Factores que afectan el desempeño sexual en las personas con cáncer
Factores relacionados con el tratamiento, secundarios a la cirugía
Cáncer de mama
Cáncer colorrectal
Cáncer de la próstata
Otros tumores de la pelvis
Factores relacionados con el tratamiento, secundarios a la quimioterapia sistémica
Factores relacionados con el tratamiento, secundarios a la radiación
Factores relacionados con el tratamiento, secundarios a la terapia hormonal
Factores psicológicos
La disfunción sexual puede ser multifactorial; factores tanto físicos como
psicológicos contribuyen a su desarrollo. Los factores físicos incluyen
deterioro funcional secundario a causa de las terapias oncológicas, fatiga y
dolor. Además, las terapias para el cáncer, como la cirugía, la quimioterapia,
radioterapia y trasplante de médula ósea, pueden tener una repercusión
fisiológica directa en la función sexual.[1] Los medicamentos usados para
tratar el dolor, la depresión y otros síntomas pueden contribuir a la
disfunción sexual. Entre los factores psicológicos figuran las creencias
equivocadas sobre el origen del cáncer, el sentimiento de culpabilidad
relacionado a estas creencias erradas, la depresión coexistente, los cambios
en la imagen corporal después de la cirugía y las tensiones en las relaciones
personales que ocurren de manera secundaria al cáncer.[2,3] A menudo se considera que un aumento en la edad va relacionado con la disminución del deseo y rendimiento sexual; sin embargo, en un estudio, los hombres de edad avanzada coincidieron en
que el sexo es importante para mantener la calidad de sus vidas, que el
rendimiento es algo que pueden mantener aún a los 70 y 80 años y que los
trastornos sexuales son preocupantes.[4]
Factores relacionados con el tratamiento, secundarios a la cirugía
Cierto número de tratamientos de cáncer tiene una repercusión fisiológica
directa en la función sexual. Según el éxito de los tratamientos ha ido
mejorando en algunos sitios, se ha tratado de modificar el tratamiento para
reducir la morbilidad sexual. Varios indicadores del funcionamiento sexual
después de la operación incluyen la edad del paciente, el funcionamiento
sexual y vesicular premórbido, la ubicación del tumor, su tamaño, y la
amplitud de la resección quirúrgica.
Cáncer de mama
La función sexual después del tratamiento localizado para el cáncer de la mama
ha sido objeto de una gran cantidad de investigación. Varias reseñas
coinciden en que la conservación o reconstrucción del seno nada más que tiene
una repercusión menor en la preservación de la función sexual en comparación
con la mastectomía por sí sola.[5,6] Las mujeres que se han sometido a la
conservación del seno, especialmente, tienen mayor probabilidad de seguir
disfrutando las caricias del seno, pero los dos grupos no muestran diferencia
típicamente en las variables menos sutiles como frecuencia de coito, facilidad
de alcanzar orgasmo o satisfacción sexual en general. Una encuesta cruzada con mujeres más jóvenes (de 50 años o menos) con cáncer de mama, encontró en un análisis multivariado que el realizarse una mastectomía estuvo relacionado con mayores problemas en cuanto al interés en el sexo; la quimioterapia estuvo relacionada con una mayor disfunción sexual.[7] Otros estudios confirman que la calidad de vida sexual se ve interrumpida con mayor frecuencia entre los que reciben quimioterapia, las que se han sometido a una mastectomía total, aquellos cuyos cánceres se detectaron en un estadio tardío y aquellos con mayores síntomas depresivos al momento del diagnóstico.[8] Una encuesta numerosa de mujeres con cáncer de mama que estaban siendo tratadas ya sea con tamoxifeno adyuvante o exemestano adyuvante (un inhibidor de la aromatasa) se llevó a cabo a fin de evaluar las diferencias en cuanto a los síntomas menopáusicos relacionados con estos dos fármacos. Luego de un año de uso, el exemestano estuvo relacionado con menos sofocos y menos secreciones vaginales que con el tamoxifeno, pero con una mayor sequedad vaginal, dolor en los huesos y trastornos del sueño.[9]
Pocos estudios evalúan la sexualidad en las mujeres con cáncer recurrente de mama. Un estudio longitudinal comparó las mujeres recién diagnosticadas con cáncer recurrente con pacientes apareadas sin la enfermedad. El grupo recurrente presentó una menor frecuencia de coito, aunque no hubo diferencias en cuanto a la satisfacción sexual o de la relación. Al igual que se notó en otros estudios de mujeres con cáncer del seno, los cambios sexuales fueron más prominentes entre las pacientes jóvenes.[10]
Cáncer colorrectal
Las disfunciones sexual y urinaria son complicaciones reconocidas de la
resección que se realiza para el cáncer rectal. La causa principal de la
disfunción sexual a consecuencia de la resección quirúrgica parece ser el
deterioro de los nervios autonómicos de la pelvis a lo largo de la aorta
distal como consecuencia de resección pélvica roma o de corte indeterminado.
