Apoyo y recursos

Evaluación de la anemia

La evaluación de la fatiga es multidimensional en su naturaleza.[1] La literatura ambigua y la carencia que había de medios específicos para medir la fatiga han creado dificultades en el establecimiento de pautas de evaluación y control. La evaluación completa del paciente con fatiga comienza con la obtención de una historia concienzuda para describir la modalidad de la fatiga del individuo e identificar todos los factores que contribuyen a su presentación. Los siguientes aspectos deben ser incluidos en la evaluación inicial:

• La modalidad de la fatiga, incluso su principio, duración e intensidad, así como los factores que la agravan y alivian.
• Tipo y grado de la enfermedad y de los síntomas y los efectos secundarios relacionados con el tratamiento.
• La historia clínica del tratamiento.
• Los fármacos actuales.
• La modalidad de reposo, descanso, hábitos de relajación, costumbres y ritos.
• Ingesta de alimentos y cualquier cambio de apetito o de peso.
• Los efectos de la fatiga en las actividades cotidianas y el estilo de vida.
• Evaluación psiquiátrica, incluso evaluación de la depresión.
• Reconocimiento físico completo, que incluya el modo de caminar, postura y variación del movimiento.
• Cumplimiento del tratamiento.
• Desempeño en el trabajo.
• Recursos económicos.
• Otros factores contribuyentes (por ejemplo, anemia, disnea, debilidad muscular).

Debe prestarse atención específica a los factores subyacentes que contribuyen a la fatiga y pueden ser corregibles. Estos incluyen anemia, depresión, ansiedad, dolor, deshidratación, deficiencias nutricionales (por ejemplo, proteínas, calorías, vitaminas), fármacos sedantes (por ejemplo, opioides, benzodiacepinas), tratamientos neurotóxicos, infección, fiebre, trastornos del sueño e inmovilidad.[2,3]

Los criterios propuestos para la fatiga relacionada con el cáncer se enumeran más adelante. Dichos criterios han sido adoptados para incluirse en la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud, Décima edición, Modificación Clínica (CIE-10-CM).[4] El definir la fatiga relacionada con el cáncer como un síndrome de diagnóstico tiene algunas ventajas y desventajas potenciales.[5] Una de las posibles ventajas es que permitiría a los clínicos documentar la presencia o ausencia de fatiga en un patrón reproducible. También puede resultar útil para establecer el reembolso apropiado para el manejo de estos descubrimientos. La desventaja potencial de este enfoque es que puede disuadir el manejo de la fatiga que no cubre el umbral para el diagnóstico dentro de la CIE-10. La alternativa para el enfoque basado en el síndrome, es el enfoque basado en el síntoma. Este enfoque basado en el síntoma se usa comúnmente para fenómenos como el dolor y la náusea. El enfoque basado en el síndrome se usa con frecuencia para la depresión. La utilidad de los criterios de la CIE-10 para la fatiga relacionada con el cáncer que se mencionan abajo, aún no han sido validados.

Criterio de la CIE-10 para la fatiga relacionada con el cáncer

Los siguientes síntomas han estado presentes cada día o casi todos los días durante el mismo período de dos semanas en el último mes:

1. Fatiga significativa, disminución de la energía o aumento de la necesidad de descansar, fuera de proporción con cualquier modificación reciente del grado de actividad; además de cinco o más de los siguientes:
   1. Quejas de debilidad general, extremidades pesadas.
   
   
   
   2. Concentración o atención disminuida.
   
   
   
   3. Disminución de la motivación o del interés en las actividades.
   
   
   
   4. Insomnio o hipersomnia.
   
   
   
   5. Sueño que no refresca ni restaura.
   
   
   
   6. Percepción de que se necesita luchar para superar la inactividad.
   
   
   
   7. Reactividad emocional marcada (por ejemplo, tristeza, frustración o irritabilidad) al sentimiento de fatiga.
   
   
   
   8. La dificultad de llevar a cabo tareas cotidianas se le atribuye al sentimiento de fatiga.
   
   
   
   9. Percepción de que hay problemas con la memoria a corto plazo.
   
   
   
   10. La fatiga después del ejercicio extenuante dura varias horas.
   
   
   



2. Los síntomas ocasionan una aflicción clínica significativa o un deterioro en el funcionamiento social, profesional o de otras áreas importantes del comportamiento.



3. Hay signos en la historia clínica, el reconocimiento médico o el resultado de análisis de que los síntomas surgen como consecuencia del cáncer o del tratamiento del cáncer.



4. Los síntomas no surgen principalmente como consecuencia de trastornos psiquiátricos simultáneos, como una depresión intensa, trastorno de somatización, trastorno somatoforme o delirio.

