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Ensayos clínicos en curso

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica.)

Alrededor del 20% de los pacientes presentan cáncer pancreático susceptible de ser tratado por resección quirúrgica local, teniendo la operación tasas de mortalidad de aproximadamente 1% a 16%.[1-5] El estudio de una cohorte nacional de más de 7.000 pacientes que se sometieron a pancreatoduodenectomía entre 1992 y 1995, según información obtenida de la base de datos de reclamos de Medicare, reveló tasas más elevadas de mortalidad en el hospital para los hospitales que realizan menos de estas operaciones (<1 pancreatoduodenectomía anual) contra los hospitales que hacen una gran cantidad de ellas (>5 al año), (16% contra 4%, respectivamente, P < 0,01).[1] La resección completa puede producir tasas de supervivencia de 18% a 24% a los cinco años, pero el control definitivo permanece precario a causa de la alta incidencia de reaparición de tumores locales y distantes.[6-8][Grado de comprobación: 3iA] La función que desempeña la terapia posoperatoria (quimioterapia con quimiorradioterapia [QRT] o sin ella) en el tratamiento de esta enfermedad sigue siendo motivo de polémica porque la mayor parte de los datos disponibles sobre ensayos clínicos aleatorios tienen una potencia estadísticamente insuficiente y proporcionan resultados contradictorios.[9-13]

Tres ensayos de fase III estudiaron el beneficio potencial sobre la supervivencia general (SG) de la QRT adyuvante basada en fluorouracilo 5 (FU-5). Un ensayo aleatorio pequeño realizado en 1985 por el Grupo de Estudio Gastrointestinal (GITSG, por sus siglas en inglés) mostró que la supervivencia mediana y a largo plazo mejora modesta pero significativamente en comparación con la extirpación sola cuando se usa el bolo postoperatorio de (FU-5) y se da un curso de irradiación regional dividida de 40 Gy.[9][Grado de comprobación: 1iiA];[10][Grado de comprobación: 2A] La European Organization for the Research and Treatment of Cancer (Organización Europea para Investigación y Tratamiento del Cáncer) trató de reproducir los resultados del ensayo del GITSG pero no pudo confirmar que el uso de QRT adyuvante ofreciera beneficio significativo alguno sobre la resección sola.[11][Grado de comprobación: 1iiA] Sin embargo, este ensayo trató a pacientes con cánceres tanto pancreáticos como periampollares (estos últimos podrían tener mejor pronóstico). El análisis del subgrupo de pacientes con tumor pancreático primario indicó una tendencia hacia mejor mediana global de SG a dos y cinco años con terapia adyuvante, en comparación con la cirugía sola (17,1 meses, 37% y 20%, contra 12,6 meses, 23% y 10%, P = 0,09 para la mediana de supervivencia). Un análisis actualizado de otro ensayo posterior realizado por el Estudio Europeo para el Cáncer del Páncreas (ESPAC 1, por sus siglas en inglés), estudió solo a pacientes asignados estrictamente al azar al cabo de una resección pancreática. Los pacientes fueron asignados a uno de cuatro grupos (observación, quimioterapia con bolo de FU-5, QRT con bolo de FU-5 o QRT seguida de quimioterapia adicional). Con un diseño factorial de 2 x 2 notificado, durante un seguimiento mediano de 47 meses, se observó un beneficio de la mediana de supervivencia solo en los pacientes que fueron tratados con quimioterapia posoperatoria con FU-5. No obstante, fue difícil interpretar estos resultados por la alta tasa de incumplimiento del protocolo y la falta de un análisis por separado para cada uno de los cuatro grupos del diseño 2 x 2.[12-14][Grado de comprobación: 1iiA]

El United States Gastrointestinal Intergroup ha notificado los resultados de un ensayo clínico aleatorio de fase III (RTOG-9704) que incluyó 451 pacientes con cánceres pancreáticos resecados que fueron asignados para recibir ya sea FU-5 infusional posoperatorio más FU-5 infusional y radiación concurrente o gemcitabina coadyuvante más FU-5 infusional y radiación concurrente.[15] Los criterios principales de valoración fueron la SG para todos los pacientes y SG para los pacientes con cánceres de la cabeza del páncreas. La mediana de SG en los 388 pacientes con tumores en la cabeza del páncreas fue de 20,5 meses en el grupo de gemcitabina frente a 16,9 meses en el grupo de FU-5; la supervivencia a tres años fue de 31% frente a 22%, respectivamente (P = 0,9; cociente de riesgo instantáneo = 0,82; intervalo de confianza [IC], 0,65–1,03). En la publicación no se informó de la SG para todos los pacientes; sin embargo, la mediana de supervivencia estimada, extrapolada a partir de la curva de supervivencia presentada, fue de aproximadamente 19 meses en el grupo de la gemcitabina y 17 meses en el grupo de FU-5.[15][Grado de comprobación: 1iiA]

También se han notificado los resultados del el ensayo multicéntrico en fase III CONKO-001, de 368 pacientes con cáncer pancreático resecado que fueron asignados al azar a seis ciclos de gemcitabina o a observación.[16] En contraste con los ensayos previos, el criterio principal de valoración fue la supervivencia sin enfermedad (SSE). La mediana de SSE fue de 13,4 meses en el grupo de gemcitabina (95% IC, 11,4–15,3) y de 6,9 meses en el grupo de observación (95% IC, 6,1–7,8; P < 0,001). Sin embargo, no hubo una diferencia significativa en la SG entre el grupo de gemcitabina (mediana 22,1 meses, 95% IC, 18,4–25,8) y el grupo de control (mediana 20,2 meses, 95% IC, 17–23,4).[16][Grado de comprobación: 1iiDii]

Aunque los datos disponibles no resuelven la polémica sobre la estrategia óptima de terapia coadyuvante para los pacientes con cáncer pancreático resecado, los resultados del CONKO-001 y RTOG-9704 indican que una plataforma que contenga gemcitabina representa una elección apropiada para el manejo actual y puede considerarse un elemento fundamental para ensayos clínicos futuros.