La incidencia de la disfunción genitourinaria depende del tipo de cirugía
llevada a cabo (i.e., del plano de la disección, el grado de conservación de
los nervios autonómicos y la amplitud de la disección pélvica).[11,12] El
deterioro nervioso puede ocurrir mediante herida directa, daño vascular a los
vasa nervorum o donde el abastecimiento de sangre a los nervios que entra
lateralmente se interrumpe con la tracción o la desvascularización.[13]
La neuroanatomía del funcionamiento sexual requiere un sistema nervioso
intacto, que incluye la interacción entre el sistema parasimpático y el
simpático. La erección (respuesta mediada por el parasimpático) está regida
por impulsos que se trasladan a lo largo de los nervi erigentes que salen
del segundo, tercero y cuarto nervios sacros,[14] mientras que la eyaculación
depende del control simpático. Las fibras simpáticas se originan en los
segmentos torácico inferior y lumbar superior de la médula espinal. Estas
fibras descienden a lo largo de la aorta, formando el plexo hipogástrico
superior cerca de la bifurcación aórtica. El plexo se divide en dos troncos,
que entran en la pelvis a lo largo de sus paredes laterales como los nervios
hipogástricos. Las fibras parasimpáticas que van a la pelvis se unen a los
nervios hipogástricos en cada pared pélvica para formar los plexos pélvicos.[14] Un estudio ofreció una revisión más extensa de la anatomía de los nervios
autónomos pélvicos y de la relación de estos nervios a los planos faciales
mesorrectales.[15] La lesión de los nervios hipogástricos (simpáticos) o de
los nervios esplácnicos (parasimpáticos) o de ambos durante la resección
quirúrgica son las causas más probables de disfunción urinaria y sexual.[16]
La conservación del plexo pélvico es necesaria para mantener el funcionamiento
eréctil, y es necesario preservar el nervio hipogástrico y el plexo pélvico
para mantener la función eyaculatoria y el orgasmo.[17]
Cáncer de la próstata
Con respecto a los hombres, hay una polémica que reside en ver si la nueva técnica que
preserva los nervios en la prostatectomía radical tiene más éxito o menos al
preservar la función eréctil que la radioterapia definitiva para el cáncer
localizado de la próstata. Una encuesta realizada en 1994 sobre las
costumbres características encontró que 95% de los urólogos de una muestra
aleatoria consideraban que la cirugía era el tratamiento preferido para el
cáncer localizado de la próstata en hombres menores de 70 años.[18]
Según se ha ido acumulando encuestas de seguimiento de grandes grupos de
hombres que se han sometido a la prostatectomía radical, los estimados del número que recuperan las
erecciones funcionales (suficientemente
firmes para permitir la penetración pene-vaginal en la mayoría de las
ocasiones) varían de 10% a 40% con estimados de erección funcional lograda después de radioterapia de haz de externo de entre 15% a 33%.[19-23] Estudios de cohortes retrospectivos han provisto pruebas que indican una potencia superior en los resultados cuando se utilizan técnicas quirúrgicas bilaterales de preservación del nervio.[24,25] Un grupo de investigación indicó que gran parte de
la superioridad de la preservación de los nervios sobre la técnica quirúrgica
normal en preservar la potencia es un artefacto de sesgo de la selección.[26]
Los hombres seleccionados para recibir la cirugía preservadora de los nervios
son aquellos que tienen el mejor potencial de recuperar erecciones adecuadas.
