La obesidad es una epidemia en casi todos los países del mundo. La explicación más aceptable de la propagación de este problema de salud reside en los cambios substanciales en el estilo de vida, que van de una mayor dependencia de los automóviles y una menor dependencia de la actividad física diaria, a la creciente disponibilidad de alimentos procesados.

La frecuencia de la obesidad entre los niños y los adolescentes de todo el mundo aumenta a una tasa alarmante. Esta epidemia — algunos la llaman pandemia — tiene causas y, posiblemente, curas. En esta entrevista, el experto en obesidad y nutrición doctor William Dietz , de los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) en Atlanta, Georgia, discute las razones de este problema en aumento y lo que puede hacerse para prevenirlo.

El trabajo del doctor Dietz incluye el primer estudio para demostrar la relación entre el tiempo que se pasa mirando televisión y la obesidad (1985), el informe más temprano en cuanto a que el exceso de peso iba en aumento entre niños y adolescentes de Estados Unidos, y la primera sugerencia de que niños y adolescentes pasan por periodos críticos al adquirir exceso de peso (1994). El doctor Dietz habló con Cheryl Pellerin, redactora de Temas Mundiales para asuntos científicos.

Pregunta: ¿Cómo define usted la obesidad?

Dietz: En Estados Unidos, la obesidad en los adultos se define como un índice de masa corporal (BMI) mayor o igual a 30. El índice de masa corporal se define como el peso en kilogramos, dividido por la altura en metros, todo elevado al cuadrado. Esta definición identifica a la gente con un riesgo significativo de enfermedades relacionadas con la obesidad, tales como la diabetes tipo 2, las enfermedades cardiovasculares y el cáncer.

[La diabetes tipo 1 se diagnostica por lo común en niños y adultos jóvenes, y solía llamarse diabetes juvenil. En el tipo 1, el cuerpo no produce insulna. El cuerpo necesita insulina para poder utilizar el azúcar, el combustible básico de las células del cuerpo. La diabetes tipo 2 es la forma más común de diabetes. En la diabetes tipo 2, el cuerpo produce altos niveles de insulina, pero los niveles no son adecuados para permitirle al cuerpo procesar apropiadamente el azúcar].

La definición de la obesidad en niños y adolescentes corresponde a una BMI de 30 en un adulto joven pero, debido a que los niños y los adolescentes siguen creciendo, su BMI cambia durante la infancia y la adolescencia hasta que se completa el crecimiento. De modo que, enm lugar de usar una BMI de 30 para definir la obesidad, usamos una BMI mayor o igual al 95to. percentil en las gráficas de crecimiento de los CDC [http://www.cdc.gov/growthcharts/], que son específicas para la población de Estados Unidos.

Sabemos que los adolescentes que tienen una BMI mayor o igual a 30 tienen evidencia bioquímica de factores de riesgo que predicen la diabetes tipo 2 y las enfermedades cardiovasculares en la edad adulta. Los factores de riesgo para esas enfermedades ya están presentes en niños de 5 y 10 años de edad. Más del 60 por ciento tienen por lo menos un factor de riesgo adicional de enfermedad cardiovascular, tales como presión arterial elevada, niveles elevados de insulina o glucosa o niveles elevados de lípidos (colesterol HDL bajo o colesterol LDL alto).

La diabetes tipo 2, que hace 20 años era rara en niños y adolescentes, ahora se observa con mayor frecuencia. En algunas comunidades, la diabetes tipo 2 representa casi el 50 por ciento de todos los casos nuevos de diabetes infantil. Sabemos también que el exceso de peso en un adolescente probablemente persistirá en la edad adulta y parece estar asociado con una obesidad más severa en la edad adulta que la obesidad que aparece a esa edad.

En el 2000 el Grupo Internacional de Tareas sobre la Obesidad hizo públicas las gráficas de crecimiento internacionales, que fueron publicadas por el British Medical Journal.¹ El estudio se dirigió a desarrollar una definición internacionalmente aceptable del sobrepeso y la obesidad infantiles, y utilizó datos de seis grandes estudios transversales nacionalmente representativos de Brasil, Gran Bretaña, Hong Kong, Holanda, Singapur y Estados Unidos.

Pregunta: ¿Por qué decimos que la obesidad es epidémica?

Dietz: La obesidad es epidémica debido a la rapidez con que ha aumentado y a la cantidad de gente afectada. Entre 1980 y 2000, hubo un aumento al doble de la frecuencia del sobrepeso entre niños de 6 a 11 años en Estados Unidos, y un aumento al triple de la frecuencia del sobrepeso entre los adolescentes. A nivel internacional, en cada lugar donde se han recopilado datos longitudinales (a lo largo del tiempo), ha habido un aumento de la frecuencia del sobrepeso. Una epidemia internacional se denomina una pandemia, y el término se usa para describir lo que ocurre internacionalmente. No tengo datos comparativos en relación con niños, pero hace un par de años observé los cambios en la frecuencia de la obesidad en mujeres británicas comparadas con mujeres estadounidenses, y la tasa de aumento era exactamente la misma.

