Investigaciones sobre la prevención del VIH/SIDA y otras infecciones en las poblaciones de usuarios de drogas

Epidemiología de los comportamientos de riesgo

Volver a usar o compartir las jeringuillas, agujas u otro equipo de inyección de drogas expone a los usuarios de drogas inyectables (UDI) al riesgo de contraer o de transmitir el VIH y otras infecciones transmitidas por la sangre (por ejemplo, la hepatitis B (VHB) y la hepatitis C (VHC). Además del uso de drogas inyectables, el contacto sexual sin protección con personas infectadas es la principal forma de contagio de éstas y otras enfermedades transmitidas sexualmente (ETS).

Durante el curso de la epidemia del VIH/SIDA, los grupos de mayor riesgo para el VIH en los Estados Unidos han sido los hombres que tienen sexo con otros hombres, los UDI, las parejas sexuales de los UDI, y personas que reciben transfusiones de sangre. Hoy, sin embargo, las divisiones entre los grupos de mayor riesgo son menos claras. Hay una gran interacción entre las diferentes poblaciones en riesgo que usan diferentes tipos de drogas, practican hábitos de alto riesgo con las agujas y tienen relaciones sexuales sin protección. Un número desproporcionado de los casos de VIH/SIDA, la mayoría de los cuales están asociados con el uso de drogas inyectables, han ocurrido entre las poblaciones de minorías raciales y étnicas de ambos sexos. Estos cambios reflejan las interacciones dinámicas de la epidemia y comportamientos riesgosos simultáneos, incluyendo el uso de drogas inyectables y no inyectables, sexo sin protección con muchas parejas, y el intercambio de sexo por drogas o dinero (1).

Se han reportado tasas de prevalencia tan altas como el 50 por ciento para el VHB y el 65 por ciento para el VHC entre personas que se han inyectado drogas por menos de un año.

Los UDI tienen una de las tasas de incidencia más altas para el VHB entre todos los grupos de riesgo, y por lo menos la mitad de todos los casos nuevos de VHC ocurren entre los UDI. Los estudios han mostrado que el contagio con el VHB y el VHC a menudo ocurre poco después de que una persona comienza a inyectarse drogas. Las tasas de prevalencia varían considerablemente, pero se han reportado tan altas como el 50 por ciento para el VHB y el 65 por ciento para el VHC entre las personas que se han inyectado drogas por menos de un año. Se ha encontrado que las infecciones comórbidas de VHB, VHC, y VIH se acumulan en los UDI y que en algunas regiones geográficas son endémicas entre los UDI de mucho tiempo. De acuerdo al Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos y a la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América, actualmente se considera al VHC como una infección oportunista en las personas que son VIH+ (2). Aunque aún no hay una vacuna disponible para el VIH o el VHC, los datos sobre la vacuna del VHB indican que es posible inmunizar exitosamente a los usuarios de drogas que se inyectan y a los que no se inyectan.

La fuerte asociación epidemiológica entre el VIH y otras ETS también ha sido reconocida desde que comenzó la epidemia del VIH/SIDA. Algunos estudios han reportado un riesgo entre dos a cinco veces mayor para el VIH entre las personas que tienen otras ETS (3). Los cambios en la epidemia del VIH/SIDA en los Estados Unidos realzan los importantes efectos contribuyentes de las ETS. El aumento notable en la transmisión heterosexual del VIH entre mujeres jóvenes, especialmente mujeres jóvenes afroamericanas, ha sido ligado en parte a la tasa desproporcionada de otras ETS en este grupo (3), así como a la mezcla de drogas (incluyendo el uso inyectable de la heroína, la cocaína crack, las anfetaminas, y otras drogas), el alcohol, y el sexo sin protección. Es más, las mujeres embarazadas que usan drogas o que son las parejas sexuales de los UDI se arriesgan a transmitir una o más infecciones a sus hijos. Debido a que la proporción de ETS asintomáticas es mayor entre las mujeres que entre los hombres, muchas mujeres no saben que tienen una infección y no se hacen los exámenes de rutina para la detección de enfermedades. Por lo tanto, la terapia y las pruebas para el VIH y otras enfermedades transmitidas por la sangre y sexualmente, incluyendo los exámenes de rutina para las ETS asintomáticas, son críticas para controlar, prevenir, y tratar estas infecciones.

Programas de investigaciones sobre la prevención del VIH/SIDA en las poblaciones de usuarios de drogas

El NIDA ha iniciado dos programas nacionales de intervención en múltiples sitios para estudiar la eficacia de los enfoques para la prevención del VIH/SIDA entre los usuarios de drogas inyectables y sus parejas sexuales: el Programa Nacional de Demostración de las Investigaciones del SIDA (NADR, por sus siglas en inglés) y el Acuerdo Cooperativo para el Programa de Investigaciones sobre las Intervenciones de Alcance Comunitario para el VIH/SIDA (CA, por sus siglas en inglés). El programa NADR comenzó en 1987. En 1990, el NIDA estableció el programa CA, que se basó en los hallazgos y experiencias ganadas a través del programa NADR. Cuando la cocaína crack surgió a mediados de los años ochenta, fue rápidamente identificada como un factor importante de riesgo para el sexo sin protección, o uso de otras drogas y transmisión del VIH, y el programa CA expandió la población objetiva para incluir a los usuarios de cocaína crack que no se inyectaban.

