Enfoques con Base Científica Para los Tratamientos de la Drogadicción

Esta sección presenta varios ejemplos de diferentes enfoques y componentes de los tratamientos que han sido desarrollados y examinados para medir su eficacia a través de investigaciones apoyadas por el Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas (NIDA). Cada uno de estos enfoques está diseñado para tratar ciertos aspectos de la drogadicción y sus consecuencias para el individuo, la familia, y la sociedad. Estos enfoques deben ser usados para complementar y realzar –no reemplazar– los programas de tratamiento.

Esta sección no constituye una lista completa de los enfoques eficaces con base científica. Hay enfoques adicionales en fase de desarrollo que forman parte del apoyo continuo del NIDA a la investigación de los tratamientos.

La prevención de las recaídas, es una terapia de comportamiento cognitivo, que fue desarrollada para el tratamiento del alcoholismo y adaptada después para adictos a la cocaína. Las estrategias de comportamiento cognitivo son basadas en la teoría que los procesos de aprendizaje desempeñan un papel esencial en el desarrollo de patrones de comportamiento de inadaptabilidad. Los individuos aprenden a reconocer y corregir los comportamientos problemáticos. La prevención de recaídas abarca varias estrategias de comportamiento cognitivo que facilitan la abstinencia al igual que proveen ayuda para personas que experimentan recaídas.

El enfoque de prevención de recaídas para el tratamiento de la adicción a la cocaína consiste de una serie de estrategias que sirven para realzar el auto control. Entre las técnicas específicas están la exploración de las consecuencias positivas y negativas del uso continuado de la droga, la auto vigilancia para reconocer los deseos por la droga lo más pronto posible y poder identificar las situaciones de alto riesgo causadas por el uso de la droga y el desarrollo de estrategias para que el individuo se pueda enfrentar y evitar las situaciones de alto riesgo, así como el deseo por la droga. Un elemento céntrico de este enfoque es poder anticipar las dificultades que los pacientes puedan encontrar y ayudarles a desarrollar estrategias efectivas para hacerle frente a estos problemas.

Las investigaciones indican que los pacientes logran mantener las habilidades que aprenden a través de la terapia de prevención de recaídas aún después de haber completado el tratamiento. En uno de los estudios, la mayoría de los pacientes que recibieron este método de tratamiento de comportamiento cognitivo mantuvieron los éxitos que habían conseguido en el tratamiento durante el año siguiente al mismo.

Referencias:
Carroll, K.; Rounsaville, B.; and Keller, D. Relapse prevention strategies for the treatment of cocaine abuse. American Journal of Drug and Alcohol Abuse 17(3): 249-265, 1991.

Carroll, K.; Rounsaville, B.; Nich, C.; Gordon, L.; Wirtz, P.; and Gawin, F. One-year follow-up of psychotherapy and pharmacotherapy for cocaine dependence: delayed emergence of psychotherapy effects. Archives of General Psychiatry 51: 989-997, 1994.

Marlatt, G. and Gordon, J.R., eds. Relapse Prevention: Maintenance Strategies in the Treatment of Addictive Behaviors. New York: Guilford Press, 1985.

El modelo matriz provee un sistema para lograr que los abusadores de estimulantes entren en tratamiento y ayudarlos a lograr la abstinencia. Los pacientes aprenden sobre asuntos críticos de la adicción y de la recaída, reciben dirección y apoyo de un terapeuta entrenado, se familiarizan con los programas de auto ayuda, y son supervisados para controlar el uso de drogas por medio de los análisis de orina. El programa incluye instrucción para los miembros de la familia afectados por la adicción.

El terapeuta funciona simultáneamente como profesor y entrenador, fomentando una relación positiva con el paciente, y empleando esa relación para fortalecer un cambio de comportamiento beneficioso. La interacción entre el terapeuta y el paciente es realista y directa pero sin ser de confrontación ni paternal. Los terapeutas están entrenados para conducir las sesiones de tratamiento de una manera que fomenten el auto-estima del paciente, su dignidad, y su valor. Una relación positiva entre el paciente y el terapeuta es un elemento crítico para la retención del paciente en el programa.