Pregunta: ¿Por qué hay una epidemia de obesidad?

Dietz: La explicación más aceptable es que se debe a cambios ambientales muy substanciales. En Estados Unidos han aumentado la dependencia de las comidas rápidas, el consumo de refrescos y gaseosas y una diversidad en el abastecimiento de alimentos, y han declinado las comidas en el hogar y la actividad física como parte de la vida diaria. Menos niños van caminando a la escuela y se depende más de los automóviles para ir de un lugar a otro o para hacer diligencias, debido a la manera en que se diseñan las comunidades, particularmente en el sudeste y el sudoeste. No se pueden hacer diligencias a pie porque en las comunidades no se puede caminar, carecen de aceras. Aún si tienen aceras, carecen de escuelas e instalaciones comerciales a las que se pueda llegar a pie. Parece que en las comunidades nuevas de todas las otras partes ocurren cosas similares. También ha cambiado, en el plano internacional, el abastecimiento de alimentos, a medida que progresa la urbanización. Creo que la obesidad está asociada a cambios dietéticos substanciales en otras partes del mundo, porque la gente pasa de una dieta que se basaba mayormente en plantas, que la misma gente cultivaba, a otras de alimentos primordialmente procesados, ricos en grasa.

Pregunta: ¿Hay en el mundo países que no tienen un problema de obesidad?

Dietz: No,que yo sepa. La frecuencia difiere mucho de un país a otro. Incluso países como China y Japón, que antes no tenían este problema, están cada vez más preocupados por él.

Pregunta: ¿Qué puede hacerse en relación con la obesidad?

Dietz: Este problema requiere enfoques tanto médicos como comunitarios. Los enfoques médicos se destinan por lo común a los individuos más gravemente afectados. Los enfoques comunitarios son aquellos que se aplican en las escuelas y comunidades. Por ejemplo, la educación física diaria en la escuela es una estrategia recomendada para aumentar la actividad física.

Creo que es importante reconocer que en un cierto nivel la actividad física impedirá el desarrollo de la obesidad, pero su efecto más importante es que reduce las consecuencias asociadas con la obesidad. La actividad física debería ser divertida y algo que los adolescentes quieran hacer.

Los Centros de Control y Prevención de Enfermedades promueven seis estrategias para combatir la obesidad en los niños, y la actividad física es una de ellas. Las primeras tres son estrategias acerca de las cuales hay una relativa certeza científica. Las otras tres son estrategias promisorias.

Como lo mencioné antes, la actividad física es una estrategia crucial para reducir el riesgo de enfermedades relacionadas con la obesidad. La Guía de Servicios Preventivos de la Comunidad, ² publicada por el Grupo de Trabajo sobre Servicios Preventivos de la Comunidad, ofrece enfoques basados en pruebas del aumento de la actividad física. La educación física en las escuelas es una de esas estrategias recomendadas.

Para la prevención temprana de la obesidad, la lactancia materna parece ser una estrategia efectiva. No sabemos por qué es efectiva, pero creo que eso tiene que ver con el hecho de que cuando una madre amamanta a su hijo, las indicaciones que da el bebé ayudan a decirle a ella que el niño ya tiene bastante. No hay manera de saberlo más que viendo las indicaciones del niño. En contraste, con los bebés alimentados con biberón hay una tendencia a mirar el biberón, no el niño, y usar a aquél como medida de si el bebé ha bebido o no lo suficiente.

Hay datos que sugieren que cuanto más tratan los padres de controlar la ingesta de alimentos de sus hijos, estos son menos capaces de controlar la ingesta por sí mismos. Eso ha quedado demostrado en estudios transversales (en un punto determinado en el tiempo), pero en estos estudios transversales no está claro si los padres tratan de controlar la ingesta de alimentos de sus hijos porque reconocen que el niño no puede hacerlo así, o si el niño es menos capaz de controlar su ingesta de alimentos debido a que los padres la controlan. Es una cuestión de control externo versus control interno.

El control del tiempo que se pasa viendo televisión es otro factor importante. En este país, la familia promedio tiene más de tres televisores. Veinticinco por ciento de los niños menores de dos años tienen un televisor en su cuarto, y 65 por ciento de todos los niños tienen un televisor en su cuarto.

