Apoyo y recursos

Propósito de este sumario del PDQ
Descripción
Etiopatogénesis

Complicaciones inducidas por la quimioterapia Complicaciones provocadas por la radiación de la cabeza y el cuello

Tratamiento oral y dental previo al oncológico

Pacientes de quimioterapia Evaluación de los pacientes con trasplante de células madre hematopoyéticas

Tratamiento posterior a la terapia oncológica
Mucositis oral

Pacientes de quimioterapia y de trasplante de células madre hematopoyéticas         Manejo de la mucositis

Infección

Infección bacteriana Infecciones micóticas         Candidiasis         Infecciones no candidiásicas Infecciones virales         Virus herpes         Infecciones de virus no herpes

Hemorragia
Neurotoxicidad
Enfermedad de injerto contra huésped
Tratamiento odontológico posterior al trasplante
Recaída y cáncer secundario
Toxicidades orales no relacionadas con la quimioterapia o la radioterapia

Osteonecrosis por bisfosfonato (ONB)         Diagnóstico de la ONB         Manejo de la ONB         Interrupción del tratamiento con bisfosfonato         ONB espontánea y asintomática         Efectos sobre la calidad de vida         Nuevas tendencias

Pacientes de radioterapia a la cabeza y el cuello

Evaluación previa a la radiación y estabilización de la enfermedad Complicaciones orales de la radiación a la cabeza y el cuello         Tratamiento de la mucositis oral         Infecciones tempranas         Disfunción del gusto         Reacciones tardías         Caries         Necrosis de los tejidos         Disfunción mandibular

Condiciones afectadas por la quimioterapia y la radiación a la cabeza y el cuello

Xerostomía         Fármacos antimicrobianos orales tópicos Disgeusia Fatiga Nutrición problemática

Problemas psicosociales
Consideraciones especiales en las poblaciones pediátricas
Obtenga más información del NCI
Modificaciones a este sumario (11/21/2008)
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Propósito de este sumario del PDQ

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud, provee información integral con base en la información científica disponible que ha sido revisada por expertos sobre la fisiopatología y el tratamiento de las complicaciones orales de la quimioterapia y la radioterapia a la cabeza y el cuello. El Consejo Editorial del PDQ sobre Cuidados Médicos de Apoyo examina regularmente este sumario y lo actualiza según sea necesario.

Este sumario contiene información sobre los siguientes aspectos:

• Etiología.
• Tratamiento.
• Consideraciones pediátricas.

El propósito de este sumario es servir como fuente de información y ayuda para los médicos y otros profesionales de la salud que atienden a pacientes de cáncer durante el tratamiento y después del mismo. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud. La información provista en este sumario no debe tomarse como base para determinar reembolsos.

Este sumario está disponible en inglés y también en una versión para pacientes escrita en lenguaje menos técnico.

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Descripción

El tratamiento intensivo de una enfermedad maligna puede producir efectos tóxicos inevitables en las células normales. Estos efectos tóxicos relacionados con el tratamiento inciden principalmente en la mucosa que reviste el sistema gastrointestinal, incluso en la mucosa oral, a causa de su alta tasa de renovación celular. La cavidad oral es muy susceptible a los efectos tóxicos directos e indirectos de la quimioterapia oncológica y de la radiación ionizante.[1,2] Este riesgo se debe a una multitud de factores, entre ellos las altas tasas de renovación celular de la mucosa, la microflora compleja y diversa, y trauma en los tejidos orales durante la función oral normal.[3] Aunque los cambios en las estructuras de tejido blando de la cavidad oral presuntamente reflejan los cambios que ocurren en todo el sistema gastrointestinal, las siguientes secciones se concentran en las complicaciones orales provocadas por la terapia con fármacos antineoplásicos y la radioterapia.

Si bien las complicaciones orales pueden imitar ciertos trastornos sistémicos, se presentan ciertos efectos secundarios orales únicos en el contexto de estructuras anatómicas orales específicas y sus funciones.

La frecuencia con que se presentan las complicaciones orales varía según la terapia para el cáncer; estos son los porcentajes estimados:

• 10% relacionado con la quimioterapia auxiliar.
• 40% relacionado con la quimioterapia primaria.
• 80% relacionado con el trasplante de células madre hematopoyéticas mielodepresoras (consultar la sección Evaluación de los pacientes con trasplante de células madre hematopoyéticas a fin de obtener información sobre regímenes de intensidad reducida).
• 100% relacionado con la radioterapia dirigida a zonas de la cabeza y el cuello que comprenden la cavidad oral.

Las complicaciones orales más comunes observadas después de la oncoterapia son la mucositis, la disfunción de las glándulas salivales, la disfunción del sentido del gusto y el dolor. Estas complicaciones pueden, a su vez, producir otras secundarias como deshidratación, disgeusia y malnutrición. En los pacientes de cáncer mielodeprimidos, la cavidad oral también puede ser una fuente de infección sistémica. La irradiación a la cabeza y el cuello puede dañar irreversiblemente la mucosa oral, la vasculatura, los músculos y los huesos, lo que puede dar lugar a xerostomía, numerosas caries dentales, trismo, necrosis de los tejidos blandos y osteonecrosis.

Los efectos secundarios orales severos pueden afectar la administración de protocolos oncoterapéuticos óptimos. Por ejemplo, puede ser necesario reducir la dosis del tratamiento o modificar su horario para permitir que se resuelvan las lesiones orales. En casos de morbilidad oral severa, es posible que el paciente no pueda continuar el tratamiento para el cáncer y entonces este suele interrumpirse. Por lo tanto, estos trastornos de la dosis causados por las complicaciones orales pueden afectar directamente la supervivencia del paciente.

El manejo de las complicaciones orales de la oncoterapia comprende identificación de poblaciones en alto riesgo, educación del paciente, iniciación de intervenciones antes del tratamiento y manejo oportuno de lesiones. La evaluación del estado oral y la estabilización de la enfermedad oral antes del tratamiento oncológico son medidas críticas para la atención completa del paciente. Como se indica, esta atención debe ser tanto preventiva como terapéutica para reducir al mínimo el riesgo de complicaciones orales y de otras complicaciones sistémicas que estén relacionadas con la misma.

Se necesita realizar investigaciones en el futuro que se concentren en desarrollar tecnologías para reducir la incidencia y severidad de la mucositis oral, mejorar el manejo de la infección, proteger la función glandular salival y reducir al mínimo el riesgo de secuelas crónicas. El desarrollo de nuevas tecnologías que eviten las complicaciones provocadas por la oncoterapia, especialmente la mucositis oral, puede disminuir considerablemente el riesgo de padecer de dolor oral e infecciones orales y sistémicas, y reducir la estadía en el hospital, además de mejorar la calidad de vida y disminuir el costo de la atención médica. Asimismo, las nuevas tecnologías pueden ofrecer un ambiente en el cual clases de fármacos quimioterapéuticos sin precedentes, utilizados en dosis más elevadas, pueden conducir a una mejora de la tasa de curación del cáncer y de la duración de las remisiones de la enfermedad.

Bibliografía

1. Myers RA, Marx RE: Use of hyperbaric oxygen in postradiation head and neck surgery. NCI Monogr (9): 151-7, 1990.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Schubert MM, Epstein JB, Peterson DE: Oral complications of cancer therapy. In: Yagiela JA, Neidle EA, Dowd FJ: Pharmacology and Therapeutics for Dentistry. 4th ed. St. Louis, Mo: Mosby-Year Book Inc, 1998, pp 644-55. 
   
   
3. Sonis ST, Peterson DE, McGuire DB, eds.: Mucosal injury in cancer patients: new strategies for research and treatment. J Natl Cancer Inst Monogr (29): 1-54, 2001. 
   
   

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Etiopatogénesis

Las complicaciones orales relacionadas con la quimioterapia y la radioterapia para el cáncer son el resultado de interacciones complejas entre factores múltiples.[1,2] Los factores contribuyentes más salientes son la lesión letal y subletal de los tejidos orales, atenuación de los sistemas inmunitarios y de otros sistemas de protección, y la interferencia con el proceso normal de curación. Las causas principales pueden, entonces, atribuirse tanto a la estomatotoxicidad directa como a la estomatotoxicidad indirecta. Los efectos secundarios directos comienzan por la lesión primaria de los tejidos orales. Los indirectos son causados por efectos secundarios no orales que afectan secundariamente la cavidad oral, como la mielodepresión, la pérdida de células inmunes situadas en los tejidos y la pérdida de elementos salivales de protección.

Cada vez se entienden mejor los mecanismos relacionados con las complicaciones orales. Desafortunadamente, no hay fármacos ni protocolos de eficacia universal que eviten los efectos secundarios. Sin embargo, la eliminación de infecciones dentales preexistentes, periapicales, periodontales y de las mucosas, la institución de protocolos integrados de higiene oral y la reducción de otros factores que puedan afectar la integridad de la mucosa oral (o sea, trauma físico de los tejidos orales), pueden reducir la frecuencia y severidad de las complicaciones orales en el paciente de cáncer (para mayor información, consultar la sección Tratamiento oral y dental previo al oncológico y Tratamiento posterior a la terapia oncológica).[3,4]

Las complicaciones pueden ser agudas (aparecen durante la terapia) o crónicas (aparecen meses o años después de la terapia). Por lo general, la quimioterapia contra el cáncer causa efectos secundarios agudos que se resuelven después de discontinuarse la terapia y recuperarse los tejidos lesionados. En contraste, los protocolos de radiación característicamente, además de causar efectos secundarios orales agudos, también provocan en los tejidos lesiones permanentes que producen riesgos que permanecerán durante la vida del paciente.

Los factores de riesgo de las complicaciones orales se derivan del daño directo a los tejidos orales secundario a la quimioterapia y del daño indirecto debido a toxicidad regional o sistémica. Por ejemplo, la toxicidad de la mucosa oral relacionada con la terapia puede verse exacerbada por la microflora oral colonizante cuando la función inmunitaria local y sistémica está afectada simultáneamente. La frecuencia y severidad de las complicaciones orales están directamente relacionadas con el grado y el tipo de la complicación sistémica.

La mucositis oral ulcerativa ocurre aproximadamente en 40% de los pacientes que reciben quimioterapia y aproximadamente en 50% de estos pacientes, las lesiones son severas, requiriendo intervención médica, incluso modificación de la oncoterapia citotóxica. Se estima que el epitelio normal de la mucosa oral se reemplaza completamente cada 9 o 16 días. La quimioterapia intensiva puede causar mucositis ulcerativa que surge inicialmente alrededor de dos semanas después de la iniciación de la quimioterapia de dosis altas.[5-11] Como se mencionó anteriormente, la quimioterapia perjudica directamente la replicación de las células epiteliales basales; también pueden influir otros factores, incluso las citocinas proinflamatorias y los productos metabólicos bacterianos. La mucosa labial, la mucosa bucal, la lengua, el piso de la boca y el paladar blando se ven afectados más severamente por la quimioterapia que los tejidos fijos altamente queratinizados, como por ejemplo, el paladar duro y las encías; esto puede deberse a que tienen una tasa más rápida de renovación de células epiteliales. La crioterapia tópica puede mejorar la mucositis causada por fármacos como el 5-fluorouracilo (FU-5) al reducir la transferencia vascular de estos fármacos tóxicos al epitelio oral que se está replicando.[12] Es difícil predecir si un paciente desarrollará mucositis basándose estrictamente en la clase de fármacos que se administran. Varios fármacos se relacionan con la propensión de lesionar la mucosa oral, sin embargo, entre estos tenemos metotrexato, doxorrubicina, FU-5, busulfán, bleomicina y los complejos de coordinación de platino, incluso el cisplatino y el carboplatino. Algunos informes anecdóticos sobre resultados indican que los pacientes que padecen de mucositis durante el primer ciclo de un régimen quimioterapéutico desarrollarán característicamente una mucositis comparable durante cursos posteriores de ese mismo régimen.

Otras complicaciones orales suelen incluir infecciones de la mucosa, la dentición, los periápices y el periodontio. La incidencia de estas infecciones ha sido comprobada por muchos estudios.[1,13-21] No se han creado todavía los criterios específicos para determinar el riesgo de brotes infecciosos durante la mielodepresión. Las pautas para la evaluación, sin embargo, se dirigen principalmente a la severidad de la lesión crónica y a los antecedentes recientes (por ejemplo, <90 días) de síntomas agudos. La resolución de la toxicidad oral, incluso la mucositis y la infección, coincide generalmente con la recuperación de los granulocitos. Esta relación puede, no obstante, ser temporal y no causal. Por ejemplo, la curación de la mucosa oral en el trasplante de células madre hematopoyéticas depende solo parcialmente de la tasa de injerto, especialmente de neutrófilos. Hipotéticamente, al recuperarse los neutrófilos debería fomentarse la eliminación de la posibilidad de que la microflora oral afecte adversamente a la mucosa ya lesionada; así, la curación de la mucosa puede mejorar.

La irradiación de la cabeza y el cuello puede producir una amplia gama de complicaciones orales (consultar la lista de Complicaciones orales de la radioterapia a continuación). La mucositis oral ulcerativa es una toxicidad prácticamente generalizada a raíz de este tratamiento; hay semejanzas clínicas considerables, así como diferencias en comparación con la mucositis oral producida por la quimioterapia.[2,5,6,22-24] La radiación a la cabeza y el cuello puede también provocar lesiones que dan como resultado la disfunción permanente de la vasculatura, el tejido conjuntivo, las glándulas salivales, los músculos y los huesos. La pérdida de la vitalidad ósea ocurre tanto como consecuencia de la lesión de los osteocitos, osteoblastos y osteoclastos como por una hipoxia relativa a causa de la reducción del abastecimiento vascular. Estas variaciones pueden provocar necrosis de los tejidos blandos y osteonecrosis que, a su vez, producen exposición de los huesos, infección secundaria y dolores severos.[21]

Complicaciones orales de la radioterapia

• Complicaciones agudas:
  • Mucositis oral.
  • Infección:
    • Micótica.
    • Bacteriana.
  • Disfunción de las glándulas salivales:
    • Sialadenitis.
    • Xerostomía.
  • Disfunción del gusto.



• Complicaciones crónicas:
  • Fibrosis y atrofia de la mucosa.
  • Xerostomía.
  • Caries dentales.
  • Necrosis de los tejidos blandos.
  • Osteonecrosis.
  • Disfunción del gusto:
    • Disgeusia.
    • Ageusia.
  • Fibrosis muscular/cutánea.
  • Infecciones:
    • Micóticas.
    • Bacterianas.

A diferencia de la quimioterapia, sin embargo, la lesión por irradiación es específica al sitio anatómico; la toxicidad está localizada en los volúmenes de tejidos irradiados. El grado de lesión depende de los factores relacionados con el régimen de tratamiento, incluso del tipo de radiación utilizada, la dosis total administrada, y el tamaño y fraccionamiento del campo de irradiación. Las lesiones provocadas por la irradiación también difieren de las modificaciones producidas por la quimioterapia en que el tejido irradiado tiende a manifestar lesiones permanentes que ponen al paciente en riesgo continuo de padecer secuelas orales. Los tejidos orales entonces se dañan más fácilmente en el futuro por fármacos tóxicos y exposición a la radiación, y los mecanismos de reparación fisiológica normales se ven afectados como resultado del daño celular permanente.

Bibliografía

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5. Sonis ST: Mucositis as a biological process: a new hypothesis for the development of chemotherapy-induced stomatotoxicity. Oral Oncol 34 (1): 39-43, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
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7. Schubert MM, Epstein JB, Peterson DE: Oral complications of cancer therapy. In: Yagiela JA, Neidle EA, Dowd FJ: Pharmacology and Therapeutics for Dentistry. 4th ed. St. Louis, Mo: Mosby-Year Book Inc, 1998, pp 644-55. 
   
   
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10. Toljanic JA, Bedard JF, Larson RA, et al.: A prospective pilot study to evaluate a new dental assessment and treatment paradigm for patients scheduled to undergo intensive chemotherapy for cancer. Cancer 85 (8): 1843-8, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. De Pauw BE, Donnelly JP: Infections in the immunocompromised host: general principles. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds.: Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practices of Infectious Diseases. 5th ed. Philadelphia, Pa: Churchill Livingstone, 2000, pp 3079-90. 
    