Una revisión sistemática de la literatura mediante la utilización de MEDLINE y CANCERLIT de enero de 1997 a junio de 2003, concluyó que la selección del paciente y la técnica quirúrgica son los mayores determinantes de la función eréctil posoperatoria en pacientes que reciben tratamiento localizado para el cáncer de próstata. En aquellos pacientes que han sido seleccionados de forma apropiada para someterse a una prostatectomía radical preservadora del nervio por un cirujano de experiencia, se debería poder lograr una erección ya sea mediante asistencia médica o sin esta después de la operación.[27]
Otros estudios indican que la radioterapia tridimensional de
conformación pueden ser superiores a la prostactectomía radical en la preservación de la función eréctil
cuando se comparan a la prostatectomía radical.[20,28-33] Las tasas de
potencia suelen estar típicamente dentro de un intervalo de 30% a 60% y la
terapia de conformación tridimensional es superior a las técnicas más
antiguas.[20,34-36] Los hombres mayores y en mal estado de salud, sin embargo,
suelen ser enviados a radioterapia, de manera que con frecuencia los
investigadores solamente rinden informe sobre la función sexual postratamiento
para los subgrupos que comenzaron con erecciones satisfactorias. Además, es
necesario realizar una observación a largo plazo cuando se compara la cirugía
con la radioterapia, ya que la recuperación de la función eréctil suele ocurrir
principalmente en el primer año después de la prostatectomía radical, mientras que la
repercusión dañina de la radiación en la función eréctil es lenta y paulatina,
y se siguen observando regresiones hasta 2 y 3 años después del tratamiento.
Un estudio de cohorte retrospectivo, con hombres bajo tratamiento ya sea de prostactectomía radical o radiación de haz externo (EBRT, por sus siglas en inglés) reveló una incidencia significativamente mayor de disfunción eréctil en el grupo de cirugía 5 años después del diagnóstico (79,3% vs. 63,5%).[37] El mecanismo que produce el deterioro de la función eréctil también difiere
entre la cirugía y la radioterapia. La prostatectomía radical daña los
nervios que dirigen el fluido de sangre al pene, lo que en definitiva reduce
la oxigenación de estos tejidos y aumenta los depósitos de colágeno que
interfieren con el relajamiento del tejido del pene que es esencial a una
erección firme.[38] La radioterapia parece dañar el sistema de arterias que
transporta sangre al pene.[39]
Una revisión retrospectiva de información basada en la población indica que la elección del tratamiento primario para el cáncer de próstata no está relacionado con los resultados de calidad de vida relacionada con la salud general durante 2 años.[40]
La braquiterapia prostática con implante radiactivo permanente constituye, de manera cada vez más popular, el tratamiento de elección para el cáncer de la próstata. Generalmente se utilizan dos isótopos: Yodo 125 (I125) y Paladio 103 (Pd103).[41] Con la braquiterapia se preserva la eyaculación y la edad (91% de los hombres menores de 50 años) se correlaciona con el regreso de la función sexual.[42] Sin embargo, se espera que decline la potencia después del tratamiento pero más bien como una función del tiempo en los pacientes tratados con braquiterapia.[41] Un estudio encontró una preservación actual de la potencia después de una braquiterapia sola de 79% en 3 años y 59% en 6 años.[43] Otro estudio encontró tasas más bajas con 57% de los hombres con potencia total o con una ligera disfunción sexual a partir del punto de referencia, esto permaneció así 30 meses después de la braquiterapia.[44] Las tasas de potencia luego de una braquiterapia reciben una fuerte influencia de la adición de EBRT o deprivación hormonal neoadyuvante. Los pacientes que recibieron braquiterapia solamente tuvieron una tasa de potencia a 5 años de 76%, en comparación con una tasa de potencia de 56% para aquellos tratados con braquiterapia y EBRT. Los pacientes que recibieron una combinación de EBRT, deprivación hormonal neoadyuvante y braquiterapia tuvieron una tasa de potencia de 29%.[41]
