Apoyo y recursos

Muchas de las mejoras logradas en la supervivencia de cáncer infantil se alcanzaron mediante el uso de nuevos tratamientos que han intentado superar los mejores tratamientos aceptados y disponibles al momento. Los ensayos clínicos en el ámbito de la pediatría se diseñan para comparar tratamientos potencialmente mejores que los que actualmente se aceptan como estándar. Esta comparación se puede realizar en un estudio aleatorizado con dos grupos de tratamiento o mediante la evaluación de un solo tratamiento nuevo y la comparación de sus resultados con aquellos anteriormente obtenidos con el tratamiento estándar.

Debido a que el cáncer es relativamente poco frecuente en los niños, todos los niños con cáncer de hígado se deben considerar aptos para ingresar en un ensayo clínico. Es necesario que un grupo multidisciplinario de especialistas en cáncer con experiencia en el tratamiento de tumores infantiles planifique y ejecute un tratamiento óptimo.[1]

Tradicionalmente se ha estipulado la resección del tumor primario para curar los tumores malignos del hígado en los niños.[2-6] Dado que estos tumores se presentan con poca frecuencia, se debe involucrar a cirujanos con experiencia en la resección y el trasplante de hígado en el ámbito pediátrico desde el comienzo del proceso de toma de decisiones relativo a la sincronización y el grado de la resección. La resección inicial versus la resección diferida dependerá del tamaño del tumor y el compromiso multifocal y vascular. Si bien inicialmente se creyó que el compromiso vascular era una contraindicación para la resección, los cirujanos con amplia experiencia en cirugía del hígado infantil pueden utilizar enfoques enérgicos que eviten el trasplante.[7,8] En un grupo de pacientes adultos que se consideró que no se podían someter a una resección, 85% de los pacientes fueron sometidos a una resección abordando el tumor de modo enérgico, con una mortalidad de 6%.[8] Los márgenes de resección fueron claros en más de 90% de los pacientes. El logro de una resección completa es imperativo, ya que el trasplante de rescate en pacientes con resección incompleta tiene un resultado inferior al de los pacientes que se han sometido a un trasplante como tratamiento quirúrgico primario.[9]

En el caso de los tumores de hígado en niños hay dos abordajes quirúrgicos que siguen siendo estándar: un intento inicial de resección quirúrgica o una biopsia seguida de quimioterapia, o un intento demorado de resección quirúrgica. Si un equipo quirúrgico experimentado puede extirpar completamente el tumor, se podría necesitar menos quimioterapia posoperatoria. Si se va a administrar quimioterapia preoperatoria, es muy importante consultar con frecuencia con el equipo quirúrgico en cuanto al momento oportuno para la resección, dado que la quimioterapia prolongada puede conducir a demoras innecesarias y, en casos poco frecuentes, al avance del tumor. En los ensayos del COG, actualmente se recomienda que la cirugía se lleve a cabo inicialmente, si se puede lograr una resección completa. En Europa, cuando se emplea el sistema PRETEX, solo los pacientes con estadio 1 de PRETEX se someten a cirugía de resección.

La quimioterapia preoperatoria puede convertir un tumor irresecable en resecable. En algunos casos, la quimioterapia puede erradicar completamente las metástasis pulmonares y eliminar focos tumorales multinodulares en el hígado. La quimioterapia ha tenido mucho más éxito en el tratamiento del hepatoblastoma que en del carcinoma hepatocelular.[5,6,10-14] En años recientes, virtualmente se trató a todos los niños con hepatoblastoma con quimioterapia y, en algunos centros, hasta los niños con hepatoblastoma resecable se tratan con quimioterapia preoperatoria, lo que puede reducir la incidencia de complicaciones quirúrgicas en el momento de la resección.[13-15] En un estudio internacional, durante el tratamiento antes de la resección se administró doxorrubicina y cisplatino a todos los niños con hepatoblastoma, con metástasis o sin esta, en estadio 2, 3 o 4 de PRETEXT, y se toleraron bien. El hepatoblastoma en estadio 1 de PRETEX se resecó y luego se trató con la misma quimioterapia. Después de la quimioterapia, y excluyendo a los que recibieron trasplante de hígado (<5% de pacientes), se obtuvo una resección completa en 87% de los niños. Esta estrategia dio lugar a una supervivencia general a cinco años de 75% después del diagnóstico en todos los niños que participaron en el estudio.[13] Se observaron resultados idénticos en un estudio internacional de seguimiento.[14] En contraste, un protocolo de tratamiento para niños con hepatoblastoma formulado por el American Intergroup promueve la resección en el momento del diagnóstico para todos los tumores susceptibles de resección sin riesgo indebido. En el protocolo (COG-P9645), no se trató a niños con tumores en estadio I de histología puramente fetal con quimioterapia preoperatoria o posoperatoria, a menos que contrajeran enfermedad evolutiva. Se necesitarán estudios adicionales para determinar si la quimioterapia preoperatoria es preferible a la resección seguida de quimioterapia para los niños con hepatoblastoma en estadio 2 , 3 y 4 de PRETEXT.