Los materiales del tratamiento se mantienen fuertemente en otros enfoques de tratamiento ya probados. Por lo tanto, este enfoque incluye elementos que pertenecen a las áreas de prevención de recaídas, terapias familiares y de grupo, enseñanza sobre drogas, y participación de auto ayuda. Los manuales detallados del tratamiento contienen hojas de trabajo para las sesiones individuales. Otros componentes incluyen grupos educacionales para la familia, grupos de técnicas de recuperación temprana, grupos de prevención de recaídas, sesiones combinando varios elementos, exámenes de orina, programas de 12 pasos, análisis de recaídas y grupos de apoyo social.

Numerosos proyectos han demostrado que los participantes tratados con el modelo matriz muestran estadísticamente una reducción significante en el uso de drogas y de alcohol, un mejoramiento de los indicadores sicológicos, y un descenso en el comportamiento sexual peligroso relacionado con la transmisión del VIH. Estos informes, conjuntamente con evidencia que sugiere un resultado comparable en los tratamientos para usuarios de metanfetaminas y cocaína,

y una eficacia demostrada para mejorar el tratamiento basado en la naltrexona para los adictos a los opiáceos, nos proporcionan una base de apoyo empírico para la aplicación de este modelo.

Referencias:
Huber, A.; Ling, W.; Shoptaw, S.; Gulati, V.; Brethen, P.; and Rawson, R. Integrating treatments for metham-phetamine abuse: A psychosocial perspective. Journal of Addictive Diseases 16: 41-50, 1997.

Rawson, R.; Shoptaw, S.; Obert, J.L.; McCann, M.; Hasson, A.; Marinelli-Casey, P.; Brethen, P.; and Ling, W. An intensive outpatient approach for cocaine abuse: The Matrix model. Journal of Substance Abuse Treatment 12(2): 117-127, 1995.

La sicoterapia de apoyo y expresiva es una sicoterapia dirigida de tiempo limitado que ha sido adaptada para individuos adictos a la heroína y a la cocaína. La terapia tiene dos componentes principales:

• Técnicas de apoyo para ayudar a los pacientes a sentirse cómodos cuando hablan de sus experiencias personales.
  
  
• Técnicas expresivas para ayudar a los pacientes a identificar y a resolver cuestiones de relaciones interpersonales.
  

Se le presta atención especial al papel que desempeñan las drogas con relación a los sentimientos y comportamientos problemáticos, y cómo se pueden resolver los problemas sin recurrir a las drogas.

La eficacia de la sicoterapia individual de apoyo y expresiva ha sido examinada en pacientes que estaban recibiendo tratamiento de mantenimiento basado en la metadona y que tenían problemas siquiátricos. En una comparación con pacientes que recibían solamente terapia para las drogas, los dos grupos tuvieron resultados similares con relación al uso de los opiáceos. Sin embargo, el grupo de sicoterapia de apoyo y expresiva demostró menor uso de la cocaína y necesitó menos metadona. Además, los pacientes que recibieron la sicoterapia de apoyo y expresiva mantuvieron muchos de los éxitos que habían logrado. En un estudio anterior, cuando se agregó la sicoterapia de apoyo y expresiva a la terapia de drogas, mejoraron los resultados de los adictos a los opiáceos con problemas siquiátricos moderadamente severos, que estaban en el tratamiento con base en la metadona.

Referencias:
Luborsky, L. Principles of Psychoanalytic Psychotherapy: A Manual for Supportive-Expressive (SE) Treatment. New York: Basic Books, 1984.

Woody, G.E.; McLellan, A.T.; Luborsky, L.; and O’Brien, C.P. Psychotherapy in community methadone programs: a validation study. American Journal of Psychiatry 152(9): 1302-1308, 1995.

Woody, G.E.; McLellan, A.T.; Luborsky, L.; and O’Brien, C.P. Twelve month follow-up of psychotherapy for opiate dependence. American Journal of Psychiatry 144: 590-596, 1987.

La terapia individualizada de drogas directamente se concentra en reducir o detener el uso de drogas ilícitas. También abarca a las áreas relacionadas a funcionamiento deteriorado –como capacidad de trabajo, actividades ilegales, relaciones familiares y sociales– además de que supervisa el contenido y la estructura del programa de recuperación del paciente. A través de su énfasis en las metas de comportamiento a corto plazo, la terapia individualizada de drogas ayuda al paciente a desarrollar estrategias de enfrentamiento así como medios para abstenerse del uso de drogas y después para conservar esa abstinencia. El consejero alienta al paciente para que participe en el programa de los 12 pasos y lo refiere a servicios complementarios médicos, siquiátricos, laborales u otros. Se aconseja a los pacientes que asistan a las sesiones de terapia una o dos veces por semana.

