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Ensayos clínicos en curso

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grado de comprobación científica.)

El trasplante de médula ósea (BMT, por sus siglas en inglés) es el tratamiento de elección para los pacientes cuyo linfoma ha recidivado.[1] Estudios preliminares indican que aproximadamente entre 20% y 40% de los pacientes tendrán un estado sin enfermedad a largo plazo, pero el porcentaje preciso depende de la selección de los pacientes y del tratamiento específico usado. Los regímenes de fármacos de preparación han variado; algunos investigadores también usan irradiación de todo el cuerpo. Un éxito similar se ha logrado usando médula autóloga, con purga de la médula o sin ella, y médula alogénica.[2-6]

En un ensayo aleatorio conocido como ensayo PARMA, se les administró a 215 pacientes en la primera o segunda recidiva de linfoma de rápido crecimiento, menores de 60 años y sin ninguna complicación de la médula o del sistema nervioso central (SNC), dos ciclos de quimioterapia en combinación intensiva. Los 109 pacientes que respondieron fueron divididos al azar para recibir cuatro ciclos más de quimioterapia y radioterapia de los campos implicados (IF-XRT, por sus siglas en inglés) o para recibir trasplante autólogo de BMT seguido de IF-XRT. Con una mediana de seguimiento de cinco años, la supervivencia sin complicación mejoró considerablemente con el trasplante (46% frente a 12%). La supervivencia general (SG) también mejoró considerablemente con el trasplante (53% frente a 32%).[7][Grado de comprobación: 1iiA] No tuvo éxito el trasplante de BMT de recuperación en los pacientes con recaída de la enfermedad en el grupo que no recibió trasplante.

En general, los pacientes que respondieron al tratamiento inicial y que han respondido al tratamiento convencional para la recidiva antes del trasplante de BMT han tenido los mejores resultados. En un ensayo, los pacientes que presentaron una recidiva tardía, (más de 12 meses después del diagnóstico) tuvieron una mejor SG que los pacientes que tuvieron una recidiva más temprana (la supervivencia a 8 años fue de 29% frente a 13%, P = 0,001).[8][Grado de comprobación: 3iiiA] El trasplante de células madre periféricas ha proporcionado resultados equivalentes a los del trasplante autólogo estándar.[9,10] Inclusive aquellos pacientes que nunca tuvieron una remisión total con la quimioterapia convencional pueden prolongar la supervivencia sin enfermedad (31% a los cinco años) después del tratamiento con dosis altas de quimioterapia y trasplante de células madre hematopoyéticas si retienen quimiosensibilidad a la terapia de reinducción.[11][Grado de comprobación: 3iiiDiii] Algunos pacientes que recidivan después de un trasplante autólogo anterior pueden tener remisiones duraderas posteriores al trasplante alógeno de células madre, mieloablativo o no mieloablativo.[12,13][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Puesto que la toxicidad puede ser severa y los pacientes requieren un manejo especializado en equipo, los BMT se deberán hacer en instituciones que tengan la pericia apropiada y los recursos disponibles.

En general, el volver a tratar con fármacos estándares rara vez produce curación en pacientes cuyo linfoma es recidivante. El paciente que tiene una recidiva con linfoma de rápido crecimiento después de tres años en remisión, tiene un pronóstico similar al del paciente afectado por un linfoma nuevo que recibe tratamiento curativo.[14] Varios regímenes quimioterapéuticos de recuperación disponibles.[15-17] Rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20, puede inducir a una respuesta en 33% de los pacientes con linfoma de rápido crecimiento recidivante de fenotipo apropiado (CD20 positivo).[18,19][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Los anticuerpos monoclonales radiomarcados con anti-CD20 como el tositumomab de yodo-11 y ibritumomab itrium 90, induce una tasa de respuesta de 60% a 80% en los linfomas de células B resistentes o de recaída.[20-22][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Denileukin difitox, una proteína de fusión que combina la toxina de la difteria y la interleucina-2, dio como resultado una tasa de 25% de respuesta objetiva en 45 pacientes con linfoma no Hodgkin de células B de rápido crecimiento, que habían sido tratados intensivamente (la expresión CD25, es decir, el receptor de interleucina 2, no estuvo correlacionada con la respuesta).[23][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

