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Ensayos clínicos en curso

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. El Consejo de Redacción del PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica.)

Como en el caso del cáncer de células pequeñas (SCLC, por sus siglas en inglés) en estadio limitado, la quimioterapia debe administrarse con fármacos múltiples en dosis relacionadas con por lo menos toxicidad moderada con el fin de producir los mejores resultados en la enfermedad en estadio extenso. Las dosis y horarios usados en programas actuales producen tasas generales de respuesta de 70% a 85% y tasas de respuesta completa de 20% a 30% en la enfermedad en estadio extenso. Puesto que hay presencia de enfermedad diseminada manifiesta, la quimioterapia de combinación es la base principal del tratamiento para este estadio del SCLC. Para obtener el beneficio máximo es necesario utilizar combinaciones de dos o más fármacos.

La eficacia relativa de la mayoría de los programas de dos a cuatro combinaciones de fármacos parece similar, y hay una gran cantidad de combinaciones posibles. Algunos estudios (ECOG-7593) han administrado dos de estos u otros regímenes en secuencias alternas, pero no hay pruebas que indiquen que esta estrategia produce mejoras significativas en la supervivencia del paciente.[1-4] Un estudio de fase III llevado a cabo en Japón, comparó un régimen estándar de dos fármacos con cisplatino y etopósido con una combinación de cisplatino e irinotecán.[5][Grado de comprobación: 1iiA] El número de participantes se estableció en 230 pacientes con menos de 70 años de edad, sin embargo, el ensayo hubo de suspenderse antes de tiempo, con un total de 154 pacientes, cuando un análisis interino encontró una diferencia significativa que favorecía al grupo de irinotecán. La supervivencia media en el grupo de cisplatino e irinotecán fue de 12,8 meses (95% intervalo de confianza [IC], 11,7–15,2 meses) mientras que en el grupo de cisplatino y etopósido fue de 9.4 meses (95% IC, 8,1–10,8 meses). La supervivencia a dos años fue de 19,5% versus 5,2%. Los efectos hematológicos tóxicos fueron más graves en los pacientes tratados con etopósido y cisplatino, mientras que los efectos tóxicos gastrointestinales fueron peores en el grupo de pacientes tratados con irinotecán y en aquellos tratados con cisplatino. Sin embargo, en un segundo estudio con 331 pacientes con enfermedad extensa, no se encontró ninguna diferencia en cuanto a la tasa de respuesta, tiempo medio de evolución o supervivencia general (SG), y que comparó cisplatino y etopósido con un régimen semanal modificado de cisplatino e irinotecán.[6][Grado de comprobación: 1iiA] El régimen semanal modificado con irinotecán/cisplatino, resultó en una menor mielosupresión pero mayor diarrea y vómito.[6][Grado de comprobación: 1iiA] Un tercer estudio (SWOG-S0124) que compara irinotecán frente a etopósido con cisplatino utilizando dosis y horarios similares al estudio japonés original está en marcha. En un estudio aleatorio con 784 pacientes, la combinación de topotecán oral administrada con cisplatino por cinco días, no resultó superior al cisplatino y etopósido.[7] La tasa de supervivencia a un año fue de 31% (95% CI, 27%–36%) y se consideró que no era inferior, ya que la diferencia de -0,03 satisfacía el criterio predeterminado de no más de 10% de diferencia absoluta en un año de supervivencia.

No se ha definido claramente la duración óptima de la quimioterapia, pero no se presenta una mejora obvia en la supervivencia cuando la administración de fármacos excede seis meses.[8,9] En los datos presentados, no hay ninguna prueba clara disponible de que la quimioterapia de mantenimiento prolongará la supervivencia.[10-13]

En el SCLC en estadio extenso, la quimioterapia de combinación más la irradiación torácica no parece mejorar la supervivencia en comparación con la quimioterapia sola. Sin embargo, la radioterapia tiene un papel extremadamente importante en la paliación de los síntomas del tumor primario y de la enfermedad metastásica, especialmente metástasis cerebrales, epidurales y óseas.

Algunas veces se administra irradiación torácica para el síndrome de la vena cava superior, pero la quimioterapia sola, con irradiación reservada para los pacientes que no responden, es apropiada como tratamiento inicial. (Ver el sumario del PDQ sobre los Síndromes Cardiopulmonares para mayor información.) Las metástasis cerebrales se deben tratar con radioterapia a todo el cerebro. Sin embargo, las metástasis intracraneales de carcinomas de células pequeñas pueden responder a la quimioterapia tan rápido como en otros sitios metastáticos.[13,14]