En un estudio que comparaba a los adictos de los opiáceos que solamente recibían metadona con otros que recibían metadona conjuntamente con terapia, los individuos que recibían sólo metadona mostraron un mejoramiento mínimo en la reducción de su uso de opiáceos. Sin embargo, se produjo una mejoría significante al añadirse la terapia de drogas. Cuando se añadieron servicios médicos/siquiátricos, laborales y para la familia en el mismo sitio del tratamiento, los resultados mejoraron aún más.

En otro estudio con adictos a la cocaína, la terapia individualizada de drogas, combinada con la terapia de drogas en grupo, fue bastante efectiva para reducir el uso de la cocaína. Por eso, parece ser que este enfoque tiene gran utilidad en los tratamientos fuera del hospital con los adictos a ambas, la heroína y la cocaína.

Referencias:
McLellan, A.T.; Arndt, I.; Metzger, D.S.; Woody, G.E.; and O’Brien, C.P. The effects of psychosocial services in substance abuse treatment. Journal of the American Medical Association 269(15): 1953-1959, 1993.

McLellan, A.T.; Woody, G.E.; Luborsky, L.; and O’Brien, C.P. Is the counselor an ‘active ingredient’ in substance abuse treatment? Journal of Nervous and Mental Disease 176: 423-430, 1988.

Woody, G.E.; Luborsky, L.; McLellan, A.T.; O’Brien, C.P.; Beck, A.T.; Blaine, J.; Herman, I.; and Hole, A. Psychotherapy for opiate addicts: Does it help? Archives of General Psychiatry 40: 639-645, 1983.

Crits-Cristoph, P.; Siqueland, L.; Blaine, J.; Frank, A.; Luborsky, L.; Onken, L.S.; Muenz, L.; Thase, M.E.; Weiss, R.D.; Gastfriend, D.R.; Woody, G.; Barber, J.P.; Butler, S.F.; Daley, D.; Bishop, S.; Najavits, L.M.; Lis, J.; Mercer, D.; Griffin, M.L.; Moras, K.; and Beck, A. Psychosocial treatments for cocaine dependence: Results of the NIDA Cocaine Collaborative Study. Archives of General Psychiatry (in press).

La terapia para realzar la motivación es un enfoque de terapia que se centra en el cliente y sirve para iniciar cambios de comportamiento al ayudar al cliente a resolver su ambivalencia sobre si participar en el tratamiento y parar su uso de drogas. Este enfoque emplea estrategias para producir cambios rápidos y de motivación interna en el cliente, en vez de guiarlo por cada paso del proceso de recuperación. Consiste en una sesión inicial en la que se otorga una serie de pruebas de evaluación, seguida por dos a cuatro sesiones individualizadas de tratamiento con el terapeuta. La primera sesión de tratamiento se concentra en suministrar autoalimentación al paciente sobre la información generada de la serie de evaluaciones iniciales con el fin de estimular una charla referente a su uso personal de drogas y para lograr obtener declaraciones de auto motivación del paciente. Se utilizan principios de entrevistas para fortalecer la motivación del paciente y formular un plan para los cambios que el paciente realizará. Se sugieren estrategias de enfrentamiento para situaciones de alto riesgo y se discuten estas estrategias con el cliente. En las sesiones subsiguientes, el terapeuta vigila los cambios, revisa las estrategias que se están usando para parar el hábito, y continúa alentando al paciente para que se comprometa a cambiar o a mantener su abstinencia. Los clientes a veces son animados para que traigan a las sesiones a su pareja o a alguien especial en sus vidas. Este enfoque ha sido exitoso con los alcohólicos y con individuos con dependencia de marihuana.

Referencias:
Budney, A.J.; Kandel, D.B.; Cherek, D.R.; Martin, B.R.; Stephens, R.S.; and Roffman, R. College on problems of drug dependence meeting, Puerto Rico (June 1996). Marijuana use and dependence. Drug and Alcohol Dependence 45: 1-11, 1997.

Miller, W.R. Motivational interviewing: research, practice and puzzles. Addictive Behaviors 61(6): 835-842, 1996.

Stephens, R.S.; Roffman, R.A.; and Simpson, E.E. Treating adult marijuana dependence: a test of the relapse prevention model. Journal of Consulting & Clinical Psychology, 62: 92-99, 1994.