Se desconoce la etiología de la disfunción eréctil después de una braquiterapia; sin embargo, se cree que la causa es el daño que ocasiona la radiación a las ramificaciones nerviosas y las estructuras vasculares.[41] Un estudio investigó de manera retrospectiva la relación entre la dosis de radiación a las estructuras de las que se dice están implicadas en la braquiterapia prostática, disfunción eréctil inducida y la incidencia de disfunción eréctil posbraquiterapia. Este estudio no encontró ningún aumento en el riesgo de disfunción eréctil con el aumento de dosis a la crus o en las ramificaciones neurovasculares, lo cual propone una posible relación de la respuesta ante la dosis entre el riego de disfunción eréctil y la dosis de radiación al bulbo.[45]
Otros tumores de la pelvis
Los enfoques quirúrgicos que tienden a preservar el nervio, parecen mejorar
las posibilidades de que se recobre la erección, al menos en cierto grado,
después de una cistectomía radical [46,47] y cirugía colorrectal.[47,48] Aunque los
efectos secundarios de naturaleza sexual de la radioterapia definitiva para
malignidades pélvicas fuera del cáncer de la próstata no se han investigado
bien, se podría esperar resultados semejantes a los que se ven después del
tratamiento del cáncer prostático cuando la dosis y el campo de radiación
afectan el lecho pélvico vascular.
La cirugía pélvica en la mujer incluye histerectomía, ooforectomía,
cistectomía, vulvectomía y resección abdominoperineal y suele implicar la
remoción de una porción de la vagina u otras partes de la anatomía genital
femenina. Estudios más antiguos indican que pocas mujeres informaron de dispareunia o pérdida de la capacidad orgásmica luego de una histerectomía radical;[49,50] sin embargo, un estudio más reciente de mujeres con carcinoma cervical en su etapa temprana que se sometieron a histerectomía radical al comparárseles con mujeres en el grupo de control informaron de problemas orgásmicos severos y relaciones sexuales incómodas debido a una reducción el tamaño vaginal durante los primeros 6 meses después de la cirugía. A través de los primeros dos años después de la cirugía, las mujeres informaron de un falta de interés sexual persistente y carencia de lubricación.[51] La cistectomía
radical para el cáncer de la vejiga está relacionada con mayor frecuencia con
el dolor por la reducción de la profundidad y el calibre de la vagina como
resultado de la resección de toda la pared vaginal anterior. Estas pacientes
pueden resumir el coito indolente, recuperar la sensación normal y el orgasmo
con la ayuda de orientación psicológica, terapia hormonal y el uso de
dilatadores vaginales.[52] La conservación del tejido vaginal puede reducir
algunos de estos problemas. Se ha observado menos morbilidad cuando se
preserva el tejido vulvar en una vulvectomía parcial comparada con la
vulvectomía radical, pero la cantidad de tejido resecado no ha sido una buena
variable predictiva de la satisfacción sexual postoperatoria.[53] Más bien es
la calidad de la relación de la mujer con su compañero la que se correlaciona
con la función sexual.[54] Las mujeres que se someten a resección
abdominoperineal a veces también se quejan de dolor durante el coito
relacionado con la falta de amortiguamiento a causa de la extirpación de la
pared vaginal posterior. Además, las adhesiones o cicatrices pélvicas pueden
contribuir a la dispareunia después de una resección anterior posterior. La resección radical de los tumores pélvicos recurrentes en mujeres (exenteración pélvica) implica extirpación completa o parcial de la vagina y los músculos elevadores. La reconstrucción vaginal produce una función satisfactoria y resultado estéticos en algunos pacientes.[55]
Factores relacionados con el tratamiento, secundarios a la quimioterapia sistémica
Se ha relacionado la quimioterapia con la pérdida del deseo sexual y la
disminución en la frecuencia del coito tanto en el hombre como en la mujer.