Al igual que en el caso de otros síntomas puramente subjetivos como el dolor, puede ser necesario alentar al paciente y a otros miembros de la familia a mencionarle al personal médico los síntomas de fatiga. Debe darse a todos los pacientes, al comienzo de su tratamiento, información sobre la posibilidad de que la enfermedad subyacente o los tratamientos le produzcan fatiga, sobre las opciones para controlarla y sobre la importancia de informar al médico de estos síntomas.[2] Los pacientes pueden no mencionar su fatiga, a menos que el profesional de la salud los impulse a hacerlo. Varias barreras obstaculizan el tratamiento apropiado de la fatiga relacionada con el cáncer. Algunas de estas barreras se identificaron en la fase 1 de un proyecto de tres fases actualmente en curso relacionado con la puesta en práctica de las directrices basadas en datos probatorios para el tratamiento de fatiga (National Comprehensive Cancer Network).[6] Las barreras identificadas con mayor frecuencia fueron que el paciente cree que el médico introduciría el tema de la fatiga si fuera importante (barrera de los pacientes), la falta de documentación sobre la fatiga (barrera profesional) y la falta de referencias para la atención de apoyo (barrera del sistema).[6,7]

Aunque no hay un estándar universalmente aceptado para medir la fatiga, se han formulado una variedad de instrumentos para evaluarla.[8-16] La fatiga también se suele evaluar mediante instrumentos multidimensionales de calidad de vida. Los instrumentos seleccionados para evaluar la fatiga se mencionan a continuación:

• Breve inventario de la fatiga.[14]



• La evaluación funcional de la anemia debida al tratamiento del cáncer.[8]



• Evaluación funcional de la fatiga debida al tratamiento del cáncer.[9]



• Escala Piper de autoinforme de la fatiga.[10]



• Escala de fatiga por cáncer de Schwartz.[11]



• Inventario de síntomas de la fatiga.[16]



• El perfil de los estados de ánimo, subescala de fatiga e inercia.[12]



• Escala visual análoga de Lee para la fatiga.[13]



• Escala para la fatiga del cáncer.[15]

En un estudio de pacientes ambulatorios con tumores sólidos (N = 148) se evaluó la utilidad del tamizaje mediante preguntas aisladas para síntomas como la fatiga y el dolor.[17] Los investigadores encontraron que la evaluación de un elemento único puede ayudar como un primer paso de tamizaje para identificar a pacientes que necesiten una evaluación integral de los síntomas. Los pacientes identificaron que el uso de pantallas de elemento único se debe someter a evaluaciones integrales para detectar la sintomatología clínicamente pertinente.[17,18]

La evaluación apropiada de la anemia en el paciente de cáncer abarca historia clínica y reconocimiento médico cuidadosos, evaluación del conteo de sangre completo y de los índices de glóbulos rojos, y análisis de frotis sanguíneo periférico. En combinación, la información obtenida de estas investigaciones suele dar un diagnóstico.

Un método que se usa comúnmente para clasificar la anemia es categorizar la anemia por el tamaño de los glóbulos rojos medidos por el volumen corpuscular medio (VCM). Las anemias microcíticas se relacionan con un VCM de 79 femtolitros o menos e incluyen la anemia por deficiencia de hierro, la talasemia y la anemia crónica. Las anemias macrocíticas se asocian con un VCM mayor de 101 femtolitros e incluyen las anemias relacionadas con la deficiencia de vitamina B₁₂ o de folato, la mielodisplasia y la enfermedad hepática. La mayoría de las anemias son normocíticas, lo que significa que el VCM se encuentra dentro de su estado normal. Esta categoría de anemias incluye la anemia mielotísica (anemia debida al reemplazo neoplásico de la médula ósea), casi todas las anemia relacionadas con la quimioterapia, la anemia debida a disfunción renal o hepática, la anemia hemolítica y la aplásica.[19] Una población mixta de glóbulos rojos que consista en células microcíticas y macrocíticas (anisocitosis), sin embargo, puede indicar una etiología combinada, por ejemplo, pérdida crónica de sangre (microcítica) que da como resultado reticulocitosis (macrocítica). En esta situación, el VCM puede estar dentro de su estado normal, pero la amplitud de distribución del tamaño de los glóbulos rojos estaría elevada.

El análisis del frotis sanguíneo periférico, aunque suele pasarse por alto, sigue siendo un paso importante en la evaluación de la anemia. Por ejemplo, las células sanguíneas nucleadas y las de forma de lágrima indican anemia mielotísica. Los macroovalocitos y neutrófilos hipersegmentados suelen indicar anemia megaloblástica. Los eritrocitos pequeños en diana y basofílicos puntiformes se relacionan con la talasemia.

Otros estudios que a veces se requieren para caracterizar la anemia en un paciente dado incluyen pruebas de las concentraciones de vitamina B₁₂ o folato, de hierro sérico, de transferrina y de ferritina, la concentración de eritropoyetina, prueba directa e indirecta de Coombs y examen de aspirado y biopsia de la médula ósea. En los pacientes de cáncer, la etiología subyacente suele ser multifactorial.

Bibliografía

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18. Kirsh KL, Passik S, Holtsclaw E, et al.: I get tired for no reason: a single item screening for cancer-related fatigue. J Pain Symptom Manage 22 (5): 931-7, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
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