Linfoma no Hodgkin agresivo y recidivante en adultos
Ensayos clínicos en curso
Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grado de comprobación científica.)
El trasplante de médula ósea (BMT, por sus siglas en inglés) es el tratamiento de elección para los pacientes
cuyo linfoma ha recidivado.[1] Estudios preliminares indican que
aproximadamente entre 20% y 40% de los pacientes tendrán un estado sin
enfermedad a largo plazo, pero el porcentaje preciso depende de la selección
de los pacientes y del tratamiento específico usado. Los regímenes de
fármacos de preparación han variado; algunos investigadores también usan
irradiación de todo el cuerpo. Un éxito similar se ha logrado usando médula
autóloga, con purga de la médula o sin ella, y médula alogénica.[2-6]
En un ensayo aleatorio conocido como ensayo PARMA, se les
administró a 215 pacientes en la primera o segunda recidiva de linfoma
de rápido crecimiento, menores de 60 años y sin ninguna complicación de la médula o del
sistema nervioso central (SNC), dos ciclos de quimioterapia en combinación
intensiva. Los 109 pacientes que respondieron fueron divididos al azar
para recibir cuatro ciclos más de quimioterapia y radioterapia de los campos
implicados (IF-XRT, por sus siglas en inglés) o para recibir trasplante autólogo de BMT seguido de IF-XRT. Con una mediana de seguimiento de cinco
años, la supervivencia sin complicación mejoró considerablemente con el
trasplante (46% frente a 12%). La supervivencia general (SG) también mejoró
considerablemente con el trasplante (53% frente a 32%).[7][Grado de comprobación: 1iiA]
No tuvo éxito el trasplante de BMT de recuperación en los pacientes
con recaída de la enfermedad en el grupo que no recibió trasplante.
En general, los pacientes que respondieron al tratamiento inicial y que han
respondido al tratamiento convencional para la recidiva antes del trasplante de BMT han tenido los mejores resultados. En un ensayo, los
pacientes que presentaron una recidiva tardía, (más de 12 meses después del
diagnóstico) tuvieron una mejor SG que los
pacientes que tuvieron una recidiva más temprana (la supervivencia a 8 años fue
de 29% frente a 13%, P = 0,001).[8][Grado de comprobación: 3iiiA] El trasplante de
células madre periféricas ha proporcionado resultados equivalentes a los del
trasplante autólogo estándar.[9,10] Inclusive aquellos pacientes que nunca tuvieron
una remisión total con la quimioterapia convencional pueden prolongar la
supervivencia sin enfermedad (31% a los cinco años) después del tratamiento
con dosis altas de quimioterapia y trasplante de células madre
hematopoyéticas si retienen quimiosensibilidad a la terapia de reinducción.[11][Grado de comprobación: 3iiiDiii] Algunos pacientes que recidivan después de un trasplante autólogo anterior pueden tener remisiones duraderas posteriores al trasplante alógeno de células madre, mieloablativo o no mieloablativo.[12,13][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Puesto que la toxicidad puede ser severa y
los pacientes requieren un manejo especializado en equipo, los BMT se deberán hacer en instituciones que tengan la pericia apropiada
y los recursos disponibles.
En general, el volver a tratar con fármacos estándares rara vez produce curación
en pacientes cuyo linfoma es recidivante. El paciente que tiene una recidiva con linfoma de rápido crecimiento después de tres años en remisión, tiene un pronóstico
similar al del paciente afectado por un linfoma nuevo que recibe tratamiento curativo.[14] Varios regímenes
quimioterapéuticos de recuperación disponibles.[15-17] Rituximab, un
anticuerpo monoclonal anti-CD20, puede inducir a una respuesta en 33% de
los pacientes con linfoma de rápido crecimiento recidivante de fenotipo apropiado (CD20
positivo).[18,19][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Los anticuerpos monoclonales
radiomarcados con anti-CD20 como el tositumomab de yodo-11 y ibritumomab
itrium 90, induce una tasa de respuesta de 60% a 80% en los linfomas de células B resistentes o de recaída.[20-22][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Denileukin difitox, una proteína de fusión que combina la toxina de la difteria y la interleucina-2, dio como resultado una tasa de 25% de respuesta objetiva en 45 pacientes con linfoma no Hodgkin de células B de rápido crecimiento, que habían sido tratados intensivamente (la expresión CD25, es decir, el receptor de interleucina 2, no estuvo correlacionada con la respuesta).[23][Grado de comprobación: 3iiiDiv]
Los linfomas indolentes pueden recidivar y presentar una histología dinámica
(es decir, conversión histológica). El tiempo de duración de la segunda
remisión puede resultar corta; deberían considerarse los ensayos clínicos de
trasplantes autólogos o alogénicos de células madre periféricas.[24-27] Se
ha informado de respuestas duraderas de anticuerpos monoclonales radiomarcados
en linfomas de células B de grado bajo transformados.[20,21] Con cierta
frecuencia, un linfoma de rápido crecimiento puede reaparecer como linfoma de células
pequeñas (indolente). Esta situación ocurre con linfomas indolentes en la
médula ósea y linfomas de rápido crecimiento en un sitio ganglionar. Los pacientes pueden
presentarse con esta situación y la quimioterapia puede erradicar exitosamente
la enfermedad periférica aunque fracase en la eliminación del componente de
células pequeñas de la médula ósea. La historia natural y la importancia
clínica de este tipo de enfermedad no están bien definidas. En general los
pacientes con linfomas de rápido crecimiento que reaparecen con una histología indolente
se pueden beneficiar del tratamiento paliativo.[14]
Se puede lograr la paliación con muy bajas dosis de (4 Gy) radioterapia con implicación de campo para pacientes con una recaída de la enfermedad indolente e intensiva.[28]
Ensayos clínicos en curso
Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés aggressive, recurrent adult non-Hodgkin lymphoma. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.
Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.
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