Algunos efectos secundarios comunes que se padecen después de la quimioterapia
incluyen náusea, vómitos, diarrea, estreñimiento, mucositis, variación del
peso (subir o bajar de peso) y alteración en la sensación del gusto y el olfato.[3]
Estos síntomas suelen dejar a las personas sintiéndose asexuales. La alopecia
es uno de los efectos secundarios frecuentes y de los más angustiosos que se
asocian con los cambios en la imagen corporal.[56] La pérdida de pelo púbico
también puede ser especialmente incómoda, lo que a su vez fomenta sentimientos
de asexualidad.
En la mujer, los fármacos citotóxicos se relacionan con la sequedad vaginal,
dispareunia, capacidad reducida de llegar al orgasmo y, para la mujer mayor,
más riesgo de desarrollar cáncer ovárico.[3,57-59] La insuficiencia ovárica
prematura, secundaria a la quimioterapia o la radioterapia, trae el comienzo
repentino de síntomas menopáusicos y la mujer que sufre de pérdida repentina
de estrógeno de los ovarios padece de una serie
de cambios sexuales relacionados. Los síntomas sexuales relacionados con la
privación de estrógeno incluyen atrofia vaginal, adelgazamiento de los tejidos
vulvares y vaginales, pérdida de la elasticidad de los tejidos, reducción de
la lubricación vaginal, sofocos, infecciones más frecuentes del sistema
urinario, cambios bruscos de disposición, cansancio e irritabilidad. Además, en las mujeres más jóvenes con cáncer del seno, los síntomas de menopausia a consecuencia de la terapia contribuye a tener una percepción precaria de su salud y calidad de vida.[60] Un estudio de los aspectos psicosociales del período de transición entre el final del tratamiento del cáncer primario de mama y la supervivencia, incluyó a 558 mujeres. Estas estuvieron sujetas a tratamiento (mastectomía o tilectomía) con quimioterapia o sin esta, y entre los resultados con relación a la salud que fueron examinados tenemos el físico, emocional y el funcionamiento sexual, al igual que el estado de ánimo y los síntomas. El funcionamiento sexual fue más precario en las mujeres que recibieron quimioterapia, independientemente de la cirugía previamente recibida (es decir, mastectomía o tilectomía). Estos problemas de desempeño sexual fueron relacionados de igual manera con los problemas de lubricación vaginal y un cambio en el estado de la menopausia, ambos problemas son más comunes en aquellos que reciben quimioterapia.[61] A menudo, no se recomienda la terapia hormonal de reemplazo en aquellas mujeres que se tornan menopáusicas durante el tratamiento, debido a la preocupación que existe de ocasionar recidiva en el cáncer de mama.[62]
En la mujer con cánceres de otros tipos, sin embargo, la terapia de
sustitución de estrógeno puede casi siempre dar marcha atrás a muchos de los
problemas de naturaleza sexual. Los proveedores de atención médica deben
conversar con la mujer sobre los riesgos y los beneficios de la terapia de
substitución hormonal, tomando en cuenta el perfil de riesgo particular de
cada mujer. Las consecuencias de la menopausia en el funcionamiento sexual, y
especialmente en la fase de excitación de la respuesta sexual, frecuentemente
no se comunican a la mujer, quien lucha por comprender estos cambios de su
sensibilidad sexual. La mujer que tiene la enfermedad de injerto contra
huésped (GVHD) después del trasplante de médula ósea puede desarrollar
constricciones vaginales y adherencias que interfieren con el coito.[63]
Para el hombre, los fármacos quimioterapéuticos muy pocas veces juegan un papel
obvio en la disfunción eréctil.[3] Algunos fármacos citotóxicos pueden
perjudicar los nervios, pero muy pocos informes indican que haya habido
pérdida permanente de las erecciones al terminar el tratamiento. La
disfunción sexual, incluso la pérdida del deseo sexual y la disfunción