En Estados Unidos los niños a menudo comen mientras ven televisión, y tienden a comer los alimentos que se anuncian en la televisión, los cuales tienden a ser de alta densidad calórica. Un efecto de controlar el tiempo que se pasa viendo televisión es reducir los episodios de comida del niño. De modo creciente, la Internet es una fuente de anuncios de alimentos. Si uno entra en la Internet y busca algunos de los alimentos que comen los niños, esos sitios tienen juegos en los que los niños pueden intervenir, y los juegos hacen mención frecuente de esos productos. Es otra fuente de promoción de alimentos.

Ingesta de frutas y hortalizas. Las frutas y las hortalizas son cosas que todos deberían comer tanto como puedan. La gente no come calorías. La sensación de plenitud está determinada por el volumen de alimentos que se come. Por lo tanto, los alimentos de densidad calórica baja - lo que significa que tienen un alto contenido de agua y menos calorías por gramo - llenan más y proveen menos calorías que los alimentos calóricamente densos. Por ejemplo, si se empieza una comida con una ensalada, habrá menos espacio para otros alimentos ricos en calorías. Lo mismo es cierto respecto de las sopas. El problema es que realmente no sabemos si la gente que come grandes cantidades de frutas y hortalizas corren menos riesgo de ser obesos.

El consumo de refrescos y gaseosas. Hay un conjunto de datos cada vez más grande que sugiere que el aumento de la ingesta de refrescos y gaseosas puede estar asociado con el exceso de peso y que reducir la ingesta de refrescos y gaseosas puede ser una manera efectiva de controlar el peso. Para el adolescente promedio de Estados Unidos, los refrescos y las gaseosas, que incluyen tanto las sodas como las bebidas con un 10 por ciento de jugos, representan el 13 por ciento de la ingesta calórica diaria. Sustituirlas por una opción de bajas calorías, como el agua o los refrescos de dieta, es una buena estrategia para reducir la ingesta calófica de los refrescos y gaseosas.

El tamaño de la porción. Cuanto más grande sea la porción que se le presenta a un individuo, probablemente comerá más de esa porción. Pero no tenemos datos concretos que vinculen el tamaño de la porción con la obesidad, y no estoy seguro de que vamos a conseguirlos, porque el tamaño de la porción es difícil de medir. La estrategia consiste en servir primero una porción pequeña y dejar que la gente vuelva a servirse si lo desea, más bien que llenar los platos con grandes porciones al empezar.

Pregunta: Para los adolescentes, ¿qué es importante que sepan acerca de la obesidad?

Dietz: Creo que a los adolescentes habría que estimularlos a que sean activos y hagan cosas con sus amigos. Los escolares de séptimo y octavo grados no creen que mirar televisión sea divertido; es una actividad sustituta que llevan a cabo cuando no tienen algo mejor que hacer. Otra estrategia es pensar en cosas que son agradables de hacer en lugar de mirar televisión, tales como pasar el tiempo con los amigos, o hacer algo activo con los amigos. A los adolescentes hay que estimularlos a que beban agua cuando tengan sed y que empiecen sus comidas con sopas o ensaladas.

Pregunta: ¿Es la obesidad, en su magnitud y consecuencias, un problema tan serio como los trastornos de la nutrición o la desnutrición?

Dietz: Los trastornos de la nutrición cubren un frente muy amplio. De la manera que se usa la expresión en un sentido general, los trastornos de la nutrición significan tanto la obesidad como la subnutrición. El problema es que la malnutrición de micronutrientes - es decir, deficiencia de vitaminas y minerales - es todavía un problema grave en todo el mundo, particularmente en lo que refiere a las deficiencias de iodo, hierro y vitamina A

Si uno considera estrictamente la morbilidad (la gravedad de la enfermedad), la malnutrición de micronutrientes es todavía un problema más grave que la obesidad. Pero en muchos países del mundo en desarrollo hay un problema creciente de niños que son raquíticos y gordos. Raquíticos significa que son de corta estatura, y esa es una consecuencia de la subnutrición crónica. Ahora le agregamos la obesidad a este problema, de modo que sufren un problema doble.

Creo que es justo decir que en países en transición nutricional - es decir, la transición de una dieta tradicional agrícola o basada en plantas a una dieta más procesada - esas personas raquíticas parecen correr un riesgo doble, debido a su historial de raquitismo y exceso de peso. Ha ocurrido en un par de lugares. Los datos con los que estoy más familiarizado procedieron de Brasil y Perú.

Pregunta: ¿Cuál es una manera adecuada de aumentar la actividad física entre los adolescentes?