Se justifica la realización de ensayos adicionales para determinar la terapia coadyuvante más eficaz para esta enfermedad.

Opciones de tratamiento estándar:

1. Resección pancreática radical:
   • Procedimiento Whipple (resección pancreatoduodenal).
   • Pancreatectomía total cuando sea necesaria para obtener márgenes adecuados.
   • Pancreatectomía distal para los tumores del cuerpo y la cola del páncreas.[17,18]



2. Resección pancreática radical con quimioterapia de FU-5 e irradiación postoperatorias o sin ellas.[9-13]

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:

1. Para pacientes con tumores resecados, radioterapia postoperatoria con otros fármacos quimioterapéuticos.



2. Para pacientes con tumores resecados, quimioterapia posoperatoria sola. El ensayo ESPAC-3 está evaluando la quimioterapia posoperatoria con FU-5/leucovorina o con gemcitabina en comparación con la ausencia de tratamiento adicional.[19] Los resultados están pendiente.

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage I pancreatic cancer. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

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2. Cameron JL, Pitt HA, Yeo CJ, et al.: One hundred and forty-five consecutive pancreaticoduodenectomies without mortality. Ann Surg 217 (5): 430-5; discussion 435-8, 1993.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Spanknebel K, Conlon KC: Advances in the surgical management of pancreatic cancer. Cancer J 7 (4): 312-23, 2001 Jul-Aug.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Balcom JH 4th, Rattner DW, Warshaw AL, et al.: Ten-year experience with 733 pancreatic resections: changing indications, older patients, and decreasing length of hospitalization. Arch Surg 136 (4): 391-8, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Sohn TA, Yeo CJ, Cameron JL, et al.: Resected adenocarcinoma of the pancreas-616 patients: results, outcomes, and prognostic indicators. J Gastrointest Surg 4 (6): 567-79, 2000 Nov-Dec.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Cameron JL, Crist DW, Sitzmann JV, et al.: Factors influencing survival after pancreaticoduodenectomy for pancreatic cancer. Am J Surg 161 (1): 120-4; discussion 124-5, 1991.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Yeo CJ, Cameron JL, Lillemoe KD, et al.: Pancreaticoduodenectomy for cancer of the head of the pancreas. 201 patients. Ann Surg 221 (6): 721-31; discussion 731-3, 1995.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Yeo CJ, Abrams RA, Grochow LB, et al.: Pancreaticoduodenectomy for pancreatic adenocarcinoma: postoperative adjuvant chemoradiation improves survival. A prospective, single-institution experience. Ann Surg 225 (5): 621-33; discussion 633-6, 1997.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Further evidence of effective adjuvant combined radiation and chemotherapy following curative resection of pancreatic cancer. Gastrointestinal Tumor Study Group. Cancer 59 (12): 2006-10, 1987.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Kalser MH, Ellenberg SS: Pancreatic cancer. Adjuvant combined radiation and chemotherapy following curative resection. Arch Surg 120 (8): 899-903, 1985.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Klinkenbijl JH, Jeekel J, Sahmoud T, et al.: Adjuvant radiotherapy and 5-fluorouracil after curative resection of cancer of the pancreas and periampullary region: phase III trial of the EORTC gastrointestinal tract cancer cooperative group. Ann Surg 230 (6): 776-82; discussion 782-4, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Neoptolemos JP, Dunn JA, Stocken DD, et al.: Adjuvant chemoradiotherapy and chemotherapy in resectable pancreatic cancer: a randomised controlled trial. Lancet 358 (9293): 1576-85, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Neoptolemos JP, Stocken DD, Friess H, et al.: A randomized trial of chemoradiotherapy and chemotherapy after resection of pancreatic cancer. N Engl J Med 350 (12): 1200-10, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Choti MA: Adjuvant therapy for pancreatic cancer--the debate continues. N Engl J Med 350 (12): 1249-51, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Regine WF, Winter KA, Abrams RA, et al.: Fluorouracil vs gemcitabine chemotherapy before and after fluorouracil-based chemoradiation following resection of pancreatic adenocarcinoma: a randomized controlled trial. JAMA 299 (9): 1019-26, 2008.  [PUBMED Abstract]
    
    
16. Oettle H, Post S, Neuhaus P, et al.: Adjuvant chemotherapy with gemcitabine vs observation in patients undergoing curative-intent resection of pancreatic cancer: a randomized controlled trial. JAMA 297 (3): 267-77, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
17. Dalton RR, Sarr MG, van Heerden JA, et al.: Carcinoma of the body and tail of the pancreas: is curative resection justified? Surgery 111 (5): 489-94, 1992.  [PUBMED Abstract]
    
    
18. Brennan MF, Moccia RD, Klimstra D: Management of adenocarcinoma of the body and tail of the pancreas. Ann Surg 223 (5): 506-11; discussion 511-2, 1996.  [PUBMED Abstract]
    
    
19. ESPAC-3(v2) Phase III Adjuvant Trial in Pancreatic Cancer Comparing 5FU and D-L-Folinic Acid vs. Gemcitabine. Leeds, UK: National Cancer Research Network Trials Portfolio, 2004. Available online. Last accessed June 16, 2008. 
    
    

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