    
12. Rocke LK, Loprinzi CL, Lee JK, et al.: A randomized clinical trial of two different durations of oral cryotherapy for prevention of 5-fluorouracil-related stomatitis. Cancer 72 (7): 2234-8, 1993.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Donnelly JP: Infection in the neutropenic and haematopoietic stem cell transplant recipient. Curr Opin Infect Dis 13 (4): 337-342, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Kennedy HF, Morrison D, Kaufmann ME, et al.: Origins of Staphylococcus epidermidis and Streptococcus oralis causing bacteraemia in a bone marrow transplant patient. J Med Microbiol 49 (4): 367-70, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Schubert MM: Oro-pharyngeal mucositis. In: Atkinson K, ed.: Clinical Bone Marrow and Blood Stem Cell Transplantation. 2nd ed. Cambridge, UK: Cambridge University Press, 2000, pp 812-20. 
    
    
16. Giamarellou H, Antoniadou A: Infectious complications of febrile leukopenia. Infect Dis Clin North Am 15 (2): 457-82, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
17. Graber CJ, de Almeida KN, Atkinson JC, et al.: Dental health and viridans streptococcal bacteremia in allogeneic hematopoietic stem cell transplant recipients. Bone Marrow Transplant 27 (5): 537-42, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
18. Sonis ST, Peterson DE, McGuire DB, eds.: Mucosal injury in cancer patients: new strategies for research and treatment. J Natl Cancer Inst Monogr (29): 1-54, 2001. 
    
    
19. Akintoye SO, Brennan MT, Graber CJ, et al.: A retrospective investigation of advanced periodontal disease as a risk factor for septicemia in hematopoietic stem cell and bone marrow transplant recipients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 94 (5): 581-8, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
20. Raber-Durlacher JE, Epstein JB, Raber J, et al.: Periodontal infection in cancer patients treated with high-dose chemotherapy. Support Care Cancer 10 (6): 466-73, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
21. Myers RA, Marx RE: Use of hyperbaric oxygen in postradiation head and neck surgery. NCI Monogr (9): 151-7, 1990.  [PUBMED Abstract]
    
    
22. Jansma J, Vissink A, Bouma J, et al.: A survey of prevention and treatment regimens for oral sequelae resulting from head and neck radiotherapy used in Dutch radiotherapy institutes. Int J Radiat Oncol Biol Phys 24 (2): 359-67, 1992.  [PUBMED Abstract]
    
    
23. Symonds RP: Treatment-induced mucositis: an old problem with new remedies. Br J Cancer 77 (10): 1689-95, 1998.  [PUBMED Abstract]
    
    
24. Plevová P: Prevention and treatment of chemotherapy- and radiotherapy-induced oral mucositis: a review. Oral Oncol 35 (5): 453-70, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    

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Tratamiento oral y dental previo al oncológico

La severidad de las complicaciones orales en los pacientes de cáncer se puede reducir significativamente cuando antes del tratamiento se inicia una estrategia intensiva para estabilizar la higiene oral.[1-3] Las medidas preventivas principales, tales como consumo nutritivo apropiado, higiene oral eficaz y detección temprana de lesiones orales, constituyen intervenciones importantes previas al tratamiento.

La participación de un equipo dental experimentado en oncología oral puede reducir el riesgo de complicaciones orales mediante el examen directo del paciente o mediante consulta con un dentista local. La evaluación debe realizarse lo más pronto posible antes del tratamiento.[4-6] Este examen permite que el dentista determine la condición de la cavidad oral antes de la terapia e inicie las intervenciones necesarias para intentar reducir las complicaciones orales durante la terapia y después de ésta. Lo ideal es que este examen se realice por lo menos un mes antes del tratamiento contra el cáncer para permitir la curación adecuada de cualquier procedimiento dental que sea necesario. Se debe iniciar un programa de higiene oral continuo y asegurarse que el paciente lo siga al pie de la letra.

La evaluación oral y el manejo de los pacientes que han de someterse a quimioterapia mieloablativa deben realizarse tan pronto como sea posible antes de la iniciación de la terapia (consultar la lista sobre la estabilización de la enfermedad oral antes de la quimioterapia o Trasplante de células madre hematopoyéticas a continuación). Para obtener resultados máximos, el equipo oncológico debe advertir bien al dentista del estado médico del paciente y del plan para el tratamiento oncológico. Por su parte, el equipo dental debe delinear y comunicar un plan de atención para manejar la enfermedad oral antes del tratamiento oncológico, y durante y después del mismo.[6]

Estabilización de la enfermedad oral antes de la quimioterapia o del trasplante de células madre hematopoyéticas

• Datos suministrados por oncología a odontología:
  • Enfermedad subyacente:
    • Cáncer: tipo, estadio, prognosis.
    • Estado de anemia aplásica, recuento completo.
    • Otra.
  • Tipo de trasplante:
    • Autólogo.
    • Alogénico:
      • Histocompatible.
      • No histocompatible, emparentado.
      • No histocompatible, no emparentado.
    • Singénico.
    • No mielodepresor.
  • Fecha programada para el trasplante.
  • Régimen de condicionamiento:
    • Quimioterapia.
    • Irradiación a todo el cuerpo.
  • Estado hematológico actual e inmunológico actual.
  • Medicamentos actuales.
  • Otras consideraciones médicas:
    • Esplenectomía.
    • Enfermedad cardiaca (incluso soplos).
    • Enfermedad pulmonar.
    • Implantación de línea de acceso venosa.



• Datos suministrados por medicina dental a oncología:
  • Caries dentales (cantidad/gravedad).
  • Número de dientes que necesitan restauración.
  • Enfermedad endodóntica.
  • Dientes con infección de la pulpa.
  • Dientes que requieren tratamiento endodóntico.
  • Estado de enfermedad periodontal.
  • Número de dientes que requieren extracción.
  • Necesidad de alguna otra atención urgente.
  • Tiempo necesario para completar.

El objetivo general es determinar un plan de atención oral integrado que elimine o estabilice la enfermedad oral que de otra manera puede producir complicaciones durante la quimioterapia o después de ella. Lo más probable es que el logro de esta meta reduzca el riesgo de efectos secundarios orales y la resultante disminución del riesgo de secuelas sistémicas, reducción del costo de atención al paciente y mejora de la calidad de vida. Si el paciente no puede recibir en su comunidad la atención oral que necesita desde el punto de vista médico, el equipo oncológico debe asumir la responsabilidad por el manejo de la afección oral.

Las intervenciones específicas se dirigen a:

• Lesiones de las mucosas.
• Caries dental y enfermedad endodóntica.
• Enfermedad periodontal.
• Dentaduras postizas mal ajustadas.
• Dispositivos ortodónticos.
• Disfunción temporomandibular.
• Anomalías salivales.

Se pueden emplear estas pautas para extracciones dentales, manejo endodóntico e intervenciones relacionadas según sea apropiado.[7,8] La profilaxis antibiótica antes de los procedimientos orales invasores puede justificarse en el contexto de catéteres venosos centrales; el protocolo de la Asociación Cardiaca Estadounidense (AHA, por sus siglas en inglés) para endocarditis infecciosa y procedimientos orales se utiliza frecuentemente para tratar a estos pacientes.

Se ha descrito distintas etapas de evaluación respecto al paciente con trasplante de células madre hematopoyéticas (ver el cuadro sobre las complicaciones orales del trasplante de células madre hematopoyéticas a continuación).[6] Este modelo ofrece una clasificación útil para los pacientes de cáncer neutropénico en general. El tipo, la oportunidad y la severidad de las complicaciones orales representan la interacción de factores locales y sistémicos que culminan en la expresión clínica de la enfermedad. La correlación del estado oral con el estado sistémico del paciente es, por lo tanto, de importancia crítica.

En los últimos tiempos, se han utilizado en pacientes regímenes de acondicionamiento específicos caracterizados por intensidad reducida para la mielodepresión. Estos regímenes pueden resultar o no en menor gravedad de las complicaciones orales, como mucositis y riesgo de infecciones. Las pautas que se enumeran en el cuadro siguiente pueden adaptarse a fin de reflejar estos grados variables de riesgo, sobre la base del régimen de acondicionamiento específico que se utilizará.

Fase I. Antes de la quimioterapia

Las complicaciones orales están relacionadas con la salud oral y sistémica actual, las manifestaciones orales de enfermedad subyacente y las complicaciones orales de terapia reciente contra el cáncer u otra terapia médica. Durante este período, debe eliminarse el trauma oral y las infecciones de significación clínica, incluso caries dentales, enfermedad periodontal e infección de la pulpa. Además, debe educarse al paciente respecto a la variedad de complicaciones orales que pueden aparecer durante las fases posteriores y de su manejo. Debe ofrecerse instrucciones de higiene oral básica.

Fase II. Fase neutropénica

Las complicaciones orales surgen principalmente de estomatotoxicidades directas e indirectas relacionadas con la quimioterapia de dosis elevada o la quimiorradioterapia y sus secuelas. Predominan la mucositis, la xerostomía y las lesiones relacionadas con la mielodepresión, la trombocitopenia y la anemia. Esta fase se caracteriza por ser un período de alta incidencia y severidad de complicaciones orales.

La mucositis oral suele comenzar entre 7 y 10 días después de iniciarse la terapia citotóxica y permanece activa por alrededor de dos semanas después de cesar esa terapia. Pueden surgir infecciones virales, micóticas y bacterianas, cuya incidencia depende del uso de regímenes profilácticos, del estado oral previo a la quimioterapia y de la duración y severidad de la neutropenia. La frecuencia de infección disminuye al resolverse la mucositis y la regeneración de los neutrófilos. Sin embargo, el paciente puede permanecer en riesgo según el estado de su reconstitución inmunitaria global.

La xerostomía secundaria a las drogas anticolinérgicas y la disfunción del sentido del gusto se detectan inicialmente en esta fase; la toxicidad se resuelve característicamente en 2 o 3 meses.

Fase III. Recuperación hematopoyética

La frecuencia y severidad de las complicaciones orales agudas comienzan característicamente a disminuir aproximadamente 3 o 4 semanas después del cese de la quimioterapia. La curación de la mucositis oral ulcerativa en el marco de regeneración de la médula contribuye a esta dinámica. Aunque la reconstitución inmunitaria se está desarrollando, las defensas inmunitarias de las mucosas orales pueden no encontrarse en su estado óptimo. Así, el paciente permanece en riesgo de ciertas infecciones, incluso infección de Candida y del virus herpes hominis. Las infecciones bacterianas de las mucosas ocurren con menos frecuencia durante esta fase a no ser que se postergue el injerto o que el paciente tenga enfermedad aguda del injerto contra el huésped (EICH, por sus siglas en inglés) o esté recibiendo terapia contra la EICH.

El paciente de trasplante de células madre hematopoyéticas representa una cohorte singular en este momento. Por ejemplo, el riesgo de EICH oral aguda surge característicamente durante esta fase en los pacientes que han recibido un injerto alogénico.

Fase IV. Reconstitución y recuperación inmunitaria de la toxicidad sistémica

Las lesiones orales están relacionadas principalmente con la toxicidad crónica a causa de la quimioterapia o de la quimiorradioterapia. Predominan las infecciones virales tardías y la xerostomía. Las infecciones bacterianas de la mucosa no son frecuentes a no ser que el paciente sufra de EICH crónica severa. Hay riesgo de que fracase el injerto, resurja el cáncer y aparezcan tumores secundarios. El paciente de trasplante de células madre hematopoyéticas puede presentar manifestaciones orales de la EICH crónica durante este período.

Fase V. Supervivencia a largo plazo

Los pacientes que han sobrevivido el cáncer a largo plazo y han sido tratados con dosis elevadas de quimioterapia sola o con quimiorradioterapia tienen, por lo general, pocas complicaciones orales importantes permanentes.

El riesgo de complicaciones crónicas inducidas por la radiación está relacionado con la dosis total y el programa de radioterapia. La xerostomía es la complicación oral que se observa con mayor frecuencia a causa de la irradiación a todo el cuerpo. Otras complicaciones significativas comprenden anomalías craneofaciales del crecimiento y del desarrollo en los pacientes pediátricos y la emergencia de tumores secundarios en la región de la cabeza y el cuello.

Bibliografía

1. Beck SL: Prevention and management of oral complications in the cancer patient. In: Hubbard SM, Greene PE, Knobf MT, eds.: Current Issues in Cancer Nursing Practice. Philadelphia, Pa: J.B. Lippincott Company, 1990, pp 27-38. 
   
   
2. Sonis ST, Woods PD, White BA: Oral complications of cancer therapies. Pretreatment oral assessment. NCI Monogr (9): 29-32, 1990.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Epstein JB: Infection prevention in bone marrow transplantation and radiation patients. NCI Monogr (9): 73-85, 1990.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Woo SB, Matin K: Off-site dental evaluation program for prospective bone marrow transplant recipients. J Am Dent Assoc 128 (2): 189-93, 1997.  [PUBMED Abstract]
   
   
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7. Williford SK, Salisbury PL 3rd, Peacock JE Jr, et al.: The safety of dental extractions in patients with hematologic malignancies. J Clin Oncol 7 (6): 798-802, 1989.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Overholser CD, Peterson DE, Bergman SA, et al.: Dental extractions in patients with acute nonlymphocytic leukemia. J Oral Maxillofac Surg 40 (5): 296-8, 1982.  [PUBMED Abstract]
   
   

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Tratamiento posterior a la terapia oncológica

La higiene oral sistemática rutinaria es importante para reducir la incidencia y la severidad de las secuelas orales de la terapia contra el cáncer. Se debe explicar al paciente la razón fundamental por la cual debe seguir el programa de higiene oral e informarle cuáles son los efectos secundarios posibles de la quimioterapia y la radioterapia contra el cáncer.[1] La higiene oral eficaz es importante a través de todo el tratamiento del cáncer, pero se debe poner énfasis en comenzar la higiene oral antes de la iniciación de ese tratamiento.[2-4]

El manejo de los pacientes que están recibiendo quimioterapia de dosis elevada o radiación al manto superior comparten ciertos principios comunes basados en el cuidado oral básico (ver la lista sobre la Atención de higiene oral rutinaria a continuación) y reducción del trauma físico a la mucosa oral (ver la lista sobre las Pautas para el manejo de dentaduras postizas y dispositivos ortodónticos en los pacientes que reciben dosis elevadas de terapia contra el cáncer, a continuación).

Higiene oral sistemática

• Cepillado de dientes.  [Nota: Los cepillos de dientes eléctricos y ultrasónicos son aceptables si el paciente puede utilizarlos sin producir trauma.]



• Cepillo de cerdas blandas de nylon (2–3 hileras).
  • Cepillar dos a tres veces por día con el método Bass para limpieza del surco gingival.
  • Enjuagar frecuentemente.
  • Cepillos de dientes de espuma:
    • Emplear solo cuando un cepillo de dientes común no es viable.
    • Utilizar con enjuagues antimicrobianos cuando fuera posible.
    • Cepillar los dientes y las superficies de la mucosa dos a tres veces por día.
    • Enjuagar con frecuencia.



• Dentífrico:
  • El que el paciente elija o tolere.
  • Se recomienda utilizar flúor.
  • Usar solución salina al 0,9% o agua si el dentífrico produce irritación.



• Limpieza con hilo dental:
  • Una vez por día.
  • Técnica no traumática con modificaciones según fuera necesario.



• Enjuagues suaves:
  • Variedades:
    • Solución salina al 0,9%.
    • Solución de bicarbonato de sodio.
    • Solución salina al 0,9% más bicarbonato de sodio.
  • Emplear de 8 a 12 oz de enjuague, mantener en la boca y expectorar; repetir cada 2 a 4 horas o según fuera necesario para el dolor.



• Fluoruro:
  • Gel con fluoruro de sodio neutral al 1,1%.
  • Gel de fluoruro de estaño al 0,4%.
  • Cepillar con gel durante 2 a 3 minutos.
  • Escupir y enjuagar la boca suavemente.
  • Aplicar una vez al día.