eréctil, es más común después del trasplante de médula ósea, y suele
relacionarse con la neuropatía autónoma o con la enfermedad de injerto contra
huésped.[64,65] La quimioterapia sistémica en el hombre a veces interfiere
con la producción de testosterona en los testículos.[66] En el caso del
hombre cuyos testículos se han deteriorado a causa de la quimioterapia, podría
ser necesario remplazar la testosterona para poder restaurar la función
sexual.[3] Aunque es poco común, se ha observado casos en que las quimioterapias
neurotóxicas interfieren con la eyaculación del semen en el orgasmo,
supuestamente a causa del deterioro de los nervios autónomos implicados en la
contracción de la próstata, las vesículas seminales y el cuello de la
vejiga.[67]
Factores relacionados con el tratamiento, secundarios a la radiación
Al igual que la quimioterapia, la radioterapia es capaz de producir efectos
secundarios, como cansancio, náuseas y vómitos, diarrea y otros síntomas, que
pueden reducir los sentimientos de sexualidad. La irradiación pélvica
especialmente suele irritar el revestimiento intestinal y puede causar
diarrea. El cansancio y el cambio en los hábitos de evacuación asociados con
la radiación probablemente contribuyen a la pérdida de la libido y a la
reducción de actividad sexual que mencionan tanto los hombres como las
mujeres.
Para la mujer, la irradiación pélvica causa también cambios en la vagina.
Tanto la radiación mediante haz externo como los implantes deterioran el epitelio
vaginal y la capa basal de la mucosa, lo que provoca estenosis vaginal y
fibrosis vascular. Estos factores pueden traer como consecuencia la
disfunción sexual prolongada, exámenes pelvianos dolorosos, dispareunia,
posible toxicidad gonadal, infecundidad y embarazos que resultan en partos con bebés de bajo peso entre estas sobrevivientes.[68,69] Un estudio longitudinal sobre la función sexual y los cambios vaginales después de la radioterapia en el cáncer cervical, encontró disfunción sexual persistente y cambios vaginales adversos durante los dos años posteriores a la radioterapia en que se le dio seguimiento a las mujeres; 85% tuvieron un interés sexual bajo o ningún interés, 35% tuvieron carencia de lubricación de moderada a intensa, 55% tuvieron disfunción de ligera a intensa y 30% estuvieron insatisfechas con su vida sexual.[70] Debe instruirse a la mujer que
recibe irradiación en el uso de dilatadores vaginales. El riesgo vascular
puede ser temporal o permanente.[71] Para el hombre con cáncer del recto, la irradiación pelviana
se ha relacionado con dificultades en lograr o mantener una erección.[72,73] La
etiología exacta de la disfunción sexual después de la radioterapia aún se
desconoce [13] pero lo más probable es que se relacione con el daño en las arterias del pene, limitando el flujo sanguíneo necesario para una erección exitosa.[39] Entre las etiologías que se han propuesto figuran lesión del
nervio pudendo o simpático, oclusión vascular de las arterias del pene e índices reducidos de testosterona. Con frecuencia, los cambios sexuales son
insidiosos, evolucionando de 6 meses a 1 año después de la
irradiación a medida que se desarrolla la fibrosis. Hay mayor riesgo de
morbilidad en los hombres que ya se quejaban de la calidad deteriorada de las
erecciones antes del diagnóstico de cáncer. Hay otros factores de riesgo que
contribuyen a correr mayor riesgo de morbilidad sexual: fumar cigarrillos,
antecedentes de enfermedad cardiaca, hipertensión, potencia del tratamiento previo, o diabetes.[74]
Factores relacionados con el tratamiento, secundarios a la terapia hormonal
La terapia hormonal para el cáncer de la próstata implica reducir los
andrógenos circulantes de manera que estén tan cerca de cero como sea posible.
