Apoyo y recursos

Sitio primario
Tamaño del tumor
Presencia de enfermedad metastásica clínicamente detectable
Resección tumoral adecuada
Necrosis después de la quimioterapia de inducción o neoadyuvante
Factores pronósticos adicionales

Los factores anteriores al tratamiento que inciden en el resultado incluyen sitio y tamaño del tumor primario y presencia o ausencia de enfermedad metastásica clínicamente detectable. Después de la administración de la quimioterapia preoperatoria, la resecabilidad quirúrgica y el grado de necrosis tumoral influyen en el resultado. En general, los factores pronósticos en cuanto al osteosarcoma no han sido útiles al identificar a los pacientes que se beneficiarían de la intensificación del tratamiento o que requerirían menos terapia al presentar un resultado excelente.

El sitio del tumor primario es un factor pronóstico significativo en los pacientes con enfermedad localizada. Entre los tumores de las extremidades, los sitios distales tienen un pronóstico más favorable que los sitios proximales. Los tumores primarios del esqueleto axial se relacionan con un mayor riesgo de evolución y muerte, principalmente relacionada con la incapacidad de lograr una resección quirúrgica completa. Los osteosarcomas pélvicos representan entre 7 y 9% de todos los osteosarcomas; la tasa de supervivencia en los pacientes con tumores pélvicos primarios son entre 20 y 47%.[1,2] En los pacientes de osteosarcoma de los huesos craneofaciales, la resección completa del tumor primario con márgenes negativos es esencial para la cura.[3-5] A pesar de la tasa relativamente alta de necrosis inferior que se observa luego de la quimioterapia neoadyuvante, menos pacientes de tumores primarios craneofaciales presentan metástasis sistémicas en comparación con las que contraen los pacientes de osteosarcoma que se origina en las extremidades.[6-8] Esta tasa baja de metástasis puede relacionarse con el tamaño relativamente menor y una incidencia más alta de tumores de grado más bajo en el caso de los osteosarcomas de la cabeza y del cuello. Los pacientes con osteosarcomas de la cabeza y del cuello tienen mejor pronóstico que aquellos que tienen lesiones apendiculares cuando se los trata con cirugía sola. A pesar de que una serie pequeña no logró mostrar los beneficios de la quimioterapia adyuvante en los pacientes de osteosarcoma de la cabeza y del cuello, un metanálisis concluyó que la quimioterapia sistémica mejora el pronóstico de estos pacientes. Otro metanálisis amplio, no detectó beneficio alguno de la quimioterapia para pacientes de osteosarcoma de la cabeza y del cuello, pero indicó que la incorporación de la quimioterapia en el tratamiento de pacientes con tumores de grado alto puede mejorar la supervivencia. Un análisis retrospectivo identificó una tendencia hacia una mejor supervivencia en pacientes con osteosarcoma de grado alto de la mandíbula y los maxilares que recibieron quimioterapia adyuvante.[5,9] Los osteosarcomas craneofaciales relacionados con la radiación son por lo general lesiones de grado alto, por lo general fibroblásticas, que tienden a recidivar localmente y tienen una tasa alta de metástasis.[10]

El osteosarcoma en sitios extraesqueléticos es poco frecuente en niños y adultos jóvenes. Con la actual modalidad de terapia combinada, el resultado en los pacientes de osteosarcoma extraesquelético parece ser similar al de los paciente de tumores primarios del hueso.[11]

Los tumores más grandes tienen un pronóstico peor que los más pequeños. El tamaño del tumor se evaluó según su dimensión mayor en el área transversal o por un estimado del volumen tumoral; todos se han correlacionado con el resultado. La deshidrogenasa láctica sérica (DLS), que también se correlaciona con el resultado, está posiblemente supeditada al volumen tumoral.

