Estrategia comunitaria para mitigar la influenza pandémica

Febrero de 2007

Contenidos

I. Resumen ejecutivo
II. Introducción
III. Fundamento de las intervenciones no farmacéuticas propuestas
IV. Planificación previa a una pandemia: Índice de gravedad de la pandemia
V. Uso de intervenciones farmacéuticas según la categoría de gravedad
VI. Desencadenantes para comenzar el uso de intervenciones no farmacéuticas
VII. Duración de la implementación de intervenciones no farmacéuticas
VIII. Problemas críticos para la aplicación de intervenciones no farmacéuticas
IX. Evaluación del público de la viabilidad de la implementación y la adhesión
X. Planificación para minimizar las cosecuencias de la estrategia de mitigación en la comunidad
XI. Evaluación e implementación de las intervenciones de mitigación en la comunidad
XII. Necesidades de investigación
XIII. Conclusiones
XIV. Referencias
XV. Estadísticas
XVI. Tablas
XVII. Apéndices
Apéndice 1. Glosario de términos
Apéndice 2. Proceso de desarrollo de la guía provisional
Apéndice 3: Fases de una pandemia de la OMS/Etapas de una pandemia del Gobierno de los EE.UU.
Apéndice 4. Guía provisional de planificación para mitigar la influenza pandémica en la comunidad para empresas y otros empleadores
Apéndice 5. Guía provisional de planificación para mitigar la influenza pandémica en la comunidad para programas de cuidado infantil
Apéndice 6. Guía provisional de planificación para mitigar la influenza pandémica en la comunidad para escuelas primarias y secundarias
Apéndice 7. Guía provisional de planificación para mitigar la influenza pandémica en la comunidad para facultades y universidades
Apéndice 8. Guía provisional de planificación para mitigar la influenza pandémica en la comunidad para organizaciones religiosas y comunitarias
Apéndice 9. Guía provisional de planificación para mitigar la influenza pandémica en la comunidad para individuos y familias

I. Resumen ejecutivo

Propósito

Este documento proporciona una guía provisional de planificación para las comunidades estatales, territoriales, tribales y locales que se enfoca en distintas medidas aparte de la vacunación y el tratamiento farmacológico que podrían ser útiles durante una pandemia de influenza para reducir sus daños. Se les pedirá a las comunidades, individuos y familias, empleadores, escuelas y otras organizaciones que planifiquen el uso de estas intervenciones para ayudar a limitar la diseminación de una pandemia, prevenir la enfermedad y muerte, disminuir el impacto en la economía y mantener en funcionamiento la comunidad. Esta guía provisional presenta un Índice de Gravedad de la Pandemia para determinar la gravedad de una pandemia, brinda recomendaciones de planificación de intervenciones específicas que las comunidades pueden utilizar para cada nivel de gravedad de una pandemia y realiza sugerencias en cuanto al momento oportuno para aplicar estas medidas y el tiempo de implementación. Esta guía provisional será actualizada a medida que surja información nueva significativa acerca de la utilidad y viabilidad de estos enfoques.

Introducción

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU. junto con otras agencias y socios federales en salud pública, educación, atención médica y el sector privado, han desarrollado esta guía provisional de planificación del uso de intervenciones no farmacéuticas para mitigar una pandemia de influenza. Estas medidas pueden utilizarse como parte de una estrategia comunitaria completa para la mitigación, que incluya tanto medidas farmacéuticas como no farmacéuticas, y esta guía provisional incluye la introducción de una posible estrategia para combinar el uso de medicamentos antivirales junto con estas intervenciones. Esta guía será actualizada a medida que surja información nueva que defina mejor la epidemiología de la transmisión de influenza, la eficacia de los métodos de control y los costos sociales, éticos, económicos y logísticos de las estrategias de mitigación. Con el tiempo, la implementación a nivel local, estatal, regional y federal ayudará a definir la viabilidad de estas recomendaciones y las formas de superar los obstáculos para una implementación exitosa.

Los objetivos de la respuesta del Gobierno Federal ante la influencia pandémica son: limitar la diseminación de una pandemia, mitigar la enfermedad, sufrimiento y muerte, y mantener la infraestructura y disminuir el impacto en la economía y funcionamiento de la sociedad. Sin intervenciones de mitigación, incluso una pandemia poco grave probablemente resultaría en drásticos aumentos en la cantidad de hospitalizaciones y muertes. Además, una pandemia grave que no sea mitigada probablemente saturaría los servicios críticos de atención médica de nuestro país e impondrían una exigencia significativa sobre la infraestructura crítica de nuestra nación. Esta guía introduce, por primera vez, un Índice de Gravedad de la Pandemia en el cual el índice de víctimas mortales (la proporción de muertes entre personas clínicamente enfermas) sirve como el factor crítico para determinar la gravedad de una pandemia. El índice de gravedad está diseñado para permitir una mejor predicción del impacto de una pandemia y brindar a los encargados de la toma de decisiones a nivel local recomendaciones adecuadas para la gravedad de futuras pandemias de influenza.

Es altamente improbable que al comienzo de una pandemia la herramienta más eficaz para mitigarla (es decir, una vacuna adecuada para la cepa) esté disponible. Esto significa que debemos estar preparados para enfrentar la primera ola de la próxima pandemia sin una vacuna y posiblemente sin la cantidad suficiente de medicamentos antivirales contra la influenza. Además, se desconoce si los medicamentos antivirales serán eficaces contra una futura cepa pandémica. Es necesario que, durante una pandemia, las decisiones en cuanto a la manera de proteger al público antes de que se encuentre disponible una vacuna eficaz deben basarse en información científica, consideraciones éticas, consideración de la perspectiva del público de las medidas de protección y su impacto en la sociedad, y en el sentido común. La evidencia para determinar las mejores estrategias para proteger a las personas durante una pandemia es muy limitada. Es necesario examinar información retrospectiva de pandemias pasadas de influenza y las conclusiones que de ella se desprenden, y analizarlas dentro del contexto de la sociedad moderna. Es posible que pocas de esas conclusiones sean completamente generalizables; sin embargo, pueden informar suposiciones contemporáneas de planificación. Cuando se integren estas suposiciones a los modelos matemáticos actuales, es necesario reconocer las limitaciones, como se hizo en un informe reciente del Instituto de Medicina (Institute of Medicine. Modeling Community Containment for Pandemic Influenza A Letter Report. Washington, DC.: The National Academies Press; 2006).

El marco para la mitigación de una pandemia que se propone se basa en una aplicación temprana, selectiva y estratificada de múltiples medidas no farmacéuticas parcialmente eficaces. Se recomienda que la implementación de las medidas comience lo antes posible antes del crecimiento abrupto de la epidemia y, en el caso de las pandemias graves, que se mantengan consistentemente durante una ola epidémica en una comunidad. Las intervenciones para la mitigación de una pandemia que se describen en este documento incluyen:

Aislamiento y tratamiento (según sea apropiado) con medicamentos antivirales contra la influenza de todas las personas con influenza confirmada o portadoras de la misma. El aislamiento puede llevarse a cabo en el hogar o en un establecimiento de atención médica, dependiendo de la gravedad de la enfermedad del individuo y/o la capacidad actual de la infraestructura de atención médica.
Cuarentena domiciliaria voluntaria de miembros de hogares con casos confirmados o portadores de influenza y consideración de la aplicación de de esta intervención conjuntamente con el uso profiláctico de medicamentos antivirales, siempre y cuando existan las cantidades suficientes de medicamentos eficaces y que los medios viables de distribución de los mismos esté en marcha.
Cierre de escuelas (incluyendo escuelas públicas y privadas así como facultades y universidades), de actividades relacionadas con la escuela y de programas para el cuidado de niños, junto con la protección de los niños y adolescentes mediante el distanciamiento social en la comunidad para alcanzar reducciones del contacto social fuera de la escuela y la interacción en la comunidad.
Uso de medidas de distanciamiento social para reducir el contacto entre adultos en la comunidad y en el lugar de trabajo, incluyendo, por ejemplo, la cancelación de grandes reuniones públicas y modificación de los entornos y horarios laborales para disminuir la densidad social y mantener un lugar de trabajo saludable en la mayor medida posible sin interrumpir los servicios esenciales. Permitir la introducción de políticas de licencia laboral que alineen los incentivos y faciliten la adeherencia a las intervenciones no farmacéuticas (NPI, por sus siglas en inglés) descritas anteriormente.

Todas esas estrategias basadas en la comunidad se deben usar en combinación con medidas individuales para el control de la infección, tales como el lavado de manos y el protocolo para el manejo de la tos.

Implementar estas intervenciones de manera oportuna y coordinada requerirá de una planificación anticipada. Las comunidades deben estar preparadas para las consecuencias en cascada de segundo y tercer orden de las intervenciones, tales como el ausentismo en el lugar de trabajo debido a responsabilidades relacionadas con el cuidado de niños si las escuelas envían a los estudiantes a sus casas y se cierran los programas de cuidado de niños.

Las decisiones en cuanto a las herramientas que deben utilizarse durante una pandemia deben basarse en la gravedad observada del evento, su impacto en subpoblaciones específicas, el beneficio esperado de las intervenciones, la viabilidad del éxito en la sociedad moderna, los costos directos e indirectos, y las consecuencias en la infraestructura crítica, prestación de atención médica y sociedad. Los elementos más controvertidos (por ej., el cierre prolongado de escuelas y programas de cuidado infantil) tal vez no sean necesarios en pandemias menos graves, pero estas medidas pueden salvar vidas durante pandemias graves. Así como las comunidades planifican y se preparan para mitigar los efectos de desastres naturales graves (por ej., huracanes), también deberían planificar y prepararse para mitigar los efectos de una pandemia grave.

Fundamento de las intervenciones no farmacéuticas propuestas

El uso de intervenciones no farmacéuticas para mitigar una epidemia en toda la comunidad tiene tres objetivos principales: 1) retrasar el crecimiento exponencial de casos incidentes y desviar la curva epidémica hacia la derecha con el objetivo de �comprar tiempo� para la producción y distribución de una vacuna adecuada para la cepa pandémica, 2) reducir el pico máximo epidémico, y 3) disminuir la cantidad total de casos incidentes, reduciendo de ese modo la morbilidad y mortalidad en la comunidad. En última instancia, el objetivo principal de la planificación para una pandemia es reducir la cantidad de personas infectadas. Las intervenciones no farmacéuticas pueden ayudar a reducir la transmisión de la influenza disminuyendo el contacto entre personas infectadas y sanas, disminuyendo de ese modo el número de contagios. Reducir la cantidad de personas infectadas, a su vez, disminuirá la necesidad de servicios de atención médica y minimizará el impacto de una pandemia en la economía y la sociedad. El repentino aumento de la necesidad de atención médica que tendría lugar después de una pandemia grave deficientemente mitigada puede solucionarse sólo de forma parcial incrementando la capacidad en los hospitales y otros establecimientos de atención médica. Reformar la demanda de servicios de atención médica mediante la aplicación de las MPI es un componente importante de la estrategia de mitigación en general. En práctica, esto significa reducir las exigencias sobre la infraestructura médica y de salud pública disminuyendo la demanda de servicios de atención médica en el pico máximo de la epidemia y durante la ola epidémica; distribuyendo la demanda adicional a lo largo un período más prolongado; y reduciendo, en la mayor medida posible, la demanda neta mediante la reducción del número de pacientes y gravedad de los casos.

Ninguna intervención que realice una campaña de vacunación masiva del público inadecuada reducirá drásticamente la transmisión cuando se la use aisladamente. El diseño de modelos matemáticos de escenarios de influenza pandémica en los Estados Unidos, sin embargo, sugiere que las estrategias para la mitigación de una pandemia que utilicen múltiples NPI pueden disminuir la transmisión considerablemente y que se pueden alcanzar reducciones aún mayores cuando dichas medidas se combinan con el uso selectivo de los medicamentos antivirales para el tratamiento y la profilaxis. Análisis preliminares recientes de ciudades afectadas por la pandemia de 1918 demuestran una asociación altamente significativa entre la aplicación temprana de intervenciones no farmacéuticas múltiples y las reducciones del pico máximo e índices de mortalidad en general. La aplicación racional selectiva y estratificada de intervenciones, especialmente si éstas pueden implementarse antes de que las epidemias locales hayan demostrado crecimiento exponencial, brinda la esperanza de poder mitigar los efectos de una pandemia grave. Para disminuir la transmisión en la mayor medida posible, será crítico dirigir simultáneamente las múltiples intervenciones a aquellos en el nexo de transmisión y estratificar su aplicación.

Planificación previa a una pandemia: Índice de gravedad de la pandemia

Esta guía introduce, por primera vez, un Índice de Gravedad de la Pandemia, el cual utiliza el índice de víctimas mortales como el factor crítico para determinar la gravedad de una pandemia (Figura A, extraída de la Figura 4 del texto principal y reimpresa aquí). El índice está diseñado para permitir la estimación del nivel de gravedad de una pandemia en una población para predecir con mayor precisión el impacto de una pandemia y elaborar recomendaciones en cuanto al uso de intervenciones de mitigación adecuadas para la gravedad de futuras pandemias de influenza.

Figura A. Índice de Gravedad de la Pandemia

Figura A. Índice de Gravedad de la Pandemia

Las futuras pandemias se clasificarán en cinco categorías diferenciadas de creciente gravedad (Categoría 1 a la 5). El Índice de Gravedad de la Pandemia le brinda a las comunidades una herramienta para la planificación de emergencia basada en el escenario que pueden utilizar para guiar los esfuerzos locales de preparación previa a una pandemia. Como consecuencia, las comunidades que se enfrenten a la llegada inminente de la enfermedad pandémica podrán realizar una evaluación de la gravedad de la pandemia para definir las intervenciones indicadas a implementar para mitigar una pandemia.