Los pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas tratados con quimioterapia con irradiación torácica o sin esta, que hayan alcanzado una remisión completa pueden ser considerados para la administración de (PCI, por sus siglas en inglés). Los pacientes cuyos cánceres pueden ser controlados fuera del cerebro tienen un 60% de riesgo actuarial de desarrollar metástasis en el sistema nervioso central antes de pasar 2 o 3 años desde el comienzo del tratamiento.[15,16] La mayoría de estos pacientes tienen una recidiva del cáncer en el cerebro y casi todos a los que les recurre en el sistema nervioso central mueren de la metástasis craneal.[16-18] El riesgo de desarrollar metástasis del sistema central nervioso puede ser reducido en más del 50% con la administración de PCI en dosis de 24 Gy.[16] Un metaanálisis con siete ensayos aleatorios en el que se evaluaba el valor de PCI en pacientes en remisión completa, informó de mejoría en la recidiva cerebral, supervivencia sin enfermedad y SG con la adición de PCI. La SG a tres años mejoró de 15% a 21% con PCI.[16][Grado de comprobación: 1iiA] Estudios retrospectivos han mostrado que los sobrevivientes a largo plazo de SCLC (más de dos años desde el comienzo del tratamiento) tienen una incidencia alta de deterioro del sistema nervioso central.[19-21] Sin embargo, hay estudios que han mostrado que en los pacientes tratados con PCI no se pueden detectar funciones neuropsicológicas diferentes a las de los paciente sin tratamiento.[16] Además, la mayoría de los pacientes con SCLC presentan anomalías neuropsicológicas antes comenzar con la irradiación craneal y no muestran un declive detectable de su estado neurológico hasta dos años después del comienzo de la irradiación craneal.[22] Los pacientes con SCLC que han recibido tratamiento continúan padeciendo un deterioro de las funciones neuropsicológicas más de dos años después de empezar el tratamiento.[19-21] Se necesitan pruebas neuropsicológicas adicionales después del transcurso de dos años desde el comienzo del tratamiento antes de concluir que el PCI no contribuye al deterioro de las funciones intelectuales.

Son mucho más los pacientes de SCLC en estadio extenso que tienen un estado de rendimiento de insuficiencia mayor en el momento del diagnóstico cuando se comparan con los pacientes de enfermedad en estadio limitado. Dichos pacientes tienen un pronóstico precario y toleran muy mal la quimioterapia intensiva o la terapia de modalidad combinada, y para ellos se han desarrollado regímenes de un solo fármaco intravenosos, orales y de dosis bajas administradas cada dos semanas.[23-26] Sin embargo, estudios aleatorios han mostrado que los pacientes con un pronóstico precario a quienes se trata con regímenes convencionales viven más tiempo que aquellos que siguen tratamientos con un solo fármaco o una dosis baja.[25-27]

Opciones de tratamiento estándar:

1. Quimioterapia combinada con uno de los siguientes regímenes con PCI o sin este, administrada a pacientes con respuesta completa: Los siguientes regímenes producen resultados similares de supervivencia:
   • CAV: ciclofosfamida más doxorrubicina más vincristina.[28,29]
   • CAE: ciclofosfamida más doxorrubicina más etopósido.[30]
   • EP o EC: etopósido más cisplatino o carboplatino.[31,32]
   • ICE: ifosfamida más carboplatino más etopósido.[33]
   • Cisplatino más irinotecán.[5]

   Entre otros regímenes que parecen producir resultados similares de supervivencia, pero han sido estudiados con menor amplitud o son de uso menos común, tenemos:

   • Ciclofosfamida más doxorrubicina más etopósido más vincristina.[34]
   • CEV: ciclofosfamida más etopósido más vincristina.[35]
   • Etopósido como fármaco único.[23]
   • PET: cisplatino más etopósido más paclitaxel.[36]



2. Radioterapia a sitios de enfermedad metastásica que tienen una baja probabilidad de recibir paliación inmediata con quimioterapia, especialmente metástasis cerebrales, epidurales y óseas.



3. Es difícil identificar nuevos fármacos que resulten eficaces en pacientes que ya han sido tratados anteriormente con quimioterapia estándar, ya que se sabe que las tasas de respuesta ante fármacos, aun de eficacia conocida, son más bajas que en los pacientes no tratados anteriormente. Esta situación condujo a sugerir que se trate a los pacientes con enfermedad extensa que se encuentren en estado médico estable con nuevos fármacos que se encuentran bajo evaluación, siempre y cuando se esté dispuesto a cambiar a la terapia estándar de combinación lo más temprano posible si no responden al tratamiento.[37] Está demostrado que esta estrategia es factible, con una supervivencia comparable a la supervivencia con terapia estándar inicial, con tal de que los pacientes con enfermedad extensa sean escogidos cuidadosamente.[38-40] Se ha propuesto una variedad de estrategias, dependiendo de la actividad del nuevo fármaco en otros tumores, en modelos preclínicos de SCLC, o en la actividad de fármacos análogos.[41] Entre los fármacos activos que están siendo evaluados minuciosamente por si solos, están el paclitaxel y el topotecán.[42,43]

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:

Las áreas de evaluación clínica activa en el SCLC incluyen nuevos regímenes de fármacos, intensidades de dosis, horarios alternativos de administración, y quimioterapia de alta dosis. Un metaanálisis de resultados a largo plazo en la enfermedad en estadio extenso, no mostró pruebas uniformes de mejores tasas de respuesta ni de supervivencia para los regímenes con quimioterapia más intensa.[44][Grado de comprobación: 1iiA]

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés extensive stage small cell lung cancer. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

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