Los pacientes con enfermedad localizada tienen un pronóstico mucho mejor que aquellos con enfermedad metastásica manifiesta. Hasta 20% de los pacientes presentan metástasis comprobables mediante radiografía en el momento del diagnóstico, siendo el pulmón el sitio más común.[12] El pronóstico en los pacientes de enfermedad metastásica parece estar determinado en gran medida por el sitio o los sitios de presentación, el número de metástasis y el grado de resecabilidad de la enfermedad metastásica.[13,14] Los pacientes que se someten a ablación quirúrgica completa del tumor primario y metastásico (cuando está confinado a los pulmones) después de la quimioterapia, pueden lograr una supervivencia a largo plazo, aunque la supervivencia general sin complicaciones se mantiene en alrededor de 20 a 30% en los pacientes de enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico.[13-16] El pronóstico parece ser más favorable en los pacientes con menos nódulos pulmonares y para aquellos con metástasis pulmonar unilateral en vez de bilateral;[13] no todos los pacientes en que se sospecha metástasis pulmonar al momento del diagnóstico presentan osteosarcoma que se confirma al momento del resecado pulmonar. En una serie grande, aproximadamente 25% de los pacientes presentan exclusivamente lesiones benignas que se extraen al momento de la cirugía.[14] El grado de necrosis del tumor primario después de la quimioterapia de inducción permanece como factor pronóstico en el osteosarcoma metastásico.[17] Se ha notificado que los pacientes con metástasis no continuas (al menos dos lesiones no continuas en el mismo hueso) tienen un pronóstico inferior.[18] Sin embargo, la experiencia adquirida en los análisis realizados por el Estudio Cooperativo Alemán sobre el Osteosarcoma, indica que las lesiones no continuas en el mismo hueso no confieren un pronóstico inferior si se incluyen en la resección quirúrgica planificada. Las lesiones no continuas a través de una articulación, tienen un pronóstico peor.[19] Los pacientes de osteosarcoma multifocal (definido como lesiones óseas múltiples sin un tumor primario claro) tienen un pronóstico extremadamente precario.[20]

La resecabilidad del tumor es una característica pronóstica de mucha importancia debido a que el osteosarcoma es relativamente resistente a la radioterapia. Por lo general, la resección completa del tumor primario y cualquier lesión no continua, con márgenes adecuados, se considera esencial para la cura. La radioterapia podría mejorar los resultados en los pacientes con primarios esqueléticos axiales, ya sea que no hayan tenido cirugía en el tumor primario o que se han sometido a cirugía que resulta en márgenes positivos.[1,21]

La mayoría de los protocolos de tratamiento del osteosarcoma utilizan un período inicial de quimioterapia sistémica antes de la resección definitiva del tumor primario (o resección de los sitios de metástasis en los pacientes de enfermedad metastásica). El patólogo evalúa la necrosis en el tumor resecado. Los pacientes con al menos 90% [22] de necrosis en el tumor primario después de la quimioterapia de inducción tienen un mejor pronóstico que los que presentan menos necrosis.[22] Los pacientes con menos necrosis (<90%) en el tumor primario después de la quimioterapia inicial, tienen una tasa más alta de recidiva durante los primeros dos años en comparación con los pacientes que tienen una cantidad de necrosis más favorable (≥90%).[23] Las modalidades de imaginología, como la resonancia magnética dinámica, ofrecen un método no invasor para evaluar la necrosis.[24] Menos necrosis no debe interpretarse como que la quimioterapia ha sido ineficaz; las tasas de curación en los pacientes con poca o ninguna necrosis luego de la quimioterapia de inducción son mucho más altas que las tasas de curación en los pacientes que no reciben quimioterapia.

Los pacientes de osteosarcoma como segundo neoplasma maligno comparten el mismo pronóstico que los pacientes con osteosarcoma de novo si se los trata agresivamente con resecado quirúrgico completo y quimioterapia multifármacos.[25-27,27,28,28] Se han identificado muchas otras características pronósticas en pacientes con osteosarcoma convencional localizado de grado alto. Estos factores incluyen la edad del paciente, concentración de (DLS), concentración de fosfatasa alcalina y subtipo histológico.[22,29-32] Se ha identificado un número de posibles factores pronósticos, pero que no se han probado en grandes números de pacientes. Estos incluyen la expresión de HER2/c-erbB-2 (hay datos conflictivos sobre el significado pronóstico de este factor de crecimiento epidérmico humano);[33-35] la ploidía de la célula tumoral; las pérdidas o ganancias cromosómicas específicas;[36] pérdida de la heterocigocidad (LOH) del gen RB;[37,38] LOH del locus p53;[39] y aumento en la expresión de la glicoproteína p.[40,41] Un análisis de la expresión de la glicoproteína p determinado mediante inmunohistoquímica, no pudo identificar el significado pronóstico en los pacientes de osteosarcoma recién diagnosticado, aunque estudios anteriores indicaron que la sobreexpresión de la glicoproteína p predijo un resultado precario.[42]

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