Uso de intervenciones farmacéuticas según la categoría de gravedad

Esta guía provisional propone una estrategia de mitigación en la comunidad que brinda recomendaciones sobre planificación para el uso de determinadas intervenciones no farmacéuticas (NPI, por sus siglas en inglés) según las categorías de gravedad de la influenza pandémica. Estas recomendaciones de planificación se realizan en base a una evaluación del posible beneficio que se obtenga de la implementación de estas medidas, comparado con las consecuencias en cascada de primer y segundo orden que puedan surgir de su aplicación. Las consecuencias en cascada de segundo y tercer orden son cadenas de efectos que pueden producirse a partir de la intervención y que pueden requerir planificación adicional e intervención para la mitigación. El término generalmente se refiere a consecuencias previsibles no intencionales de la intervención. Por ejemplo, que las escuelas envíen a los estudiantes a sus casas puede conllevar al efecto de segundo orden de ausentismo en el lugar de trabajo debido al cuidado de niños. El ausentismo en el lugar de trabajo y la pérdida de ingresos en el hogar subsiguientes podrían resultar especialmente problemáticos para individuos y familias que viven en los niveles de subsistencia o cerca del mismo. El ausentismo también podría conllevar a la interrupción de la producción de bienes y prestación de servicios esenciales para el funcionamiento de la comunidad.

Para las pandemias de categoría 4 o 5, se recomienda planificar el uso de las intervenciones no farmacéuticas listadas (Tabla A, extraída de la Tabla 2 del texto principal y reimpresa aquí). Además, el cierre de las escuelas, las actividades relacionadas con la escuela y de los programas de cuidado de niños, en combinación con la aplicación de medidas para reducir el contacto social fuera de la escuela y que estos niños se junten en la comunidad, deben comprender hasta 12 semanas de intervención en los escenarios más graves. Este enfoque de la planificación previa a una pandemia proporcionará un punto de partida para la preparación de respuesta de la comunidad. Las recomendaciones para el uso de estas medidas para pandemias de menor gravedad pueden incluir un subgrupo de estas mismas intervenciones y posiblemente por una duración más corta, como en el caso de las medidas de distanciamiento social para niños.

Tabla A. Resumen de la estrategia de mitigación en la comunidad según la gravedad de la pandemia

Tabla A. Resumen de la estrategia de mitigación en la comunidad según la gravedad de la pandemia

Generalmente no recomendada = A menos que haya un motivo contundente para poblaciones o jurisdicciones específicas, las medidas generalmente no se recomiendan para poblaciones enteras, debido a que las consecuencias adversas pueden ser mayores que los beneficios.

Considerar = Es importante considerar estas alternativas como parte de una estrategia de planificación prudente, teniendo en cuenta las características de la pandemia, tales como la tasa de enfermedad según grupo etario, distribución geográfica y la magnitud de las consecuencias adversas. Estos factores pueden variar a nivel global, nacional y local.

Recomendada = Generalmente recomendada como un componente importante de la estrategia de planificación.

*Todas estas intervenciones deberían utilizarse conjuntamente con otras medidas de control de la infección, incluyendo higiene de las manos, protocolo para el manejo de la tos y equipo personal de protección tal como máscaras para el rostro. Hay más información sobre medidas de control de infecciones disponible en www.pandemicflu.gov.

†Esta intervención puede combinarse con el tratamiento de individuos enfermos utilizando medicamentos antivirales y con campañas de vacunación, si los suministros están disponibles

§Muchos individuos que no están críticamente enfermos pueden ser tratados de forma segura en el hogar

¶La contribución realizada por el contacto con individuos infectados que no presentan síntomas a la transmisión de la enfermedad no es clara. Los miembros de hogares donde hayan personas enfermas pueden estar en mayor riesgo de contraer la enfermedad pandémica de otro de los miembros. Estos miembros de la familia pueden tener la enfermedad sin presentar síntomas y diseminar el virus de influenza que facilita la transmisión de la enfermedad en la comunidad. Por lo tanto, se recomendaría que los miembros de hogares con individuos enfermos permanecieran en casa.

**Para facilitar el cumplimiento y disminuir el riesgo de transmisión entre personas de la casa, se puede combinar esta intervención con la provisión de medicamentos antivirales para las personas del hogar, dependiendo de la disponibilidad, viabilidad de la distribución y eficacia de medicamentos; las recomendaciones para la política de profilaxis antiviral se incluyen en un documento de guía aparte.

��Considere una implementación a corto plazo de esta medida, es decir, menos de 4 semanas.

��Planifique una implementación prolongada de esta medida, es decir, de 1 a 3 meses; la duración real puede variar dependiendo de la transmisión en la comunidad ya que se espera que la ola pandémica tenga una duración de 6-8 semanas.

Desencadenantes para comenzar el uso de intervenciones no farmacéuticas

El momento de implementación de las distintas intervenciones no farmacéuticas influirá en su eficacia. Implementar estas medidas antes de la pandemia puede resultar en una carga económica y social sin beneficio para la salud pública y con el tiempo, puede resultar en “cansancio de la intervención” y deterioro de la adhesión pública. Por el contrario, implementar estas intervenciones después de que la enfermedad de la influenza pandémica se haya diseminado ampliamente en una comunidad puede limitar los beneficios para la salud pública que se obtienen al emplear estas medidas. Identificar el momento óptimo para comenzar el uso de estas intervenciones será un desafío ya que es necesario que la implementación sea lo suficientemente oportuna para evitar el drástico aumento inicial de la cantidad de casos y que dure el tiempo necesario para abarcar el pico máximo de la curva de la epidemia anticipada evitando a la vez el cansancio de la intervención.

Esta guía sugiere que el principal desencadenante de activación para comenzar las intervenciones sea la llegada y la transmisión del virus pandémico. Este desencadenante se define mejor como un grupo de casos de personas infectadas con un virus nuevo de influenza confirmados por el laboratorio y evidencia de la transmisión en la comunidad (es decir, casos epidemiológicamente relacionados pertenecientes a más de un grupo familiar).

Definir los límites geoespaciales-temporales adecuados para este grupo es complejo y debe reconocer que nuestra conexión como comunidades va más allá de la proximidad espacial e incluye la facilidad, rapidez y volumen de viajes entre jurisdicciones geopolíticas (por ej., a pesar de la distancia física, Hong Kong, Londres y Nueva York pueden estar más epidemiológicamente ligadas entre sí de lo que están con sus provincias/áreas rurales próximas). Con el objetivo de equilibrar la conexión y el tiempo óptimo, se propone que el desencadenante geopolítico sea definido como el grupo de casos que ocurran dentro de un estado de Estados Unidos o región epidemiológica próxima (por ej., un área metropolitana que se extienda más allá de los límites de un estado). Se reconoce que esta definición de �región� se presta para la interpretación; sin embargo, ofrece flexibilidad para los encargados de la toma de decisiones a nivel local y estatal mientras que acentúa la necesidad de coordinación regional en la planificación previa a una pandemia.

Desde una perspectiva de planificación previa a una pandemia, los pasos entre el reconocimiento de una amenaza de pandemia y la decisión de activar una respuesta son críticos para el éxito de la implementación. Por ello, un componente clave es el desarrollo de planes específicos de emergencia en respuesta ante una pandemia para cada escenario, que identifiquen al personal clave, los recursos críticos y los procesos. Para hacer énfasis en la importancia de este concepto, la sección de guía sobre desencadenantes introduce la terminología de Alerta, Estado de preparación, y Activar, que establecen los pasos clave para la intensificación de la acción de respuesta. Alerta se refiere a la notificación a los sistemas críticos y personal de su activación inminente, Estado de preparación alude al comienzo de los procesos de toma de decisiones para la activación inminente, incluyendo la movilización de recursos y de personal, y Activar se refiere a la implementación de las medidas específicas para la mitigación de la pandemia. La planificación previa a una pandemia en cuanto al uso de estas intervenciones debe estar orientada a reducir el tiempo de transición entre Alerta, Estado de preparación, y Activar. La velocidad de la transmisión puede determinar la cantidad de tiempo que se le asigna a los encargados de tomar las decisiones en cada modalidad, de la misma forma que lo hace la cantidad de tiempo que lleva implementar completamente la intervención una vez que una decisión para a la etapa Activar.

Para las pandemias más graves (Categorías 4 y 5), Alerta se implementa durante la Fase 5 de la OMS/Etapa 2 del Gobierno de EE.UU (brote humano confirmado en el exterior), y Estado de preparación se inicia durante la Fase 6 de la OMS/Etapa 3 del Gobierno de los EE.UU. (brotes humanos confirmados en múltiples ubicaciones en el exterior). Estado de espera se mantiene durante la Etapa 4 (primer caso humano en América del Norte), con la exepción del estado o región donde se identifica el grupo de casos de influenza pandémica en humanos confirmados por el laboratorio. La recomendación para ese estado o región es Activar las intervenciones no farmacéuticas appropiadas cuando se identifique un grupo con transmisión en la comunidad. Otros estados o regiones deben Activar las intervenciones apropiadas cuando identifiquen grupos de casos de influenza pandémica en humanos confirmados por el laboratorio con evidencia de transmisión en la comunidad en sus respectivas jurisdicciones.

Para las pandemias de categorías 1, 2 y 3, Alerta se declara durante la Etapa 3 del Gobierno de los EE.UU. La progresión por etapas a Estado de preparación a cargo de los estados y regiones se basa en la declaración de la Etapa 4 del gobierno de los EE. UU. y la identificación del primer caso(s) de influenza pandémica humana en los Estados Unidos. La progresión a Activar por parte de un determinado estado o región ocurre cuando ese estado o región identifica un grupo de casos de influenza pandémica humana confirmados por el laboratorio con evidencia de transmisión en su jurisdicción.

Duración de la implementación de intervenciones no farmacéuticas

Es importante enfatizar que mientras hayan individuos propensos en grandes cantidades, la diseminación de la enfermedad puede continuar. La inmunidad contra la infección con una cepa pandémica sólo puede adquirirse a partir del contagio natural o la inmunización con una vacuna eficaz. El análisis preliminar de información histórica de selectas ciudades de los EE.UU. durante la pandemia de 1918 sugiere que la duración de la implementación está significativamente asociada a los índices de mortalidad en general. La interrupción o disminución de la intensidad de las intervenciones mientras que el virus pandémico todavía se encontraba en circulación dentro de la comunidad estuvo temporalmente asociada con los aumentos en la mortalidad por neumonía e influenza en muchas comunidades.

Para fines de planificación, se recomienda que las comunidades estén preparadas para mantener las intervenciones hasta por 12 semanas, especialmente en el caso de pandemias de Categoría 4 o 5, donde las epidemias que recrudecen pueden tener un impacto significativo. No obstante, en el caso de las pandemias menos graves (Categoría 2 o 3), un período más breve de implementación puede servir para lograr los beneficios necesarios para la salud pública. Esta recomendación de planificación reconoce la incertidumbre en lo que respecta a la duración de la circulación de un virus pandémico en una determinada comunidad y la posibilidad de que la enfermedad recrudezca cuando el uso de intervenciones no farmacéuticas se limite o interrumpa, a menos que se logre la inmunidad de la población.

Problemas críticos para la aplicación de intervenciones no farmacéuticas

Se deben abordar varios asuntos de importancia para optimizar la planificación del uso de estas medidas. Estos asuntos incluyen el establecimiento de una vigilancia sensible y oportuna, la planificación y realización de ejercicios de múltiples niveles para evaluar la viabilidad de la implementación, y la identificación y establecimiento de sistemas adecuados de control y evaluación. Las pautas de políticas en el desarrollo relacionado con el uso de medicamentos antivirales para la profilaxis, el uso de equipos personales de protección en la comunidad y el trabajo, y el manejo seguro de personas enfermas en el hogar deben priorizarse como parte de futuros componentes de la estrategia de mitigación en la comunidad en general. Además, generar los materiales/contenido apropiado para la comunicación de riesgos y el medio eficaz para la distribución, solicitar apoyo y participación activa de la comunidad en decisiones estratégicas de planificación, y ayudar a los individuos y familias a satisfacer sus propias necesidades de preparación son factores críticos para alcanzar el éxito.

Evaluación del público de la viabilidad de la implementación y la adhesión

Una encuesta de opinión pública sobre las intervenciones de mitigación en la comunidad llevada a cabo por la Escuela de Salud Pública de Harvard entre una muestra nacionalmente representativa de adultos mayores de 18 años de edad en los Estados Unidos en septiembre y octubre del 2006, indicó que la mayoría de las personas encuestadas estaba dispuesta a seguir las recomendaciones de salud pública en cuanto al uso de las intervenciones no farmacéuticas, pero también reveló preocupaciones financieras y de otros tipos. Hay más información disponible sobre �Pandemic Influenza and the Public: Survey Findings� (Influenza pandémica y el público: Resultados de la encuesta) en www.keystone.org/Public_Policy/pandemic_control.html.

En el Proyecto de Compromiso Público sobre Medidas de Control de la Influenza Pandémica en la Comunidad (ver enlace en www.keystone.org/Public_Policy/pandemic_control.html), llevado a cabo en octubre y noviembre de 2006, se descubrió que aproximadamente dos tercios de tanto ciudadanos como interesados apoyaron todas las medidas no farmacéuticas. Casi la mitad de los ciudadanos e interesados apoyaron la implementación en el momento en que la influencia pandémica llegue por primera vez a los Estados Unidos, y aproximadamente un tercio del público apoyó la implementación cuando la influenza llegue por primera vez a sus estados.

Planificación para minimizar las cosecuencias de la estrategia de mitigación en la comunidad

Se reconoce que la implementación de ciertas NPI tendrá un impacto en las actividades diarias y vidas de los individuos y la sociedad. Por ejemplo, algunos individuos deberán permanecer en sus casas para cuidar niños o debido a la exposición a miembros enfermos de la familia, y para algunos niños, habrá una interrupción en su educación o acceso a los programas de comidas escolares. Estos impactos se producirán además de los impactos directos de la pandemia en sí. Las comunidades deben llevar a cabo una planificación adecuada para abordar las consecuencias de estas intervenciones y los efectos directos de la pandemia. Además, las comunidades deben identificar con antelación las personas para las cuales estas medidas pueden ser más difíciles de implementar, tales como poblaciones vulnerables y personas en riesgo (por ej., la gente que vive sola o son pobres/empleados pobres, ancianos [particularmente aquellos que no pueden salir de su hogar], indigentes, inmigrantes recientes, discapacitados, institucionalizados o presos). Para facilitar la preparación o para reducir las consecuencias adversas de estas intervenciones, se han incluido las Guías provisionales de planificación para mitigar la influenza pandémica en la comunidad (Ver apéndices 4-9) para proporcionar pautas claras de planificación adaptadas para las empresas y otros empleadores, programas de cuidado infantil, escuelas primarias y secundarias, facultades y universidades, organizaciones religiosas y comunitarias, e individuos y familias. También es crítico para las comunidades empezar a planificar sus estrategias de comunicación de riesgos. Esto incluye el compromiso público y mensajes para ayudar a los individuos, familias, empleadores y otros interesados a prepararse.