La resección quirúrgica de la enfermedad distante también contribuyó a la curación de niños con hepatoblastoma. La resección de metástasis pulmonares se recomienda cuando el número de metástasis es limitado [16,17] y, a menudo, se suele hacer al mismo tiempo que la resección del tumor primario. Cuando es posible, se recomienda la resección de áreas de enfermedad invasora local, como en el diafragma y de metástasis aisladas en el cerebro.[18] La ruptura del tumor al momento de la presentación que resulta en hemorragia grave, que puede ser controlada por una embolización arterial con un catéter o resección parcial para estabilizar al paciente, no excluye un desenlace favorable cuando esta es seguida de quimioterapia y una operación quirúrgica definitiva.[19]

La radioterapia, aun en combinación con la quimioterapia, no ha curado los tumores pediátricos irresecables. Es posible que la radioterapia cumpla una función en el manejo del hepatoblastoma incompletamente resecado,[11,20] aunque un estudio de 154 pacientes de hepatoblastoma no confirmó este hallazgo.[15] Se encontró tumor en los márgenes quirúrgicos de 11 pacientes sometidos a resecado hepático y solo dos murieron, ninguno de los cuales mostraba recidiva local. No se sometió a ninguno de los 11 pacientes a una segunda resección y solo un paciente recibió radioterapia después de la operación. Todos los pacientes fueron tratados con cuatro ciclos de cisplatino y doxorrubicina antes de la operación y dos ciclos de quimioterapia después de la operación. Este estudio muestra que la segunda resección de márgenes positivos o la radioterapia pueden no ser necesarias para pacientes con hepatoblastoma resecado de manera incompleta cuyo tumor residual es microscópico.

Recientemente se ha relacionado el trasplante de hígado con un éxito significativo en el tratamiento de niños con tumores hepáticos irresecables. En un análisis mundial, se documentó una tasa de supervivencia después del trasplante de 82% en niños con hepatoblastomas.[9] Una invasión intravenosa, ganglios linfáticos positivos y una diseminación contigua no tuvo un efecto adverso significativo en el desenlace. El registro United Network for Organ Sharing (UNOS) Standard Transplant and Research Files rindió un informe sobre todos los niños menores de 18 años listados para un trasplante de hígado en los Estados Unidos desde octubre de 1987 a julio de 2004. De esos niños, 135 padecían de hepatoblastoma y 41 de carcinoma hepatocelular, y ambos grupos recibieron trasplante de hígado con tasas de supervivencia a cinco años de 69% y 63%, respectivamente. Las tasas de supervivencia a los 10 años fueron similares a las de los cinco años.[21] En otro estudio de tres instituciones sobre niños con carcinoma hepatocelular, la tasa de supervivencia sin enfermedad a los cinco años fue de aproximadamente 60%.[22] Los factores de riesgo significativos para una recidiva del carcinoma hepatocelular fueron invasión vascular, metástasis a distancia, compromiso de los ganglios linfáticos, tamaño del tumor y género masculino. El tratamiento intraarterial antes del trasplante resultó muy eficaz en los pacientes de hepatoblastoma, pero menos eficaz en los niños con carcinoma hepatocelular. Debido al pronóstico precario de los pacientes de carcinoma hepatocelular, se debe considerar un trasplante de hígado lo más temprano posible para trastornos tales como la tirosinemia y la colectasis intrahepática familiar, antes de que se presente una insuficiencia hepática o un neoplasma maligno.

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