Apoyo y recursos

Sistema de subclasificación por estadios
        Estadio I
        Estadio II
        Estadio III
        Estadio IV

El estadio es importante en la selección de un tratamiento para los pacientes con linfoma no Hodgkin (LNH). Las tomografías computarizadas (CT, por sus siglas en inglés) del tórax y del abdomen forman parte por lo general de la evaluación para la clasificación de todos los pacientes con linfoma. El sistema de clasificación es similar al sistema de clasificación usado para el linfoma de Hodgkin. La complicación de los ganglios linfáticos no contiguos, poco común en el linfoma de Hodgkin, es más común entre pacientes con LNH. También es más común la complicación del anillo de Waldeyer, la de los ganglios epitrocleares y la de la región gastrointestinal. Las presentaciones extraganglionares son más comunes en el LNH. Un solo sitio extraganglionar es ocasionalmente el único sitio de complicación en pacientes con linfoma difuso. La complicación hepática y de la médula ósea son especialmente comunes en los pacientes con linfomas de grado bajo. El examen citológico del líquido cefalorraquídeo puede ser positivo en pacientes con LNH de rápido crecimiento. La extensión a los ganglios linfáticos hiliares y mediastínicos es menos común que en el linfoma de Hodgkin. Sin embargo, la adenopatía mediastínica es una característica prominente del linfoma linfoblástico y del linfoma mediastínico primario de células B que ocurren principalmente en los adultos jóvenes.

La mayoría de los pacientes con LNH presentan enfermedad avanzada (estadio III o IV) que a menudo puede identificarse con procedimientos limitados de clasificación como una CT y biopsias de la médula ósea y de otros sitios de complicación accesibles. La biopsia laparoscópica o la laparotomía no son necesarias para la clasificación, pero puede ser necesaria para establecer un diagnóstico o tipo histológico.[1] La tomografía de emisión de positrones (PET, por sus siglas en inglés) junto con fluorina-18-fluorodeoxiglucosa se puede utilizar en la estadificación inicial y para seguimiento después de la terapia como suplemento de la CT.[2-5]

El sistema de clasificación Ann Arbor se emplea comúnmente para pacientes con LNH.[6,7] En este sistema, el estadio I, estadio II, estadio III y estadio IV del linfoma no Hodgkin en adultos pueden subclasificarse en categorías A y B: B para aquellos con síntomas generalizados bien definidos y A para aquellos que no presentan síntomas. La designación B se da a pacientes con cualquiera de los síntomas siguientes:

• Pérdida inexplicable de más de 10% del peso corporal en los seis meses anteriores al diagnóstico.
• Fiebre inexplicable con temperaturas superiores a 38 °C.
• Sudación nocturna exagerada.

Ocasionalmente, se usa sistemas especializados de clasificación. El médico debe estar consciente del sistema usado en un informe específico.

Linfoma no Hodgkin en estadio I significa complicación de una sola región de ganglios linfáticos (I) o complicación localizada de un solo órgano o sitio extralinfático (IE, por sus siglas en inglés).

Linfoma no Hodgkin en estadio II significa complicación de dos o más regiones de ganglios linfáticos en el mismo lado del diafragma (II) o complicación localizada de un solo órgano o sitio asociado extralinfático y sus ganglios linfáticos regionales con otras regiones de ganglios linfáticos en el mismo lado del diafragma o sin ellas (IIE, por sus siglas en inglés).  [Nota: el número de regiones de ganglios linfáticos complicadas se puede indicar con un subíndice (por ejemplo, II₃).]

Linfoma no Hodgkin en estadio III significa complicación de regiones de ganglios linfáticos en ambos lados del diafragma (III) que también puede ir acompañada de la complicación localizada de un órgano o sitio extralinfático (IIIE, por sus siglas en inglés), de la complicación del bazo (IIIS, por sus siglas en inglés), o de ambos, (IIIS+E, por sus siglas en inglés).

Linfoma no Hodgkin en estadio IV significa compromiso diseminado (multifocal) de uno o más sitios extralinfáticos con compromiso de ganglio linfático relacionado o sin ello, o con compromiso de un órgano extralinfático aislado con compromiso ganglionar distante (no regional).

La designación E se usa cuando las malignidades linfoides extraganglionares surgen en tejidos separados, pero cercanos, de los conglomerados linfáticos principales. El estadio IV se refiere a la enfermedad que está difusamente diseminada por todo un sitio extraganglionar, como el hígado. Si hay prueba patológica documentada de la complicación de uno o más sitios extralinfáticos, se indica el símbolo del sitio complicado, seguido por un signo de más (+).