El Gobierno de los EE.UU. reconoce los importantes desafíos y los costos sociales que se impondrían a partir de la aplicación coordinada de las medidas descritas anteriormente. Es importante tener en cuenta, sin embargo, que si la experiencia de la pandemia de 1918 es pertinente, lo más seguro es que el distanciamiento social y otras estartegias NPI sean implementadas en la mayoría de las comunidades en algún momento durante la pandemia. Es posible que dichas intervenciones se implementen de una manera descoordinada, inoportuna e inconsistente que impondría costos económicos y sociales similares a los impuestos por intervenciones estratégicamente implementadas pero con una eficacia drásticamente reducida. El desarrollo de pautas provisionales claras de preparación previa a una pandemia que definan una estrategia coordinada, basadas en la mejor evidencia científica disponible, ofrece a las comunidades mejores probabilidades de asegurar los beneficios que la implementación de dichas estrategias puede proporcionar. A medida que los estados y las comunidades locales pongan a prueba las posibles herramientas para responder a una pandemia, más se aprenderá de las realidades prácticas de su implementación. Las recomendaciones provisionales serán actualizadas acordemente.

Evaluación e implementación de las intervenciones de mitigación en la comunidad

Debido a que pocas comunidades han sufrido desastres de la magnitud de una pandemia grave, la realización de ejercicios y simulacros es crítica para evaluar la eficacia de los planes. Una pandemia grave representaría un desafío para todas las facetas del gobierno y las funciones de la comunidad. Se necesita una planificación previa para asegurar una estrategia de comunicaciones coordinada y la continuidad de los servicios esenciales. Mediante la realización de ejercicios realistas que tengan en cuenta los efectos de estas intervenciones propuestas y las consecuencias en cascada de segundo y tercer orden se identificarán las deficiencias en la planificación y en los recursos.

Necesidades de investigación

Se reconoce que hace falta mayor investigación para validar las intervenciones propuestas, evaluar su eficacia e identificar las consecuencias adversas. Esta investigación se llevará a cabo lo más pronto posible y se utilizará para proporcionar pautas actualizadas según sea necesario. En este documento se detalla una agenda de la investigación propuesta.

Conclusiones

La planificación y preparación para implementar las estrategias de mitigación durante una pandemia son tareas complejas que requieren la participación de todos los niveles del gobierno y todos los segmentos de la sociedad. Las estrategias de intervención a nivel comunitario requerirán acciones específicas por parte de los individuos, familias, empleadores, escuelas y otras organizaciones. La construcción de una base de preparación comunitaria e individual y familiar, y el desarrollo y distribución de comunicaciones de riesgos eficaces para el público previo a una pandemia son aspectos críticos. Si se los toma con seriedad, estos esfuerzos darán como resultado un aumento de la capacidad para responder no sólo ante una pandemia de influenza sino también ante un montón de otros peligros y amenazas. El desafío es enorme, pero las consecuencias de enfrentar una pandemia grave sin estar preparados será intolerable. Proponemos esta guía provisional de planificación previa a una pandemia como un paso en nuestro compromiso con el desafío de mitigar una pandemia construyendo y aumentando la capacidad de resistencia de la comunidad.

II. Introducción

Una pandemia grave en una población completamente vulnerable, como la pandemia de 1918 o una de incluso mayor gravedad, con limitadas cantidades de medicamentos antivirales y vacuna prepandémica representa el peor escenario para la planificación y preparación para una pandemia.1 No obstante, debido a que las pandemias son imprevisibles en cuanto a su duración, comienzo y gravedad, las comunidades deben planificar y prepararse para el espectro de gravedad pandémica que pudiera tener lugar. El objetivo de este documento es proporcionar pautas provisionales de planificación para la implementación de las combinaciones de intervenciones farmacéuticas y no farmacéuticas (NPI) que actualmente se consideran más eficaces para mitigar el impacto de una pandemia de influenza en una amplia gama de escenarios de distinta gravedad.

Las estrategias de la comunidad para la mitigación de la pandemia de influenza respaldan las metas de la respuesta del Gobierno Federal ante la influenza pandémica de limitar la diseminación de una pandemia; mitigar la enfermedad, sufrimiento y muerte; y mantener la infraestructura y disminuir el impacto en la economía y funcionamiento de la sociedad.2 En una pandemia, el imperativo global para la salud pública debe ser reducir la morbilidad y mortalidad. Desde una perspectiva de salud pública, si no logramos proteger la salud humana lo más probable es que no logremos nuestras metas de preservar el funcionamiento social y mitigar las consecuencias sociales y económicas de una pandemia grave.3-8

Una pandemia grave podría saturar gravemente los servicios de atención médica en los Estados Unidos y desafiar el sistema de cuidado de la salud de nuestra nación.9-11 Para preservar la mayor cantidad de vidas posibles, es esencial mantener si interrupciones el funcionamiento del sistema de cuidado de la salud y brindar la mejor atención médica posible.12 El pico máximo de la demanda de servicios de atención médica proyectado, incluyendo admisiones en unidades de cuidados intensivos (ICU) y el número de individuos que requieran asistencia respiratoria mecánica, superaría ampliamente los inventarios actuales de activos físicos (capacidad de los servicios de emergencia, camas hospitalarias, camas en ICU, y equipos de asistencia respiratoria) y la cantidad de profesionales de atención médica (enfermeros y médicos). El enfoque más prudente, por lo tanto, sería aumentar la capacidad médica para actuar en casos de emergencia lo máximo posible mientras se reduce la demanda anticipada de servicios limitando la transmisión de la enfermedad. Retrasar un aumento acelerado de casos y reducir el pico máximo de la epidemia lo máximo posible permitiría una mejor correspondencia entre la cantidad de personas enfermas que requieren hospitalización y la capacidad de la nación para brindar atención médica a dichas personas (ver Figura 1).

Las principales estrategias para combatir la influenza son 1) vacunación, 2) tratamiento de individuos infectados y profilaxis de los individuos expuestos con medicamentos antivirales contra la influenza, y 3) implementación de medidas de control de la infección y distanciamiento social.5, 7, 8, 13, 14 La única intervención más eficaz será la vacunación. Sin embargo, es altamente improbable que una vacuna adecuada esté disponible al comienzo de una pandemia a menos que se desarrolle una vacuna que proporcione un amplio espectro de protección.15-18 Con la tecnología actual de producción de vacunas, una vacuna para la cepa pandémica no estaría diponible hasta al menos 4 a 6 meses después del inicio de la pandemia, aunque es posible que este lapso sea reducido en el futuro. Además, una vez que se haya desarrollado una vacuna eficaz para la pandemia y se esté produciendo, es probable que las cantidades sean limitadas debido a los procesos de producción y no sean suficientes para cubrir a la población entera. La vacuna prepandémica puede estar disponible al comienzo de una pandemia, pero no hay garantía de que sea eficaz contra la emergente cepa pandémica. Incluso si una vacuna prepandémica efectivamente demuestra ser eficaz, las reservas proyectadas de dicha vacuna serían suficientes sólo para una pequeña parte de la población de EE.UU.

Estas realidades significan que debemos estar preparados para enfrentar la primera ola de la próxima pandemia sin la vacuna, la mejor medida de combate, y posiblemente sin las cantidades adecuadas de medicamentos antivirales.19 Además, se desconoce si los medicamentos antivirales serán eficaces contra una futura cepa pandémica. Es necesario que, durante una pandemia, las decisiones en cuanto a la manera de proteger al público antes de que se encuentre disponible una vacuna eficaz deben basarse en información científica, consideraciones éticas, consideración de la perspectiva del público de las medidas de protección y su impacto en la sociedad, y en el sentido común. La evidencia para determinar las mejores estrategias para proteger a las personas durante una pandemia es muy limitada. Es necesario examinar información retrospectiva de pandemias pasadas de influenza y las conclusiones que de ella se desprenden, y analizarlas dentro del contexto de la sociedad moderna. Es posible que pocas de esas conclusiones sean completamente generalizables; sin embargo, pueden informar suposiciones contemporáneas de planificación. Cuando se integren estas suposiciones a los modelos matemáticos actuales, es necesario reconocer las limitaciones, como se hizo en un informe reciente del Instituto de Medicina.20

Este documento proporciona pautas de planificación previa a una pandemia para la selección y aplicación oportuna de las INP elegidas, además de recomendaciones para su uso dependiendo de la gravedad de una futura influenza pandémica. A pesar de que no es posible, antes de la emergencia, predecir con certeza la gravedad de una pandemia, la identificación temprana y rápida del virus y grupos iniciales de casos humanos puede brindar indicios sobre su posible gravedad y determinar la respuesta inicial de salud pública. El factor determinante de la gravedad de una pandemia es su mortalidad asociada.21-27 Esta puede definirse mediante el índice de víctimas mortales o el índice de mortalidad en exceso, parámetros clave que pueden estar disponibles inmediatamente después del surgimiento de una cepa pandémica a partir de investigaciones sobre los brotes iniciales o de información proveniente de la vigilancia de rutina. Otros factores, tal como la eficacia de la transmisión, son también importantes para tener en cuenta.

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) desarrollaron esta guía con el aporte de otras agencias federales, interesados clave y socios, incluyendo un grupo de trabajo de funcionarios de salud pública y otros interesados (ver Apéndice 2, Proceso de desarrollo de la guía provisional). Se propone un marco de mitigación en la comunidad basado en una estrategia de mitigación estratificada selectiva temprana que involucra la aplicación dirigida temprana y consistente de múltiples medidas no farmacéuticas parcialmente eficaces durante una ola pandémica.20, 28-33 Estas intervenciones incluyen lo siguiente:

Aislamiento y tratamiento (según sea apropiado) con medicamentos antivirales contra la influenza de todas las personas con influenza confirmada o portadoras de la misma. El aislamiento puede llevarse a cabo en el hogar o en un establecimiento de atención médica, dependiendo de la gravedad de la enfermedad del individuo y/o la capacidad actual de la infraestructura de atención médica.

Cuarentena domiciliaria voluntaria de miembros de hogares con casos confirmados o portadores de influenza y consideración de la aplicación de de esta intervención conjuntamente con el uso profiláctico de medicamentos antivirales, siempre y cuando existan las cantidades suficientes de medicamentos eficaces y que los medios viables de distribución de los mismos esté en marcha.

Cierre de escuelas (incluyendo escuelas públicas y privadas así como facultades y universidades), de actividades relacionadas con la escuela y de programas para el cuidado de niños, junto con la protección de los niños y adolescentes mediante el distanciamiento social en la comunidad para alcanzar reducciones del contacto social fuera de la escuela y la interacción en la comunidad.

Uso de medidas de distanciamiento social para reducir el contacto entre adultos en la comunidad y en el lugar de trabajo, incluyendo, por ejemplo, la cancelación de grandes reuniones públicas y modificación de los entornos y horarios laborales para disminuir la densidad social y mantener un lugar de trabajo saludable en la mayor medida posible sin interrumpir los servicios esenciales. Permitir la introducción de políticas de licencia laboral que alineen los incentivos y faciliten la adeherencia a las intervenciones no farmacéuticas (NPI, por sus siglas en inglés) descritas anteriormente.

La eficacia de las medidas individuales de control de la infección (por ej., el protocolo para el manejo de la tos, higiene de las manos) y el rol que cumplen las mascarillas quirúrgicas o respiradores en la prevención de la transmisión de influenza se deconocen actualmente. No obstante, el protocolo para el manejo de la tos y la higiene de las manos serán universalmente recomendados, y el uso de mascarillas quirúrgicas y respiradores será apropiado en algunos entornos (una guía específica para el uso de mascarillas para el rostro y respiradores está próxima a publicarse, así como una guía para los lugares de trabajo; estarán disponibles en www.pandemicflu.gov).

El Gobierno de los EE.UU. reconoce los importantes desafíos y los costos sociales que se impondrían a partir de la aplicación coordinada de las medidas descritas anteriormente. 2, 10, 34 Es importante tener en cuenta, sin embargo, que si la experiencia de la pandemia de 1918 es pertinente, lo más seguro es que el distanciamiento social y otras estartegias NPI sean implementadas en la mayoría de las comunidades en algún momento durante la pandemia. Es posible que dichas intervenciones se implementen de una manera descoordinada, inoportuna e inconsistente que impondría costos económicos y sociales similares a los impuestos por intervenciones estratégicamente implementadas pero con una eficacia drásticamente reducida. El desarrollo de pautas provisionales claras de preparación previa a una pandemia que definan una estrategia coordinada, basadas en la mejor evidencia científica disponible, ofrece a las comunidades mejores probabilidades de asegurar los beneficios que la implementación de dichas estrategias puede proporcionar. A medida que los estados y las comunidades locales pongan a prueba las posibles herramientas para responder a una pandemia, más se aprenderá de las realidades prácticas de su implementación. Las recomendaciones provisionales serán actualizadas acordemente.

Este documento sirve como una guía provisional de planificación de salud pública para las jurisdicciones estatales, locales, territoriales y tribales en el desarrollo de planes para utilizar las intervenciones de mitigación en la comunidad como respuesta a una posible pandemia de influenza en los Estados Unidos. Dada la escasez de evidencia de la eficacia de algunas de las intervenciones y las posibles consecuencias socioeconómicas, algunas intervenciones pueden provocar amplio desacuerdo y críticas.20 Algunas intervenciones que pueden ser herramientas muy útiles en el marco de una estrategia de control de una enfermedad deberán ser aplicadas cautelosamente para equilibrar las realidades socioeconómicas del funcionamiento de la comunidad. Los CDC periódicamente revisarán este documento y, según sea apropiado, emitirán actualizaciones en base a los resultados de varios estudios históricos, epidemiológicos y de campo que se encuentran en curso. Las pautas para la respuesta deberán mantenerse flexibles y probablemente requerirán modificaciones durante una pandemia debido a que habrá más información disponible y será posible determinar si las medidas de mitigación de la pandemia en curso resultan útiles para cumplir su objetivo. Es necesario que las personas a cargo de la planificación para una pandemia establezcan requisitos para la recopilación de información a nivel de la comunidad durante una pandemia y desarrollen una herramienta o proceso de prueba para obtener una evaluación precisa de las medidas de mitigación de la pandemia en tiempo real y posterior a la ola, conjuntamente con pautas para la modificación.

