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Osteosarcoma con enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico
Metástasis pulmonares solas
Metástasis óseas solas u óseas y de pulmón
Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica
Histiocitoma fibroso maligno del hueso
Ensayos clínicos en curso
Aproximadamente 20 a 25% de los pacientes con sarcoma osteogénico presentan enfermedad metastásica clínicamente detectable. El pulmón es el sitio más común de enfermedad metastásica inicial.[1] Entre los pacientes de enfermedad metastásica en presentación inicial, aproximadamente 20% permanecerá de forma continua sin enfermedad y aproximadamente 30% sobrevivirá cinco años a partir del diagnóstico.[2] Los pacientes con metástasis limitadas a los pulmones tienen un mejor resultado que los pacientes con metástasis a otros sitios o a los pulmones combinada con metástasis a otros sitios.[2,3] Los fármacos quimioterapéuticos usados incluyen metotrexato de dosis alta, doxorrubicina, cisplatino, ifosfamida de dosis alta, etopósido y en algunos informes, carboplatino o ciclofosfamida. La ifosfamida de dosis alta (17,5 g por ciclo) en combinación con etopósido produjo una respuesta completa (10%) o parcial (49%) en pacientes con osteosarcoma metastásico recién diagnosticado.[4]
Metástasis pulmonares solas
Los pacientes con lesiones metastásicas del pulmón como el único sitio de enfermedad metastásica deben, si fuera posible, extirpar las lesiones pulmonares. En general, esto se hace después de la administración de la quimioterapia preoperatoria.[3] En aproximadamente 10% de los pacientes, todas las lesiones pulmonares desaparecen después de la quimioterapia preoperatoria. La resección completa de la enfermedad metastásica pulmonar puede lograrse en un porcentaje alto de pacientes con nódulos residuales del pulmón después de la quimioterapia preoperatoria. La tasa de curación es esencialmente cero sin resección completa de las lesiones metastásicas pulmonares residuales.
En los pacientes que presentan osteosarcoma primario y metástasis limitada a los pulmones y que logran una remisión quirúrgica completa, la supervivencia sin complicaciones (SSC) a cinco años es aproximadamente de 20 a 25%. Los nódulos metastásicos múltiples confieren un pronóstico más precario que cuando es uno o dos nódulos y la afectación del pulmón bilateral es peor que unilateral. Los pacientes con menos de tres nódulos confinados a un pulmón pueden lograr una SSC a cinco años de aproximadamente 40 a 50%.
Metástasis óseas solas u óseas y de pulmón
El segundo sitio más común de metástasis es otro hueso que está distante del tumor primario. Los pacientes con metástasis a otros huesos distantes del tumor primario presentan aproximadamente una SSC y una supervivencia general de 10%.[2] En la experiencia italiana, con pacientes que presentaron tumores primarios de extremidad y metástasis sincrónica a otros huesos, solo tres pacientes continuaron sin enfermedad cinco años después.[5] Los pacientes que presentan lesiones no contiguas transarticulares tienen un pronóstico precario.[6]
El osteosarcoma multifocal es diferente del osteosarcoma que presenta una lesión primaria claramente delineada y metástasis ósea limitada. El osteosarcoma multifocal presenta clásicamente lesiones simétricas, metafísea y puede ser difícil de decidir cuál es la lesión primaria. Los pacientes con enfermedades óseas multifocales al momento de presentación tienen un pronóstico extremadamente precario. Ningún paciente con osteosarcoma multifocal sincrónico se ha curado nunca, pero la quimioterapia sistémica y resección quirúrgica dinámica pueden lograr una prolongación significativa de la vida.[7,8]
Cuando el ciclo de tratamiento inicial con quimioterapia preoperatoria seguida de ablación quirúrgica del tumor primario y un resecado de toda la enfermedad metastásica manifiesta (por lo general, los pulmones) seguido de quimioterapia de combinación posoperatoria no se puede usar, podría utilizarse un enfoque alterno. Este enfoque de tratamiento alterno comienza con cirugía del tumor primario, seguido de quimioterapia y luego resecado quirúrgico de la enfermedad metastásica(por lo general los pulmones). Este abordaje alterno puede ser apropiado en los pacientes con dolor obstinado, fractura natural o infección no controlada del tumor cuando la iniciación de la quimioterapia podría crear riesgo de padecer septicemia.
Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica
El Children's Oncology Group, en colaboración con varios grupos europeos, ha abierto un ensayo en que todos los pacientes con sitios de enfermedad metastásica susceptible de la resección quirúrgica reciben terapia preoperatoria con doxorrubicina, cisplatino y metotrexato de dosis alta. Luego se dividen los pacientes en los siguientes dos estratos sobre la base de la necrosis observada en el tumor primario resecado:
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Respuesta histológica favorable (tumor viable <10%): todos los pacientes reciben terapia posoperatoria con los mismos medicamentos administrados preoperatoriamente. Los pacientes asignados de forma aleatorizada reciben terapia adicional con interferón pegilado α-2b.[9]
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Respuesta histológica estándar (10–100% de tumor viable): los pacientes se asignarán aleatoriamente para recibir quimioterapia posoperatoria con los mismos medicamentos que los aministrados preoperatoriamente y más (o menos) ciclos adicionales de ifosfamida/etopósido.
Histiocitoma fibroso maligno del hueso
El tratamiento del histiocitoma fibroso maligno (HFM) de hueso con metástasis en presentación inicial es el mismo que el tratamiento para el osteosarcoma con metástasis. Los pacientes con HFM inoperable o metastásico tienen un resultado muy deficiente.[10]
Ensayos clínicos en curso
Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés metastatic osteosarcoma y metastatic childhood malignant fibrous histiocytoma of bone. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.
Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.
Bibliografía
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Kaste SC, Pratt CB, Cain AM, et al.: Metastases detected at the time of diagnosis of primary pediatric extremity osteosarcoma at diagnosis: imaging features. Cancer 86 (8): 1602-8, 1999.
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Bacci G, Rocca M, Salone M, et al.: High grade osteosarcoma of the extremities with lung metastases at presentation: treatment with neoadjuvant chemotherapy and simultaneous resection of primary and metastatic lesions. J Surg Oncol 98 (6): 415-20, 2008.
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Goorin AM, Harris MB, Bernstein M, et al.: Phase II/III trial of etoposide and high-dose ifosfamide in newly diagnosed metastatic osteosarcoma: a pediatric oncology group trial. J Clin Oncol 20 (2): 426-33, 2002.
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Bacci G, Fabbri N, Balladelli A, et al.: Treatment and prognosis for synchronous multifocal osteosarcoma in 42 patients. J Bone Joint Surg Br 88 (8): 1071-5, 2006.
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Kager L, Zoubek A, Kastner U, et al.: Skip metastases in osteosarcoma: experience of the Cooperative Osteosarcoma Study Group. J Clin Oncol 24 (10): 1535-41, 2006.
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Harris MB, Gieser P, Goorin AM, et al.: Treatment of metastatic osteosarcoma at diagnosis: a Pediatric Oncology Group Study. J Clin Oncol 16 (11): 3641-8, 1998.
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Müller CR, Smeland S, Bauer HC, et al.: Interferon-alpha as the only adjuvant treatment in high-grade osteosarcoma: long term results of the Karolinska Hospital series. Acta Oncol 44 (5): 475-80, 2005.
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Daw NC, Billups CA, Pappo AS, et al.: Malignant fibrous histiocytoma and other fibrohistiocytic tumors in pediatric patients: the St. Jude Children's Research Hospital experience. Cancer 97 (11): 2839-47, 2003.
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