• Enjuagues antimicrobianos tópicos:
  • Enjuague oral de clorhexidina al 0,12% a 0,2%.
  • Enjuague oral con povidona yodada.
  • Enjuagar, mantener en la boca 1 a 2 minutos, escupir.
  • Repetir dos a cuatro veces por día según la gravedad de la periodontopatía.

Pautas para el manejo de prótesis dentales y aparatos ortodónticos en pacientes que reciben dosis altas de terapia oncológica [4]

• Reducir a un mínimo el uso de prótesis dentales durante las primeras 3 a 4 semanas posteriores al trasplante.
  • Usar prótesis dentales solo cuando se come.
  • Interrumpir el uso el resto del tiempo.
• Limpiar dos veces al día con un cepillo blando y enjuagar bien.
• Enjuagar en soluciones antimicrobianas cuando no están colocadas en la boca.
• Realizar procedimientos sistemáticos de limpieza de la mucosa oral tres a cuatro veces por día con los aparatos orales fuera de la boca.
• No usar los aparatos mientras duerme y durante períodos de dolor bucal considerable.
• Las prótesis dentales pueden utilizarse para retener medicamentos necesarios para la higiene bucal (por ejemplo, fármacos antimicóticos).
• Interrumpir el uso de aparatos desmontables hasta que cicatrice la mucositis oral.
• Retirar los aparatos ortodónticos (por ejemplo, frenillos, alambres, retensores) antes del acondicionamiento.

Como se han publicado pocas pruebas al respecto, los enfoques no medicados específicos al cuidado oral básico varían enormemente de una institución a otra. La mayoría de los protocolos de higiene oral no medicados utilizan enjuagues frecuentes (cada 4–6 horas) con solución salina de 0,9%. Otras intervenciones comprenden cepillado dental con pasta de diente, limpieza con hilo dental, hielo picado y enjuagues de bicarbonato de sodio. El apego del paciente a la observación de estos elementos puede aumentarse al máximo con la supervisión integrada del profesional de atención a la salud.

Los pacientes que utilizan prótesis dentales removibles o dispositivos ortodónticos corren el riesgo de dañar la mucosa o provocar infección. Este riesgo puede eliminarse o reducirse sustancialmente antes del tratamiento del cáncer con dosis alta (ver la lista de Pautas para el manejo de prótesis dentales y aparatos ortodónticos en pacientes que reciben dosis altas de terapia oncológica ofrecidas más arriba).

La limpieza de los dientes con cepillo e hilo dental representa dos métodos simples y rentables para controlar la placa bacteriana dental. Esta estrategia está diseñada para reducir el riesgo de infección oral de los tejidos blandos durante la mieloablación. Los equipos oncológicos en algunos centros promueven su uso, mientras que los equipos de otros centros hacen que sus pacientes discontinúen el cepillado dental y el uso del hilo dental cuando los componentes sanguíneos periféricos disminuyen por debajo de los umbrales definidos (o sea, <30.000 plaquetas/mm³).

La infección periodontal (gingivitis y periodontitis) causa riesgo de sangrado oral; los tejidos sanos no sangran. Discontinuar la limpieza dental con cepillo e hilo dental puede aumentar el riesgo de sangrado gingival, infección oral y bacteriemia. Por lo tanto, el riesgo de infección y sangrado gingival se reduce eliminando la infección gingival antes de la terapia y fomentando diariamente la higiene oral con la eliminación de la placa bacteriana por medio de una abrasión suave con un cepillo de dientes suave o ultrasuave durante la terapia. El control mecánico de la placa no solo fomenta la salud gingival, sino que también puede disminuir el riesgo de exacerbación de la mucositis oral secundaria a la colonización microbiana en las superficies mucosas lesionadas.

La limpieza dental con cepillo e hilo dental debe realizarse diariamente bajo la supervisión del personal profesional. Los pacientes deben utilizar un cepillo de dientes de cerdas de nilón suave dos o tres veces al día con técnicas que limpian específicamente la porción gingival del diente y el surco periodontal, manteniéndolos libres de placa bacteriana. Enjuagar el cepillo en agua caliente cada 15 o 30 segundos durante el cepillado ablanda el cepillo y reduce el riesgo de ocasionar trauma. El enjuague oral con agua o solución salina tres o cuatro veces durante el cepillado ayuda aún más a quitar la placa dental que el cepillo haya soltado. Los enjuagues que contienen alcohol deben evitarse. Como los sabores utilizados en la pasta pueden irritar los tejidos suaves orales, se debe considerar el uso de una pasta que tenga un sabor relativamente neutral. Los cepillos deben secarse al aire entre usos. Aunque se ha sugerido que se usen desinfectantes, no se ha probado que su uso rutinario para limpiar los cepillos tenga ningún valor. Se puede utilizar cepillos ultrasónicos en vez de manuales si se enseña al paciente a utilizarlo como es debido.

Los pacientes que sepan usar bien el hilo dental sin traumatizar los tejidos gingivales pueden continuar su uso durante el ingreso a la quimioterapia. La limpieza con hilo dental permite quitar la placa bacteriana interproximal y así fomenta la salud de las encías. Al igual que con el cepillado dental, esta intervención debe realizarse bajo la observación diaria del personal para asegurar su inocuidad.

La cavidad oral debe limpiarse después de las comidas. Si hay xerostomía, la placa y el detrito de los alimentos pueden acumularse como resultado de la función salival reducida y puede ser necesario aumentar la frecuencia de la higiene dental. Hay que limpiar las dentaduras postizas todos los días con limpiadores para dentaduras y además deben cepillarse y enjuagarse después de las comidas. El enjuague de la cavidad oral puede ser insuficiente para la limpieza completa de los tejidos orales; a veces es necesario quitar la placa mecánicamente. Hay que tener cuidado respecto del uso de varios dispositivos mecánicos de higiene que están a la venta; por ejemplo, el hilo dental, los cepillos interproximales y las cuñas de madera pueden lesionar los tejidos orales que la quimioterapia ha vuelto más frágiles. Los “toothettes” o hisopos esponjosos, tienen una capacidad limitada de limpiar la dentición pero pueden ser útiles, sin embargo, para limpiar las prominencias alveolares maxilares y mandibulares de áreas edéntulas, del paladar y de la lengua.

Es importante evitar la resequedad de los labios para reducir el riesgo de lesión al tejido. Esta afección puede provocarla el respirar por la boca y la xerostomía secundaria a las medicaciones anticolinérgicas utilizadas para el manejo de las náuseas. Los productos para el cuidado de los labios contienen aceites y ceras a base de petróleo que pueden resultar útiles. Las cremas y ungüentos a base de lanolina, sin embargo, pueden ser más eficaces en proteger contra este tipo de trauma.

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4. Schubert MM, Peterson DE, Lloid ME: Oral complications. In: Thomas ED, Blume KG, Forman SJ, eds.: Hematopoietic Cell Transplantation. 2nd ed. Malden, Mass: Blackwell Science Inc, 1999, pp 751-63. 
   
   

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Mucositis oral

Los términos mucositis oral y estomatitis se usan a menudo de manera intercambiable en el entorno clínico, pero no se refieren a procesos idénticos. La mucositis oral describe una reacción inflamatoria a los fármacos quimioterapéuticos o a la radiación ionizante que se manifiesta característicamente como eritema o ulceraciones y puede verse exacerbada por factores locales.[1-5] La estomatitis se refiere a cualquier trastorno inflamatorio de los tejidos orales, incluso mucosa, dentición, periápices y periodontio. La estomatitis comprende, así, tanto infecciones de los tejidos orales como la mucositis definida anteriormente.

No se entiende bien todavía la relación entre los trastornos de los elementos inmunitarios sistémicos producidos por la oncoterapia y los elementos inmunitarios de las mucosas que se distinguen funcionalmente.[6-9] Además, la función de las citocinas y de los subgrupos de linfocitos de las mucosas orales en la mucositis no se ha investigado sistemáticamente. Actualmente las pruebas indican hacia la repercusión de los trastornos de ciertas citocinas, incluso el factor alfa de necrosis tumoral (TNF-alpha) y la interleucina-1 (IL-1), como posibles contribuyentes fundamentales al desarrollo de la mucositis oral.

Como se ha observado anteriormente, la mucositis eritematosa aparece característicamente 7 o 10 días después de la iniciación de la terapia oncológica de dosis elevada. Los clínicos deben permanecer alerta a la posibilidad de que la toxicidad aumente según se escala la dosis o la duración del tratamiento en ensayos clínicos que muestran toxicidad de la mucosa gastrointestinal. La quimioterapia de dosis elevada, como la que se utiliza en el tratamiento de la leucemia y en los regímenes del trasplante de células madre hematopoyéticas, puede producir mucositis grave. Esta enfermedad es autolimitante si no está complicada por infección y sana típicamente de 2 a 4 semanas después del cese de la quimioterapia citotóxica.

La evaluación sistemática de la cavidad oral después del tratamiento permite identificar temprano las lesiones.[10-17] La higiene oral y otras medidas de atención secundaria son importantes para reducir al mínimo la severidad de la lesión.

En un esfuerzo por normalizar la medición de la integridad de las mucosas, se ha desarrollado escalas de evaluación oral para clasificar el grado de estomatitis caracterizando las alteraciones de los labios, la lengua, las membranas mucosas, las encías, los dientes, la faringe y la calidad de la saliva y la voz.[12-14] Se ha desarrollado instrumentos específicos de evaluación para valorar las dimensiones funcionales y observables de la mucositis. Estos instrumentos de evaluación varían en complejidad.

La mucositis oral con trasplante de células madre hematopoyéticas (HSCT, por sus siglas en inglés) en estos pacientes produce efectos secundarios clínicos significativos que requieren la intervención de profesionales especialistas en múltiples campos. La lesión puede aumentar el riesgo de infección sistémica,[1] producir dolor de significación clínica [18] y fomentar la hemorragia oral. También puede afectar las vías respiratorias superiores hasta el punto en que se requiera la intubación endotraqueal. A veces es necesario acudir a la nutrición parenteral total porque el paciente no es capaz de recibir alimentación enteral.

Una vez que se ha presentado la mucositis, su severidad y el estado hematológico del paciente determinan el manejo oral. La atención se enfocará en la higiene oral meticulosa y la paliación de los síntomas. A falta de ensayos clínicos controlados, muchas de las recomendaciones de manejo son anecdóticas. Entre las pautas que se han establecido para el cuidado oral se encuentran la evaluación oral dos veces al día de los pacientes hospitalizados y el cuidado oral continuo (como mínimo, cada cuatro horas y a la hora de acostarse) cuya frecuencia debe aumentar según aumenta la gravedad de la mucositis.

Los protocolos de higiene oral por lo general comprenden la limpieza no traumática de la mucosa oral, el mantenimiento de la lubricación de los labios y los tejidos orales, y el alivio del dolor y la inflamación.

La palifermina (Kepivance), también conocida como factor de crecimiento 1 del queratinocito, ha sido aprobado para disminuir la prevalencia y la duración de la mucositis severa oral en pacientes con cánceres hematológicos bajo quimioterapia de alta dosis, con radioterapia o sin ésta, seguida de un trasplante de médula ósea.[19] En un ensayo aleatorio controlado con placebo, la palifermina también ha mostrado reducir la incidencia de mucositis oral en los pacientes con cáncer colorrectal metastásico tratado con quimioterapia basada en fluorouracilo.[20]

Tratamiento de la mucositis

• Enjuagues suaves:
  • Solución salina al 0,9%.
  
  
  
  • Solución de bicarbonato de sodio.
  
  
  
  • Solución salina/solución de bicarbonato de sodio al 0,9%.
  
  
  



• Anestésicos tópicos:
  • Lidocaína viscosa, ungüento, aerosoles.
  
  
  
  • Benzocaína: aerosoles, gel.
  
  
  
  • Clorhidrato de hidiclonina al 0,5% o 1,0% (HCl).
  
  
  
  • Solución de difenhidramina.
  
  
  



• Fármacos que revisten la mucosa:
  • Amphojel.
  
  
  
  • Kaopectate.
  
  
  
  • Fármacos formadores de película de hidroxipropilo metilcelulosa (por ejemplo, Zilactin).
  
  
  
  • Películas mucoadherentes de cianoacrilato.
  
  
  
  • El Gelclair (aprobado por el FDA como dispositivo). Este gel alivia el dolor de la mucositis oral mediante la formación de una película que protege las terminaciones nerviosas expuestas y sobreestimuladas.
  
  
  



• Analgésicos:
  • Enjuague tópico HCl de benzidamina (no aprobado en los Estados Unidos).
  
  
  
  • Medicamentos opiáceos: orales, intravenosos (por ejemplo, bolo, infusión continua, analgesia controlada por el paciente [ACP]), parches, transmucosa.
  
  
  



• Factor de crecimiento (factor de crecimiento de queratinocito-1):
  • Palifermina (aprobada por el FDA en diciembre de 2004 para disminuir la incidencia y duración de la mucositis severa en pacientes bajo quimioterapia de alta dosis con radioterapia o sin esta, seguida de trasplante de médula ósea en los cánceres hematológicos).

El manejo de la mucositis oral por medio de métodos tópicos debe enfocarse en la eficacia, la aceptación del paciente y la dosificación apropiada. Un enfoque escalonado es el que se utiliza característicamente, evolucionando de una etapa a otra de la manera siguiente:

• Enjuagues suaves (por ejemplo, solución salina normal al 0,9% o de bicarbonato de sodio).



• Fármacos de recubrimiento de la mucosa (por ejemplo, soluciones antiácidas, soluciones de caolín).



• Fármacos lubricantes hidrosolubles, incluso saliva artificial para la xerostomía.



• Anestésicos tópicos (por ejemplo, lidocaína viscosa, gel y aerosol de benzocaína, enjuagues de diclonina, soluciones de difenhidramina).



• Fármacos formantes de película de celulosa para cubrir las lesiones ulcerativas localizadas (por ejemplo, hidroxilpropilcelulosa).

La solución salina normal se prepara agregando aproximadamente una cucharadita de sal de mesa a 32 oz de agua (un litro). La solución puede administrarse a temperatura ambiente o refrigerada, dependiendo de la preferencia del paciente. El paciente debe enjuagar y mover aproximadamente una cucharadita de solución en la boca, y después escupirla; esto puede repetirse tan frecuentemente como sea necesario para mantener el bienestar oral. Se puede agregar bicarbonato de sodio (1–2 cucharaditas/litro), si la saliva está viscosa. La solución salina puede mejorar directamente la lubricación oral, así como estimular las glándulas salivales para que aumenten el flujo de saliva.

Debe utilizarse un cepillo suave para mantener la higiene oral que debe reemplazarse con frecuencia (ver el documento en inglés 2005 Oral Mucositis Guidelines Update). Los cepillos de hisopo con esponja no limpian eficazmente los dientes y no deben considerarse un sustituto rutinario para el cepillo de cerdas de nilón suaves. Entre las opciones de fármacos disponibles para limpiar y pulir figuran sal y bicarbonato (media cucharadita de sal y dos cucharadas de bicarbonato de sodio en 32 oz de agua tibia), salina normal, bicarbonato de sodio (una cucharadita en 8 onzas o 250 ml de agua) y agua esterilizada. Con base en los estudios de cicatrización de la mucosa nonoral, no se recomienda el uso repetido de enjuagues de agua oxigenada como medida preventiva diaria de higiene oral, sobre todo si hay mucositis. Esto se debe al daño potencial a los fibroblastos y queratinocitos los cuales pueden ocasionar cicatrización tardía.[21-27] El utilizar agua oxigenada al 3% diluida 1:1 con agua o salina normal en la eliminación de detrito hemorrágico o de costra, puede sin embargo, resultar útil. Este método debe usarse solamente 1 o 2 días ya que su empleo durante un periodo más extenso puede menoscabar la curación oportuna de las lesiones de las mucosas relacionadas con el sangrado.[28]

La aplicación tópica focal de fármacos anestésicos se prefiere sobre la administración tópica oral amplia, hasta que el paciente requiera mayor alivio para el dolor. Los productos como la lidocaína viscosa al 2%, la solución de difenhidramina y cualquiera de las tantas mezclas preparadas en el momento que incorporan fármacos que revisten, como leche de magnesia, caolín con pectina en suspensión, mezclas de aluminio o suspensiones de hidróxido de magnesio (muchos antiácidos), combinados con fármacos anestésicos tópicos pueden ofrecer alivio.