Será necesario que las comunidades se preparen con anticipación si desean lograr una introducción rápida y coordinada de las medidas descritas a la vez que mitigan las posibles consecuencias significativas en cascada de segundo y tercer orden de las intervenciones en sí. Las consecuencias en cascada de segundo y tercer orden son cadenas de efectos que pueden producirse a partir de la intervención y que pueden requerir planificación adicional e intervención para la mitigación. Los términos generalmente se refieren a consecuencias previsibles no intencionales de la intervención. Por ejemplo, que las escuelas envíen a los estudiantes a sus casas puede conllevar al efecto de segundo orden de ausentismo en el lugar de trabajo debido al cuidado de niños. El ausentismo en el lugar de trabajo y la pérdida de ingresos en el hogar subsiguientes podrían resultar especialmente problemáticos para individuos y familias que viven en los niveles de subsistencia o cerca del mismo. El ausentismo también podría conllevar a la interrupción de la producción de bienes y prestación de servicios esenciales para el funcionamiento de la comunidad. Si las comunidades no están preparadas para estos efectos adversos, la capacidad del público para cumplir con las medidas propuestas, y por lo tanto, la capacidad de las medidas para disminuir el sufrimiento y muertes podrían verse afectadas.

Los gobiernos federal, estatales, locales, territoriales y tribales y el sector privado todos cumplen roles importantes e interdependientes en la preparación para, respuesta ante y recuperación de una pandemia. Para mantener la confianza del público y para sumar el apoyo de los ciudadanos a los esfuerzos de mitigación, los funcionarios públicos en todos los niveles del gobierno deben proporcionar pautas precisas y consistentes útiles para la planificación y pueden ayudar a todos los segmentos de la sociedad a reconocer y comprender la medida en la cual sus acciones colectivas determinarán el curso de una pandemia. El posible éxito de las intervenciones de mitigación en la comunidad depende de la construcción de una base de preparación comunitaria e individual y familiar. Para facilitar la preparación, se han incluido como apéndices las Guías provisionales de planificación para mitigar la influenza pandémica en la comunidad para proporcionar pautas de planificación amplias pero adaptadas para las empresas y otros empleadores, programas de cuidado infantil, escuelas primarias y secundarias, facultades y universidades, organizaciones religiosas y comunitarias, e individuos y familias (Ver apéndices 4-9). Ver también la Guía de preparación, respuesta y recuperación de la influenza pandémica para infraestructura fundamental y recursos clave del Departamento de Seguridad Nacional (disponible en www.pandemicflu.gov/plan/pdf/cikrpandemicinfluenzaguide.pdf).

Planificación para la preparación global y en EE.UU.

Las estrategias sugeridas que se incluyen en este documento concuerdan con las fases de una pandemia de la Organización Mundial de la Salud (OMS).35 La OMS ha definido seis fases, antes y después de una pandemia, que están relacionadas con las características del nuevo virus de influenza y su diseminación en la población (ver Apéndice 2. Fases de una pandemia de la OMS/Etapas de una pandemia del Gobierno de los EE.UU.). Este documento específicamente proporciona pautas de planificación previa a una pandemia para el uso de intervenciones no farmacéuticas en la Fase 6 de la OMS. Estas fases se describen a continuación:

Período interpandémico

Fase 1: No se han detectado nuevos subtipos del virus de influenza en seres humanos. Un subtipo de virus de influenza que ha ocasionado infección en humanos puede estar presente en animales. Si está presente en animales, el riesgo de enfermedad en humanos se considera bajo.

Fase 2: : No se han detectado nuevos subtipos del virus de influenza en seres humanos. Sin embargo, un subtipo del virus de influenza animal que circula, representa una amenaza considerable de enfermedad humana.

Período de alerta de pandemia

Fase 3: Se detecta uno o varios casos de infección humana con un nuevo subtipo, pero sin contagio de persona a persona, o como máximo casos aislados de contagio a un contacto cercano.

Fase 4: Se detecta uno o varios grupos reducidos con transmisión limitada de persona a persona pero la diseminación es muy localizada, lo cual indica que el virus no está bien adaptado a los seres humanos.

Fase 5: Se detecta uno o varios grupos más grandes pero la diseminación de persona a persona sigue siendo localizada, lo que sugiere que el virus mejora progresivamente su adaptación a los seres humanos, pero tal vez no es completamente transmisible aún (riesgo de pandemia considerable).

Período pandémico

Fase 6: Fase pandémica: transmisión incrementada y permanente en la población general.

Las fases de la OMS proporcionan enunciados concisos acerca del riesgo global de pandemia y proporciona puntos de referencia para medir las capacidades de respuesta globales. Sin embargo, para describir el enfoque de la respuesta ante una pandemia del Gobierno de los EE.UU., es más útil diferenciar las etapas de un brote en términos de la amenaza inmediata y específica que representa un virus pandémico para la población de los EE.UU.2 Las siguientes etapas proporcionan un marco para las medidas del Gobierno Federal:

Etapa 0: Nuevo brote en animales domésticos en un país en riesgo

Etapa 1: Presunto brote humano en el exterior

Etapa 2: Brote humano confirmado en el exterior

Etapa 3: Brotes humanos generalizados en múltiples ubicaciones en el exterior

Etapa 4: Primer caso humano en América del Norte

Etapa 5: Diseminación por todo el territorio de los Estados Unidos

Etapa 6: Recuperación y preparación para olas posteriores

Utilizando el enfoque del Gobierno Federal, este documento proporciona pautas de planificación previa a una pandemia desde la Etapa 3 a la 5 para una progresión paso a paso de las actividades, desde la preparación previa a la implementación, la posterior preparación activa para el comienzo de las intervenciones no farmacéuticas, hasta la implementación en sí.

III. Fundamento de las intervenciones no farmacéuticas propuestas

Los tres objetivos principales del uso de intervenciones no farmacéuticas para mitigar una epidemia en toda la comunidad son: 1) retrasar el crecimiento exponencial de casos incidentes y desviar la curva epidémica hacia la derecha con el objetivo de �comprar tiempo� para la producción y distribución de una vacuna adecuada para la cepa pandémica, 2) reducir el pico máximo epidémico, y 3) disminuir la cantidad total de casos incidentes, reduciendo de ese modo la morbilidad y mortalidad en la comunidad (Figura 1). Estos tres objetivos principales de mitigación de la epidemia pueden lograrse mediante el enfoque en la única meta de salvar vidas reduciendo la transmisión. Las intervenciones no farmacéuticas pueden ayudar a reducir la transmisión de la influenza disminuyendo el contacto entre personas infectadas y sanas, disminuyendo así el número de contagios. Reducir la cantidad de personas infectadas, a su vez, disminuirá la necesidad de servicios de atención médica y minimizará el impacto de una pandemia en la economía y la sociedad. El repentino aumento de las necesidades de atención médica que tendría lugar durante una pandemia grave deficientemente mitigada puede solucionarse sólo de forma parcial incrementando la capacidad en los hospitales y otros establecimientos de atención médica. Por ello, reformar la demanda de servicios de atención médica mediante la aplicación de las MPI es un componente importante de la estrategia en general de mitigación de una pandemia grave.

Principios de la transmisión de la enfermedad

Disminución del número reproductivo básico, R0

El número reproductivo básico, R0, es la cantidad promedio de infecciones nuevas que una persona infectada típica provocará durante el curso de su infección en una población completamente vulnerable en la ausencia de intervenciones.36-38 El R0 no es una propiedad intrínseca del agente infeccioso sino una característica epidémica del agente que actúa en un huésped específico en un determinado medio. Para cualquier duración de la infección y estructura de contacto dadas, el R0 proporciona una medida de la transmisibilidad de un agente infeccioso. Modificaciones en el agente patógeno, el huesped o en las redes de contactos pueden dar como resultado cambios en el R0 y por lo tanto en la forma de la curva epidémica. En términos generales, a medida que aumenta el R0, las epidemias presentan un aumento más abrupto en la curva de casos, un pico máximo más alto en la tasa de enfermedad (tasa de ataque clínico), una duración más breve y un porcentaje mayor de individuos infectados en la población antes de que los efectos de la inmunización masiva comiencen a ejercer una influencia (en redes de contactos homogéneas, los efectos de la inmunidad masiva deberían imponerse cuando el porcentaje de la población infectada o de otro modo considerada inmune sea equivalente a 1 – 1/ R0). Rt es el cambio en el número reproductivo en un punto de tiempo determinado. Por lo tanto, como se muestra en la Figura 2, los tres objetivos principales de la mitigación de una pandemia se lograrán disminuyendo el Rt, mediante la reducción de la vulnerabilidad del huésped (a través de la vacunación o la implementación de medidas individuales de control de la infección) o mediante la reducción de la transmisión limitando la cantidad de oportunidades de exposición y contagio (a través de la implementación de intervenciones no farmacéuticas en toda la comunidad).39El diseño de modelos matemáticos de escenarios de influenza pandémica en los Estados Unidos sugiere que las estrategias para mitigar la pandemia que utilicen las NPI aisladamente y en combinación con otras medidas médicas pueden disminuir el Rt.20, 28-31, 40 Esta posibilidad de disminuir el Rt es el fundamento de la aplicación temprana, selectiva y estratificada de intervenciones no farmacéuticas a nivel comunitario como componentes clave de la respuesta de salud pública.

Influenza: Contagiosidad y transmisibilidad

Asumiendo que la cepa de influenza pandémica tendrá una dinámica de transmisión semejante a la de la influenza de temporada y recientes cepas de influenza pandémica, los desafíos para el control de la infección serán considerables. Los factores responsables de estos desafíos incluyen: 1) un período corto de incubación (promedio de 2 días, rango de 1-4 días); 2) el comienzo de la diseminación viral (y presuntamente de la contagiosidad) previa a la aparición de los síntomas; y 3) la ausencia de signos y síntomas clínicos específicos que se puedan utilizar para distinguir de forma fiable infecciones de influenza de otras causas de enfermedades respiratorias.41, 42 A pesar de que los puntos de referencia de una cepa pandémica no se conocen hasta su aparición, los pacientes con influenza pueden diseminar el virus antes del comienzo de los síntomas clínicos y pueden empezar a contagiar un día antes de la aparición de la enfermedad. La mayoría de las personas infectadas con influenza desarrollan enfermedades sintomáticas (fiebre de 100.4° F o más alta, además de tos o dolor de garganta), y la cantidad de virus que diseminan se correlaciona con su temperatura; no obstante, de un tercio a la mitad de dichas personas infectadas pueden presentar una infección muy leve o asintomática. Esta posibilidad es importante debido a que incluso individuos aparentemente saludables que no se reconocen como enfermos con influenza pueden ser contagiosos para otros.

Implementación temprana y selectiva de intervenciones

La posibilidad de transmisión significativa de influenza pandémica por parte los individuos asintomáticos o mínimamente sintomáticos a sus contactos sugiere que los esfuerzos para limitar la transmisión en la comunidad que se enfoquen sólo en los individuos sintomáticos darían como resultado una disminución en la capacidad para mitigar los efectos de una pandemia. Además, el breve tiempo de intergeneración de la enfermedad de la influenza sugiere que sería necesario identificar rápidamente a los miembros de hogares que convivan con un individuo enfermo (quienes están por ende en un riesgo elevado de infección con el virus pandémico) para implementar la intervención apropiada y limitar la diseminación en la comunidad.20, 28-31, 40 Cálculos recientes sugirieron que mientras que el número reproductivo de la mayoría de las cepas es menor que 2, el tiempo de intergeneración puede ser tan corto como 2.6 días. Estos parámetros predicen que en la ausencia de medidas para la mitigación de la enfermedad, el número de casos de influenza epidémica se duplicará cada 3 días aproximadamente, o será diez veces mayor aproximadamente cada 1-2 semanas. Dado el potencial de crecimiento exponencial de una pandemia, es razonable esperar que el momento de aplicación las intervenciones será crítico. Planificar una respuesta de la comunidad caracterizada por la implementación reactiva de estas medidas puede limitar su eficacia en general. En una pandemia, se esperaría que las medidas aplicadas antes resultaran más eficaces que las mismas medidas aplicadas después de que la pandemia se haya establecido por completo. Aunque sujetos a muchas limitaciones, los modelos matemáticos que exploraron las posibles estrategias de mitigación que hacen uso de la vacuna, medicamentos antivirales y otras medidas de control de la infección y distanciamiento social en un brote de influenza identificaron factores clave para el éxito relacionados con el tiempo.20, 28, 31 Estos resultados sugieren que la eficacia de las estrategias para la mitigación de una pandemia disminuirá rápidamente a medida que la tasa de enfermedad cumulativa previa a la implementación ascienda por encima del 1 por ciento de la población en un área afectada. Por lo tanto, es muy probable que una planificación de emergencia previa a una pandemia que se base en escenarios para la implementación temprana y selectiva de las intervenciones no farmacéuticas brinde las mejores probabilidades de que una respuesta de salud pública resulte eficaz.

Para resumir, el aislamiento de individuos enfermos reducirá la transmisión de la enfermedad después de que dichos individuos sean identificados. Sin embargo, la influenza es una enfermedad en la que la persona infectada puede diseminar el virus antes de la aparición de los síntomas y por lo tanto son potencialmente infecciosas aproximadamente 1 día antes de conventirse en sintomáticas. Además, no todos los individuos serán identificados debido a que los casos leves o asintomáticos pueden ser relativamente comunes. Las estrategias de aislamiento son por lo tanto, como mucho, una solución parcial. Del mismo modo, la cuarentena voluntaria de miembros de hogares con personas enfermas facilitará el cierre de cadenas de transmisión, pero las estrategias de cuarentena son limitadas al punto que sólo pueden implementarse después de haberse identificado los casos. Por consiguiente, sólo un porcentaje de las cadenas de transmisión serán interrumpidas de este modo. Dados los tiempos de generación muy breves (tiempo entre un caso primario y un secundario) observados en la influenza y el hecho de que el pico máximo de contagiosidad tiene lugar cerca del momento de aparición de los síntomas, la identificación de los casos y la implementación simultánea del aislamiento y la cuarentena deben ocurrir muy rápidamente o la eficacia de estas estrategias disminuirá de manera significativa.

