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Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Grados de comprobación científica.)

Los tumores de células germinales extragonadales (TCG) (es decir, los sacrococcígeos, mediastínicos y retroperitoneales) representan más de 60% de los TCG en la infancia, mientras que en los adultos representan más de 5 a 10% de tales tumores.[1] Los niños con TCG extragonadales malignos, especialmente los que padecen la enfermedad en estadio avanzado, que corren un riesgo más alto de fracaso de tratamiento de cualquier presentación de TCG.[2,3] En un estudio sobre los factores pronósticos de los TCG extragonadales malignos en la infancia, ser mayor de 12 años de edad fue el factor pronóstico más importante. En un análisis multivariado, los niños de 12 años o más con tumores torácicos tuvieron un riesgo seis veces más alto de muerte que los niños menores de 12 años con tumores primarios que no eran torácicos.[4] No obstante, los resultados han mejorado extraordinariamente desde la aparición de la quimioterapia a base de platino y del uso de un enfoque multidisciplinario de tratamiento.[2,5] En algunos pacientes sin morbilidad grave, se puede realizar una resección total antes de la quimioterapia, pero en los pacientes de tumores sacrococcígeos locales en estadio avanzado, tumores mediastínicos o tumores pelvianos de gran tamaño, la biopsia del tumor seguida de quimioterapia preoperatoria puede facilitar la resección tumoral completa posterior y mejorar el desenlace final para el paciente.[5-8]

Los TCG sacrococcígeos son los tumores extragonadales más comunes y representan 40% de todos los tumores de células germinales en la infancia.[9] Suelen diagnosticarse al nacer el paciente, cuando predominan las lesiones externas grandes (por lo general teratomas benignos o inmaduros) o más tarde en los primeros años de vida, cuando predominan las lesiones presacrales con tasas más altas de malignidad.[9] Los tumores sacrococcígeos malignos suelen estar muy avanzados en el momento del diagnóstico; dos tercios de los pacientes tienen enfermedad locorregional y 50% de los pacientes se presentan con metástasis.[7,10,11] Debido a la presentación avanzada, el manejo de los tumores sacrococcígeos requiere un enfoque multimodal con quimioterapia seguida de una resección tumoral diferida. Los tratamiento con base de platino, ya sea cisplatino o carboplatino, constituyen la piedra angular del tratamiento. El régimen de cisplatino, etopósido y bleomicina (PEB) o el régimen de carboplatino, etopósido y bleomicina (JEB) produce una tasa de supervivencia sin complicaciones (SSC) de 75 a 85%; se pueden lograr tasas de supervivencia general de 80 a 90%.[7,8] La cirugía se suele facilitar mediante la quimioterapia preoperatoria y el carácter integral de la resección quirúrgica constituye un factor pronóstico de gran importancia. Los pacientes con tumores resecados y márgenes microscópicas negativas tienen tasas de SSC de más de 90%. Los pacientes con márgenes microscópicas tienen tasas de SSE de 75 a 85%. Los pacientes con enfermedad macroscópica residual después de la operación tienen tasas de SSC de menos de 40%. En cualquier paciente de TCG sacrococcígeo, la resección del cóccix es mandatoria.[7,8]

Los TCG mediastínicos representan entre 15 y 20% de los TCG extracraneales no gonadales malignos en los niños.[5] La histología de los TCG mediastínicos depende de la edad: los teratomas predominan entre los niños menores de 2 años y la histología del tumor del saco vitelino predomina entre los niños de 1 a 4 años.[6] Los niños con teratomas mediastínicos se tratan mediante resección tumoral, que resulta curativa para casi todos los pacientes.[6] Los niños con TCG mediastínicos malignos no metastásicos que reciben quimioterapia a base de cisplatino, tienen tasas de SSC y supervivencia general (SG) a los cinco años de 90%, pero la SSC con tumores mediastínicos metastásicos se acerca más a 70%.[5,6] Al igual que lo que sucede con los tumores sacrococcígeos, la quimioterapia primaria suele ser necesaria para facilitar la resección quirúrgica de los TCG mediastínicos y el carácter integral de la resección es un indicador pronóstico muy importante.[6,12] La tasas de supervivencia para adolescentes mayores y adultos jóvenes con tumores mediastínicos, por lo general, son inferiores a 50%.[4,13-16][Grado de comprobación: 3iiA] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento de los tumores extragonadales de células germinales.)