La irrigación debe hacerse antes de administrar el medicamento tópico, ya que quitar el detrito y la saliva permite recubrir mejor los tejidos orales y evita que se acumule el material. Los enjuagues frecuentes limpian y lubrican los tejidos, evitan la formación de costra y alivian las mucosas y encías dolorosas.

Cuando las estrategias anestésicas tópicas ya no son suficientes para producir un alivio clínico, debe administrarse analgésicos sistémicos. Típicamente se usan los opiáceos;[18] la combinación de catéteres intravenosos crónicos y las bombas computarizadas de administración de fármacos para ACP ha aumentado significativamente la eficacia del control del dolor agudo de la mucositis mientras que permite la reducción de la dosis y de los efectos secundarios de los analgésicos narcóticos. Los fármacos no esteroides antiinflamatorios que afectan la adhesión de plaquetas y dañan la mucosa gástrica están contraindicados, especialmente si hay trombocitopenia.

Aunque la mucositis sigue siendo una de los efectos secundarios limitantes de la dosis de fluorouracilo (FU-5), la crioterapia puede ser una opción para prevenir la mucositis oral. Como la semidesintegración del FU-5 es corta (5–20 minutos), se le instruye a los pacientes a mover hielo picado en la boca durante 30 minutos, comenzando 5 minutos antes de la administración del FU-5.[29]

Se han fomentado muchos fármacos y protocolos para manejar la mucositis o evitarla.[30-54] El enjuague de alopurinol y la vitamina E se han mencionado como fármacos que disminuyen la severidad de la mucositis, aunque este efecto no se ha comprobado adecuadamente con los resultados de ensayos clínicos controlados. La prostaglandina E2 no resultó eficaz como profiláctico para la mucositis oral después del trasplante de médula ósea,[45] aunque estudios más recientes indican que puede ser eficaz si se administrara usando un protocolo diferente de dosificación.[34]

Las preparaciones de capsaicina pueden ser eficaces en controlar el dolor de la mucositis oral.[51-54] La capsaicina y sus análogos son los ingredientes activos en los ajíes picantes que producen dolor ardiente al estimular los nociceptores polimodales, cuales son los receptores principales del dolor que se encuentran en las membranas de la piel y la mucosa. Se ha comprobado en experimentos que después de consumir alimentos que contienen capsaicina o después de aplicar capsaicina a la mucosa oral, la severidad del dolor es directamente proporcional a la concentración de capsaicina presente. Las posibilidades clínicas de la capsaicina se derivan del hecho de que eleva el umbral de dolor en las áreas a las cuáles se aplica. El umbral de dolor se puede elevar aún más aumentando paulatinamente la concentración de capsaicina en una serie de aplicaciones repetidas. Este método para controlar el dolor de la mucositis no es conveniente y algunos pacientes obviamente no son candidatos para su uso. Hasta ahora, la prueba de que la capsaicina produce alivio sintomático del dolor de la mucositis es prometedora pero se ha limitado a informes anecdóticos y una pequeña serie de casos. Todavía no se sabe qué efectos pueda tener la capsaicina en la mucosa gastrointestinal humana afectada, usada en las dosis y duraciones que pueden ser útiles para tratar la mucositis. Se justifica estudiarla más a fondo.

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Infección

Las funciones múltiples de la barrera protectora relacionadas con la mucosa oral normal afectan directamente el riesgo de infección aguda. La mucosa oral normal reduce los índices de microorganismos orales que colonizan la mucosa al mudar la capa de superficie y limitar la penetración de muchos compuestos en el epitelio mediante el mantenimiento de una barrera química.[1] La función normal de las glándulas salivales fomentan la salud de la mucosa.

En el paciente con inmunidad reducida, la mucositis oral puede complicarse con infecciones. Algunos organismos específicos pueden tener una función en la regulación de las citocinas proinflamatorias a través de los productos metabólicos bacterianos como los liposacáridos. Además, los organismos orales se pueden diseminar sistémicamente en el ambiente de la mucositis oral ulcerativa y de la neutropenia profunda y prolongada.[2-8] Tanto la flora oral indígena como los patógenos adquiridos en el hospital se han relacionado con bacteriemia y con infecciones sistémicas. Al reducirse la cantidad absoluta de neutrófilos por debajo de 1.000/mm³ , la incidencia y gravedad de las infecciones se eleva.[9] Los pacientes con neutropenia prolongada corren mayor riesgo de desarrollar complicaciones infecciosas graves.[10,11] La función salival afectada puede elevar el riesgo de infección de origen oral.

Otros sitios orales, incluso la dentadura, los periápices y periodontio, pueden también infectarse gravemente durante la mielodepresión que resulta de la dosis alta de quimioterapia.[12-15] El tratamiento odontológico antes del inicio de la terapia citorreductora disminuye sustancialmente el riesgo de erupciones infecciosas graves.[16-19]

Las características infecciosas del paciente de cáncer mielodeprimido han cambiado durante los tres últimos decenios. Esta epidemiología en evolución ha sido provocada por muchos factores, incluso el uso de regímenes antimicrobianos profilácticos y terapéuticos, así como una reducción del grado y la duración de la mielodepresión con la terapia del factor de crecimiento.[20] Los organismos grampositivos, incluso las especies viridans streptococcus y enterococci, se relacionan hoy día con la infección sistémica de origen oral. Además, todavía preocupan los patógenos gramnegativos, entre los que figuran la Seudomonas aeruginosa, especies de Neisseria y Escherichia coli.

Los pacientes con enfermedad periodontal crónica que se han sometido a la mieloablación pueden desarrollar infecciones periodontales agudas y sus correspondientes secuelas sistémicas.[4,12-15] No se observa directamente la ulceración extensa del epitelio del surco relacionado con la enfermedad periodontal, pero puede representar una fuente de infección diseminada por una gran variedad de organismos. Es posible que los signos inflamatorios estén ocultos debido a la mielodepresión subyacente. Por lo tanto, los protocolos neutropénicos de higiene bucal que reducen la colonización microbiana de la dentición y el periodontio resultan importantes durante la mielodepresión. Entre las terapias tópicas se incluyen las siguientes:

• Enjuagues orales con digluconato de clorhexidina al 0,12%.



• Irrigación con fármacos efervescentes (agua oxigenada) que pueden afectar la bacteria anaerobia que coloniza el alveolo periodontal.



• Remoción mecánica suave de la placa, incluso cepillado y limpieza con hilo dental.

Las infecciones de la pulpa y periapicales de origen dental pueden complicar el curso del paciente de quimioterapia.[16] Estas lesiones deben eliminarse antes del comienzo de la quimioterapia. La terapia endodóntica prequimioterapéutica debe concluir por lo menos 10 días antes de la iniciación de la quimioterapia. Los dientes con pronósticos desfavorables deben extraerse, utilizando un intervalo de 10 días como guía. Las pautas de manejo específico están detalladas en la declaración de la Conferencia de Consenso de los Institutos Nacionales de Salud (NIH, por sus siglas en inglés).[16,17]

Los dispositivos prostéticos removibles que no ajusten bien pueden traumatizar la mucosa oral y aumentan el riesgo de invasión microbiana a los tejidos más profundos. Las tazas para remojar las dentaduras pueden fácilmente colonizarse con una variedad de patógenos, incluso Paeruginosa, E. coli, especies de Enterobacter, especies de Staphylococcus aureus, especies de Klebsiella y Candida albicans. Debe evaluarse las dentaduras antes de la quimioterapia y ajustarlas según sea necesario para reducir el riesgo de trauma. Las soluciones de limpieza deben cambiarse diariamente. Por lo general, las dentaduras postizas no deben emplearse cuando el paciente tiene mucositis ulcerativa y está neutropénico (o sea, <500 ANC/mm³).

La candidiasis es causada característicamente por el sobrecrecimiento oportunista de C. albicans.[21,22] Una serie de variables contribuyen a su expresión clínica, incluso mielodepresión, lesión de la mucosa y afección salival.[4] Además, los antibióticos que se utilizan durante la neutropenia prolongada o terapia esteroide simultánea alteran típicamente la flora oral, creando así un ambiente favorable para el sobrecrecimiento micótico. El diagnóstico final debe basarse en las características globales pertinentes de los antecedentes, el análisis de factores de riesgo y un examen físico.

Los protocolos que utilizan fármacos antimicóticos orales tópicos parecen tener eficacia variable en la prevención y el tratamiento de infecciones micóticas en los pacientes con inmunidad debilitada.[21,23-29] Varios estudios han demostrado la incapacidad de la suspensión de nistatina para reducir eficazmente la incidencia de infecciones orofaríngeas o sistemáticas causadas por Candida en los pacientes con inmunidad deprimida que están recibiendo quimioterapia o radioterapia; no obstante se sigue utilizando en muchos centros. En contraste, el trocisco de clotrimazol y las soluciones orales de anfotericinas o tabletas pueden tener alguna eficacia en la reducción de la colonización y en el tratamiento de infecciones orofaríngeas en el paciente de cáncer cuyo sistema inmunitario está debilitado. Cada vez hay más pruebas de que los antifúngicos de azoles sistémicos profilácticos pueden reducir eficazmente los índices globales de colonización micótica oral y reducir el riesgo de candidiasis oral, siendo fluconazol el fármaco preferido.[27]

Se debe instruir a los pacientes con candidiasis superficial a:

• Limpiar la cavidad oral antes de administrar el medicamento antifúngico tópico; puede ser necesario irrigar la cavidad oral y remover la placa por medios mecánicos antes de la dosificación farmacológica.



• Quitar las dentaduras mientras el medicamento se está aplicando a los tejidos orales.



• Desinfectar los tejidos orales y de la prótesis dental.

Utilizar una suspensión en vez de un trocisco si hay xerostomía (si se prefiere emplear un trocisco, el paciente debe enjuagarse la boca o tomar agua antes de la dosificación).

La infección micótica invasora local o persistente, especialmente cuando hay riesgo de diseminación sistémica, debe tratarse con fármacos sistémicos apropiados. Aunque la profilaxis y el tratamiento tópico antifúngico pueden eliminar las infecciones orofaríngeas superficiales, los fármacos tópicos suelen no absorberse bien y resultan ineficaces contra las infecciones micóticas invasoras más profundas. Por lo tanto, están indicados los fármacos sistémicos para el tratamiento de todas las infecciones de la cavidad oral menos las micóticas superficiales. Se ha observado que las dosis terapéuticas de fluconazol y de itraconazol producen respuestas eficaces en los pacientes con trasplante de la médula.

Las infecciones candidiásicas sistémicas representan un riesgo considerable para el paciente con mielodepresión; la eficacia del tratamiento está limitada y pueden surgir organismos resistentes al triazol. La anfotericina B suele ser el fármaco de preferencia para el tratamiento de la candidiasis sistémica.

En los últimos años se están relacionando un número creciente de organismos micóticos diferentes con la infección oral en el paciente de cáncer con inmunidad debilitada; estos incluyen infección por especies de Aspergillus, Mucoraceae y Rhizopus.[4] La presentación clínica no es patognomónica; las lesiones pueden ser similares a las de otros efectos secundarios orales. La documentación microbiológica es imprescindible. La terapia sistémica tiene que instituirse rápidamente debido al alto riesgo de morbilidad y mortalidad.

Las infecciones víricas del grupo herpes, incluso aquellas producidas por lesiones orales, pueden resultar en diferentes enfermedades que oscilan entre afecciones leves y serias en pacientes tratados con terapia oncológica.[30-38] La gravedad y el impacto de estas lesiones, así como las secuelas sistémicas se relacionan directamente con el grado de compromiso inmunitario del paciente. Las afecciones orales con comorbilidad, como mucositis o enfermedad de injerto contra huésped, pueden agravar drásticamente las lesiones orales e incrementar considerablemente la dificultad del diagnóstico. En la mayoría de los casos, las infecciones con el virus herpes simplex (VHS), el virus varicela zóster (VVZ) y el virus de Epstein-Barr (VEB) son el resultado de la reactivación de un virus latente, mientras que las infecciones de citomegalovirus (CMV) pueden resultar de la reactivación de un virus latente o de un virus recientemente adquirido. Las infecciones virales pueden causar lesiones a la mucosa oral. Con el reconocimiento del riesgo aumentado de reactivación del VHS y el VVZ en pacientes seropositivos en quienes se anticipa supresión inmunitaria profunda durante la terapia del cáncer, la profilaxis con medicamentos antivíricos ha demostrado reducir drásticamente la incidencia de la enfermedad. Esto incluye principalmente a pacientes que reciben dosis alta de quimioterapia y que se someten al trasplante de células madre hematopoyéticas. El diagnóstico temprano y la terapia oportuna continúan siendo los sellos distintivos del tratamiento. Al igual que con otras infecciones, el riesgo de diseminación sistémica, morbilidad y mortalidad aumenta con el grado y la duración del compromiso inmunitario. Las infecciones pueden ser mortales, según el grado de supresión inmunitaria. Estudios actuales parecen indicar que los pacientes que reciben radiación en la cabeza y el cuello no se enfrentan a un riesgo mayor de reactivación del VHS específicamente en relación con la terapia, si bien se han notificado instancias ocasionales de lesiones simultáneas orales por VHS que se presentan durante la terapia.

Las lesiones herpéticas orales pueden variar entre el herpes labialis sistemático y la estomatitis grave con lo cual se producen ulceraciones dolorosas considerables en toda la boca. La gravedad de las lesiones aumenta drásticamente con grados crecientes de supresión inmunitaria. La incidencia de lesiones orales del VHS recurrente en los pacientes de cáncer mielodeprimidos se ha reducido considerablemente después de la introducción del aciclovir profiláctico y, más recientemente, valaciclovir.[39-41] Por otra parte, la gravedad y la duración de las lesiones reales por VHS se han reducido mediante terapias antivíricas. Las infecciones de brecha (las que ocurren a pesar de una respuesta favorable al tratamiento) no son comunes pero pueden ocurrir. Si bien hay una resistencia real a los fármacos antivíricos, la infección clínica ante terapia antivírica es más probable a raíz de la dosificación insuficiente o la absorción gastrointestinal comprometida de aciclovir oral. La introducción de valaciclovir parece haber reducido la incidencia de infecciones orales intermitentes por VHS. La terapia tópica sola por lo general no es eficaz en el paciente inmunodeprimido.

En pacientes sin profilaxis antivírica, las lesiones orales generalmente surgen simultáneamente con la quimioterapia o la quimiorradioterapia durante el período de supresión inmunitaria más significativo (nadir de glóbulos blancos). En forma característica, en pacientes con trasplante de células madre hematopoyéticas, esto representa el período de unos pocos días previos al trasplante hasta el día 35 posterior al trasplante. El riesgo de reactivación del VHS continúa siendo mayor al normal hasta el momento de la reconstitución inmunitaria. Patrones similares de riesgo se observan en pacientes que reciben dosis alta de quimioterapia (inmunodepresora). Las infecciones orales recurrentes por VHS que se manifiestan simultáneamente con mucositis oral inducida por la terapia oncológica pueden resultar en el desarrollo de ulceraciones amplias de la mucosa confluente similares clínicamente a estomatitis herpética primaria. Como tal, la estomatitis por VHS puede confundirse con mucositis ulcerativa inducida por la terapia oncológica. El llevar acabo cultivos víricos de las lesiones en pacientes seropositivos al VHS es esencial para el diagnóstico preciso. También puede ser útil llevar acabo pruebas que producen resultados más rápidos, como la inmunofluorescencia directa, análisis del vial e inmunovaloración específica para el antígeno del VHS o biopsia.