Dietz: Los enfoques basados en la escuela son un buen ejemplo. Como lo mencioné antes, las clases diarias de educación física son una estrategia recomendada para aumentar la actividad físic. Esa recomendación proviene del Grupo de Tareas sobre Servicios Preventivos de la Comunidad. ²

Los programas de ir a pie hasta la escuela son una estrategia para restablecer la actividad física en la vida diaria. El problema es que sólo una tercera parte de los niños estadounidenses que viven a una milla o menos de la escuela, van caminando hasta ella, en parte debido a que las escuelas no son accesibles y en parte debido a que los vecindarios no son seguros. Otra estrategia es apagar el televisor. Controlar, en intervenciones basadas en la escuela, el tiempo que se pasa viendo televisión, es una manera efectiva de reducir el aumento de peso o la obesidad. Hace un par de años, las bibliotecas iniciaron una Semana de Apagar el Televisor. Ahora es un programa nacional de la Semana de Apagar el Televisor.

Otra estrategia es facilitarles a los niños que coman alimentos saludables en la escuela. Los "alimentos competitivos" son alimentos como los helados y las galletitas, que se ofrecen en el almuerzo para beneficio de las escuelas. Las escuelas hacen esto para ganar dinero. Los "contratos para servir bebidas" son contratos que las escuelas firman con compañías de máquinas de vender refrescos, para vender estos productos en las escuelas. Muchas escuelas dependen de este ingreso.

En los CDC tratamos de crear una situación que sea neutral en cuanto a los ingresos — permitirles a las escuelas ganar la misma cantidad de dinero pero ayudarlas a aumentar el consumo de artículos saludables. Una estrategia es aumeantar los precios de los artículos menos saludables y usar ese ingreso para subsidiar artículos más saludables que se venden a un precio menor. Parece que los niños se fijan en el precio, y cuando se aumentan los preacios de los alimentos menos saludables y se reducen los precios de los alimentos más saludables, para la escuela resulta una situación neutral en cuanto a los ingresos, y el consumo cambia en la dirección correcta.

Las intervenciones de alcance general basadas en la escuela son otra estrategia. Un programa de Massachusetts realmente bueno, llamado Planet Health [http://www.hsph.harvard.edu/prc/proj_planet.html] combinó cuatro estrategias — una dieta baja en grasas, más frutas y hortalizas, menos tiempo frente al televisor y más actividad física. El programa mostró una reducción significativa del sobrepeso en niñas de escuela intermedia. El estudio ³ se publicó en 1999 y el programa se extiende ahora al sistema escolar de Boston.

Pregunta: ¿Como trata la obesidad el sistema de cuidado de la salud?

Dietz: El tipo de sistema de distribución del cuidado de la salud que se necesita para enfermedades crónicas como la obesidad es diferentes de la relación tradicional entre paciente y proveedor. Tantos pacientes tienen sobrepeso en este país que la relación de un paciente y un proveedor de salud es, probablemente, arcaica. Se basa en un modelo de cuidado de casos agudos — nuestro sistema médico ha evolucionado para tratar enfermedades infecciosas o lesiones. No evolucionó para tratar enfermedades crónicas, y no evolucionó en torno a la prevención. A los proveedores no se los recompensa financieramente cuando previenen enfermedades; se los recompensa cuandolos pacientes se enferman o necesitan hospitalización.

En un sistema ideal de tratamiento del sobrepeso y la obesidad, necesitamos mejores estrategias que hayan probado ser efectivas. Los médicos supervisarán el cuidado, pero personas que no son médicos, como nutricionistas o enfermeras practicantes, probablemente ofrecerán cuidado. La autoadministración tiene que ser la piedra angular de la terapia. El concepto de que los proveedores administran los problemas de los pacientes es arcaico; los pacientes administran sus propios problemas. La función del proveedor debería ser ayudar a los pacientes a resolver problemas, o ayudar a los pacientes a identificar el problema y su prioridad y ayudarlos a resolver problemas que hacen que para ellos sea difícil atenderlos.

Que tales cambios son necesarios, se reconoce amplia y crecientemente, pero no está claro cómo resolver el problema porque se refiere a la médula del sistema de distribución del cuidado médico.

La página del Centro Nacional de Prevención de Enfermedades y Promoción de la Salud de los CDC está situada en http://www.cdc.gov/nccdphp/.

(1). Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. 2000;320(7244):1240.

(2). Centros para el Control y Prevención de Enfermedades. Increasing physical activity: a report on recommendations of the Task Force on Community Preventive Services. MMWR 2001;50(No. RR 18).

(3). Gortmaker SL, et al. Reducing obesity via a school based interdisciplinary intervention among youth. Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine. 1999;153(4):409 18.

William Dietz, M.D., Ph.D., es director de la División de Nutrición y Actividad Física en el Centro Nacional para la Prevención de las Enfermedades Crónicas y Promoción de la Salud en los Centros de para el Control y Prevención de Enfermedades. Es autor de más de 150 publicaciones de literatura científica y editor de tres libros, incluso A Guide to Your Child's Nutrition.