Los TCG malignos localizados en el retroperitoneo y el abdomen suelen presentarse en los niños antes de los 5 años de edad; la mayoría de los tumores están en estadios avanzados y son irresecables localmente en el momento del diagnóstico.[17] Una biopsia limitada seguida de quimioterapia basada en platino para reducir la masa del tumor puede llevar a la resección completa del tumor en la mayoría de los pacientes. A pesar de lo avanzado de la enfermedad en la mayoría de los pacientes, la SSC a los seis años empleando el PEB fue de 83% en el estudio intergrupal del Pediatric Oncology Group y el Children's Cancer Group.[17]

Cirugía: la función de la cirugía en el momento del diagnóstico depende de la edad y el sitio y se debe individualizar. Según el entorno clínico, el abordaje quirúrgico apropiado puede comprender desde no realizar una cirugía (por ejemplo, en el caso de un tumor mediastínico primario con compromiso de las vías respiratorias y marcadores tumorales elevados), hasta una biopsia o una resección primaria. En algunos casos, una estrategia apropiada es la biopsia en el momento del diagnóstico seguida de cirugía para pacientes seleccionados que tienen masas residuales después de la quimioterapia.

Estadios I y II

• Cirugía y tratamiento con 4 a 6 ciclos de PEB estándar. Con este régimen, estos pacientes tienen un desenlace de SG superior a 90%, lo que indica que se debe considerar una reducción del tratamiento.[2,18]



• Cirugía y tratamiento con seis ciclos de JEB.[5]

Estadios III y IV

• Cirugía y tratamiento con 4 a 6 ciclos de PEB estándar. Con este régimen, estos pacientes tienen un desenlace de SG que se acerca a 80%.



• Cirugía y tratamiento con seis ciclos de JEB rinden una SG similar.[5]

Los siguientes son ejemplos de ensayos clínicos de orden nacional o institucional que se llevan a cabo actualmente. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos, consultar el portal de Internet del NCI.

• En el ensayo AGCT0132 del Children’s Oncology Group se estudia actualmente el efecto de la disminución de la quimioterapia para los estadios I-II de los TCG extragonadales (tres ciclos de PEB en tres días) con la meta de disminuir la duración y la acumulación de dosis de quimioterapia (reducción de 25% de la dosis) y reducir el costo del tratamiento. Se imponen directrices estrictas para la evaluación y seguimiento de los pacientes en "observación" para asegurar que se detecte temprano una recidiva o un rebrote de la enfermedad.



• En un ensayo del COG que se completó, se investigó la adición de ciclofosfamida a la dosis estándar de PEB. Están pendientes los resultados de este estudio.



• En varios ensayos pediátricos internacionales se estudia la cirugía y la observación para los TCG extragonadales en estadio I.

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés childhood extragonadal germ cell tumor. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