Esta infección clásicamente se propaga por dermátomos, si bien las manifestaciones clínicas pueden modificarse en pacientes con compromiso inmunitario y se observan dermátomos múltiples o distribución más generalizada de las lesiones. En el caso de los pacientes sometidos a dosis altas de quimioterapia, las lesiones por VVZ orofaciales se observan en general varias semanas después de la interrupción de la quimioterapia. Esto contrasta con el VHS, el cual suele ocurrir entre 2 y 3 semanas después de la discontinuidad de la quimioterapia. Por razones que no están totalmente claras, el período de riesgo aumentado para la reactivación del VVZ esencialmente se extiende desde aproximadamente 3 a 12 meses después del trasplante, con receptores de trasplantes alogénicos en mayor riesgo. Aciclovir, valaciclovir y famciclovir son los medicamentos primarios que se utilizan en la actualidad en el tratamiento.[42]

Las lesiones orales relacionadas con el CMV se han documentado en pacientes con compromiso inmunitario, incluso aquellos que se han sometido a un trasplante de médula.[4,33,34] La apariencia no es patognomónica y se caracteriza por ulceraciones múltiples leves o moderadas con márgenes irregulares. La lesión inicialmente presenta durante los primeros periodos de regeneración medular (por ejemplo, tres semanas después de interrumpirse la quimioterapia) y se caracterizan por ulceraciones no específicas pseudomembranosas cubiertas por exudado de fibrina con base granulomatosa. Los cultivos superficiales por hisopo pueden producir resultados negativos falsos, quizás debido a la propensión viral de infectar las células endoteliales y los fibroblastos con los resultantes bajos índices de virus libre. Los cultivos analizados en frascos pueden mejorar la identificación del CMV, pero la tinción inmunohistoquímica específica al CMV de los especimenes de la biopsia sigue siendo el estándar. En la actualidad, ganciclovir es el tratamiento de elección para la infección aguda por CMV. Medidas profilácticas mejoradas han reducido la incidencia de infecciones primarias y recurrentes por CMV.[43,44]

El VEB se vincula con el desarrollo del tumor.[45] Por otra parte, la leucoplaquia vellosa oral se ha atribuido a la infección por el VEB en los pacientes inmunodeprimidos, incluso aquellos con SIDA y trasplante renal. La lesión no parece tener sin embargo, significación clínica en los recipientes de quimioterapia. En contraste, los pacientes de trasplante de células madre hematopoyéticas que tienen el sistema inmunitario débil durante un periodo de tiempo prolongado pueden correr el riesgo de desarrollar linfomas de la región de la cabeza y el cuello relacionados con el VEB, especialmente cuando se usa injertos de depleción de células T para trasplante alógeno. Como tal, el riesgo de infección con VEB suele surgir característicamente meses después del cese de la terapia mieloablativa utilizada para el condicionamiento para el trasplante.

El VEB se ha relacionado con carcinomas nasofaríngeos.[46] Después del tratamiento (quirúrgico o con radioterapia) suele observarse una disminución en el número de títulos de anticuerpos contra el VEB; el aumento posterior en títulos puede relacionarse con la recurrencia.

Las infecciones producidas por virus no herpéticos son más comunes en pacientes con compromiso inmunitario, con un riesgo de infección aparentemente creciente con la profundidad y la duración de la supresión inmunitaria. Se han descrito las lesiones orales producidas por el adenovirus y el virus del papiloma humano (VPH) oral. Con frecuencia, los pacientes que presentan lesiones cutáneas en aumento por VPH tienen lesiones orales. Estas lesiones pueden presentarse como lesiones verrucoides hiperqueratóticas o como lesiones planas semejantes a acuminata. La restauración de la función inmunitaria suele resultar en una digresión y, posiblemente, la desaparición de las lesiones de la mucosa oral. La cirugía láser o la crioterapia se utilizan habitualmente para eliminar lesiones orales por VPH cuando es necesario por razones médicas o estéticas; las inyecciones intralesionales de interferón alfa pueden resultar eficaces en las lesiones recurrentes.

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Hemorragia

La hemorragia puede ocurrir durante la trombocitopenia o la coagulopatía inducidas por el tratamiento y constituye un elemento de preocupación para aquellos pacientes tratados con dosis altas de quimioterapia o trasplante de células madre hematopoyéticas.[1] Puede haber supuración espontánea de las encías cuando el número de plaquetas disminuye por debajo de 30.000/mm³ especialmente cuando se observa gingivitis o periodontitis previas. Incluso la función normal o la higiene oral habitual (cepillado y limpieza con hilo dental) puede provocar sangrado gingival con gingivitis y periodontitis preexistentes. Aunque raramente resulta grave, puede preocupar a los individuos sin experiencia, como son el paciente y la familia. El sangrado oral puede ser leve (por ejemplo, petequias situadas en los labios, el paladar blando o el piso de la boca) o severo (por ejemplo, hemorragia gingival persistente o sangrado por úlceras provocadas por el virus herpes simple (VHS) ante trombocitopenia grave).

No es inusual que se instruya a los pacientes oncológicos que no utilicen cepillos de dientes e hilo dental cuando el recuento plaquetario desciende por debajo de 40.000/mm³. A menos que se trate de circunstancias atenuantes, no es un buen consejo. Los tejidos gingivales sanos no sangran a menos que estén traumatizados. La interrupción de la higiene oral habitual puede aumentar el riesgo de infección que facilite el sangrado y también el riesgo de infección local y sistémica debido a la acumulación de placas bacterianas, con lo cual se producen infecciones periodontales y ruptura del tejido. Esto respalda aún más la utilidad de los tratamientos dentales previos a la terapia oncológica con el propósito de reducir o eliminar las condiciones gingivales o periodontales. El grado de supervisión que dan los profesionales de la salud a los pacientes trombocitopénicos es una consideración importante en relación con el riesgo de procedimientos mecánicos de higiene; con supervisión integrada los pacientes pueden a menudo cepillarse los dientes y utilizar hilo dental inocuamente a través del episodio trombocitopénico. Si bien suele promoverse el uso de cepillos de esponja para reducir el riego de hemorragia, por lo general no es un buen consejo. Estudios han demostrado que los cepillos de esponja no pueden eliminar adecuadamente la placa dental a lo largo de márgenes gingivales, con lo cual se promueve la infección y la hemorragia gingival.

El tratamiento de hemorragias orales gira en torno al uso de vasoconstrictores, fármacos de coagulación y protectores tisulares. Epinefrina o cocaína puede utilizarse tópicamente para reducir las tasas de flujo sanguíneo a través de vasos sangrantes. Trombina tópica o fármacos de colágeno hemostático pueden utilizarse en la organización y la estabilización de coágulos. La aplicación de productos mucoadherentes (incluidos productos de cianoacrilato) ayuda a sellar sitios sangrantes y proteger coágulos organizados. Los pacientes que tienden a formar coágulos friables y desplazados fácilmente se beneficiarán con la aplicación tópica de ácido aminocaproico; en algunos casos, es posible la administración intravenosa a fin de mejorar la coagulación y la formación de coágulos estables.

La aplicación de agua oxigenada al 3% y salina al 0,9% (de 1:2 a 1:3 por volumen) puede ayudar a limpiar heridas y eliminar restos de sangre superficiales. Hay que tener cuidado de no perturbar los coágulos, cuya eliminación puede fomentar el sangrado.[2]

Bibliografía

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Neurotoxicidad

Ciertas clases de quimioterapia, incluso las de los alcaloides vinca, vincristina y vinblastina, pueden causar neurotoxicidad directa. Puede haber dolor mandibular profundo con latidos. Como este síntoma también ocurre con la enfermedad aguda de la pulpa dental, es importante tener un historial completo y hacer un examen físico oral cuando hay dolor; por lo general se necesita radiografías y exámenes de la vitalidad de la pulpa dental. Después de que se haya diagnosticado correctamente, la neurotoxicidad se maneja con apoyo al paciente para el dolor y ofreciéndole orientación. Los síntomas generalmente se resuelven dentro de una semana después del cese de la quimioterapia causante.

Ocasionalmente, la hipersensibilidad dental puede surgir semanas o meses después que el paciente haya discontinuado la quimioterapia. Por otra parte, se ha observado que pacientes tratados con ciclosporina para la enfermedad de injerto contra huésped informan de un aumento en la sensibilidad térmica. Se desconocen los mecanismos de esta respuesta. Afortunadamente, los estímulos térmicos se resuelven por sí solos después de la interrupción o el retiro de la terapia, si bien pueden persistir durante varios meses. La aplicación tópica de fluoruro o dentífrico desensibilizador puede reducir la incomodidad.

Los pacientes tal vez sufran de dolor por disfunción temporomandibular que incluye músculos de la masticación, articulaciones temporomandibulares o dientes. Esta afección no ocurre únicamente en el paciente de cáncer y se correlaciona con hábitos de estrés y disfuncionales, incluso bruxismo y el apretar de las mandíbulas. La tensión y la perturbación del sueño surgen como los factores etiológicos más frecuentes. Los métodos estándar de manejar este trastorno son el uso juicioso de relajantes musculares o de fármacos reductores de ansiedad acompañados de fisioterapia (aplicaciones de calor húmedo, masaje y extensión suave). Para los pacientes con propensión a apretar los dientes y bruxismo durante el sueño, puede se valioso usar tablillas oclusales hechas a la medida.

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Enfermedad de injerto contra huésped

Los pacientes que han recibido trasplantes alógenos o histocompatibles, no emparentados no corren riesgo de desarrollar la enfermedad de injerto contra huésped (EICH).[1-3] Una afección relacionada conocida como pseudo-EICH se notifica ocasionalmente en receptores de trasplante de células madre hematopoyéticas autólogo. La lesión puede afectar los tejidos orales y suele imitar las enfermedades autoinmunitarias que ocurren naturalmente como lichen planus erosivo, lupus eritematoso, escleroderma y Síndrome de Sjögren. La EICH oral se ha vinculado también a lesiones orales precancerosas y malignas.[4]

La EICH aguda puede presentarse pronto incluso dos o tres semanas después del trasplante; sus manifestaciones típicas son eritema, erosión o ulceración de la mucosa. Los cambios de la EICH oral crónica pueden reconocerse en el día 70 posterior al trasplante.[5] El patrón y los tipos de lesiones observados en la EICH aguda se ven también en la EICH crónica, pero las manifestaciones pueden incluir del mismo modo placas blancas elevadas y estrías y una persistente función salivar reducida. Los síntomas orales de la EICH oral incluyen xerostomía, sensibilidad y dolor que aumenta ante el consumo de especias, alcoholes y sabores artificiales (especialmente sabor menta en dentífricos y productos de higiene oral).

La biopsia de la mucosa oral o de las glándulas salivales labiales, puede ser conveniente en el establecimiento de un diagnóstico final.[6,7] La presencia de infiltrado linfocítico (grado I) con necrosis de células epiteliales (grado II) constituye la base para el diagnóstico de la EICH. Dado que los criterios clínicos para el reconocimiento de signos y síntomas orales de la EICH se han tornado más establecidos, la dependencia en la biopsia bucal para diagnosticar el compromiso oral ha disminuido. En casos de resultados de exámenes ambiguos, la biopsia puede mejorar el reconocimiento de la evolución oral.

El manejo tópico de las lesiones de las mucosas puede incluir esteroides, azatioprina y psoraleno oral y ultravioleta A (PUVA) (ver la lista sobre el Manejo de la EICH oral crónica a continuación).[5,8] Si bien la ciclosporina tópica se ha indicado como terapéuticamente beneficiosa, su eficacia es menor a la de otros tratamientos además de aumentar el costo de la atención con lo cual generalmente disminuye su utilidad. El uso de FK506 y micofenolato mofetil para tratar tópicamente la EICH oral continúa siendo incidental y de eficacia incierta. La terapia sistémica (por ejemplo, prednisona, ciclosporina y otros fármacos inmunodepresores) suele ser necesaria principalmente para tratar la afección. Los pacientes con xerostomía de significado clínico pueden beneficiarse de la pilocarpina (5 mg 3 o 4 veces al día) o cevimelina (10 mg cuatro veces al día) si la función nativa de las glándulas salivales permanece parcialmente intacta.

Manejo de la EICH oral crónica

• Esteroides tópicos:
  • Enjuagues: elixir de dexametasona (Decadron).
  • Gel, cremas:
    • fluocinonida (Fluonex)
    • clobetasol (Temovate)
    • halobetasol (Ultravate)
    • betametasona (Celestone)
  • Polvos: beclometasona (Beclovent) (inhaladores aplicados a la mucosa).



• Otros fármacos inmunodepresores tópicos:
  • Enjuague de azatioprina (Imuran; 5–8 mg/ml)
  • Ciclosporina (Neoral)



• Antimicóticos:
  • Preparaciones tópicas:
    • nistatina (Mycostatin)
    • clotrimazol (Mycelex)
    • anfotericina (Amphocin)
  • Fármacos sistémicos:
    • fluconazol (Diflucan)
    • itraconazol (Sporanox)



• PUVA: psoraleno e irradiación ultravioleta.



• Sialógogos:
  • pilocarpina (Salagen)
  • betanecol
  • cevimelina (Evoxac)



• Anestésicos tópicos:
  • lidocaína (Xylocaine)
  • diclonina (Dyclone)
  • difenhidramina (Benadryl)
  • doxepin (Zonalon)



• Prevención de caries dental:
  • Higiene oral (remoción de placa dental)
  • Fluoruros:
    • Pacientes adultos: cepillado, enjuagues, bandejas para usar en casa
    • Pacientes pediátricos: cepillado
     [Nota: Si el agua potable no contiene suficiente fluoruro para evitar la caries dental, se debe dar fluoruro oral (por ejemplo, gotas, vitaminas) a los niños menores de 12 años de edad.]
  • Solución remineralizante.

Bibliografía

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Tratamiento odontológico posterior al trasplante

Debe ejercerse cautela respecto al tratamiento oral para el paciente de trasplante por lo menos durante el primer año después del trasplante. Aunque los parámetros hematológicos, incluso la hematimetría completa y diferencial, pueden estar dentro de los límites normales, todavía puede haber anomalías funcionales. Los pacientes no deben resumir el tratamiento rutinario dental, incluso escamado y pulido dentales, hasta que haya tenido lugar la reconstitución inmunológica adecuada; lo que incluye recuperación de la enfermedad de injerto contra huésped (EICH). La aerosolización de residuos y bacterias durante el uso de instrumentos cortantes ultrasónicos o rotatorios de alta velocidad puede significar un riesgo de neumonía por aspiración para el paciente; además, las bacteremias a menudo se presentan como resultado de tratamiento odontológico y su impacto puede ser notorio. La atención de apoyo adecuada, como antibióticos, administración de inmunoglobulina G (IgG), ajuste de las dosis de esteroides o transfusiones de plaquetas debe tomarse minuciosamente en cuenta antes de llevar a cabo cualquier procedimiento oral invasor.

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Recaída y cáncer secundario

Los infiltrados gingivales, la infección oral o el sangrado desproporcionado con la etiología local pueden indicar una posible recaída de la enfermedad. También la linfadenopatía unilateral indolente puede representar recurrencia en el paciente con linfoma que ha sido tratado previamente.

La incidencia de cánceres secundarios puede aumentar según el paciente de cáncer vive más tiempo. Juntas la exposición previa a la quimioterapia y a la radiación, las alteraciones de la función inmunitaria, la EICH y la terapia contra ella contribuyen al riesgo de desarrollar un cáncer secundario. El cáncer oral secundario que ocurre con mayor frecuencia en los pacientes de trasplante es el carcinoma oral de células escamosas, con los labios y la lengua como los sitios notificados más frecuentemente.

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Toxicidades orales no relacionadas con la quimioterapia o la radioterapia

Osteonecrosis por bisfosfonato (ONB)

La osteonecrosis de la mandíbula y el maxilar superior puede ser resultado de la radioterapia dirigida a la cabeza y el cuello, el tratamiento prolongado con corticosteroides y la infección por virus del herpes zóster en los pacientes inmunodeprimidos. La terminología relacionada con las lesiones se basa en el agente causal (por ejemplo, osteonecrosis por radiación, osteonecrosis por esteroides u osteonecrosis por virus). El término ONB se basa en un enfoque similar.