La práctica actual asigna un estadio clínico (CS, por sus siglas en inglés) basada en los resultados de la evaluación clínica y un estadio patológico (PS, por sus siglas en inglés) basada en los resultados de procedimientos invasores más allá de la biopsia inicial.

Por ejemplo, en una biopsia percutánea, puede encontrarse que un paciente con adenopatía inguinal y un linfangiograma positivo sin síntomas sistémicos tiene complicación del hígado y de la médula ósea. El estadio preciso de dicho paciente sería CS IIA, PS IVA(H+)(M+).

Varios otros factores no incluidos en el sistema anterior de clasificación son importantes para la clasificación y el pronóstico de los pacientes con LNH. Estos factores incluyen edad, grado de funcionamiento, tamaño tumoral, valores de deshidrogenasa láctica (LDH, por sus siglas en inglés) y el número de sitios extraganglionares. Para identificar subgrupos de pacientes con más probabilidad de recidiva, se compiló un índice de pronóstico internacional para 2.031 pacientes con LNH de rápido crecimiento.[8] Después de recibir la validación de parte de varios centros del cáncer, los grupos cooperativos más importantes han usado este índice en el diseño de nuevos ensayos clínicos. El modelo tiene una aplicación simple, reproducible y predice los resultados aun después de que los pacientes han logrado una remisión completa. El modelo identifica cinco factores significativos de riesgo en el pronóstico de supervivencia general (SG); edad (<60 años vs. >60), deshidrogenasa láctica sérica (normal frente a elevada), grado de funcionamiento (0 o 1 frente a 2–4), estadio (I ó II frente a III ó IV) y complicación de sitio extraganglionar (0 ó 1 frente a 2–4). Los pacientes con dos o más factores de riesgo tienen menos de 50% de posibilidad de SG y sin recaída a 5 años. Este estudio también identifica pacientes con riesgo alto de recidiva basado en sitios específicos de complicación, inclusive la médula ósea, el sistema nervioso central, el hígado, los pulmones y el bazo. Los pacientes con riesgo alto de recidiva pueden beneficiarse del tratamiento de consolidación y otros métodos bajo evaluación clínica.[8] Las pruebas moleculares de la expresión genética mediante el uso de una micromatriz de ADN pueden ayudar a estratificar los pacientes para tratamientos futuros dirigidos a objetivos específicos y predecir de mejor forma la supervivencia después de la quimioterapia estándar.[9,10]

Bibliografía

1. Mann GB, Conlon KC, LaQuaglia M, et al.: Emerging role of laparoscopy in the diagnosis of lymphoma. J Clin Oncol 16 (5): 1909-15, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Zijlstra JM, Hoekstra OS, Raijmakers PG, et al.: 18FDG positron emission tomography versus 67Ga scintigraphy as prognostic test during chemotherapy for non-Hodgkin's lymphoma. Br J Haematol 123 (3): 454-62, 2003.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Juweid ME, Cheson BD: Role of positron emission tomography in lymphoma. J Clin Oncol 23 (21): 4577-80, 2005.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Juweid ME, Stroobants S, Hoekstra OS, et al.: Use of positron emission tomography for response assessment of lymphoma: consensus of the Imaging Subcommittee of International Harmonization Project in Lymphoma. J Clin Oncol 25 (5): 571-8, 2007.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Cheson BD, Pfistner B, Juweid ME, et al.: Revised response criteria for malignant lymphoma. J Clin Oncol 25 (5): 579-86, 2007.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Lymphoid neoplasms. In: American Joint Committee on Cancer.: AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. New York, NY: Springer, 2002, pp 393-406. 
   
   
7. National Cancer Institute sponsored study of classifications of non-Hodgkin's lymphomas: summary and description of a working formulation for clinical usage. The Non-Hodgkin's Lymphoma Pathologic Classification Project. Cancer 49 (10): 2112-35, 1982.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. A predictive model for aggressive non-Hodgkin's lymphoma. The International Non-Hodgkin's Lymphoma Prognostic Factors Project. N Engl J Med 329 (14): 987-94, 1993.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Rosenwald A, Wright G, Chan WC, et al.: The use of molecular profiling to predict survival after chemotherapy for diffuse large-B-cell lymphoma. N Engl J Med 346 (25): 1937-47, 2002.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Abramson JS, Shipp MA: Advances in the biology and therapy of diffuse large B-cell lymphoma: moving toward a molecularly targeted approach. Blood 106 (4): 1164-74, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    

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