Terapia antiviral/Profilaxis

Hay disponibles cuatro agentes antivirales contra la influenza aprobados en los Estados Unidos: amantadine, rimantadine, zanamivir y oseltamivir. El rol de los medicamentos antivirales contra la influenza como terapia para individuos sintomáticos es principalmente mejorar los resultados individuales no limitar la futura transmisión de la enfermedad; aunque, ensayos clínicos recientes demostraron que la profilaxis de contactos en el hogar de individuos sintomáticos con inhibidores de neuraminidasa puede reducir la transmisión en el hogar. 43-48

Las reservas actuales de medicamentos antivirales se consideran inadecuadas para respaldar la profilaxis antiviral de miembros de hogares con individuos enfermos.49, 50 Es más, la viabilidad de proporcionar rápidamente (dentro de 48 horas después de la exposición) estos medicamentos a individuos enfermos y aquellos que conviven con individuos enfermos no se ha evaluado aún y es necesario desarrollar los mecanismos para llevar a cabo dicha distribución. Como con el uso de medicamentos antivirales para el tratamiento, existen preocupaciones en cuanto al surgimiento de resistencia si el uso de medicamentos antivirales para profilaxis se vuelve generalizado.51, 52 A pesar de que los modelos matemáticos ilustran los efectos aditivos que la profilaxis antiviral ofrece en la reducción de la transmisión de la enfermedad, estos desafíos deben estar orientados a hacer de esta una medida realista para su implementación durante una pandemia.20 Futuras actualizaciones de esta guía abordarán las preocupaciones relacionadas con la viabilidad e incorporarán toda recomendación nueva en cuanto al uso de profilaxis antiviral para miembros de hogares con individuos enfermos.

Dirigir las intervenciones aprovechando la heterogeneidad de la transmisión de la enfermedad

Nuestra interconexión social proporciona una red de transmisión de enfermedad para que una pandemia se disemine.50, 53-58 Existe variación con respecto a la conexión social y contribución a la transmisión de la enfermedad individuales. Dicha distribución es característica de una red "libre de escala". Una red libre de escala es una en la cual la conectividad entre nodos sigue una distribución en la que existen unos pocos nodos altamente conectados y un número mayor de nodos menos conectados. Los viajes aéreos constituyen un ejemplo de este concepto. En este ejemplo, existe una cantidad relativamente pequeña de aeropuertos grandes principales que se encuentran altamente conectados mediante numerosos vuelos que se originan en o que conectan a una cantidad mucho mayor de aeropuertos pequeños regionales que tienen un número limitado de vuelos y un grado mucho menor de conexión con el resto de los aeropuertos. Debido a las diferencias en conectividad, el cierre de un aeropuerto principal, comparado con el cierre de un aeropuerto pequeño regional, tendría un efecto desproporcionadamente mayor en los viajes aéreos. Dada la variación de la conexión social y su contribución con la formación de redes de transmisión de la enfermedad, es útil identificar los nodos de alta conectividad ya que eliminando la transmisión en esos nodos se podría reducir la transmisión de la enfermedad más eficazmente.

Densidad social

Una medida para disminuir la transmisión de un virus de influenza es aumentar las distancias entre las personas en los entornos laborales, comunitarios y escolares.31, 50, 59 Las escuelas y guarderías infantiles representan los más socialmente densos de estos entornos. La densidad social es mayor en aulas preescolares, con pautas para la densidad ocupacional especificada en 35-50 pies cuadrados por niño.60, 61 Las pautas publicadas para el tamaño de las aulas basadas en la cantidad de estudiantes y un docente recomienda para aulas de escuelas primarias y secundarias densidades de 49 y 64 pies cuadrados por persona, respectivamente.62 Hay más espacio por persona en los ambientes laborales y de atención médica, con una alta variabilidad de un ambiente a otro; por ejemplo, la densidad ocupacional en hospitales es de 190 pies cuadrados aproximadamente por persona.63 Los edificios de oficinas y las grandes tiendas de venta por menor tienen un promedio de densidad ocupacional de 390-470 pies cuadrados por persona.64, 65 Los hogares representan los entornos con menor densidad social (densidad ocupacional promedio de 734 pies cuadrados por persona en residencias unifamiliares).66

El transporte público, incluyendo subterráneos y autobuses, representa otro ambiente socialmente denso. Hubo en promedio 32.8 millones de viajes de pasajeros no relacionados por semana en todo el transporte público de todo el territorio de los Estados Unidos en el 2004�casi 20 millones de los cuales fueron en autobus.67 Más de la mitad de estos 32.8 millones de viajes de pasajeros están relacionados con el trabajo (54 por ciento) y aproximadamente el 15 por ciento de estos viajes están relacionados con la escuela.68 Por día, se utilizan 144,000 vehículos de transporte público, incluyendo 81,000 autobuses.

Más de la mitad de los niños que asisten a la escuela (K-12, primaria y secundaria) en los Estados Unidos viajan en autobuses escolares�lo que equivale a aproximadamente 58 millones de viajes por día (hasta la escuela y de vuelta a casa).69 La cantidad de colegiales que viajan en autobuses escolares y transporte público durante un día de escuela duplica la cantidad de personas que utilizan todos los medios de transporte público en los Estados Unidos en términos del número de viajes y de individuos en un día de semana.

Focalización en las escuelas, centros de cuidado infantil y niños

Algunos factores biológicos, sociales, y relativos a la maduración hacen que los niños adquieran especial importancia en la transmisión de la influenza. Los niños que no tienen inmunidad preexistente a los virus de influenza en circulación son más susceptibles que los adultos al contagio y, en comparación con los adultos, son responsables de una transmisión secundaria de mayor alcance en los hogares.70, 71 Comparados con los adultos, los niños normalmente esparcen una mayor cantidad de virus de influenza, y los esparcen por un período más prolongado. Además, no tienen habilidad para manejar sus propias secreciones, y están en contacto cercano con muchos otros niños la mayor parte del día en la escuela. Las escuelas, en particular, evidentemente actúan como puntos de amplificación de epidemias de influenza comunitaria de temporada, y se estima que los niños desempeñan un rol importante en la introducción y transmisión del virus de la influenza en sus hogares.20, 27, 70-76, 78 Un ensayo clínico reciente demostró que la eliminación de una cantidad comparativamente modesta de escolares de la pileta de transmisión a través de la vacunación (vacunación del 47 por ciento de los alumnos con una vacuna atenuada de virus vivos de una eficacia comprobada en ensayo independiente no mayor al 57 por ciento) provocó reducciones significativas en los resultados asociados a la influenza en los hogares de los niños (tanto vacunados como no vacunados) que asistían a escuelas intervenidas. 77

Por consiguiente, teniendo en cuenta el aporte desmesurado de los niños a la transmisión de la enfermedad y la amplificación de la epidemia, se supone que focalizarse en sus redes sociales, tanto dentro como fuera de las escuelas, podría evitar la diseminación de la influenza de manera desproporcionada. Dado que los niños y adolescentes comparten la mayor parte del día en las escuelas, el retiro de los niños de las escuelas podría afectar eficazmente el alcance de la transmisión de la influenza respecto de estos grupos etarios. Hay evidencias que sugieren que el cierre de las escuelas de hecho puede interrumpir la diseminación de la influenza. A pesar de que no es clara la aplicabilidad a la situación de pandemia de los EE. UU., el cierre de las escuelas a nivel nacional en Israel durante una epidemia de influenza provocó la disminución significativa de los diagnósticos de infecciones respiratorias (42 por ciento), consultas con los médicos (28 por ciento) y con los departamentos de emergencia (28 por ciento), y la compra de medicamentos (35 por ciento).56 El Departamento de Salud e Higiene Mental de la Ciudad de Nueva York recientemente analizó el impacto de las vacaciones escolares rutinarias (por ej., las vacaciones de invierno) en relación con las consultas a los departamentos de emergencia por enfermedades similares a la influenza desde 2001 hasta 2006. Las consultas a los departamentos de emergencia por problemas de enfermedades febriles entre los niños en edad escolar (de 5 a 17 años de edad) generalmente disminuyeron a partir del 2-3 día después de haber comenzado el período de vacaciones escolares, se mantuvieron estables durante las vacaciones, y luego se incrementaron varios días después de que la escuela retomara sus actividades. No se detectó un patrón similar en el grupo de los adultos.78

El retiro de los alumnos de las escuelas puede eliminar un factor potencial de amplificación de la transmisión. No obstante, la re-congregación y socialización de los niños en ambientes alternativos podrían compensar los beneficios obtenidos al trastocar sus redes sociales en las escuelas. Por esta razón, se propone retirar a los alumnos de las escuelas y, en la medida de lo posible, proteger a los niños y adolescentes a través del distanciamiento social en la comunidad, por medio de la reducción de los contactos sociales fuera de la escuela y de la socialización comunitaria. Este conjunto de estrategias tiene como objetivo trastocar sus redes sociales y, por ende, las vías de transmisión de la enfermedad relacionadas con este grupo etario en particular.79

Focalización en los adultos-Distanciamiento social en el ámbito laboral y comunitario

La eliminación de las escuelas como focos de amplificación de la epidemia y la reducción de los contactos sociales entre los niños y adolescentes fuera del hogar modificarán la ubicación y dinámica de la transmisión del virus de la influenza. Los ámbitos sociales donde probablemente se desarrolle la mayor parte de la transmisión de la enfermedad serán el hogar y el lugar de trabajo, y los adultos desempeñarán un rol más importante en el sustento de las cadenas de transmisión.20, 53, 73 Evitar la transmisión entre adultos ofrecerá oportunidades adicionales de contener la diseminación de la epidemia. Se fomentará con vehemencia la adopción de medidas de control del contagio entre los individuos, tales como la higiene de manos y el protocolo para toser, tanto en la comunidad como en el ámbito laboral.

Además, los adultos pueden reducir aún más su riesgo de contagio a través del distanciamiento social y minimizando sus contactos sociales no esenciales y la exposición a ambientes de alta densidad social. Los individuos pueden adoptar estrategias de distanciamiento social sostenibles y de bajo costo en el seno de sus comunidades (por ej., ir al supermercado una vez por semana en vez de en días alternos, evitar reuniones públicas multitudinarias) y en su ámbito laboral (por ej., aumentar la distancia entre personas en el lugar de trabajo, trabajar desde la casa cuando sea posible, sustituir las reuniones por teleconferencias) durante el transcurso de un brote comunitario. Se pretenderá que los empleadores establezcan políticas liberales/flexibles respecto de las licencias que les permitan a los empleados hacer uso de licencias disponibles con o sin goce de haberes sin recibir el consentimiento previo de la supervisión. Así, los empleados que estén enfermos o tengan familiares enfermos se eximirán de sus responsabilidades hasta tanto sus síntomas o los de sus familiares desaparezcan. De este modo, se podrá minimizar la magnitud de la transmisión de la enfermedad en el ámbito laboral, y reforzar la seguridad del ambiente de trabajo para los demás trabajadores.

Los trabajadores del área de la atención médica podrían ser los principales candidatos para recibir profilaxis antiviral selectiva una vez que los suministros de drogas estén disponibles para propiciar este uso. Por otra parte, más allá del ámbito de la atención médica, los empleadores que operan o contratan servicios médicos laborales podrían considerar la posibilidad de contar con una reserva de medicamentos antivirales como manera de anticiparse a una pandemia y ofrecer regímenes profilácticos a sus empleados que trabajen en infraestructuras críticas, ocupen puestos comerciales críticos, o realicen tareas que aumenten sobremanera su riesgo repetitivo de exposición al virus de la pandemia. Se puede considerar la idea de incluir el uso de medicamentos antivirales en una respuesta integral contra la influenza pandémica que se pueda complementar con intervenciones no farmacéuticas. Las estrategias que refuercen la seguridad del lugar de trabajo incrementarán la confianza del trabajador y evitarán el ausentismo innecesario.

Valor de las intervenciones estratificadas de eficacia parcial

Las estrategias de mitigación de una pandemia generalmente incluyen 1) medidas de contención de casos, como el aislamiento voluntario de casos, cuarentena voluntaria de los miembros de familias con personas enfermas, y tratamiento/profilaxis antiviral; 2) medidas de distanciamiento social, como el retiro de los alumnos de las aulas y el distanciamiento social de los adultos en la comunidad y el lugar de trabajo; y 3) medidas de control del contagio, incluyendo la higiene de manos y el protocolo para toser. Cada una de estas intervenciones puede resultar sólo parcialmente eficaz en la reducción de la transmisión si se la implementa en forma asilada.

Para determinar la utilidad de estas medidas de eficacia parcial en forma asilada y en combinación, se desarrollaron modelos matemáticos que evalúan este tipo de intervenciones en el contexto de las redes sociales contemporáneas. Los "Modelos de Estudio de los Agentes Causantes de Enfermedades Infecciosas" (MIDAS, por sus siglas en inglés), financiados por los Institutos Nacionales de Salud, han desarrollado simulacros computarizados basados en agentes de brotes de influenza pandémica con varios parámetros de la epidemia, estrategias para implementar contramedidas médicas, y patrones de implementación de intervenciones de base comunitaria (aislamiento de casos, cuarentena en los hogares, distanciamiento social de niños y adultos a través del cierre o restricciones en las escuelas o lugares de trabajo, y las restricciones en los viajes).20, 28-30, 32, 39, 40

Los modelos matemáticos implementados por los participantes de MIDAS señalan una consistencia general en los resultados de las intervenciones no farmacéuticas y postulan las siguientes sugerencias en el contexto de los supuestos del modelo:

Las intervenciones que se implementan en combinación, aún cuando los niveles de acatamiento público sean menores a la totalidad, resultan eficaces para reducir la transmisión del virus de la influenza pandémica, en particular para los niveles bajos de R0.