Como los andrógenos también actúan en el cerebro para fomentar el deseo sexual, como 80% de los hombres hablan de una profunda reducción del interés
sexual, típicamente acompañada de disfunción eréctil y dificultad para
alcanzar el orgasmo.[75-78] Los hombres más jóvenes, sin embargo, a veces pueden
continuar gozando de una función sexual adecuada. A causa del número
creciente de hombres más jóvenes diagnosticados con cáncer prostático
asintomático pero avanzado por medio de la exploración relacionada con el
antígeno específico a la próstata (PSA, por sus siglas en inglés), se ha
estado otorgando más atención a la prevención de algunos
aspectos de la morbilidad sexual del tratamiento. Algunos centros han probado
posponer la terapia hormonal hasta el comienzo de los síntomas,[79]
administrando de manera intermitente terapia hormonal mientras se necesite,
para suprimir el PSA [80] o utilizando una combinación de finasterida y un
bloqueador del receptor de andrógeno en vez de los tratamientos hormonales que
eliminan totalmente la producción de andrógeno.[81] Todavía no se sabe con
claridad, sin embargo, si los hombres que tratan estos regímenes de
tratamiento modificados están comprometiendo la duración de su supervivencia.
El tamoxifeno, para el cáncer de la mama, descrito como un fármaco
antiestrogénico, en realidad actúa como un estrógeno débil en la región
genital.[82] Hay anécdotas de que este medicamento asociado con sequedad
vaginal, lubricación vaginal excesiva, dolor, reducción ocasional del deseo
sexual y retardo orgásmico.[83,84] El resultado de los pocos estudios que han
examinado la función sexual real de las mujeres que están tomando tamoxifeno
no son definitivos ni se comparan fácilmente porque cada estudio utilizó
medidas y análisis estadísticos diferentes. Un estudio no encontró ninguna
diferencia entre los problemas sexuales de las mujeres que estaban tomando
tamoxifeno y los de las mujeres que no recibieron ninguna terapia sistémica,
al ajustar para la edad.[6] Otro estudio encontró también que el tamoxifeno no
tenía efecto significativo en el funcionamiento sexual, utilizando una medida
diferente y examinando el efecto solamente en las mujeres de 50 años de edad y
mayores.[62] El tercer estudio encontró que el uso de tamoxifeno no
contribuía por sí solo significativamente a la predicción de su repercusión en
la sexualidad.[85] Los resultados de un estudio con una muestra
limitada de mujeres que toman tamoxifeno, no obstante, indican que hay
diferencias en el efecto del estrógeno por edad, de tal forma que un efecto
del estrógeno se manifestó en los frotis vaginales de 34 a 49 de las
participantes y que era más común en las pacientes mayores (P = 0,054). La
presencia de un efecto estrogénico se correlacionó con reacciones negativas
durante el coito (P = 0,02) y sequedad o estrechez vaginal (P = 0,046). Este
estudio formula la posibilidad de que el tamoxifeno pueda tener efectos
antagonistas en la vagina de las mujeres más jóvenes y efecto agonistas de
estrógeno en las mujeres posmenopáusicas.[86] Todavía se justifica realizar
un estudio prospectivo del funcionamiento sexual con evaluación del estado
fisiológico (o sea, mucosa vaginal e índices hormonales) antes y después de la
introducción de la terapia sistémica. El efecto del tamoxifeno en la
sexualidad y el humor todavía no se comprende claramente.
