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Antecedentes del tratamiento de los tumores extracraneales de células germinales en la infancia
Antes de que se implantaran tratamientos de quimioterapia eficaces, los niños con tumores extracraneales de células germinales (GCT, por sus siglas en inglés) malignos tenían una tasa de supervivencia a los tres años de entre 15% y 20% después de cirugía y radioterapia,[1-3] aunque los niños con tumores localizados de testículo respondieron bien con la resección quirúrgica.[4,5] En la actualidad, el desenlace para la mayoría de los niños y adolescentes con GCT extracraneales es favorable cuando se proporciona el tratamiento apropiado.[6] El pronóstico y el tratamiento apropiado dependen de factores tales como la histología (por ejemplo, seminomatosa vs. no seminomatosa), la edad (niños pequeños vs. adolescentes), el estadio de la enfermedad y el sitio primario.[7,8] Para potenciar al máximo la probabilidad de supervivencia a largo plazo, mientras se reduce al mínimo la probabilidad de secuelas a largo plazo relacionadas con el tratamiento (por ejemplo, leucemias secundarias, infertilidad, hipoacusia, disfunción renal), es importante que niños con GCT extracraneales malignos sean atendidos en centros de cáncer pediátricos con experiencia en el tratamiento de estos tumores poco frecuentes. Con base en los factores clínicos, el tratamiento apropiado puede incluir: resección quirúrgica seguida de monitoreo cuidadoso de la recidiva de la enfermedad; biopsia diagnóstica del tumor y quimioterapia preoperatoria basada en platino, seguida de resección tumoral definitiva; o resección quirúrgica inicial seguida de quimioterapia basada en platino.[9] Para los pacientes con teratomas inmaduros completamente resecados en cualquier ubicación (incluso aquellos con elementos malignos) y pacientes con tumores gonadales completamente resecados (estadio I), la terapia complementaria puede no ser necesaria; sin embargo, es importante un seguimiento cuidadoso.[10] El abordaje de "vigilar y esperar" exige exámenes físicos programados en serie, la determinación de los marcadores tumorales y la imaginología de los tumores primarios para asegurar que se detecte sin dilación un tumor recidivante.
La quimioterapia basada en cisplatino ha mejorado extraordinariamente el resultado para los niños con GCT extracraneales, con tasas de supervivencia a cinco años de más del 90%.[11-14] El régimen estándar de quimioterapia, tanto para adultos como para los niños con GCT no seminomatosos malignos incluye cisplatino, etopósido y bleomicina (PEB), aunque los niños reciben menos dosis de bleomicina que los adultos.[11,12,15-17] La combinación de carboplatino, etopósido y bleomicina (JEB) se sometió a experimentación clínica en el Reino Unido en niños menores de 16 años y se notifica que tiene una tasa de supervivencia sin complicaciones (SSC) por sitio y estadio similar al PEB;[13,18] sin embargo, no se trató de ensayos aleatorizados. El uso de JEB parece asociarse con menos ototoxicidad y nefrotoxicidad que el PEB.[13] En estudios con adultos, se sustituyó la dosis estándar de carboplatino por cisplatino en combinación con etopósido solo y en combinación con etopósido y dosis baja de bleomicina,[19] pero los regímenes con carboplatino resultaron en SSC y supervivencia general inferiores cuando se los comparó con la terapia que contiene cisplatino entre pacientes con GCT malignos. No se ha conducido ninguna comparación aleatorizada entre PEB y JEB en niños. [Nota: ver el Cuadro 4 para el programa de dosificación de la quimioterapia con PEB y JEB.]
El enfoque actual para el manejo de GCT extracraneales se ha informado por los resultados de dos estudios intergrupales realizados por el Children's Cancer Group (CCG) y el Pediatric Oncology Group (POG).[10-12] En estos estudios se exploró el uso de PEB para tratar los GCT gonadales localizados,[11] y el beneficio de aumentar la dosis de cisplatino (dosis alta [DA]-PEB: 200 mg/m2 vs. PEB: 100 mg/m2 de cisplatino) de manera aleatoria en pacientes con GCT extragonadales y gonadales en estadio avanzado.[12]
La intensificación del cisplatino en el régimen de PEB-DA proporcionó alguna mejora en la SSC; sin embargo, el uso de PEB-DA se relacionó con una incidencia y gravedad significativamente mayor de la ototoxicidad y la nefrotoxicidad. En un estudio posterior, la amifostina no fue eficaz para prevenir la hipoacusia en los pacientes que recibieron PEB-DA.[20]
Cuadro 4. Comparación de los programas pediátricos de dosificación de la quimioterapia con PEB y JEB
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Régimen
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Bleomicina
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Etopósido
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Cisplatino
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Carboplatino
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Bibliografía
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| PEB pediátrico (cada 21 días) |
15 unidades/m², día 1 |
100 mg/m², días 1–5 |
20 mg/m², días 1–5 |
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[11,12] |
| JEB pediátrico (cada 21–28 días) |
15 mg/m², día 3 |
120 mg/m², días 1–3 |
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600 mg/m² o dosis basada en GFR, día 2 |
[13] |
[Nota: las dosis de PEB y JEB para adultos son diferentes de las dosis pediátricas.]
En el Cuadro 5 se presenta una visión general de las opciones de tratamiento estándar para los GCT extracraneales en los niños. El tratamiento requiere un abordaje multidisciplinario con diversas subespecialidades quirúrgicas y oncólogos pediátricos. Los detalles específicos de tratamiento por sitio primario y afección clínica se describen en secciones posteriores.
Cuadro 5. Tratamientos estándar para lactantes y niños menores de 15 años con tumores de
células germinales, según su histología, estadio y sitio primario
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Histología
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Sitio primario
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Estadio
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Tratamiento
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| Teratoma maduro |
Todos los sitios |
Localizado |
Cirugía + observación |
| Teratoma inmaduro |
Todos los sitios |
Localizado |
Cirugía + observación |
| Tumores de células germinales malignos |
Testículo |
Estadio I |
Cirugía + observación |
| Estadios II–IVa |
Cirugía + PEB |
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Ovario |
Estadio I |
Cirugía + PEB |
| Estadios II–IV |
Cirugía + PEB |
| Extragonadal |
Estadios I–II |
Cirugíab + PEB |
| Estadios III–IVa |
Cirugíab + PEB |
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aLos pacientes de 15 años y más con tumores de testículo en estadio IV y todos los pacientes con tumores extragonadales en estadios III y IV tratados con PEB tienen resultados subóptimos y deben considerarse aptos para recibir terapias más enérgicas.
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bLa función de la cirugía en el momento del diagnóstico para los tumores
extragonadales depende de la edad del paciente y el sitio del tumor, y se debe
decidir de forma individual. Dependiendo del entorno clínico, el enfoque
quirúrgico adecuado puede ir desde evitar la cirugía (por ejemplo, para el
tumor mediastínico primario de un paciente con las vías respiratorias
comprometidas y marcadores tumorales elevados) hasta la biopsia y la resección
primaria. En algunos casos, la estrategia adecuada es la biopsia en el
momento del diagnóstico seguida de otra operación para ciertos pacientes con
masas residuales después de haber recibido quimioterapia.
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