La terapia de comportamiento para adolescentes incorpora el principio de que se puede cambiar el comportamiento no deseado mediante una demostración clara del comportamiento que se desea adquirir, conjuntamente con una premiación afín para cada paso adicional que se toma para lograr esta meta. Las actividades terapéuticas incluyen el cumplimiento de tareas específicas, ensayos de los comportamientos deseados, y grabación y revisión del progreso logrado, con elogios y privilegios concedidos cuando se cumplan las metas asignadas. Se recolectan muestras de orina regularmente para supervisar si hay algún uso de drogas. La terapia pretende equipar al paciente para que adquiera tres tipos de control:

El control del estímulo, que ayuda a los pacientes a evitar situaciones asociadas con el uso de drogas y a aprender a pasar más tiempo en actividades incompatibles con el uso de drogas.

El control del impulso, que ayuda a los pacientes a reconocer y a cambiar los pensamientos, los sentimientos y los planes que los llevan al uso de drogas.

El control social, que involucra a miembros de la familia y otras personas que sean importantes para el paciente para que le ayuden a evitar las drogas. Cuando sea posible, uno de los padres o la pareja acompaña al paciente a las sesiones de tratamiento y le asiste con las tareas de terapia y el refuerzo del comportamiento deseado.

De acuerdo con los estudios de investigación, esta terapia ayuda a los adolescentes a llegar a ser libres de drogas y aumenta su habilidad para mantenerse sin usar drogas una vez que el tratamiento haya terminado. Los adolescentes también demuestran una mejoría en varias otras áreas –concurrencia al trabajo/escuela, relaciones familiares, depresión, necesidad de ser confinado a una institución, y uso de alcohol. Estos resultados tan favorables se atribuyen en gran parte a la participación de los miembros de la familia en la terapia y a los premios que se otorgan por la abstinencia de drogas, verificada a través de los análisis de orina.

Referencias:
Azrin, N.H.; Acierno, R.; Kogan, E.; Donahue, B.; Besalel, V.; and McMahon, P.T. Follow-up results of supportive versus behavioral therapy for illicit drug abuse. Behavioral Research & Therapy 34(1): 41-46, 1996.

Azrin, N.H.; McMahon, P.T.; Donahue, B.; Besalel, V.; Lapinski, K.J.; Kogan, E.; Acierno, R.; and Galloway, E. Behavioral therapy for drug abuse: a controlled treatment outcome study. Behavioral Research & Therapy 32(8): 857-866, 1994.

Azrin, N.H.; Donohue, B.; Besalel, V.A.; Kogan, E.S.; and Acierno, R. Youth drug abuse treatment: A controlled outcome study. Journal of Child & Adolescent Substance Abuse 3(3): 1-16, 1994.

La terapia familiar multidimen-sional (mdft) para adolescentes es un tratamiento para el abuso de drogas que toma lugar fuera del hospital y está centrado en la familia. La MDFT examina el uso de drogas de los adolescentes en términos de una red de influencias (es decir, del propio individuo, de la familia, de compañeros, de la comunidad) y sugiere que la reducción del comportamiento no deseado y el aumento del comportamiento deseado ocurren en múltiples maneras en ambientes diferentes. El tratamiento incluye sesiones individuales y de toda la familia que toman lugar en la clínica, en la casa, o con miembros de la familia en la corte familiar, la escuela u otros lugares comunitarios.

Durante las sesiones individuales, el terapeuta y el adolescente trabajan en tareas importantes de aprendizaje, como saber tomar decisiones, negociar, y desarrollar habilidades para resolver problemas. Los jóvenes adquieren capacidad para comunicar sus pensamientos y sentimientos para poder manejar mejor las presiones de la vida y obtienen destrezas vocacionales. Se realizan sesiones paralelas con miembros de la familia. Los padres examinan su estilo particular de educar a sus hijos, y aprenden a distinguir la diferencia entre influenciar y controlar así como a tener una influencia positiva y apropiada con sus hijos.

Referencias:
Diamond, G.S., and Liddle, H.A. Resolving a therapeutic impasse between parents and adolescents in Multi-dimensional Family Therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology 64(3): 481-488, 1996.

Schmidt, S.E.; Liddle, H.A.; and Dakof, G.A. Effects of multidimensional family therapy: Relationship of changes in parenting practices to symptom reduction in adolescent substance abuse. Journal of Family Psychology 10(1): 1-16, 1996.