La ONB es una complicación oral del tratamiento con bisfosfonato en los pacientes de cáncer.[1] Notificada por primera vez en 2003,[2,3] la ONB se define como la aparición inesperada de hueso necrótico expuesto en cualquier parte de la cavidad bucal de un individuo que está recibiendo bisfosfonatos y que no ha recibido radioterapia dirigida a la cabeza y el cuello. El hueso expuesto persiste de 6 a 8 semanas después de que se proporciona la atención dental estándar. También es posible que puedan estar presentes los síntomas de enfermedad dental o periodontopatía, sin hueso expuesto visible.[4] La incidencia de ONB se basa en los casos notificados en la bibliografía y oscila entre 1% y 10% de los pacientes que reciben la formulación (pamidronato y ácido zoledrónico) por vía intravenosa y menos de 1% de los pacientes que toman un bisfosfonato por vía oral.[5,6] La mandíbula se ve afectada en aproximadamente 68% de los casos, el maxilar en alrededor de 28% de los casos y ambos maxilares en cerca de 4% de los casos.[7] Esta complicación se observa exclusivamente en el área de la cabeza y el cuello.

Los bisfosfonatos son potentes inhibidores de los osteoclastos. Se utilizan en los pacientes de cáncer con metástasis esquelética, incluso el cáncer de mama, próstata o pulmón, y en los pacientes de mieloma múltiple. También se usan para tratar la hipercalcemia de la neoplasia maligna. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Hipercalcemia.) Los bisfosfonatos reducen el riesgo de fracturas y el dolor esquelético, y así mejoran la calidad de vida de los pacientes de enfermedades óseas malignas.[8] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Dolor.)

El diagnóstico de la ONB puede presentar un desafío clínico. Las siguientes son los dos cuadros clínicos más comunes:

• Clásico: un paciente de cáncer con metástasis esquelética que recibe tratamiento intravenoso con bisfosfonato y se presenta con hueso necrótico visible en la cavidad bucal; el sitio puede estar infectado y ser doloroso. Estas condiciones son las razones características para referirlo a un dentista. El dolor es resultado tanto de la inflamación de los tejidos blandos contiguos al hueso necrótico como de una infección. En los casos más avanzados normalmente se presentan otros síntomas (por ejemplo, parestesia secundaria al compromiso neurológico local). La secreción purulenta en el área expuesta indica una infección activa. El examen radiográfico puede demostrar la presencia de áreas radiotransparentes y radiopacas características relacionadas con un secuestro óseo. Puede presentarse trabeculación ósea con apariencia apolillada, que indica la destrucción ósea en curso.



• Menos frecuente: un paciente de cáncer que recibe tratamiento intravenoso con bisfosfonato y se queja de un dolor que imita una patología periodóntica o pulpar. No hay un hueso necrótico expuesto clínicamente visible, pero puede haber una fístula de drenaje o una secreción purulenta del surco periodóntico. Por lo común, los dientes afectados son sintomáticos a la palpación y la percusión.

Una ONB confirmada con hueso expuesto en la cavidad bucal debe tratarse inicialmente en forma moderada, con desbridamiento y extracción local de los márgenes filosos del hueso. Esto reduce el riesgo de traumatismo en los tejidos blandos, incluso en la lengua. Los antibióticos sistémicos deben administrarse cuando se presenta una infección activa con secreción purulenta, tumefacción e inflamación de los tejidos blandos circundantes, y dolor. El tratamiento terapia inicial debe llevarse a cabo con un solo un antibiótico, pero no hay acuerdo con respecto al medicamento de primera elección. Las opciones incluyen los siguientes medicamentos:

• Amoxicilina: 500 mg, cuatro veces por día durante por lo menos 14 días.
• Metronidazol: 250 mg, tres veces por día durante por lo menos 14 días.
• Clindamicina: 300 mg, cuatro veces por día durante por lo menos 14 días.
• Augmentin: 500 mg, cuatro veces por día durante por lo menos 14 días.

Además, puede practicarse terapia oral tópica mediante enjuagues bucales de clorhexidina al 0,12%, dos veces por día. Debe recalcarse la necesidad de una higiene bucodental meticulosa con cepillado y uso de hilo dental después de las comidas.[5-10]

El paciente debe reevaluarse a las dos semanas. Se pueden interrumpir los antibióticos sistémicos cuando mejoran los signos y síntomas clínicos. Sin embargo, las medidas locales deben mantenerse como parte de los procedimientos corrientes de higiene bucodental, que incluyen cepillado y uso de hilo dental.

En los casos de ONB poco receptivas al tratamiento, debe mantenerse a los pacientes con tratamiento de largo plazo con antibióticos. Con estos pacientes, puede considerarse una combinación de diferentes antibióticos como la penicilina y el metronidazol. Otra posibilidad es usar clindamicina o augmentin en el lugar de la amoxicilina. Cuando el proceso infeccioso se extiende hasta áreas más críticas de la cabeza y el cuello, el paciente puede necesitar hospitalización y tratamiento con antibióticos por vía intravenosa, llegando a necesitarse una resección quirúrgica extensa de las áreas afectadas.[10]

En ocasiones, los pacientes con cáncer se quejan de dolor oral y malestar, pero no se puede realizar un diagnóstico definitivo de ONB porque no hay prueba de un hueso clínicamente expuesto. En estos casos, debe abordarse primero el diagnóstico clínico más probable. Debe realizarse la prueba de pulpa de rutina y reunir los signos y síntomas de la periodontopatía (por ejemplo, profundidad de la bolsa, pérdida de hueso y sangrado durante la exploración). También debe realizarse un examen radiográfico. Aunque todavía no está confirmado definitivamente en la bibliografía, el hallazgo radiográfico de un proceso esclerosante o la ausencia de la lámina de duramadre en los dientes afectados pueden indicar la presencia temprana de ONB.[7] Debe llevarse a cabo primero el tratamiento endodóntico y periodóntico. Se debe alertar al paciente sobre la posibilidad de ONB y educarlo acerca de los procedimientos de higiene bucodental. Si está indicada una extracción dental, debe considerarse la posibilidad de ONB subclínica y explicar la situación al paciente. Por lo tanto, debe considerarse la demora o la ausencia de cicatrización posextracción. Antes de realizar el procedimiento invasor, se debe tratar con el médico del paciente el riesgo de sangrado excesivo o infección debidos a la depresión de la médula ósea y formular las medidas preventivas adecuadas.

El uso de la terapia de oxigeno hiperbárico (OHB) para tratar casos establecidos de ONB no parece ser eficaz.[7-10] Sin embargo, los datos indican que la terapia de OHB, además de la interrupción del tratamiento con bisfosfonato, puede beneficiar a los pacientes de ONB.[11] La investigación en esta área es permanente.

La bibliografía no apoya la interrupción del tratamiento con bisfosfonato como medio para mejorar el proceso curativo. Los bisfosfonatos se acumulan en el esqueleto del paciente y pueden permanecer activos durante varios años, especialmente en pacientes que han sido tratados con un bisfosfonato intravenoso durante más de un año. Hay pruebas anecdóticas de que, incluso con la interrupción del tratamiento con ácido zoledrónico en los pacientes que contrajeron ONB, el proceso osteonecrótico evoluciona clínicamente y puede extenderse hasta sitios contiguos. Sin embargo, algunos autores preconizan la interrupción del tratamiento con bisfosfonato, especialmente cuando se planifica un procedimiento para tratar la ONB.[5,7] Algunos médicos creen que se pueden obtener efectos beneficiosos con la interrupción del medicamento en los pacientes que se someterán a cirugía para tratar el área necrótica, aunque esta opinión no se apoya en estudios científicos. Se recomienda que la interrupción del medicamento se mantenga hasta que se observen pruebas clínicas de cicatrización.[5] Sin embargo, este es un tema controvertido [6] y solo será resuelto mediante la investigación científica. Es aconsejable consultar con el médico del paciente si la interrupción del tratamiento con bisfosfonato no pondrá en riesgo el estado general de salud del paciente. Es importante obtener un consentimiento válido del paciente antes de la interrupción propuesta de los medicamentos y el tratamiento.

Los pacientes pueden presentar un hueso necrótico expuesto asintomático en cualquier lugar de la cavidad bucal, aunque la placa milohioidea de la mandíbula posterior es el área más frecuentemente afectada. En este caso, generalmente solo serán necesarias medidas locales y una higiene bucodental eficaz, además de la visita y la evaluación periódicas del paciente.

El número de pacientes que contraen ONB es pequeño en comparación con el gran número de personas que toman bisfosfonatos. Sin embargo, algunas lesiones pueden evolucionar hasta volverse mayores y causar cambios graves en la calidad de vida del paciente.[1,8] Por ejemplo, las lesiones mandibulares avanzadas pueden causar necrosis del hueso cortical y aumentar el riesgo de fracturas.[8] Las infecciones avanzadas y que no responden pueden exigir hospitalización y tratamiento intravenoso con antibióticos.[8] Los casos avanzados de ONB pueden necesitar una resección amplia de la mandíbula.[12] En consecuencia, este acontecimiento adverso del tratamiento con bisfosfonatos puede afectar negativamente la calidad de vida.

En los Estados Unidos, se está investigando el uso que se hace en Europa de bisfosfonatos nuevos y potentes que contienen nitrógeno; por ejemplo, el ibandronate oral. Estos compuestos pueden tener una relativa capacidad de resorción ósea similar al a la del ácido zoledrónico.[13] Hay estudios que indican perfiles importantes de seguridad y de la relación de eficacia en función del costo de tales medicamentos [14-16] comparados con el ácido zoledrónico y el pamidronato.[17] Sin embargo, hay informes iniciales que han demostrado que estos compuestos también pueden inducir la ONB.[6,18]

En otros estudios se ha recomendado la interrupción del consumo de tabaco para favorecer el proceso curativo.[19] No obstante, la función que desempeña el tabaco y otras comorbilidades en el proceso de formación de ONB necesita investigarse más a fondo.[7]

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Pacientes de radioterapia a la cabeza y el cuello

Los pacientes tratados con radiación en la cabeza y el cuello representan un reto importante en relación con la intraterapia y las complicaciones orales posteriores a la terapia que resultan de la radioterapia. A diferencia de las complicaciones orales de la quimioterapia, las cuales tienen duración menos prolongada y son significativas por un período breve solamente (unas pocas semanas a dos meses) después de la interrupción de la terapia, las complicaciones orales de la radiación en la cabeza y el cuello son más predecibles, a menudo más severas, y pueden resultar en cambios permanentes en los tejidos, con lo cual se pone al paciente en riesgo de complicaciones crónicas serias.

La eliminación de la enfermedad oral y la implantación de protocolos de higiene oral diseñados para mantener una salud oral óptima deben formar parte de la evaluación del paciente y de su atención antes de la radioterapia. Durante la terapia y después de ella, las necesidades específicas del paciente dictarán cómo se debe manejar la situación, las características específicas de la radioterapia y la presencia de complicaciones crónicas producidas por la radioterapia. Es imprescindible, realizar una evaluación oral constante y atender las complicaciones ya que la radiación a los tejidos orales suele poner al paciente en riesgo de desarrollar complicaciones orales durante el resto de su vida. Además, los procedimientos orales invasores pueden causar secuelas adicionales. La atención odontológica normalmente necesita modificarse debido al daño crónico básico de los tejidos inducido por la radiación.

Los pacientes deben recibir una evaluación oral completa varias semanas antes de iniciarse la radiación de dosis elevadas al manto superior. Este lapso de tiempo proporciona un intervalo apropiado para la curación del tejido en caso de que sea necesario realizar procedimientos orales invasores, incluso extracciones dentales, escamado y pulido dental y terapia endodóntica. La meta de esta evaluación es identificar dientes con riesgo significativo de infección o ruptura que finalmente necesitarían tratamiento dental agresivo o invasor durante o después de la radiación que aumenta el riesgo de necrosis de los tejidos blandos y osteonecrosis. La posibilidad de que estas lesiones ocurran después de la radiación aumenta durante la vida del paciente al tiempo que crece el riesgo de enfermedad dental significativa. Esto incluye enfermedad restaurativa, periodontal y endodóntica. Dado que la xerostomía es una complicación anticipada, es especialmente importante que se identifiquen estrategias para la atención odontológica previa a la radiación a fin de reducir permanentemente el impacto de las complicaciones de xerostomía grave y deterioro por xerostomía.

Además, surgen tres asuntos específicos a la radiación:

1. La lesión provocada por la radiación es específica al tejido oral y depende de la dosificación y los portales de la terapia.



2. La mucositis oral inducida por la radiación dura característicamente de 6 a 8 semanas, contra una duración aproximada de 5 a 14 días observada en los pacientes de quimioterapia. Esta diferencia se debe principalmente a la amplitud de los protocolos de radioterapia.



3. La causa principal del cáncer oral es el uso del tabaco; el abuso del alcohol aumenta más aún el riesgo. Por lo tanto es crítico que el paciente de cáncer a la cabeza y el cuello deje de fumar permanentemente. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el Cese del hábito de fumar y riesgo persistente en el paciente de cáncer.)
   • La mayoría de los pacientes con cáncer relacionado con el fumar parecen estar motivados para dejar de fumar en el momento en que se hace el diagnóstico de cáncer.
   
   
   
   • Seguir fumando aumenta substancialmente la probabilidad de recurrencia o de ocurrencia de un cáncer secundario en los sobrevivientes, particularmente en aquellos que recibieron radioterapia anteriormente.
   
   
   
   • Se recomienda un método de atención escalonada para dejar de fumar, incluso el consejo directo del médico de que se deje de fumar y la oferta de información básica a todos los pacientes cada vez que haya contacto con ellos durante el primer mes después del diagnóstico, seguido de tratamiento farmacológico más intenso o de orientación para aquellos que tengan dificultad en dejar de fumar o en permanecer abstemios.
   
   
   

Las complicaciones orales de la radiación en la cabeza y el cuello pueden dividirse en dos grupos según el momento usual de su incidencia: las complicaciones agudas que ocurren durante la terapia o las complicaciones tardías que se presentan a la finalización de la radioterapia. Las complicaciones agudas incluyen mucositis orofaríngea, sialadenitis y xerostomía, infecciones (candidiasis principalmente) y disfunción del gusto; ocasionalmente se observa la necrosis de los tejidos ya avanzada la terapia, pero esto es relativamente inusual. Las complicaciones crónicas incluyen fibrosis y atrofia de la mucosa, xerostomía, caries por xerostomía, infecciones (candidiasis principalmente), necrosis de los tejidos (necrosis de los tejidos blandos y osteonecrosis), disfunción del gusto (disgeusia/ageusia) y fibrosis muscular y cutánea.[1]

La etiopatogénesis de la mucositis por radiación en la cabeza y el cuello parece similar pero no idéntica a la mucositis producida por la alta dosis de quimioterapia.[2-5] Las estrategias para el tratamiento descritas para la quimioterapia/trasplante de células madre hematopoyéticas son aplicables generalmente al paciente de radiación en la cabeza y el cuello (consultar la sección sobre Manejo de la mucositis).[6-8] La duración extensa y la gravedad de la mucositis por radiación combinadas con el tratamiento ambulatorio de la mayoría de los pacientes sometidos a radiación origina retos para el tratamiento del dolor. Con el aumento de la gravedad de la mucositis y la reducción en la eficacia de las estrategias para el tratamiento tópico del dolor, se torna cada vez más necesario depender de analgésicos sistémicos para el manejo del dolor de la mucositis oral por radiación.[9] Dado que generalmente no hay riesgo de hemorragia para los pacientes que reciben radiación en la cabeza y el cuello, el tratamiento con analgésicos comienza con medicamentos antiinflamatorios no esteroides (MANE). Con el aumento del dolor, los MANE se combinan con opiáceos y los pacientes se sienten relativamente cómodos. Las dosis para los MANE están tituladas hasta el límite de dosificación recomendado; por otra parte, los opiáceos están titulados para la mitigación eficaz del dolor. Los analgésicos sistémicos se administran a horas determinadas a fin de lograr índices estables en sangre que mitiguen adecuadamente el dolor. Por otra parte, se administran medicamentos adyuvantes a fin de ofrecer analgesia auxiliar y manejar los efectos secundarios de los MANE y los opiáceos. Los suplementos de zinc, cuando se toman durante la radioterapia, pueden ayudar a tratar la mucositis al igual que la dermatitis.[10] El uso del enjuague bucal de povidona-yodo sin alcohol puede reducir la gravedad y retardar la aparición de la mucositis oral a causa de la radioterapia antineoplásica.[11]

La candidiasis es la infección clínica más común de la orofaringe en los pacientes que reciben. Los que reciben radiación a la cabeza y el cuello frecuentemente presentan una colonia de Candida, como lo muestra el aumento en el número y las tasas de infección clínica.[12] La candidiasis puede exacerbar los síntomas de la mucositis orofaríngea.