Factores psicológicos
La pérdida de interés en el sexo suele ser secundaria a los factores
psicológicos. No es poco común tanto para el hombre como para la mujer, el
creer, si bien incorrectamente, que alguna actividad sexual en el pasado,
relación extramatrimonial, enfermedad sexualmente transmitida, o un aborto ha
causado su cáncer. Algunos creen, también incorrectamente, que la actividad
sexual puede fomentar una recurrencia de su tumor. Esta creencia errónea es
común especialmente en los individuos cuya malignidad se encuentra en la
región pélvica o genital. Estos individuos podrían necesitar que se les
ofrezca la información tranquilizadora de que el cáncer no es transmisible por
contacto sexual. Las mujeres con carcinoma cervical de células escamosas con
frecuencia han leído o han oído decir que este cáncer está relacionado con la
enfermedad sexualmente transmitida llamada virus del papiloma humano.[87]
Los sentimientos de culpabilidad sobre la actividad sexual del pasado o la
preocupación sobre el daño que puede hacérsele al compañero sexual son temas
que deben atenderse en estos pacientes. El profesional de la salud puede
aclarar que es el virus y no el cáncer el que es transmisible por contacto
sexual.
La pérdida del deseo sexual o la reducción del placer sexual es un síntoma
común de la depresión. La depresión es 15% a 25% más prevalente en los
pacientes con cáncer que en la población saludable;[88] por lo tanto, una
evaluación para descartar la depresión es una parte importante de toda
evaluación de la disfunción sexual. Algunas personas se presentan con quejas
de disfunción sexual, sintiéndose menos estigmatizadas por tener un problema
médico físico que si reconocieran que están deprimidas. Tratar la depresión
puede ser útil para aliviar la disfunción sexual. Debe prestarse atención a
los efectos secundarios de naturaleza sexual de los antidepresivos al tomar
las decisiones clínicas. (Para mayor información, ver el sumario del PDQ sobre
la Depresión.)
Los cambios en la imagen corporal pueden interferir con el deseo sexual en
algunos sobrevivientes de cáncer, pero la repercusión de los tratamientos
desfigurantes de cáncer, como la mastectomía, han sido exagerados. Por
ejemplo, la conservación del seno puede dar como resultado que la mujer se
autocalifique más atractiva físicamente en comparación con las mujeres que se
han sometido a la mastectomía sola, pero estos grupos de mujeres no muestran
diferencias ni en actividad sexual ni en satisfacción sexual. Por otra parte,
es posible que se haya subestimado el aumento de peso después de la
quimioterapia contra el cáncer de mama como factor que reduce el que una mujer se sienta atractiva.[89] Tener una ostomía para la
eliminación de las heces fecales o de la orina también puede afectar el
sentido del hombre o de la mujer de ser atractivo sexualmente. Se han indicado
ciertas estrategias a utilizar para vencer estos problemas.[90]
La presión de recibir un diagnóstico de cáncer y terapia continua puede
exacerbar las tensiones matrimoniales subyacentes. Esto, a su vez, puede
afectar la relación sexual. El hombre o la mujer cuya relación no goza de la
estabilidad de un compromiso también tiene que encarar la posibilidad del
trauma de ser rechazado por un nuevo compañero que se entere de su historial
de cáncer.[3] Algunos pacientes evitan todas las relaciones por miedo de ser
rechazados. Un factor premórbido de la personalidad que puede influir en que
el hombre o la mujer se mantengan sexualmente activos después del cáncer es el
concepto de la propia sexualidad, (o sea, si la persona ve su propia sexualidad
en una luz positiva). Las mujeres con conceptos negativos de la propia
sexualidad tenían menos probabilidad de reasumir relaciones sexuales o de tener
una buena función sexual después del tratamiento para eliminar el cáncer
ginecológico.[91] Uno de los factores más importantes para un buen reajuste
después del cáncer son los sentimientos que la persona tenía en relación a su
sexualidad antes del cáncer. Esto no significa que esta no sea una buena
oportunidad para ayudar al paciente a explorar tales sentimientos.
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