Los linfomas indolentes pueden recidivar y presentar una histología dinámica (es decir, conversión histológica). El tiempo de duración de la segunda remisión puede resultar corta; deberían considerarse los ensayos clínicos de trasplantes autólogos o alogénicos de células madre periféricas.[24-27] Se ha informado de respuestas duraderas de anticuerpos monoclonales radiomarcados en linfomas de células B de grado bajo transformados.[20,21] Con cierta frecuencia, un linfoma de rápido crecimiento puede reaparecer como linfoma de células pequeñas (indolente). Esta situación ocurre con linfomas indolentes en la médula ósea y linfomas de rápido crecimiento en un sitio ganglionar. Los pacientes pueden presentarse con esta situación y la quimioterapia puede erradicar exitosamente la enfermedad periférica aunque fracase en la eliminación del componente de células pequeñas de la médula ósea. La historia natural y la importancia clínica de este tipo de enfermedad no están bien definidas. En general los pacientes con linfomas de rápido crecimiento que reaparecen con una histología indolente se pueden beneficiar del tratamiento paliativo.[14]

Se puede lograr la paliación con muy bajas dosis de (4 Gy) radioterapia con implicación de campo para pacientes con una recaída de la enfermedad indolente e intensiva.[28]

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés aggressive, recurrent adult non-Hodgkin lymphoma. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

1. Shipp MA, Abeloff MD, Antman KH, et al.: International Consensus Conference on high-dose therapy with hematopoietic stem-cell transplantation in aggressive non-Hodgkin's lymphomas: report of the jury. Ann Oncol 10 (1): 13-9, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Freedman AS, Takvorian T, Anderson KC, et al.: Autologous bone marrow transplantation in B-cell non-Hodgkin's lymphoma: very low treatment-related mortality in 100 patients in sensitive relapse. J Clin Oncol 8 (5): 784-91, 1990.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Phillips GL, Fay JW, Herzig RH, et al.: The treatment of progressive non-Hodgkin's lymphoma with intensive chemoradiotherapy and autologous marrow transplantation. Blood 75 (4): 831-8, 1990.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Chopra R, Goldstone AH, Pearce R, et al.: Autologous versus allogeneic bone marrow transplantation for non-Hodgkin's lymphoma: a case-controlled analysis of the European Bone Marrow Transplant Group Registry data. J Clin Oncol 10 (11): 1690-5, 1992.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Ratanatharathorn V, Uberti J, Karanes C, et al.: Prospective comparative trial of autologous versus allogeneic bone marrow transplantation in patients with non-Hodgkin's lymphoma. Blood 84 (4): 1050-5, 1994.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Mills W, Chopra R, McMillan A, et al.: BEAM chemotherapy and autologous bone marrow transplantation for patients with relapsed or refractory non-Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 13 (3): 588-95, 1995.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Philip T, Guglielmi C, Hagenbeek A, et al.: Autologous bone marrow transplantation as compared with salvage chemotherapy in relapses of chemotherapy-sensitive non-Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med 333 (23): 1540-5, 1995.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Guglielmi C, Gomez F, Philip T, et al.: Time to relapse has prognostic value in patients with aggressive lymphoma enrolled onto the Parma trial. J Clin Oncol 16 (10): 3264-9, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Vose JM, Anderson JR, Kessinger A, et al.: High-dose chemotherapy and autologous hematopoietic stem-cell transplantation for aggressive non-Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 11 (10): 1846-51, 1993.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Liberti G, Pearce R, Taghipour G, et al.: Comparison of peripheral blood stem-cell and autologous bone marrow transplantation for lymphoma patients: a case-controlled analysis of the EBMT Registry data. Lymphoma Working Party of the EBMT. Ann Oncol 5 (Suppl 2): 151-3, 1994.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Vose JM, Zhang MJ, Rowlings PA, et al.: Autologous transplantation for diffuse aggressive non-Hodgkin's lymphoma in patients never achieving remission: a report from the Autologous Blood and Marrow Transplant Registry. J Clin Oncol 19 (2): 406-13, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Escalón MP, Champlin RE, Saliba RM, et al.: Nonmyeloablative allogeneic hematopoietic transplantation: a promising salvage therapy for patients with non-Hodgkin's lymphoma whose disease has failed a prior autologous transplantation. J Clin Oncol 22 (12): 2419-23, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Freytes CO, Loberiza FR, Rizzo JD, et al.: Myeloablative allogeneic hematopoietic stem cell transplantation in patients who experience relapse after autologous stem cell transplantation for lymphoma: a report of the International Bone Marrow Transplant Registry. Blood 104 (12): 3797-803, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Lee AY, Connors JM, Klimo P, et al.: Late relapse in patients with diffuse large-cell lymphoma treated with MACOP-B. J Clin Oncol 15 (5): 1745-53, 1997.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Rodriguez MA, Cabanillas FC, Velasquez W, et al.: Results of a salvage treatment program for relapsing lymphoma: MINE consolidated with ESHAP. J Clin Oncol 13 (7): 1734-41, 1995.  [PUBMED Abstract]
    