El tratamiento para la candidiasis oral en el paciente de radioterapia ha utilizado principalmente fármacos antimicóticos tópicos como la nistatina y el clotrimazol. El apego al tratamiento puede verse comprometido a causa de la mucositis oral, las náuseas, el dolor y la dificultad en disolver las pastillas de nistatina y las tabletas de clotrimazol. El empleo de antimicóticos sistémicos, incluso el cetoconazol y el fluconazol para tratar la candidiasis oral, ha resultado eficaz y puede ofrecer ventajas sobre el uso de fármacos tópicos en el caso de pacientes con mucositis.

Las infecciones bacterianas pueden también presentarse temprano en el curso de la radiación en la cabeza y el cuello y deben tratarse con antibióticos después del diagnóstico adecuado (por ejemplo, cultivos y pruebas de sensibilidad). Las infecciones por virus herpes pueden también presentarse en pacientes seropositivos antes de la radiación en la cabeza y el cuello.[13,14]

A medida de que la mucosa oral y faríngea se exponen a la radiación, los receptores del gusto se dañan y la discriminación del gusto se torna cada vez más comprometida.[15,16] Después de varias semanas de radiación, es común que los pacientes se quejen de no tener sentido del gusto. En términos generales, llevará más de 6 a 8 semanas después de la conclusión de la radioterapia para que los receptores del gusto se recuperen y recuperen la funcionalidad. Se ha informado que los complementos con sulfato de zinc (220 mg 2 o 3 veces al día) ayudan en la recuperación del sentido del gusto.[17-19]

Las complicaciones tardías de la radioterapia surgen principalmente a causa de una lesión crónica a la vasculatura, las glándulas salivales, la mucosa, el tejido conjuntivo y los huesos.[17,20,21] Los tipos y la severidad de estos cambios están relacionados directamente con la dosimetría radioterapéutica, incluso la dosis total, el tamaño del fraccionamiento y la duración del tratamiento. Los cambios de las mucosas incluyen atrofia epitelial, vascularización reducida y fibrosis submucosa. Estos trastornos producen una barrera friable atrófica. La fibrosis que implica al músculo, la dermis y la articulación temporomandibular dan lugar a una función oral comprometida. La variación del tejido salival comprende pérdida de células acinares, alteración del epitelio ductal, fibrosis y degeneración liposa. La vascularización comprometida y la capacidad remodeladora de lo huesos pueden poner al paciente en riesgo de sufrir osteonecrosis.

El riesgo de tener caries dentales aumenta como efecto secundario a una serie de factores, entre ellos los cambios en la flora cariógena, concentraciones reducidas de proteínas antimicrobianas salivales y pérdida de los elementos mineralizadores (véase la sección Condiciones afectadas por la quimioterapia y radiación a la cabeza y el cuello que aparece más adelante).[17] Las estrategias de tratamiento deben dirigirse a cada elemento del proceso de la caries. Hay que mantener una higiene oral óptima. La xerostomía puede manejarse cada vez que sea posible por medio de sustitutos o reemplazos salivales. Se puede mejorar la resistencia a la caries usando fluoruros tópicos o fármacos remineralizantes. La eficacia de los productos tópicos puede aumentarse prolongando el tiempo de contacto con los dientes mediante el uso de portadores vinílicos en su aplicación. A los pacientes que no pueden adaptarse eficazmente al uso de bandejas de fluoruro se les puede enseñar a usar gel aplicado con cepillado y enjuagues.

Esta mayor colonización de Streptococcus mutans y especies de Lactobacillus aumenta el riesgo de desarrollar caries. La información obtenida en el cultivo puede ser útil para definir el índice de riesgo relacionado con las características de la colonización. Los fluoruros tópicos y los enjuagues de clorhexidina pueden reducir el índice de Streptococcus mutans pero no el de Lactobacillus. Debido a la interacción adversa de los fármacos, debe separarse la administración de las dosis de fluoruro y clorhexidina por varias horas.

Los fármacos remineralizantes que contienen una alta concentración de fosfato de calcio y de fluoruro han producido efectos salutarios clínicos e in vitro. La intervención puede mejorarse al administrar el fármaco por medio de portadores vinílicos adaptados al paciente. Este método extiende el tiempo de contacto del fármaco activo con la estructura dental, lo que produce mayor absorción por el esmalte.

La necrosis y la infección secundaria de tejidos previamente irradiados son una complicación seria para los pacientes que han recibido radiación para tumores de la cabeza y el cuello.[17] Los efectos agudos suelen afectar la mucosa oral. Hay cambios crónicos que implican a los huesos y a la mucosa y son el resultado de un proceso de inflamación y cicatrización vascular que, a su vez, produce trastornos hipovasculares, hipocelulares e hipóxicos. La infección secundaria a la lesión de los tejidos y a la osteonecrosis confunde el proceso.

La necrosis de los tejidos blandos puede afectar cualquier superficie de mucosa oral, si bien las superficies no queratinizadas parecen enfrentarse a un riesgo moderadamente más alto. El trauma y las lesiones suelen relacionarse con lesiones necróticas de tejido blando no cicatrizantes, si bien se informa también sobre lesiones espontáneas. La necrosis de tejido blando comienza como una ruptura ulcerativa en la superficie de la mucosa y puede propagarse en diámetro y profundidad. El dolor se tornará más prominente característicamente con el deterioro de la necrosis de tejido blando. La infección secundaria es un riesgo.

Como se dijo anteriormente, el riesgo de necrosis está relacionado directamente con la dosis de radiación y el volumen de tejido irradiado. El abastecimiento vascular unilateral a cada mitad de la mandíbula da como resultado la osteonecrosis, afectando a la mandíbula con mayor frecuencia que a la maxilla. Las características clínicas presentadas comprenden dolor, pérdida reducida o completa de la sensación, fístula e infección. Cuando el hueso afectado es incapaz de repararse debidamente en los sitios implicados, puede ocurrir una fractura patológica. El riesgo de desarrollar necrosis de los tejidos está relacionado en parte con el trauma y la infección oral; sin embargo, también pueden presentarse casos idiopáticos. Los pacientes que han recibido altas dosis de radiación a la cabeza y el cuello corren el riesgo de desarrollar osteonecrosis en cualquier momento de su vida, siendo el riesgo global aproximadamente de 15%.

De manera ideal, el tratamiento de la osteonecrosis se centra en la prevención, la cual comienza con atención oral y odontológica integral antes de la radiación. Debe examinarse completamente la dentición, el periodontio, las periápices y la mucosa para identificar la enfermedad oral, que puede producir infecciones serias de carácter odontogénico, periodontal o de la mucosa que necesitarían cirugía al cabo de la radiación. La enfermedad oral debe de eliminarse antes de proceder con la oncoterapia. Una dentadura con pronóstico deficiente y que se encuentra dentro de campos de dosis alta, debe extraerse antes de la radioterapia. Lo ideal es que transcurra por lo menos 7 a 14 días antes de iniciar la radiación para que sane la extracción, se ha sugerido incluso permitir hasta 21 días. La técnica quirúrgica debe ser lo menos traumática posible y utilizar el cierre de la herida principal.

El manejo de los pacientes que desarrollan osteonecrosis debe de estar integrado para incluir la eliminación del trauma, evitar el uso de prótesis dental removible si la zona que lleva la dentadura está dentro del campo de osteonecrosis, asegurar una ingesta nutritiva adecuada y cese del uso de tabaco y alcohol. Los antibióticos tópicos (por ejemplo, tetraciclina) o antisépticos (por ejemplo, clorhexidina) pueden contribuir a la resolución de la herida. Cuando sea posible, debe cubrirse el hueso expuesto con mucosa. A menudo resulta eficaz controlar el dolor con analgésicos. Puede resultar posible la resección local de secuestros óseos.

Se recomienda la terapia de oxígeno hiperbárico (OHB) para el manejo de la osteonecrosis, si bien no se ha aceptado universalmente. Se ha informado que la terapia de OHB aumenta la oxigenación del tejido irradiado, promueve la angiogénesis y afianza la repoblación de osteoblastos y la función de los fibroblastos. La terapia de OHB suele recetarse en forma de 20 a 30 inmersiones en oxígeno al 100% y de 2 a 2,5 atmósferas de presión. De necesitarse la cirugía, se recomienda 10 inmersiones posquirúrgicas de la terapia de oxígeno hiperbárico. Desafortunadamente, la tecnología de la terapia de OHB no siempre está disponible para los pacientes que pueden beneficiarse de ella debido a la falta de unidades disponibles y el alto costo del procedimiento.

Puede ser necesario realizar una mandibulectomía parcial en casos severos de la osteonecrosis. La mandíbula puede reconstruirse para ofrecer continuidad estética y funcionalidad. Un equipo oncológico multidisciplinario que incluya oncólogos, enfermeros oncológicos, prostodontistas oncólogos, dentistas generales, higienistas y fisioterapeutas es necesario para el manejo apropiado de estos pacientes.

Pueden desarrollarse síndromes musculoesqueléticos secundarios a la radiación y a la cirugía. Las lesiones incluyen fibrosis de los tejidos blandos, discontinuidad mandibular inducida por la cirugía y hábitos parafuncionales relacionados con tensión emocional causada por el cáncer y su tratamiento. Los pacientes pueden recibir instrucciones durante las intervenciones fisioterapéuticas que incluyan ejercicios para estirar la mandíbula y el uso de aparatos prostéticos ideados para reducir la severidad de la fibrosis. Es importante que estos enfoques se instituyan antes del desarrollo del trismo. De presentarse alteraciones clínicas significativas, se puede pensar en utilizar varios enfoques, incluso estabilización de la oclusión, inyección al punto de desencadenamiento y otras estrategias para controlar el dolor, relajantes musculares o medicamentos tricíclicos.

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Condiciones afectadas por la quimioterapia y la radiación a la cabeza y el cuello

Xerostomía

La xerostomía es causada por una reducción marcada en la secreción de las glándulas salivales [1,2] e incide grandemente en la calidad de vida.[3] Los síntomas y signos de la xerostomía incluyen resequedad, sensación de ardor en la lengua, fisura de las comisuras labiales, atrofia de la superficie lingual dorsal, dificultad al usar dentaduras postizas (pacientes edéntulos) y aumento en la sed.

La radioterapia puede dañar las glándulas salivales y producir xerostomía (síntomas de sequedad de boca) e hipofunción salival. Además, los antineoplásicos seleccionados (solos o en combinación) se han relacionado con disfunción salival; sin embargo, este efecto no ha sido bien documentado.

La radiación ionizante en las glándulas salivales produce efectos inflamatorios y degenerativos en el parénquima de las glándulas salivales, especialmente células acinares serosas. El flujo salival disminuye dentro de una semana después del comienzo del tratamiento de radiación y xerostomía se torna aparente cuando las dosis exceden 10 Gy. En general se considera que dosis más altas de 54 Gy inducen la disfunción irreversible. El grado de disfunción está relacionado con la dosis de radiación y el volumen de tejido glandular en el campo de radiación. Las glándulas parótidas pueden ser más susceptibles a los efectos de la irradiación que los tejidos submandibulares, sublinguales y otros tejidos menores de las glándulas salivales. Los tejidos de las glándulas salivales que se han excluido del portal de radiación pueden volverse hiperplásicos, compensando parcialmente las glándulas no funcionales de los otros sitios orales. En términos generales, se observa cierto grado de recuperación de las glándulas salivales en los primeros seis meses al cabo de la radioterapia. La recuperación máxima se notifica en general a los 12 meses después de la terapia, pero es generalmente incompleta y el grado general de resequedad puede oscilar entre leve y moderado. Un estudio mostró la transferencia quirúrgica exitosa de la glándula submandibular al espacio submental, dando como resultado una glándula funcional aún después de la radiación con protección adecuada.[4]

La xerostomía altera la capacidad que tiene la aboca de estabilizarse y la habilidad de limpieza mecánica, contribuyendo así a la caries dental y a la enfermedad periodontal progresiva. El desarrollo de caries dental también se acelera en la presencia de la xerostomía debido a la reducción de las proteínas antimicrobianas que la saliva lleva normalmente a la dentadura.

La saliva es necesaria para la ejecución normal de las funciones orales como el gusto, el tragar y el hablar. Las tasas globales de flujo salival no estimulado menores de 0,1 mililitro por minuto se consideran indicadoras de xerostomía (tasa normal del flujo salival = 0,3–0,5 ml/minuto). La xerostomía produce los siguientes cambios en la boca que, juntos, causan incomodidad al paciente y aumentan el riesgo de lesiones orales:

• Aumenta la viscosidad salival, lo que menoscaba la lubricación de los tejidos orales.



• La capacidad estabilizadora se ve afectada, lo que aumenta el riesgo de caries dental.



• Aumenta la patogenicidad de la flora oral.



• Las concentraciones de placa se acumulan debido a la dificultad que tiene el paciente para mantener la higiene oral.



• La producción de ácido después de la exposición al azúcar produce mayor desmineralización de los dientes y da como resultado la caries dental.

Los pacientes que tienen xerostomía tienen que mantener una higiene oral excelente para reducir al mínimo el riesgo de lesiones orales. La enfermedad periodontal se puede acelerar y la caries desenfrenarse si no se toman medidas preventivas. Debe pensarse en usar estrategias preventivas múltiples (consultar la lista siguiente sobre Tratamiento oral y dental del paciente xerostómico a continuación). A continuación se incluye un ejemplo de un protocolo de paciente:

Realizar higiene oral sistemática por lo menos cuatro veces al día (después de las comidas y antes de acostarse).

• Utilizar una pasta fluoridizada para cepillarse los dientes.



• Aplicar un gel fluoridizado de concentración terapéutica para limpiar los dientes a la hora de retirarse.



• Enjuagar la boca con una solución de sal y bicarbonato de soda de 4 a 6 veces al día (½ cucharadita de sal y ½ cucharadita de bicarbonato en una taza de agua tibia) para limpiar y lubricar los tejidos orales y para estabilizar el ambiente oral.



• Evitar los alimentos y líquidos con alto contenido de azúcar.



• Tomar sorbos de agua para aliviar la resequedad bucal.

Tratamiento oral y dental del paciente con xerostomía [2]

• Eliminación de placa:
  • Cepillado de dientes.
  
  
  
  • Limpieza con hilo dental.
  
  
  
  • Otros medios auxiliares de higiene oral.
  
  
  



• Soluciones remineralizantes:
  • Fluoruro y calcio/fosfatos.
  
  
  
  • Niños: tópica y sistémica.
  
  
  
  • Adultos: tópica.
  
  
  
  • Soluciones remineralizantes.
  
  
  



• Enjuagues antimicrobianos tópicos:
  • Soluciones de clorohexidina/enjuagues (Peridex).
  
  
  
  • Enjuagues orales con yodo povidone.
  
  
  
  • Enjuagues orales con tetraciclina.
  