El cierre de escuelas y el distanciamiento social generalizado son componentes importantes de una estrategia de mitigación comunitaria ya que las escuelas y los lugares de trabajo son ámbitos de transmisión de relevancia.
La implementación simultánea de herramientas múltiples dirigidas a diferentes ámbitos de transmisión es de gran importancia en la reducción de dicha transmisión ya que la eliminación de una fuente de transmisión simplemente podría resaltar la importancia relativa de otras fuentes.
La intervención a tiempo podría reducir la cantidad total de personas infectadas por la influenza pandémica.

En general, cada uno de los modelos sugiere que la combinación de medicamentos antivirales selectivos y las intervenciones no farmacéuticas puede demorar y nivelar el pico de una epidemia, pero la medida en que se reduce la magnitud general de la epidemia varía. La demora del pico de la epidemia tiene una importancia crítica ya que genera tiempo adicional para el desarrollo de vacunas y la producción de antivirales. Sin embargo, estos modelos no han sido validados empíricamente y están sujetos a una serie de limitaciones.20

Los resultados preliminares de diversos análisis históricos también incluyen pruebas que evidencian el rol de las combinaciones de intervenciones no farmacéuticas en la reducción de la transmisión.20 Un modelo estadístico desarrollado en base al análisis de datos históricos sobre el uso de varias combinaciones de intervenciones no farmacéuticas selectivas en ciudades de los EE. UU. durante la pandemia de 1918 señala una asociación significativa entre la implementación temprana de estas medidas a nivel municipal y las reducciones en la tasa máxima de mortalidad.80, 81

En conjunto, esta serie de pruebas coinciden con la hipótesis que afirma que limitar o desacelerar el contagio comunitario del virus pandémico por medio del uso de combinaciones de intervenciones no farmacéuticas de eficacia parcial podría resultar beneficioso. En la actualidad, esta hipótesis no ha sido comprobada, y es necesario realizar otros estudios antes de establecer su validez.

IV. Planificación previa a una pandemia: Índice de gravedad de la pandemia

La correlación adecuada entre la intensidad de la intervención y la severidad de la pandemia resulta importante para maximizar el beneficio de salud pública que resultará del uso de una estrategia temprana, selectiva, y estratificada y al mismo tiempo para minimizar los efectos secundarios adversos. Con el fin de colaborar con la planificación previa a la pandemia, esta guía provisoria introduce el concepto de un Índice de Gravedad de la Pandemia que se basa principalmente en la relación de casos fatales 23-27, una medición de gran utilidad para calcular la gravedad de una pandemia a nivel poblacional y que puede estar disponible en una etapa temprana de la pandemia para los grupos de casos y brotes pequeños. Una tasa de mortalidad en exceso también puede estar disponible en una etapa temprana y puede complementar y sostener la determinación del Índice de Gravedad de la Pandemia.82 La gravedad de la pandemia se clasifica en cinco categorías diferenciadas de gravedad en aumento (Categoría 1 a Categoría 5). Otras características epidemiológicas a tener en cuenta en el análisis general de los planes de mitigación incluyen la tasa total de la enfermedad, tasa de enfermedad y mortalidad por edades, número reproductivo, tiempo de intergeneración, y período de incubación. No obstante, no es probable que los cálculos de tales parámetros estén disponibles durante las primeras etapas de una pandemia; por ende, no tienen utilidad desde la perspectiva de la planificación.

El Índice de Gravedad de la Pandemia brinda a las comunidades de EE. UU. una herramienta para la planificación de emergencias basada en el escenario que sirve de guía a las tareas de planificación previa a una pandemia. Una vez recibida la declaración de la OMS sobre el ingreso al Período de la Pandemia (Fase 6) y la determinación de la Etapa 3, 4, o 5 por parte del gobierno de los EE. UU., los Directores de los CDC designarán la categoría de la pandemia emergente en base al Índice de Gravedad de la Pandemia y analizarán los demás datos disponibles. Después de estos anuncios, las comunidades que se enfrentan a la inminente llegada de una pandemia podrán definir qué intervenciones de mitigación de la pandemia son las más indicadas para ser implementadas en base al nivel de gravedad de la pandemia.

Finalmente, una diversidad de parámetros pueden ayudar a caracterizar mejor a una pandemia. Las tasas de enfermedad y mortalidad total por edad, número reproductivo, tiempo de intergeneración, y período de incubación así como la estructura poblacional y la infraestructura de atención médica son factores importantes para determinar el impacto de una pandemia. A pesar de que muchos factores pueden afectar el resultado de un episodio, resulta lógico mantener un único criterio para clasificar la gravedad de una pandemia a los fines de guiar la planificación de emergencias. Si se establecieran con firmeza otras características epidemiológicas durante el curso de la próxima pandemia a través de la recolección y el análisis de los datos de vigilancia, entonces las jurisdicciones locales podrían desarrollar un subgrupo de escenarios, que dependan de, por ejemplo, las tasas de mortalidad por edad.

La tabla 1 ofrece una categorización de la gravedad de una pandemia según la relación de casos fatales�, la principal medición para determinar el Índice de Gravedad de la Pandemia�y la tasa de mortalidad en exceso. Además, la tabla 1 muestra los rangos de las tasas de enfermedad con las cantidades posibles de muertes por categoría en los EE. UU., y con la experiencia reciente de pandemia y de influenza de temporada en los EE. UU. para incluir el contexto histórico. La figura 3 a muestra pandemias anteriores del siglo pasado en los EE. UU. y un período de influenza de temporada grave en base a la relación de casos fatales y la tasa de enfermedad, y demuestra la gran variabilidad de las pandemias según estos parámetros (y los rasgos distintivos claros de las pandemias incluso en una temporada de influenza grave). La figura 3b demuestra que el factor principal para determinar la gravedad de una pandemia es la relación de casos fatales. Los aumentos en la relación de casos fatales arrojan como resultado un incremento proporcional de la mortalidad en comparación con las tasas crecientes de enfermedad, que arrojan como resultado un incremento proporcional mucho menor de la mortalidad. La figura 4 ofrece una descripción gráfica del Índice de Gravedad de la Pandemia según la relación de casos fatales, con rangos de muertes proyectadas en los EE. UU. a una tasa de enfermedad constante del 30por ciento y sin mitigaciones provocadas por ninguna intervención.

Se recopilarán datos sobre la relación de casos fatales y la mortalidad en exceso en el curso temprano de la próxima pandemia durante las investigaciones sobre los brotes de grupos iniciales de casos humanos, y las autoridades de salud pública podrán hacer uso de los sistemas existentes de vigilancia de la influenza una vez que se inicie el contagio generalizado. No obstante, es posible que en el comienzo de una pandemia emergente se conozcan muy pocos datos sobre los casos y las muertes. Es necesario desarrollar algoritmos para la toma de decisiones en base a los datos parciales y mejorar los sistemas globales de vigilancia de la influenza.

V. Uso de intervenciones no farmacéuticas según la categoría de gravedad de la pandemia

Esta sección ofrece recomendaciones provisorias para la planificación previa a la pandemia, a utilizar en intervenciones de mitigación de la pandemia que limiten la transmisión dentro de una comunidad. Estas recomendaciones de planificación pueden evolucionar a medida que se disponga de mayor información sobre su eficacia y viabilidad. Para poder minimizar los costos económicos y sociales, será importante correlacionar con criterio las intervenciones con el nivel de gravedad de la pandemia correspondiente. Sin embargo, al momento de iniciarse una pandemia, y dependiendo de la ubicación de los primeros casos detectados, es posible que los datos sobre la cantidad de casos y muertes provocadas por el contagio del virus sean escasos. A pesar de que en una primera etapa las tareas de vigilancia sólo podrán detectar los casos "precursores", las autoridades de salud pública pueden preferir pecar de cautelosos e implementar intervenciones en base a los datos disponibles e ir adaptando las intervenciones de manera itinerante a medida que surjan datos más precisos y completos. A continuación, se describen algunas medidas de mitigación de la pandemia:

Aislamiento y tratamiento (según sea apropiado) con medicamentos antivirales contra la influenza de todas las personas con influenza confirmada o portadoras de la misma. El aislamiento puede llevarse a cabo en el hogar o en un establecimiento de atención médica, dependiendo de la gravedad de la enfermedad del individuo y/o la capacidad actual de la infraestructura de atención médica.

Cuarentena domiciliaria voluntaria de miembros de hogares con casos confirmados o portadores de influenza y consideración de la aplicación de de esta intervención conjuntamente con el uso profiláctico de medicamentos antivirales, siempre y cuando existan las cantidades suficientes de medicamentos eficaces y que los medios viables de distribución de los mismos esté en marcha.

Cierre de escuelas (incluyendo escuelas públicas y privadas así como facultades y universidades), suspensión de actividades relacionadas con la escuela y de programas para el cuidado infantil, conjuntamente con la protección de los niños y los adolescentes mediante el distanciamiento social en la comunidad para lograr reducciones en el contacto social fuera de la escuela y en la interacción comunitaria.

Uso de medidas de distanciamiento social para reducir el contacto entre adultos en la comunidad y en el lugar de trabajo, incluyendo, por ejemplo, la cancelación de grandes reuniones públicas y modificación de los entornos y horarios laborales para disminuir la densidad social y mantener un lugar de trabajo saludable en la mayor medida posible sin interrumpir los servicios esenciales. Permitir la introducción de políticas de licencia laboral que alineen los incentivos y faciliten la adeherencia a las intervenciones no farmacéuticas (NPI, por sus siglas en inglés) descritas anteriormente.

La planificación para utilizar estas intervenciones no farmacéuticas se basa en el Índice de Gravedad de la Pandemia, que permitirá correlacionar de manera más apropiada las intervenciones con la magnitud de la pandemia. Las recomendaciones están resumidas en la tabla 2. Todas las intervenciones se deben combinar con prácticas de control del contagio, tales como la buena higiene de manos y el protocolo para la higiene respiratoria. Además, en algunos casos puede resultar apropiado utilizar equipos de protección personal, como las mascarillas quirúrgicas o los respiradores, y será necesario ofrecer a la comunidad pautas de orientación sobre el uso de las mascarillas y el respirador. Para obtener asesoramiento sobre las medidas de control del contagio, incluyendo las utilizadas en el ámbito laboral, se podrá ingresar a www.pandemicflu.gov.

Para las pandemias de categoría 4 o 5, se recomienda planificar el uso de las intervenciones no farmacéuticas de la lista (Tabla 2). Además, el cierre de las escuelas, las actividades relacionadas con la escuela y de los programas de cuidado de niños, en combinación con la aplicación de medidas para reducir el contacto social fuera de la escuela y que estos niños se junten en la comunidad, deben comprender hasta 12 semanas de intervención en los escenarios más graves. Este enfoque de la planificación previa a una pandemia proporcionará un punto de partida para la preparación de la respuesta de la comunidad en caso de que la respuesta real sea más corta. Las recomendaciones para el uso de estas medidas en situaciones de pandemia de menor gravedad pueden incluir un subgrupo de estas mismas intervenciones, que pueden extenderse por un tiempo menor, como en el caso de las medidas de distanciamiento social para los niños.

Para las pandemias de categoría 2 o categoría 3, se recomienda planificar el aislamiento voluntario de las personas enfermas, mientras que las demás medidas (cuarentena voluntaria de los familiares en el hogar, distanciamiento social de niños y adultos) se implementarán sólo si las autoridades locales determinan que las características de la pandemia que afecta a su comunidad garantizan la implementación de dichas medidas adicionales de mitigación. No obstante, dentro de estas categorías, la planificación previa a la pandemia de las medidas de distanciamiento social de los niños debe abarcar el período de 4 semanas o menos, a diferencia del período de tiempo más prolongado que se recomienda para una pandemia de un Índice de Gravedad más alto. Para las pandemias de categoría 1, se recomienda únicamente el aislamiento voluntario de las personas enfermas a nivel de la comunidad entera, si bien las comunidades locales pueden decidir adaptar sus respuestas a las pandemias de categoría 1-3 aplicando intervenciones no quirúrgicas en base a los parámetros epidemiológicos locales, evaluación de riesgos, disponibilidad de contramedidas, y estimación de la capacidad local de infraestructura de atención médica. Por ende, desde una perspectiva de planificación previa a la pandemia para las pandemias de categoría 1, 2, y 3 se deben evaluar tanto la capacidad de salud pública local como de atención médica, implementación de contramedidas, y aplicación de dichas medidas en profundidad y de manera combinada.

Intervenciones no farmacéuticas

Aislamiento voluntario de las personas enfermas

El objetivo de la intervención es reducir la transmisión disminuyendo el contacto entre las personas enfermas y las personas sanas. Los individuos enfermos que no necesiten ser hospitalizados deberán permanecer en sus hogares voluntariamente durante el período de contagio, aproximadamente 7-10 días después de la aparición de los síntomas. Generalmente, pueden permanecer en sus casas aunque también en la casa de un amigo o un familiar. Se aconseja el asilamiento voluntario de los niños y adultos enfermos en sus hogares teniendo en cuenta que muchos de los individuos enfermos que no se encuentren en la fase crítica de la enfermedad podrán y preferirán recibir el cuidado de sus familiares. Por otra parte, esta intervención se podrá combinar con el uso terapéutico de medicamentos antivirales contra la influenza (según corresponda), siempre que dichos medicamentos sean eficaces y suficientes en cantidad y se disponga de planes y protocolos viables para su distribución.

Entre los requisitos para lograr el éxito se incluyen el rápido reconocimiento de la enfermedad, uso adecuado de prácticas de higiene y control del contagio en el seno familiar (próximamente se desarrollarán pautas específicas que serán publicadas en www.pandemicflu.gov); medidas para promover el acatamiento voluntario (por ej., comunicación de riesgos oportuna y eficaz); compromiso de los empleadores para apoyar la recomendación de que los empleados enfermos permanezcan en sus hogares; y apoyo a las necesidades médicas financieras, sociales, físicas y mentales de los pacientes y los profesionales médicos. Además, los individuos enfermos y sus familiares necesitan datos claros y precisos sobre cómo cuidar de un individuo enfermo en su hogar, y cuándo y dónde buscar apoyo médico. Se deberán tomar recaudos especiales en relación con las personas que viven solas, ya que muchos de estos individuos no podrán cuidar de ellos mismos si se enferman.

