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Complicaciones inducidas por la quimioterapia
Complicaciones provocadas por la radiación de la cabeza y el cuello

Las complicaciones orales relacionadas con la quimioterapia y la radioterapia para el cáncer son el resultado de interacciones complejas entre factores múltiples.[1,2] Los factores contribuyentes más salientes son la lesión letal y subletal de los tejidos orales, atenuación de los sistemas inmunitarios y de otros sistemas de protección, y la interferencia con el proceso normal de curación. Las causas principales pueden, entonces, atribuirse tanto a la estomatotoxicidad directa como a la estomatotoxicidad indirecta. Los efectos secundarios directos comienzan por la lesión primaria de los tejidos orales. Los indirectos son causados por efectos secundarios no orales que afectan secundariamente la cavidad oral, como la mielodepresión, la pérdida de células inmunes situadas en los tejidos y la pérdida de elementos salivales de protección.

Cada vez se entienden mejor los mecanismos relacionados con las complicaciones orales. Desafortunadamente, no hay fármacos ni protocolos de eficacia universal que eviten los efectos secundarios. Sin embargo, la eliminación de infecciones dentales preexistentes, periapicales, periodontales y de las mucosas, la institución de protocolos integrados de higiene oral y la reducción de otros factores que puedan afectar la integridad de la mucosa oral (o sea, trauma físico de los tejidos orales), pueden reducir la frecuencia y severidad de las complicaciones orales en el paciente de cáncer (para mayor información, consultar la sección Tratamiento oral y dental previo al oncológico y Tratamiento posterior a la terapia oncológica).[3,4]

Las complicaciones pueden ser agudas (aparecen durante la terapia) o crónicas (aparecen meses o años después de la terapia). Por lo general, la quimioterapia contra el cáncer causa efectos secundarios agudos que se resuelven después de discontinuarse la terapia y recuperarse los tejidos lesionados. En contraste, los protocolos de radiación característicamente, además de causar efectos secundarios orales agudos, también provocan en los tejidos lesiones permanentes que producen riesgos que permanecerán durante la vida del paciente.

Los factores de riesgo de las complicaciones orales se derivan del daño directo a los tejidos orales secundario a la quimioterapia y del daño indirecto debido a toxicidad regional o sistémica. Por ejemplo, la toxicidad de la mucosa oral relacionada con la terapia puede verse exacerbada por la microflora oral colonizante cuando la función inmunitaria local y sistémica está afectada simultáneamente. La frecuencia y severidad de las complicaciones orales están directamente relacionadas con el grado y el tipo de la complicación sistémica.

La mucositis oral ulcerativa ocurre aproximadamente en 40% de los pacientes que reciben quimioterapia y aproximadamente en 50% de estos pacientes, las lesiones son severas, requiriendo intervención médica, incluso modificación de la oncoterapia citotóxica. Se estima que el epitelio normal de la mucosa oral se reemplaza completamente cada 9 o 16 días. La quimioterapia intensiva puede causar mucositis ulcerativa que surge inicialmente alrededor de dos semanas después de la iniciación de la quimioterapia de dosis altas.[5-11] Como se mencionó anteriormente, la quimioterapia perjudica directamente la replicación de las células epiteliales basales; también pueden influir otros factores, incluso las citocinas proinflamatorias y los productos metabólicos bacterianos. La mucosa labial, la mucosa bucal, la lengua, el piso de la boca y el paladar blando se ven afectados más severamente por la quimioterapia que los tejidos fijos altamente queratinizados, como por ejemplo, el paladar duro y las encías; esto puede deberse a que tienen una tasa más rápida de renovación de células epiteliales. La crioterapia tópica puede mejorar la mucositis causada por fármacos como el 5-fluorouracilo (FU-5) al reducir la transferencia vascular de estos fármacos tóxicos al epitelio oral que se está replicando.[12] Es difícil predecir si un paciente desarrollará mucositis basándose estrictamente en la clase de fármacos que se administran. Varios fármacos se relacionan con la propensión de lesionar la mucosa oral, sin embargo, entre estos tenemos metotrexato, doxorrubicina, FU-5, busulfán, bleomicina y los complejos de coordinación de platino, incluso el cisplatino y el carboplatino. Algunos informes anecdóticos sobre resultados indican que los pacientes que padecen de mucositis durante el primer ciclo de un régimen quimioterapéutico desarrollarán característicamente una mucositis comparable durante cursos posteriores de ese mismo régimen.

