menos mórbida que la radioterapia
debido a que la radiación retrasa el crecimiento óseo. Otro de los beneficios
potenciales de la resección quirúrgica del tumor primario, lo es la información
relacionada con la cantidad de necrosis del tumor resecado. Los pacientes con
tumor residual viable en el espécimen resecado, tiene un resultado más precario
cuando se compara con aquellos que exhiben una necrosis completa. En el estudio
francés sobre Ewing (EW88), la SSC en aquellos
pacientes con menos de 5% de tumor viable, los que tenía de un 5% a 30% de tumor
viable y los mayores de 30% de tumor viable fue de 75%, 48% y 20%, respectivamente.[16] Al presente existen estudios europeos en curso que investigan si la
intensificación del tratamiento (es decir, quimioterapia de alta dosis con rescate de
células madre) mejorará los resultados en pacientes con
respuesta histológica precaria. La radioterapia se emplea en pacientes que no
tienen la opción de una cirugía que preserve la funcionalidad y en pacientes cuyos tumores han sido resecados pero con márgenes inadecuados.
La presencia de fractura patológica al momento del diagnóstico no exceptúa la resección quirúrgica y no está relacionada con resultados adversos.[17] La biopsia debe tomarse de los tejidos blandos tanto como sea posible para evitar un aumento en el riesgo de ocasionar fracturas.[18]
La radioterapia debe ser llevada a cabo en un ambiente en el que se aplican
estrictas técnicas de planificación por profesionales experimentados en el
tratamiento de tumores del grupo de TOE. Tal enfoque resultará en un control
local del tumor con morbilidad aceptable en la mayoría de los pacientes.[1,2,19]
La dosis de radiación puede ser ajustada dependiendo de la extensión de la
enfermedad residual después del procedimiento quirúrgico. La radioterapia se
administra generalmente en dosis de 55,8 Gy a la extensión tumoral
prequimioterapia. Un estudio aleatorio con 40 pacientes con TOE en el que se usó
55,8 Gy en una extensión tumoral con un margen de 2-cm prequimioterapia comparada
con la misma dosis tumoral total seguido de 39,6 Gy al hueso entero, no mostró
ninguna diferencia en cuanto a control local o SSC.[3] La radioterapia hiperfraccionada no estuvo relacionada en ningún
momento con un control local, o una disminución en la morbilidad.[1]
En pacientes mayores de14 años de edad que tienen tumores de más de 8 cm de longitud se observan tasas más elevadas de insuficiencia local.[18] Cuando la radioterapia se utilizó para el control local, la presencia de enfermedad metastásica al momento de presentación inicial, estuvo relacionada con un mayor riesgo de fracaso local.[20] Un análisis retrospectivo de pacientes con TOE de la cavidad torácica comparó a aquellos pacientes que recibieron radioterapia al hemitórax con aquellos que recibieron radioterapia a la cavidad torácica solamente. Pacientes con invasión pleural, derrame pleural, o contaminación intraoperatoria fueron asignados a recibir la radioterapia hemitórax. La SSC fue más alta en aquellos pacientes que recibieron radiación al hemitórax, pero la diferencia no fue significativa estadísticamente hablando. Además, casi todos los pacientes con tumores vertebrales primarios no recibieron radiación al hemitórax y tuvieron una probabilidad más baja de desarrollar SSC.[21]
En aquellos paciente con enfermedad residual después de un intento de resecado quirúrgico, el Intergroup Ewing Sarcoma Study recomienda 45 Gy al sitio original de la enfermedad más un refuerzo de 10,8 Gy en los pacientes con enfermedad residual macrocítica y 45 Gy más un
refuerzo de 5,4 Gy para los pacientes con enfermedad residual microcítica. No se recomienda radioterapia en aquellos que no muestran
señales de enfermedad residual microscópica después de someterse a una
resección quirúrgica.
La radioterapia está relacionada con neoplasias malignas secundarias. Un estudio retrospectivo pudo notar que los pacientes que
recibieron 60 Gy o más tuvieron una incidencia de tumores secundarios del 20%.
Los que recibieron de 48 Gy a 60 Gy tuvieron una incidencia del 5%, y los
que recibieron menos de 48 Gy no desarrollaron tumores secundarios.[22]
Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica
Los siguientes son muestras de ensayos clínicos de orden nacional, institucional o ambos, actualmente en curso. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos, consultar el portal de Internet del NCI.
- Un estudio cerrado del Grupo Oncológico Infantil (COG, por sus siglas en
inglés) asignó de forma aleatoria a los pacientes con enfermedad no metastásica para que reciban dosis
intensas de quimioterapia (es decir, se alterna VadriaC con ifosfamida y etopósido)
con filgrastim (G-CSF, por sus siglas en inglés) administradas según un plan de 21 días o 14 días a fin de determinar si mejora la supervivencia con el aumento de la intensidad de la dosis de todos los medicamentos simultáneamente mediante la reducción del intervalo entre los
ciclos quimioterapéuticos, conocidos como compresión de los intervalos. El grupo dedicado a compresión de los intervalos está basado en
un estudio piloto no aleatorio que utilizó el factor de crecimiento
hematopoyético para promover la compresión de dosis a intervalos para reducir los
cursos de quimioterapia de 21 a 14 días.[23]
-
COG-AEWS07P1 es un ensayo clínico piloto que está investigando el añadir vincristina, topotecán y ciclofosfamida (VTC) a un régimen de tratamiento que usa compresión de intervalo de VAdriaC con ifosfamida y etopósido para pacientes con tumores del grupo de Ewing (TGE) localizado. Todos los ciclos de quimioterapia son de 14 días de duración. De ser posible, este nuevo régimen se convertirá en el grupo experimental en un ensayo clínico en fase III planificado en todo el grupo para pacientes con TGE.
Ensayos clínicos en curso
Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés localized Ewing sarcoma/peripheral primitive neuroectodermal tumor. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.
Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.
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