La promoción de salud de base comunitaria fue una estrategia central de intervención tanto en el programa NADR como el CA, y se demostró que era un enfoque altamente eficaz para contactar e involucrar a los usuarios de drogas que no estaban en tratamiento (4). A principios de la epidemia del VIH/SIDA, una creencia prevaleciente era que los UDI y sus parejas sexuales no querían o no podían modificar sus comportamientos en respuesta a la amenaza de una infección. Sin embargo, los hallazgos de los programas NADR y CA demuestran que, con la ayuda de programas de prevención bien diseñados, los usuarios de drogas dejan de usar las drogas, cambian sus comportamientos de riesgo, y pueden reducir sus riesgos de adquirir o de transmitir la infección del VIH (4, 5).

A continuación se presenta una breve visión general de cada programa.

Programa Nacional de Demostración de Investigaciones del SIDA (NADR)
El programa NADR se realizó de 1987 a 1992 en 29 localidades a través de los Estados Unidos. El programa investigó la eficacia de intervenciones de promociones de salud de base comunitaria para reducir los riesgos del VIH entre los usuarios de drogas inyectables fuera de tratamiento y las mujeres que no se inyectaban pero que eran parejas sexuales de hombres UDI. Durante el estudio, se enviaron a los promotores de salud de base comunitaria de las comunidades locales para que se pongan en contacto con la población objetivo y comiencen actividades para reducir los riesgos en lugares donde los UDI suelen reunirse. Los promotores de salud de base comunitaria proporcionaron información a los usuarios de drogas de cómo se transmite, previene y trata el VIH/SIDA, y materiales para reducir los riesgos de infección, como condones y suministros de cloro para desinfectar el equipo de inyección. Los promotores de salud de base comunitaria también refirieron a los usuarios de drogas a los servicios locales disponibles, incluyendo tratamientos para el abuso de drogas y cuidado médico para el VIH/SIDA. La intervención de los promotores de salud de base comunitaria a menudo incluía actividades de seguimiento, como exámenes de laboratorio confidenciales para el VIH, terapia, y evaluaciones de riesgo individuales.

Programa de Acuerdo Cooperativo (CA)
El programa CA se llevó a cabo de 1990 a 1999 en 23 sitios (21 en los Estados Unidos, uno en Puerto Rico y uno en Brasil). Fue diseñado para avanzar la base de conocimientos adquirida a través del programa NADR. Se incorporaron los elementos exitosos del programa NADR al programa CA, y se refinó el diseño del estudio basándose en sus resultados y discernimientos científicos. Los promotores de salud de base comunitaria contactaron a los UDI y a los usuarios de cocaína crack que no estaban en tratamiento para que participaran en la intervención. Estas personas fueron asignadas a servicios de intervención básicos o "mejorados", pero en todos los sitios del estudio, los participantes tenían acceso a los mismos servicios básicos. La intervención básica involucraba la promoción de salud de base comunitaria como preludio a dos sesiones educativas y de terapia. Las sesiones se organizaron alrededor de la terapia y los exámenes opcionales de laboratorio para el VIH, que se ofrecían para ayudar a los usuarios de drogas a conocer si habían dado positivo o negativo al VIH y qué cambios de conducta deberían hacer para reducir sus riesgos de transmitir el VIH.

Referencias

1. Rothenberg, R.B.; Long, D.; Sterk, C.; Pach, A.; Potterat, J.J.; Muth, S.; and Baldwin, J.A. The Atlanta Urban Network Study: A blueprint for endemic transmission. AIDS 14:2191-2200, 2000.
2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). 1999 USPHS/IDSA Guidelines for the Prevention of Opportunistic Infections in Persons Infected with HIV: U.S. Public Health Service (USPHS) and Infectious Diseases Society of America (IDSA). MMWR 48(RR-10), 1999.
3. CDC. HIV prevention through early detection and treatment of other sexually transmitted diseaseÑ United States recommendations of the advisory committee for HIV and STD prevention. MMWR 47(RR-12):1-24, 1998.
4. Coyle, S.L.; Needle, R.H.; and Normand, J. Outreach-based HIV prevention for injecting drug users: A review of published outcome data. Public Health Reports 113 (Suppl 1):19-30, 1998.
5. Stephens, R.C.; Simpson, D.D.; Coyle, S.L.; McCoy, C.B.; and the National AIDS Research Consortium. Comparative effectiveness of NADR interventions. In: Brown, B.S.; and Beschner, G.M., eds. Handbook on Risk of AIDS. Westport, CT: Greenwood Press, pp. 519-556, 1993.