  
  



• Sialógogos:
  • pilocarpina (Salagen)
  
  
  
  • cevimelina (Evoxac)
  
  
  
  • betanecol
  
  
  
  • antoletritiona (Sialor TM)
  
  
  

 [Nota: deben utilizarse los fluoruros de concentración terapéutica, ya que las preparaciones no terapéuticas de fluoruros no son adecuadas en vista de un riesgo moderado a alto de contraer caries dentales. Si el agua potable no tiene suficiente fluoruro para evitar el deterioro dental, entonces debe proporcionarse fluoruro oral (es decir, gotas, vitaminas, etc.).]

El uso tópico del fluoruro ofrece ventajas comprobadas en la reducción al mínimo de la formación de caries. Se ha recomendado que, durante el tratamiento de radiación, se aplique diariamente un gel tópico de 1% fluoruro de sodio a los protectores bucales, que se colocan sobre los dientes superiores e inferiores. Estos dispositivos deben permanecer en la boca durante cinco minutos, después de lo cual el paciente debe esperar 30 minutos antes de comer o beber.

El manejo de la xerostomía incluye también el uso de sustitutos o sialágogos de saliva. Los sustitutos de saliva o las preparaciones de saliva artificial (enjuagues orales que contienen hidroxietilcelulosa, hidroxipropilcelulosa o carboximetilcelulosa) son fármacos paliativos que alivian la incomodidad de la xerostomía al humedecer temporalmente la mucosa oral. Los sialágogos estimulan farmacológicamente la producción de saliva de los tejidos de la glándula salival.[1,5] En la xerostomía se ha utilizado la transferencia glandular submandibular.[6]

La pilocarpina es el único fármaco aprobado por la Administración de Alimentos y Fármacos de los Estados Unidos para uso como sialógogo (tabletas de 5 mg de clorhidrato de pilocarpina) para xerostomía por radiación. El tratamiento se inicia con 5 mg por vía oral, tres veces al día; la dosis se titula entonces hasta alcanzar una respuesta clínica óptima y reducir los efectos adversos al mínimo. Algunos pacientes pueden obtener mayores beneficios usando dosis diarias más elevadas; sin embargo, la incidencia de efectos adversos aumenta proporcionalmente a la dosis. La dosis nocturna del paciente puede aumentarse a 10 mg dentro de una semana después de comenzar la pilocarpina. Después, las dosis de la mañana y la tarde también se pueden aumentar hasta un máximo de 10 mg/dosis (30 mg al día). La tolerancia del paciente se confirma esperando siete días entre incrementos. Los efectos adversos más comunes con dosis de utilidad clínica de pilocarpina es la hiperhidrosis (transpiración excesiva); su incidencia y severidad son proporcionales a la dosis. También se ha observado náuseas, escalofríos, rinorrea, vasodilatación, epífora, presión en la vejiga (urgencia y frecuencia urinaria), mareos, astenia, dolor de cabeza, diarrea y dispepsia, típicamente con dosis de menos de 5 mg tres veces al día. La pilocarpina suele aumentar el flujo salival dentro de 30 minutos después de ingerirse. Es posible que esta respuesta solamente ocurra después de usarla continuamente. En un estudio aleatorio con 249 pacientes con cáncer de la cabeza y el cuello, sin embargo, el uso concomitante de la pilocarpina durante la radiación, no tuvo un impacto positivo en la calidad de vida o la evaluación del paciente de la función salival a pesar del mantenimiento del flujo salival.[7]

La cevimelina (30 mg tres veces por día) parece ser eficaz también incidentalmente en el tratamiento de la xerostomía inducida por la radiación. Si bien a la fecha la cevimelina está aprobada solo para el tratamiento del síndrome de Sjögren, ensayos clínicos apropiados están en curso y su eficacia quedaría pronto establecida. A pesar de que la cevimelina tiene una afinidad específica mayor para receptores muscarínicos M3 que la pilocarpina, no se sabe a ciencia cierta si puede ser ventajosa para el tratamiento de la xerostomía por radiación.

La amifostina es un tiofosfato orgánico aprobado para la protección de tejidos normales contra los efectos dañinos de la radiación o la quimioterapia, que incluye la reducción de la xerostomía aguda o tardía en pacientes con cáncer de la cabeza y el cuello. Algunos estudios han informado sobre varios grados de eficacia.[8,9] Un estudio aleatorio informó que la administración de amifostina intravenosa durante la radioterapia de la cabeza y el cuello reduce la gravedad y duración de la xerostomía dos años después del tratamiento con amifostina, sin afectar aparentemente, las tasas de control tumoral locorregional, la supervivencia sin avance de enfermedad o la supervivencia en general.[10]

Los fármacos antimicrobianos orales también pueden dar resultado. Por ejemplo, el gluconato de clorhexidina es un fármaco antimicrobiano de amplio espectro con actividad in vitro contra organismos grampositivos y gramnegativos, levadura y otros organismos micóticos. También tiene las propiedades deseadas de ligación sostenida a las superficies orales y absorción gastrointestinal mínima, limitando así los efectos sistémicos adversos.

El uso del gluconato de clorhexidina en la profilaxis de infecciones orales ofrece perspectivas prometedoras en la reducción de la inflamación y la ulceración, así como en la reducción de los microorganismos orales en los grupos de pacientes de alto riesgo. El enjuague oral de gluconato de clorhexidina al 0,12% se puede usar junto con los fármacos antimicrobianos profilácticos sistémicos y tópicos en la población de pacientes de alto riesgo. El enjuague de clorhexidina oral se ha utilizado en combinación con gel de fluoruro para controlar la flora cariógena. El enjuague de clorhexidina oral puede utilizarse tanto para enjuagarse la boca como para hacer gárgaras, pero no debe ingerirse. Las preparaciones que se venden comercialmente también pueden contener cantidades apreciables de alcohol, que puede empeorar la xerostomía. Esto puede tomar una importancia particular ya que la xerostomía puede ocasionar un cambio hacia una flora más cariógena.

La disgeusia puede ser un síntoma importante en los pacientes que reciben quimioterapia o radiación del cuello y la cabeza.[11-16] La etiología probablemente se asocie con varios factores, incluso neurotoxicidad directa de las células gustativas, xerostomía, infección y condicionamiento psicológicos.

Los pacientes que están recibiendo quimioterapia para el cáncer pueden sentir un sabor desagradable secundario a la difusión del fármaco en la cavidad oral. Además, los pacientes de quimioterapia suelen describir disgeusia en las primeras semanas después del cese de la terapia citotóxica. Sin embargo, el síntoma en general es reversible y la sensación de sabor se normaliza en pocos meses.

En comparación, no obstante, una dosis total de radiación fraccionada mayor de 3.000 Gy reduce la acuidad de la sensación de los sabores dulces, agrios, amargos y salados. Se ha postulado el daño a la microvellosidad y a la superficie externa de las células gustativas como el mecanismo principal de la pérdida del sentido del gusto. En muchos casos, la acuidad del sabor se recupera dos o tres meses después del cese de la radiación. Sin embargo, muchos otros pacientes desarrollan hipogeusia permanente. Se ha observado que la suplementación con zinc (220 mg de sulfato de zinc dos veces al día) ha sido útil para algunos pacientes, pero todavía no se sabe a ciencia cierta cuáles serán los beneficios globales de este tratamiento.[17-19]

Los pacientes de cáncer sometidos a quimioterapia de altas dosis, radiación o a ambos pueden sentir cansancio relacionado ya sea con la enfermedad o con su tratamiento.[20] Estos procesos pueden producir privación del sueño o trastornos metabólicos que, juntos, contribuyen al estado oral comprometido. Por ejemplo, el paciente fatigado probablemente obedecerá poco los protocolos de higiene bucal ideados para reducir al mínimo el riesgo de ulceración, infección y dolor de la mucosa. Además, probablemente haya anomalías bioquímicas implicadas. El elemento psicosocial también puede ejercer una función importante, siendo la depresión un contribuyente al estado global. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre la Fatiga.)

Los pacientes con cáncer de la cabeza y del cuello corren un riesgo alto de desarrollar problemas de nutrición. La malignidad en sí, la nutrición precaria antes del diagnóstico y las complicaciones de la cirugía, radiación y quimioterapia todas contribuyen a la desnutrición.[21] En los pacientes con cáncer, la pérdida de apetito puede también presentarse secundaria a la mucositis, xerostomía, pérdida de la ageusia, disfagia, náusea y vómito. La calidad de vida se deteriora en la medida que el comer se torna más problemático. El dolor oral al comer puede conducir a la elección de comidas que no lastiman los tejidos orales, a menudo en detrimento de una nutrición adecuada. Las deficiencias nutricionales se pueden reducir mediante la modificación de la textura y consistencia de la dieta y añadiendo con más frecuencia comidas y meriendas a fin de aumentar las calorías y proteínas. La evaluación y consejería nutricional en curso con un dietista certificado debería ser parte del plan de tratamiento del paciente.[22]

Muchos pacientes que reciben radioterapia sola pueden tolerar comidas suaves; sin embargo, a medida de que el tratamiento avanza, la mayoría de los pacientes tienen que cambiar a dietas líquidas que contengan suplementos nutricionales líquidos de alto contenido calórico y proteínico y algunos pueden requerir de tubos de alimentación enteral para llenar las necesidades nutricionales. Casi todos los pacientes que reciben radioterapia y quimioterapia simultáneamente se volverán totalmente dependientes de la nutrición enteral complementaria en un plazo de 3 a 4 semanas a partir del tratamiento. Numerosos estudios han mostrado el beneficio de las alimentaciones enterales al momento del tratamiento, antes que ocurra una pérdida de peso significativa.[23,24]

La nutrición oral es restituida después que haya terminado el tratamiento y el sitio irradiado haya sanado adecuadamente. A menudo, la nutrición oral requiere que se trabaje en equipo. La ayuda de un logopeda y un terapeuta adiestrado en resolver los problemas para tragar y evaluar cualquier disfunción relacionada con la ingesta de alimentos como resultado de la cirugía o tratamiento, es a menudo necesario y beneficioso al facilitar la transición al regreso a las comidas sólidas. La cantidad de alimentación por sonda se puede disminuir a medida en que el paciente aumenta el consumo oral y se puede interrumpir la alimentación por sonda cuando 75% de las necesidades nutricionales del paciente se satisfacen por vía oral. A pesar que la mayoría de pacientes reasumirán el consumo oral adecuado, muchos continuarán presentando complicaciones crónicas como los cambios en el gusto, xerostomía y varios grados de disfagia que pueden afectar su estado nutricional y calidad de vida.[21,22]

Bibliografía

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6. Rieger J, Seikaly H, Jha N, et al.: Submandibular gland transfer for prevention of xerostomia after radiation therapy: swallowing outcomes. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 131 (2): 140-5, 2005.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Scarantino C, LeVeque F, Swann RS, et al.: Effect of pilocarpine during radiation therapy: results of RTOG 97-09, a phase III randomized study in head and neck cancer patients. J Support Oncol 4 (5): 252-8, 2006.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Buentzel J, Micke O, Adamietz IA, et al.: Intravenous amifostine during chemoradiotherapy for head-and-neck cancer: a randomized placebo-controlled phase III study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 64 (3): 684-91, 2006.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Sasse AD, Clark LG, Sasse EC, et al.: Amifostine reduces side effects and improves complete response rate during radiotherapy: results of a meta-analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 64 (3): 784-91, 2006.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Wasserman TH, Brizel DM, Henke M, et al.: Influence of intravenous amifostine on xerostomia, tumor control, and survival after radiotherapy for head-and- neck cancer: 2-year follow-up of a prospective, randomized, phase III trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 63 (4): 985-90, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Bartoshuk LM: Chemosensory alterations and cancer therapies. NCI Monogr (9): 179-84, 1990.  [PUBMED Abstract]
    
    
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Problemas psicosociales

Las complicaciones orales del cáncer, incluida la mucositis oral,[1] se encuentran entre las más devastadoras de los problemas a corto y largo plazo que encuentran las personas con cáncer porque afectan el comer y la comunicación, las actividades más básicas. Los pacientes con estos problemas puedan alejarse del contacto interpersonal y de las relaciones sociales, y hasta tener depresión clínica como resultado de las dificultades y frustraciones que encuentran al vivir con las complicaciones orales. Cuando se interviene con fármacos psicotrópicos en el tratamiento de estos pacientes, es importante escogerlos con miras a mejorar o al menos no empeorar sus complicaciones orales. Por ejemplo, en el tratamiento de la depresión de estos pacientes, los fármacos altamente anticolinérgicos deben evitarse en los pacientes con xerostomía y problemas salivales. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el Trastorno por ansiedad y la Depresión.)

La atención complementaria, incluso educación y manejo de síntomas, son importantes para los pacientes que tienen complicaciones orales relacionadas con la terapia de cáncer. Es importante observar de cerca el grado de necesidad de cada paciente, su capacidad de enfrentarse a la vida y su respuesta al tratamiento. Este enfoque proporciona un ambiente para el profesional de la salud donde demostrar preocupación por las complicaciones del paciente y educar tanto al paciente como a los parientes que lo atienden. La atención complementaria integrada de parte del personal y de la familia puede mejorar la capacidad del paciente de lidiar con el cáncer y sus complicaciones.

Bibliografía

1. Dodd MJ, Dibble S, Miaskowski C, et al.: A comparison of the affective state and quality of life of chemotherapy patients who do and do not develop chemotherapy-induced oral mucositis. J Pain Symptom Manage 21 (6): 498-505, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   

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Consideraciones especiales en las poblaciones pediátricas

Una complicación que se presenta con frecuencia en los sobrevivientes de cáncer a largo plazo que recibieron altas dosis de quimioterapia o radiación al cuello y la cabeza para cánceres infantiles es el crecimiento y desarrollo dental alterados.[1-8] Los trastornos del desarrollo en los niños tratados cuando son menores de 12 años de edad por lo general afectan el tamaño, la forma y la erupción de los dientes, además del desarrollo craneofacial. La formación anormal de los dientes se manifiesta como tamaño reducido de la corona, raíces más cortas y cónicas, y microdontia; ocasionalmente, puede ocurrir la agenesia completa. La erupción de los dientes puede retrasarse, e incluso presentarse con mayor frecuencia la impacción de los caninos en el maxilar. El tamaño acortado de la raíz se relaciona con procesos alveolares reducidos que, a su vez, reducen la dimensión vertical oclusal. Además, la lesión inducida por el condicionamiento a los centros de crecimiento maxilar y mandibular puede afectar toda la maduración del complejo craneofacial. Como estos cambios tienden a ser simétricos, el efecto no es siempre obvio clínicamente; y por lo general es necesario realizar un análisis cefalométrico para determinar la amplitud de la afección.

La función y el horario del tratamiento ortodóntico en los pacientes que han tenido maloclusiones relacionadas con trasplantes u otras alteraciones del crecimiento y desarrollo dentales no se ha establecido completamente. El número de intervenciones ortodónticas manejadas con éxito parece estar aumentando; sin embargo, las pautas específicas para este manejo, incluso la fuerza óptima y el ritmo con que los dientes deben moverse, permanece sin definirse. La influencia de la hormona del crecimiento relativa al mejoramiento del desarrollo de estructuras maxilares y mandibulares todavía no se ha estudiado a fondo. Estos estudios pueden influir en las recomendaciones para el tratamiento ortodóntico. (Para mayor información, consulte el sumario del PDQ sobre los Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez.)

Bibliografía

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4. Dahllöf G, Forsberg CM, Ringdén O, et al.: Facial growth and morphology in long-term survivors after bone marrow transplantation. Eur J Orthod 11 (4): 332-40, 1989.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Uderzo C, Fraschini D, Balduzzi A, et al.: Long-term effects of bone marrow transplantation on dental status in children with leukaemia. Bone Marrow Transplant 20 (10): 865-9, 1997.  [PUBMED Abstract]
   
   
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7. Dahllöf G, Heimdahl A, Bolme P, et al.: Oral condition in children treated with bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplant 3 (1): 43-51, 1988.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Rosenberg SW, Kolodney H, Wong GY, et al.: Altered dental root development in long-term survivors of pediatric acute lymphoblastic leukemia. A review of 17 cases. Cancer 59 (9): 1640-8, 1987.  [PUBMED Abstract]
   
   

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Modificaciones a este sumario (11/21/2008)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos a este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

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