Cuarentena voluntaria de los familiares de las personas enfermas

El objetivo de esta intervención es reducir la transmisión a la comunidad por parte de los familiares de las personas que padecen la enfermedad de la influenza pandémica. Los familiares que comparten el hogar con una persona enferma pueden presentar un riesgo mayor de contagiarse el virus de la influenza pandémica. Los familiares que comparten el hogar con una persona enferma pueden presentar un riesgo mayor de contagiarse el virus de la influenza pandémica. Tal como fuera establecido en base a las características conocidas de la influenza, una proporción significativa de estas personas pueden esparcir el virus y correr el riesgo de contagiar a otros miembros de la comunidad a pesar de padecer una enfermedad asintomática o con síntomas mínimos que no sea reconocida como la enfermedad de la influenza pandémica en sí misma. Por eso, a los familiares que comparten sus hogares con una persona enferma se les recomendará permanecer en sus hogares durante el período de incubación, 7 días (cuarentena voluntaria) después de la aparición de los primeros síntomas en ese familiar. En caso de que otro familiar se enferme durante este período, se recomendará extender el período de cuarentena voluntaria en el hogar durante otro período de incubación, 7 días a partir del momento cuando el último familiar contrajo la enfermedad. Por otra parte, se debe considerar la posibilidad de combinar esta intervención con el suministro de medicamentos antivirales contra la influenza a las personas en cuarentena, siempre que dichos medicamentos sean eficaces y suficientes en cantidad y se disponga de medios viables para su distribución.

Entre los requisitos para lograr el éxito de esta intervención se incluyen la identificación rápida y precisa de una persona enferma en la familia, acatamiento voluntario de la cuarentena por parte de los familiares, compromiso de los empleadores para apoyar la recomendación de que los empleados que compartan sus hogares con personas enfermas deben permanecer en sus hogares, capacidad de proporcionar el apoyo necesario a las familias en cuarentena voluntaria, y pautas de asesoramiento para el control del contagio en sus hogares. Además, se deberán garantizar la adhesión a principios éticos en cuanto al uso de la cuarentena durante una pandemia, así como el uso de medidas preventivas no discriminatorias.83, 84

Distanciamiento social de los niños

El objetivo de estas intervenciones es proteger a los niños y reducir la transmisión entre los niños en entornos densamente poblados, en aulas y fuera de la escuela, y así disminuir la introducción del virus en los hogares y la comunidad en general. Las intervenciones de distanciamiento social para los niños incluyen el cierre de las escuelas y la suspensión de los programas de cuidado infantil, conjuntamente con la protección de los niños y los adolescentes mediante el distanciamiento social en la comunidad para lograr reducciones en el contacto social fuera de la escuela y en la interacción comunitaria. Las instalaciones de cuidado infantil y las escuelas representan un foco de amplificación epidémica importante, mientras que los niños en sí mismos, por los motivos antes mencionados, son transmisores eficaces de la enfermedad en cualquier entorno. El sentido común de los padres al querer proteger a sus hijos limitando sus contactos con otros niños durante una pandemia grave se condice con las prioridades de salud pública. Se les deberá aconsejar a los padres que protejan a sus hijos limitando sus contactos sociales tanto como sea posible.

No obstante, se sabe que mantener una estricta reclusión de los niños durante una pandemia provocaría problemas significativos para algunas familias y podría causar estrés psicosocial a los niños y adolescentes. Estas consideraciones deben ser sopesadas a la luz de la gravedad de un virus pandémico determinado para la comunidad en general y los niños en particular. El riesgo de introducción de la infección en un grupo y la subsiguiente transmisión entre los integrantes del grupo están directamente relacionados con la cantidad funcional de individuos en el grupo. Si bien la evidencia de que se dispone no posibilita la especificación de un tamaño de grupo�seguro�, definitivamente se deben evitar todas las actividades que recrean la densidad típica y cantidad de niños en las aulas de las escuelas. Se tolerarán las reuniones de niños comparables a las unidades familiares. Este tipo de reuniones pueden resultar vitales para facilitar la interacción social y la conducta de juego de los niños y para preservar su estabilidad emocional y psico-social.

Un estudio reciente de niños de entre 25 y 36 meses de edad reveló que los niños que recibían cuidados en grupos de seis o más integrantes tenían 2.2 más probabilidades de padecer una enfermedad del tracto respiratorio superior que los niños criados en sus hogares o en grupos pequeños (entendidos como grupos menores de seis niños).85 Si durante una pandemia se recomienda el distanciamiento social de los niños y aún así las familias debieran agrupar a sus niños por razones pragmáticas, se aconsejará que el tamaño del grupo se reduzca al mínimo de sus integrantes y que la interacción entre estos grupos disminuya (por ej., los niños no deberán cambiarse de grupo constantemente o extender sus contactos sociales más allá de los grupos designados).

Entre los requisitos para lograr el éxito de estas intervenciones se incluyen la implementación consistente por parte de todas las escuelas de una misma región afectada por un brote de influenza pandémica, compromiso por parte de la comunidad y los padres para evitar que los niños se reúnan fuera de la escuela, opciones alternativas para la educación e interacción social de los niños, autoridades legales claras para tomar la decisión de cerrar escuelas e identificación de quienes deberán tomar las decisiones, y apoyo para los padres y adolescentes que deban permanecer en sus hogares y ausentarse del trabajo. Las recomendaciones provisorias para la planificación previa a una pandemia relacionadas con esta intervención incluyen una estrategia de tres niveles: 1) no cerrar escuelas ni centros de cuidado infantil en una pandemia de categoría 1, 2) cerrar escuelas y centros de cuidado infantil por períodos cortos (hasta 4 semanas) durante una pandemia de categoría 2 o 3, y 3) cerrar escuelas y centros de cuidado infantil por períodos prolongados (hasta 12 semanas) durante una pandemia de influenza grave (categoría 4 o categoría 5). El marco conceptual que fundamenta esta recomendación se desarrolla en mayor profundidad en la Sección VII, Duración de la implementación de intervenciones no farmacéuticas.

Las facultades y universidades representan un desafío único en términos de planificación previa a una pandemia ya que muchos aspectos de la vida y las actividades de un alumno engloban factores comunes al entorno escolar de un niño (por ej., densidad de las aulas/residencias de alumnos) y al mundo adulto (por ej., viajar distancias más largas para asistir a la universidad y participar de actividades y conductas relacionadas con una población de alumnos de mayor edad). Existen dudas respecto de la estrategia óptima para controlar a esta población durante las primeras etapas de una pandemia de influenza.

El número de alumnos universitarios en los Estados Unidos es considerable. Hay aproximadamente 16.6 millones de alumnos universitarios que asisten a universidades de 2 y 4 años 86, muchos de los cuales viven lejos de sus hogares.87 De los 8.3 millones de alumnos que asisten a facultades y universidades públicas o privadas de 4 años, menos del 20 por ciento viven con sus padres.

Durante el inicio de una pandemia, muchos padres desearán que sus hijos que asisten a la facultad o la universidad regresen a sus hogares. Inmediatamente después del anuncio de un brote, las universidades deberán prepararse para enfrentar la situación y ayudar a una gran cantidad de alumnos a abandonar la escuela y regresar a sus hogares en un lapso de tiempo breve. Si fuera posible, se deberán analizar políticas que prevean el traslado de una gran cantidad de alumnos para reunirse con sus familias y los motivos relevantes detrás de esta conducta. La planificación previa a la pandemia que pueda identificar a los alumnos que probablemente regresarán a sus hogares y aquellos que necesiten asistencia para realizar un viaje inminente ayudará a controlar mejor la situación. Además, se deberán planificar las medidas a tomar con aquellos alumnos que no pueden regresar a sus hogares durante una pandemia.

Distanciamiento social de adultos

Las medidas de distanciamiento social para adultos incluyen recomendaciones tanto para el ámbito laboral como para la comunidad en general y pueden jugar un papel importante en la desaceleración y reducción del contagio en la comunidad. En el ámbito laboral, los objetivos son reducir la transmisión en el lugar de trabajo y por ende, en la comunidad en general, para poder garantizar la seguridad del entorno laboral, promover la confianza y mantener la continuidad comercial, especialmente en infraestructuras claves. Las medidas laborales tales como el teletrabajo y demás alternativas que reemplacen las reuniones personales serán de gran importancia para disminuir los contactos sociales y el consiguiente aumento del riesgo de contagio. Asimismo, se podrá reducir el riesgo de contagio a través de modificaciones en los horarios de trabajo, como en el caso de los turnos escalonados.

En el seno de la comunidad, los objetivos de estas intervenciones son reducir el contagio comunitario y por ende desacelerar o limitar el contagio. La suspensión o postergación de encuentros multitudinarios, como los conciertos u obras teatrales, pueden reducir el riesgo de contagio. Los cambios en las políticas de tránsito masivo/usuarios del transporte público destinados a disminuir la densidad de pasajeros también pueden reducir el riesgo de contagio, pero tales cambios pueden suponer la utilización de trenes y autobuses adicionales, lo que podría representar un gran desafío debido al ausentismo de los empleados de tránsito, la disponibilidad de equipos, y la capacidad financiera de las autoridades de tránsito para operar trenes o autobuses casi vacíos.

Entre los requisitos para lograr el éxito de estas medidas se incluyen el compromiso de los empleadores para brindar opciones e introducir cambios en el entorno laboral y así poder reducir el contacto y al mismo tiempo preservar la continuidad de las operaciones; mientras tanto, dentro de las comunidades, el apoyo de los funcionarios políticos y los empresarios así como del público en general resultará de gran relevancia.

VI. Desencadenantes para comenzar el uso de intervenciones no farmacéuticas

El momento de implementación de las distintas intervenciones no farmacéuticas influirá en su eficacia. El hecho de implementar estas medidas antes del comienzo de la pandemia puede provocar dificultades económicas y sociales sin redituar beneficios para la salud pública y por ende debilitar el acatamiento de las medidas. Por el contrario, implementar estas intervenciones cuando la cepa de la influenza pandémica ya se haya diseminado puede reducir los beneficios de salud pública que se podrían obtener implementando una estrategia de mitigación estratificada, selectiva y temprana. La identificación del momento oportuno para implementar estas intervenciones constituirá un gran desafío, ya que las medidas necesitan ser implementadas lo suficientemente temprano como para evitar una curva ascendente inicial pronunciada en el número de casos, y lo suficientemente tardía como para cubrir el pico anticipado de la curva epidémica y al mismo tiempo prevenir el debilitamiento de las medidas. En este documento, la implementación de estas medidas coincide con la declaración de la OMS en cuanto al ingreso a la Fase 6 del Período Pandémico y la declaración de las etapas 3, 4, o 5 por parte del gobierno de los EE. UU.

La relación de casos fatales y la tasa de mortalidad en exceso pueden utilizarse para medir la posible gravedad de una pandemia y, por ende, sugerir las herramientas no farmacéuticas adecuadas; no obstante, los cálculos de mortalidad en sí mismos no son factores desencadenantes apropiados para decidir el accionar. Esta guía sugiere que el principal desencadenante de activación para comenzar las intervenciones sea la llegada y la transmisión del virus pandémico. Este desencadenante se define mejor como un grupo de casos de personas infectadas con un virus nuevo de influenza confirmados por el laboratorio y evidencia de la transmisión en la comunidad (es decir, casos epidemiológicamente relacionados pertenecientes a más de un grupo familiar). Otros factores que serán tenidos en cuenta por las autoridades de salud pública para tomar decisiones incluyen la cantidad promedio de infecciones nuevas que una persona normal infectada desarrollará durante el curso de su infección (R0) y la tasa de enfermedad. Según las recomendaciones de esta guía provisoria, los desencadenantes de activación para comenzar las intervenciones suponen un R0 de 1.5-2.0 y una tasa de enfermedad del 20 por ciento para los adultos y del 40 por ciento para los niños. En este contexto, en todas las categorías de gravedad de una pandemia, se recomienda que las autoridades de salud pública estatal implementen intervenciones apropiadas (tal como se describen en la tabla 2) cuando en el estado o la región (según corresponda) se detecte un grupo de casos de personas infectadas con un virus de influenza pandémica confirmados por el laboratorio y cuando haya evidencia de transmisión en la comunidad.

Definir los límites geoespaciales-temporales adecuados para este grupo es complejo y debe reconocer que nuestra conexión como comunidades va más allá de la proximidad espacial e incluye la facilidad, rapidez y volumen de viajes entre jurisdicciones geopolíticas (por ej., a pesar de la distancia física, Hong Kong, Londres y Nueva York pueden estar más epidemiológicamente ligadas entre sí de lo que están con sus provincias/áreas rurales próximas). Con el objetivo de equilibrar la conexión y el momento oportuno antes mencionado, este documento propone que el desencadenante geopolítico sea definido como el grupo de casos que ocurran dentro de un estado de Estados Unidos o región epidemiológica próxima (por ej., un área metropolitana que se extienda más allá de los límites de un estado). Es verdad que esta definición de región se presta a la interpretación; sin embargo, ofrece flexibilidad para los encargados de la toma de decisiones a nivel local y estatal al mismo tiempo que acentúa la necesidad de coordinación regional en la etapa de planificación previa a una pandemia.

Desde una perspectiva de planificación previa a una pandemia, los pasos intermedios entre el reconocimiento de una amenaza de pandemia y la decisión de activar una respuesta son críticos para el éxito de la implementación. Por ello, un componente clave es el desarrollo de planes específicos de emergencia en respuesta ante una pandemia para cada escenario, que identifiquen al personal clave, los recursos críticos y los procesos. Para enfatizar la importancia de este concepto, esta sección de la guía sobre desencadenantes introduce los términos Alerta, Estado de preparación, y Activar, que establecen los pasos clave en la intensificación de la acción de respuesta. Alerta se refiere a la notificación a los sistemas críticos y personal de su activación inminente, Estado de preparación alude al comienzo de los procesos de toma de decisiones para la activación inminente, incluyendo la movilización de recursos y de personal, y Activar se refiere a la implementación de las medidas específicas para la mitigación de la pandemia. La planificación previa a una pandemia en cuanto al uso de estas intervenciones debe estar orientada a reducir el tiempo de transición entre Alerta, Estado de preparación, y Activar. La velocidad de transmisión puede determinar la cantidad de tiempo que se le asigna a los encargados de tomar las decisiones en cada modalidad, de la misma forma que lo hace la cantidad de tiempo que toma implementar la intervención en su totalidad una vez que se haya tomado la decisión de activar.