1. Pantoja E, Llobet R, Gonzalez-Flores B: Retroperitoneal teratoma: historical review. J Urol 115 (5): 520-3, 1976.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Cushing B, Giller R, Cullen JW, et al.: Randomized comparison of combination chemotherapy with etoposide, bleomycin, and either high-dose or standard-dose cisplatin in children and adolescents with high-risk malignant germ cell tumors: a pediatric intergroup study--Pediatric Oncology Group 9049 and Children's Cancer Group 8882. J Clin Oncol 22 (13): 2691-700, 2004.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Baranzelli MC, Kramar A, Bouffet E, et al.: Prognostic factors in children with localized malignant nonseminomatous germ cell tumors. J Clin Oncol 17 (4): 1212, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Marina N, London WB, Frazier AL, et al.: Prognostic factors in children with extragonadal malignant germ cell tumors: a pediatric intergroup study. J Clin Oncol 24 (16): 2544-8, 2006.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Mann JR, Raafat F, Robinson K, et al.: The United Kingdom Children's Cancer Study Group's second germ cell tumor study: carboplatin, etoposide, and bleomycin are effective treatment for children with malignant extracranial germ cell tumors, with acceptable toxicity. J Clin Oncol 18 (22): 3809-18, 2000.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Schneider DT, Calaminus G, Reinhard H, et al.: Primary mediastinal germ cell tumors in children and adolescents: results of the German cooperative protocols MAKEI 83/86, 89, and 96. J Clin Oncol 18 (4): 832-9, 2000.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Göbel U, Schneider DT, Calaminus G, et al.: Multimodal treatment of malignant sacrococcygeal germ cell tumors: a prospective analysis of 66 patients of the German cooperative protocols MAKEI 83/86 and 89. J Clin Oncol 19 (7): 1943-50, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Rescorla F, Billmire D, Stolar C, et al.: The effect of cisplatin dose and surgical resection in children with malignant germ cell tumors at the sacrococcygeal region: a pediatric intergroup trial (POG 9049/CCG 8882). J Pediatr Surg 36 (1): 12-7, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Altman RP, Randolph JG, Lilly JR: Sacrococcygeal teratoma: American Academy of Pediatrics Surgical Section Survey-1973. J Pediatr Surg 9 (3): 389-98, 1974.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Rescorla FJ, Sawin RS, Coran AG, et al.: Long-term outcome for infants and children with sacrococcygeal teratoma: a report from the Childrens Cancer Group. J Pediatr Surg 33 (2): 171-6, 1998.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Calaminus G, Schneider DT, Bökkerink JP, et al.: Prognostic value of tumor size, metastases, extension into bone, and increased tumor marker in children with malignant sacrococcygeal germ cell tumors: a prospective evaluation of 71 patients treated in the German cooperative protocols Maligne Keimzelltumoren (MAKEI) 83/86 and MAKEI 89. J Clin Oncol 21 (5): 781-6, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Billmire D, Vinocur C, Rescorla F, et al.: Malignant mediastinal germ cell tumors: an intergroup study. J Pediatr Surg 36 (1): 18-24, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Vuky J, Bains M, Bacik J, et al.: Role of postchemotherapy adjunctive surgery in the management of patients with nonseminoma arising from the mediastinum. J Clin Oncol 19 (3): 682-8, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Ganjoo KN, Rieger KM, Kesler KA, et al.: Results of modern therapy for patients with mediastinal nonseminomatous germ cell tumors. Cancer 88 (5): 1051-6, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Bokemeyer C, Nichols CR, Droz JP, et al.: Extragonadal germ cell tumors of the mediastinum and retroperitoneum: results from an international analysis. J Clin Oncol 20 (7): 1864-73, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
16. Kang CH, Kim YT, Jheon SH, et al.: Surgical treatment of malignant mediastinal nonseminomatous germ cell tumor. Ann Thorac Surg 85 (2): 379-84, 2008.  [PUBMED Abstract]
    
    
17. Billmire D, Vinocur C, Rescorla F, et al.: Malignant retroperitoneal and abdominal germ cell tumors: an intergroup study. J Pediatr Surg 38 (3): 315-8; discussion 315-8, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
18. Rogers PC, Olson TA, Cullen JW, et al.: Treatment of children and adolescents with stage II testicular and stages I and II ovarian malignant germ cell tumors: A Pediatric Intergroup Study--Pediatric Oncology Group 9048 and Children's Cancer Group 8891. J Clin Oncol 22 (17): 3563-9, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    

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