Civil Rights Center
Hoja de Información sobre Queja U.S.
Department of Labor- Civil Rights Center Departamento del Trabajo de los
Estados Unidos Centro de Derechos Civiles
1. Información sobre el querellante:
Indique su nombre y dirección:
Su Número de teléfono(s):
Residencia: Número y código de área
Trabajo: Número y código de área :
Número de Seguro Social (Revelar su Número de Seguro
Social es voluntario)
2. Información sobre el demandado:
Provea el nombre y dirección de la Agencia contra quien
usted se queja:
Número de teléfono(s): Número y código
de área
3. ¿Cuál es el lugar y la hora más conveniente
para comunicarnos con usted respecto a esta queja?
4. Según usted recuerda, ¿en qué fecha(s)
ocurrió la acción discriminatoria?
Fecha de la primera vez:
Fecha más reciente de la acción
discriminatoria:
5. ¿Ha intentado usted solucionar su queja a nivel local?
___No o ___SI
¿Le han provisto con una decisión final sobre su
queja?
_____No o
_____Si
Fecha de la decisión final (si hubo alguna)
b. ¿Han transcurrido 90 días desde que usted
sometió o intentó radicar esta querella a nivel local?
_____No o
_____Si
Fecha en que usted sometió o intentó radicar esta
querella a nivel local
6. Explique clara y brevemente qué ocurrió y
cómo se discriminó contra usted. Indique las personas envueltas.
Asegúrese de indicar de qué manera otras
personas han sido tratadas diferente a usted. También puede
anejar cualquier material escrito relacionado a su
caso.
7. A su mejor entender, ¿cuál de los siguientes
programas del Departamento del Trabajo esta relacionado con su
queja? (seleccione uno):
_ Ley de Inversión de la Fuerza Trabajadora (Workforce
Investment Act o WIA) _ Envejecientes (Older Americans) _ Aprendizaje
(Apprenticeship) _ Nuevas Direcciones (New Directions) _ Adiestramiento
en el Trabajo (Job Training JTPA) _ Seguridad y Salud en Minas (MSHA)
_ Bienestar Hacia Trabajo (Welfare to Work) _ Seguridad y Salud
Ocupacional (OSHA) _ Servicio de Empleo (Job Service) _ W.I.N. _
Jóvenes (Youth) _ Seguro por Desempleo (Unemployment Insurance) _
Trabajadores Desplazados (Displaced Worker) _ Cuerpo de Capacitación
de Jóvenes (Job Corps) _ Otro: Especifique
8. Bases para su queja: ¿Cuál de las siguientes
razones describe mejor el acto discriminatorio contra usted?
(Seleccione):
_ Raza: Especifique _ Color: Especifique _ Religión:
Especifique _ Origen Nacional: Especifique _ Sexo: Especifique [ ]
Masculino [ ] Femenino _ Edad: Especifique Fecha de Nacimiento: _
Discapacidad: Especifique _ Afiliación Política: Especifique
_ Ciudadanía: Especifique _ Represalia/Intimidación:
Especifique _ Otro: Especifique
9. ¿Cree usted que la acción discriminatoria contra
usted estuvo relacionada con (Escoja uno):
_ Su trabajo o búsqueda de empleo?
O
_ El uso de las facilidades o alguien proveyéndole/no
proveyéndole a usted servicios o beneficios?
Si es así, cuál de las siguientes situaciones
está(n) envuelta(s)?
_ Reclutamiento de empleo
_ Hostigamiento _
Transición
_
Acceso/Acomodo _
Salario/sueldo
_ Representación de
Unión _ Clasificación de
empleo
_ Actividad de
Unión
_ Despido/Suspensión
_ Solicitud _
Promoción
_
Matrícula _ Adiestramiento
_ Referimiento _ Transferencia
_ Exclusión _
Credenciales/Exámenes
_
Asignación/colocación _ Procesamiento de
quejas
_ Beneficios _
Suspensión/licencia
_ Evaluación de
trabajo _ Revocación (suspensión/licencia)
_
Disciplina/Reprimenda _
Antigüedad
_
Intimidación/Represalia _ Otro: Especifique
10. ¿Por qué cree usted que aconteció esta(s)
acción(es) discriminatoria?
11. ¿Qué otra información cree usted es
relevante a nuestra investigación?
12. ¿Qué remedios desea usted para considerar esta
queja solucionada satisfactoriamente?
13. Favor de indicar cualquier persona(s) (sea testigo,
compañero de trabajo, supervisores, u otros) con
quien debemos comunicarnos para
obtener información adicional sobre su queja:
Nombre
Dirección
Número de Teléfono
14. ¿Tiene usted un abogado?
_____Si o
_____No
Si es así, provea el nombre, dirección y
teléfono:
Nombre del
abogado
Dirección
Número de Teléfono
15. ¿Ha sometido usted alguna querella o queja con alguna de
las siguientes entidades?
_ División de Derechos Civiles del Departamento Federal de
Justicia (Civil Rights Division, U. S. Dept. of Justice) _ Comisión
Federal de Igualdad de Oportunidad en el Empleo (U. S. Equal Employment
Opportunity Commission) _ Corte Estatal o Federal (Federal or State
Court) _ Comisión Estatal de Derechos/ Relaciones Humanas (State or
Local Human Relations/Rights Commission)
16. Para cada entidad identificada arriba en la pregunta # 15, provea
la siguiente información:
Agencia: Fecha al radicar la querella: Número asignado a
querella: Fecha del juicio o vista: Localización de agencia o
corte: Nombre del Investigador: Estatus del Caso o condición
legal: Comentarios:
17. Firma (ESTA QUEJA NO ES VALIDA SIN SU FIRMA)
_______________________________________
___________________
Nombre Fecha
For DOL use only (Para uso de DOL
solamente)
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CIF Received by CRC: _____Accepted_____ Not
Accepted |
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Case Number: ________ |
By: _____________________________________
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Date:______________
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OMB Control Number 1225-0077 Exp. Date
5/31/2011 |
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DL
1-2014a
(Rev’6/87) |
Notificación Sobre Uso de
Información Personal
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