    
16. Rizzieri DA, Sand GJ, McGaughey D, et al.: Low-dose weekly paclitaxel for recurrent or refractory aggressive non-Hodgkin lymphoma. Cancer 100 (11): 2408-14, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
17. Kewalramani T, Zelenetz AD, Nimer SD, et al.: Rituximab and ICE as second-line therapy before autologous stem cell transplantation for relapsed or primary refractory diffuse large B-cell lymphoma. Blood 103 (10): 3684-8, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
18. Coiffier B, Haioun C, Ketterer N, et al.: Rituximab (anti-CD20 monoclonal antibody) for the treatment of patients with relapsing or refractory aggressive lymphoma: a multicenter phase II study. Blood 92 (6): 1927-32, 1998.  [PUBMED Abstract]
    
    
19. Tobinai K, Igarashi T, Itoh K, et al.: Japanese multicenter phase II and pharmacokinetic study of rituximab in relapsed or refractory patients with aggressive B-cell lymphoma. Ann Oncol 15 (5): 821-30, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
20. Fisher RI, Kaminski MS, Wahl RL, et al.: Tositumomab and iodine-131 tositumomab produces durable complete remissions in a subset of heavily pretreated patients with low-grade and transformed non-Hodgkin's lymphomas. J Clin Oncol 23 (30): 7565-73, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
21. Witzig TE, Gordon LI, Cabanillas F, et al.: Randomized controlled trial of yttrium-90-labeled ibritumomab tiuxetan radioimmunotherapy versus rituximab immunotherapy for patients with relapsed or refractory low-grade, follicular, or transformed B-cell non-Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 20 (10): 2453-63, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
22. Wiseman GA, Gordon LI, Multani PS, et al.: Ibritumomab tiuxetan radioimmunotherapy for patients with relapsed or refractory non-Hodgkin lymphoma and mild thrombocytopenia: a phase II multicenter trial. Blood 99 (12): 4336-42, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
23. Dang NH, Hagemeister FB, Pro B, et al.: Phase II study of denileukin diftitox for relapsed/refractory B-Cell non-Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 22 (20): 4095-102, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
24. Yuen AR, Kamel OW, Halpern J, et al.: Long-term survival after histologic transformation of low-grade follicular lymphoma. J Clin Oncol 13 (7): 1726-33, 1995.  [PUBMED Abstract]
    
    
25. Bastion Y, Sebban C, Berger F, et al.: Incidence, predictive factors, and outcome of lymphoma transformation in follicular lymphoma patients. J Clin Oncol 15 (4): 1587-94, 1997.  [PUBMED Abstract]
    
    
26. Williams CD, Harrison CN, Lister TA, et al.: High-dose therapy and autologous stem-cell support for chemosensitive transformed low-grade follicular non-Hodgkin's lymphoma: a case-matched study from the European Bone Marrow Transplant Registry. J Clin Oncol 19 (3): 727-35, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
27. Tsimberidou AM, O'Brien S, Khouri I, et al.: Clinical outcomes and prognostic factors in patients with Richter's syndrome treated with chemotherapy or chemoimmunotherapy with or without stem-cell transplantation. J Clin Oncol 24 (15): 2343-51, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
28. Haas RL, Poortmans P, de Jong D, et al.: Effective palliation by low dose local radiotherapy for recurrent and/or chemotherapy refractory non-follicular lymphoma patients. Eur J Cancer 41 (12): 1724-30, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    

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