Otras complicaciones orales suelen incluir infecciones de la mucosa, la dentición, los periápices y el periodontio. La incidencia de estas infecciones ha sido comprobada por muchos estudios.[1,13-21] No se han creado todavía los criterios específicos para determinar el riesgo de brotes infecciosos durante la mielodepresión. Las pautas para la evaluación, sin embargo, se dirigen principalmente a la severidad de la lesión crónica y a los antecedentes recientes (por ejemplo, <90 días) de síntomas agudos. La resolución de la toxicidad oral, incluso la mucositis y la infección, coincide generalmente con la recuperación de los granulocitos. Esta relación puede, no obstante, ser temporal y no causal. Por ejemplo, la curación de la mucosa oral en el trasplante de células madre hematopoyéticas depende solo parcialmente de la tasa de injerto, especialmente de neutrófilos. Hipotéticamente, al recuperarse los neutrófilos debería fomentarse la eliminación de la posibilidad de que la microflora oral afecte adversamente a la mucosa ya lesionada; así, la curación de la mucosa puede mejorar.

La irradiación de la cabeza y el cuello puede producir una amplia gama de complicaciones orales (consultar la lista de Complicaciones orales de la radioterapia a continuación). La mucositis oral ulcerativa es una toxicidad prácticamente generalizada a raíz de este tratamiento; hay semejanzas clínicas considerables, así como diferencias en comparación con la mucositis oral producida por la quimioterapia.[2,5,6,22-24] La radiación a la cabeza y el cuello puede también provocar lesiones que dan como resultado la disfunción permanente de la vasculatura, el tejido conjuntivo, las glándulas salivales, los músculos y los huesos. La pérdida de la vitalidad ósea ocurre tanto como consecuencia de la lesión de los osteocitos, osteoblastos y osteoclastos como por una hipoxia relativa a causa de la reducción del abastecimiento vascular. Estas variaciones pueden provocar necrosis de los tejidos blandos y osteonecrosis que, a su vez, producen exposición de los huesos, infección secundaria y dolores severos.[21]

Complicaciones orales de la radioterapia

• Complicaciones agudas:
  • Mucositis oral.
  • Infección:
    • Micótica.
    • Bacteriana.
  • Disfunción de las glándulas salivales:
    • Sialadenitis.
    • Xerostomía.
  • Disfunción del gusto.



• Complicaciones crónicas:
  • Fibrosis y atrofia de la mucosa.
  • Xerostomía.
  • Caries dentales.
  • Necrosis de los tejidos blandos.
  • Osteonecrosis.
  • Disfunción del gusto:
    • Disgeusia.
    • Ageusia.
  • Fibrosis muscular/cutánea.
  • Infecciones:
    • Micóticas.
    • Bacterianas.

A diferencia de la quimioterapia, sin embargo, la lesión por irradiación es específica al sitio anatómico; la toxicidad está localizada en los volúmenes de tejidos irradiados. El grado de lesión depende de los factores relacionados con el régimen de tratamiento, incluso del tipo de radiación utilizada, la dosis total administrada, y el tamaño y fraccionamiento del campo de irradiación. Las lesiones provocadas por la irradiación también difieren de las modificaciones producidas por la quimioterapia en que el tejido irradiado tiende a manifestar lesiones permanentes que ponen al paciente en riesgo continuo de padecer secuelas orales. Los tejidos orales entonces se dañan más fácilmente en el futuro por fármacos tóxicos y exposición a la radiación, y los mecanismos de reparación fisiológica normales se ven afectados como resultado del daño celular permanente.

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