Los desencadenantes para la implementación de las intervenciones no farmacéuticas serán de mayor utilidad en una etapa temprana de la pandemia y están resumidos en la tabla 3. Esta tabla muestra las recomendaciones seleccionadas por el Índice de Gravedad de la Pandemia y las etapas del gobierno de los EE. UU. respecto de la intensificación por etapas del accionar desde Alerta, hasta Estado de preparación, y Activar.

Para las pandemias más graves (Categorías 4 y 5), Alerta se implementa durante la Fase 5 de la OMS/Etapa 2 del Gobierno de EE.UU (brote humano confirmado en el exterior), y Estado de preparación se inicia durante la Fase 6 de la OMS/Etapa 3 del Gobierno de los EE.UU. (brotes humanos confirmados en múltiples ubicaciones en el exterior). El Estado de espera se mantiene durante la Etapa 4 (primer caso humano en América del Norte), con la exepción del estado o región donde se identifica el grupo de casos de influenza pandémica en humanos confirmados por el laboratorio. La recomendación para ese estado o región es Activar las intervenciones no farmacéuticas appropiadas según lo define la tabla 2 cuando se identifique un grupo de casos con transmisión en la comunidad. Otros estados o regiones deben Activar las intervenciones apropiadas cuando identifiquen grupos de casos de influenza pandémica en humanos confirmados por el laboratorio con evidencia de transmisión en la comunidad en sus respectivas jurisdicciones.

Es difícil determinar los plazos de tiempo probables para la progresión entre las etapas de Alerta,, Estado de preparación, y Activar. La predicción de esta progresión implicaría conocer 1) la velocidad con la que avanza una pandemia y 2) los segmentos de la población que resultarían más gravemente afectados por la enfermedad. Estos dos factores dependen de la interacción compleja de múltiples factores, que incluyen pero no se limitan al carácter novedoso del virus, la eficacia del contagio, los efectos de temporada, y la aplicación de contramedidas. Por ende, no es posible utilizar estos dos factores para anticipar la progresión antes del reconocimiento y la caracterización de un brote pandémico, y las predicciones realizadas en el contexto de una investigación sobre el inicio de un brote están sujetas a limitaciones significativas. Por lo tanto, desde una perspectiva de planificación previa a una pandemia y dado el potencial de diseminación exponencial de una enfermedad pandémica, es prudente planificar un proceso de rápida implementación de las medidas aconsejadas.

Una vez que la cepa de la pandemia se establezca en los Estados Unidos, puede no ser necesario que los estados esperen las infecciones documentadas de la cepa pandémica en sus jurisdicciones para implementar sus intervenciones, en particular si la cepa está asociada a una relación de casos fatales o una tasa de mortalidad en exceso elevadas. Cuando se haya comprobado la diseminación de la pandemia en varias regiones de los Estados Unidos, se podrán utilizar medidas de circulación de la influenza menos directas (por ej., aumento de las enfermedades similares a la influenza, tasas de hospitalización, u otros datos disponibles a nivel local que demuestren un incremento de las enfermedades respiratorias por encima de los índices previstos) para activar la implementación; sin embargo, las medidas indirectas pueden desempeñar un rol más relevante en las pandemias que se clasifican dentro de las categorías más bajas del Índice de Gravedad de la Pandemia.

Una vez que la OMS haya declarado que el mundo ingresó a la Fase Pandémica 5 (riesgo sustancial de pandemia), los CDC a menudo brindarán asesoramiento sobre el Índice de Gravedad de la Pandemia. La estimación de la gravedad de una pandemia dependerá de los datos más recientes de que se disponga, tanto de los Estados Unidos como de otros países, y se analizarán los datos sobre la relación de casos fatales, datos sobre la mortalidad en exceso, u otros datos disponibles a partir de las investigaciones sobre los brotes o los sistemas de vigilancia implementados.

VII. Duración de la implementación de intervenciones no farmacéuticas

El análisis preliminar de los datos históricos de determinadas ciudades de los EE.UU. durante la pandemia de 1918 sugiere que la duración de la implementación de intervenciones no farmacéuticas está significativamente asociada a los índices de mortalidad en general. La interrupción o disminución de la intensidad de las intervenciones mientras que el virus pandémico todavía se encontraba en circulación dentro de la comunidad estuvo temporalmente asociada con los aumentos en la mortalidad por neumonía e influenza en muchas comunidades. 20, 81 La duración total de la implementación de las medidas detalladas en esta guía dependerá de la gravedad de la pandemia y la duración total de la ola pandémica en la comunidad, que oscila entre las 6-8semanas promedio en las comunidades individuales. No obstante, debido a que la implementación temprana de intervenciones de mitigación de una pandemia puede reducir el número reproductivo básico del virus, una ola pandémica mitigada podría presentar una amplitud más baja pero una longitud de onda más larga que una ola pandémica no mitigada (ver la figura 2). Por ende, las comunidades deberán estar preparadas para mantener estas medidas por hasta 12 semanas en las pandemias de categoría 4 o 5.

Es importante enfatizar que mientras haya individuos propensos en grandes cantidades, la diseminación de la enfermedad puede continuar. La inmunidad contra la infección con una cepa pandémica sólo puede adquirirse a partir del contagio natural o la inmunización con una vacuna eficaz. Los principales factores que determinan el movimiento de una ola pandémica en una comunidad son la inmunidad y el efecto de masas, y es posible que haya un grupo residual de individuos propensos en la comunidad en todo momento. Por lo tanto, a pesar de que las intervenciones no farmacéuticas pueden reducir o desacelerar el contagio en la comunidad, la continuidad de un virus pandémico circulando en una población con habitantes propensos es un factor de riesgo para el resurgimiento de la pandemia. Será importante supervisar las tasas de mortalidad en exceso, la relación de casos fatales, u otros indicadores sustitutos a través del tiempo para determinar tanto la duración óptima de la implementación como la necesidad de retomar estas medidas.

Aunque las decisiones de interrumpir o reducir la intensidad de la implementación son factores cruciales en la respuesta ante una pandemia, este documento está orientado básicamente a ofrecer asesoramiento para la planificación previa a una pandemia. A los fines de la planificación, se recomienda considerar una duración total para la implementación de estas medidas de 12 semanas, en particular cuando se trate de pandemias graves de categoría 4 o 5 donde los incrementos sustanciales de la enfermedad pueden causar un gran impacto. No obstante, en el caso de las pandemias menos graves, un período más breve de implementación puede servir para lograr los beneficios necesarios para la salud pública.

Esta guía recomienda una estrategia de tres niveles para la planificación de la duración del cierre de escuelas, facultades y universidades, y la suspensión de programas de cuidado infantil (Tabla 2):

No cerrar escuelas ni centros de cuidado infantil en una pandemia de categoría 1
Cerrar escuelas y centros de cuidado infantil por períodos cortos (hasta 4 semanas) durante una pandemia de categoría 2 o 3
Cerrar escuelas y centros de cuidado infantil por períodos prolongados (hasta 12 semanas) durante una pandemia de influenza grave (pandemia de categoría 4 o 5

Estas recomendaciones para la planificación reconocen la incertidumbre en cuanto al período de tiempo durante el cual un virus pandémico circulará en una comunidad dada y en cuanto a la posibilidad de que la enfermedad resurja cuando la implementación de intervenciones no farmacéuticas se reduzca o se interrumpa. Cuando se aconsejan cierres o suspensiones en las pandemias más graves, la planificación previa reflexiva de una duración prolongada posibilitará el uso continuado de esta intervención.

VIII. Problemas críticos para la aplicación de intervenciones no farmacéuticas

Se deben abordar varios asuntos de importancia para optimizar la planificación del uso de estas medidas. Estos asuntos incluyen el establecimiento de una vigilancia sensible y oportuna, la planificación y realización de ejercicios de múltiples niveles para evaluar la viabilidad de la implementación, y la identificación y establecimiento de sistemas adecuados de control y evaluación. Las políticas de desarrollo relacionadas con el uso de medicamentos antivirales para la profilaxis, el uso de equipos personales de protección en la comunidad y en el ámbito laboral, y el cuidado seguro de las personas enfermas en el hogar deben agilizarse y priorizarse como parte de los futuros componentes de la estrategia de mitigación en la comunidad en general. Además, generar contenidos apropiados y eficaces para la comunicación de riesgos y un medio eficaz para su distribución, solicitar el apoyo y la participación activa de la comunidad en las decisiones estratégicas de planificación, y ayudar a los individuos y familias a identificar sus propias necesidades de preparación son factores críticos para alcanzar el éxito comunitario.

Resulta esencial establecer y mantener la vigilancia sensible y oportuna a nivel nacional, estatal y local. Para lograr esta meta, será necesario mejorar la capacidad de los médicos y autoridades de salud pública locales para identificar con rapidez los casos posibles de influenza pandémica. El aumento de la capacidad se podrá lograr a través del desarrollo de pruebas en los centros de atención y del desarrollo de la capacidad y habilidad de los laboratorios para transferir datos y muestras a los laboratorios de referencia.

Además, establecer protocolos para la notificación de las autoridades federales, y establecer sistemas eficaces de comunicación y reacción para asegurar que la información se comparta adecuadamente con los encargados de tomar las decisiones a nivel local y estatal es un requisito fundamental. Dentro de este marco, el apoyo enfocado de los sistemas establecidos, tal como el Sistema de Comunicación de Mortalidad de 121 Ciudades88, y el establecimiento de registros electrónicos de mortalidad pueden agilizar la transmisión de abundante información para contribuir a la implementación oportuna y apropiada de las intervenciones no farmacéuticas. Del mismo modo, establecer sistemas de vigilancia para monitorear las tendencias de la enfermedad en una comunidad y proporcionar pautas para realizar ajustes en la implementación de intervenciones y determinar la duración apropiada de las mismas, son componentes críticos para la implementación y brindarán información valiosa para la toma de decisiones a la hora de suspender las intervenciones.

Todavía quedan asuntos críticos pendientes al momento de asegurar tanto la implementación oportuna como la estratificación adecuada de las intervenciones. Los análisis preliminares de datos históricos y el diseño de modelos matemáticos sugieren que la aplicación temprana y coordinada de múltiples intervenciones puede ser más eficaz en la reducción de la transmisión que el uso de una sola intervención. Se requiere la realización de ejercicios de múltiples niveles para evaluar la viabilidad de la implementación y para identificar factores críticos que permitan el uso de estas medidas. Además, es necesaria la planificación temprana para establecer sistemas apropiados de monitoreo y evaluación que permitan brindar una valoración de la eficacia de todas las intervenciones propuestas para la influenza pandémica. Se requieren políticas y planes para garantizar la disponibilidad de pruebas rápidas de diagnóstico para distinguir las enfermedades similares a la influenza producidas por cepas de influenza de temporada y otros agentes patógenos respiratorios de las enfermedades provocadas por cepas de influenza pandémica. Identificar con precisión los casos de influenza pandémica es necesario, al comienzo del curso de una pandemia, para minimizar la aplicación innecesaria de intervenciones de mitigación, y en etapas posteriores de la pandemia, para constatar la persistencia de transmisión en la comunidad.

Las políticas y la planificación de la distribución de medicamentos para el tratamiento (y profilaxis) deben tener en cuenta las capacidades locales, disponibilidad de medicamentos antivirales y sistemas de distribución que podrían incrementar las capacidades combinadas de las organizaciones de salud pública, el sector privado, organizaciones comunitarias y gobiernos locales. Se requieren pautas para el uso específico en el trabajo y en la comunidad de equipos de protección personal, así como políticas y planificación para fomentar su uso.

Hacen falta pautas claras y consistentes de planificación en el hogar para atender a individuos enfermos, como por ejemplo, el lugar y el momento para procurar atención médica, cómo cuidar de manera segura a un individuo en el hogar, y la forma de minimizar la transmisión en el hogar. Además, se requieren pautas para el uso adecuado de los recursos de la comunidad, tales como los servicios de atención médica domiciliaria, asesoramiento telefónico, el sistema telefónico de emergencias 9-1-1, servicos médicos de emergencia y servicios de triage (líneas de información de enfermería, guías de autocuidado y sistemas de monitoreo a domicilio), que pudieran ser útiles como recursos para el cuidado en el hogar.

El compromiso de la comunidad es otro asunto crítico para el éxito de la implementación e incluye la construcción de una base de preparación comunitaria para asegurar el cumplimiento con las medidas de mitigación de la pandemia. Los encargados de diseñar los planes deben utilizar los medios y fuentes confiables en las comunidades para: 1) explicar los conceptos de la preparación para una pandemia, 2) explicar lo que los individuos y las familias pueden hacer para estar mejor preparados, y 3) distribuir información clara acerca de lo que se le pedirá al público en caso de una pandemia. Además, desarrollar y distribuir comunicaciones de riesgos eficaces antes y durante una pandemia para guiar al público a la hora de seguir las recomendaciones oficiales, y minimizar el miedo y el pánico será crucial para mantener la confianza del público.

IX. Evaluación del público de la viabilidad de la implementación y la adhesión

Para realizar un sondeo de la predisposición del público para cumplir con las intervenciones de mitigación en la comunidad, la Escuela de Salud Pública de Harvard llevó a cabo una encuesta de opinión pública entre una muestra nacionalmente representativa de adultos mayores de 18 años de edad en los Estados Unidos en septiembre y octubre del 2006. Una mayoría de casi 1,700 encuestados indicó estar dispuesta a seguir las recomendaciones de salud pública en cuando al uso de intervenciones no farmacéuticas, pero esta encuesta también reveló preocupaciones financieras y de otros tipos.89 En primera instancia, se les leyó a los encuestados un escenario sobre un brote de influenza pandémica que se disemina rápidamente entre seres humanos y causa enfermedades graves. Luego se les preguntó de qué manera se verían afectados por las circunstancias que pudieran surgir de dicho brote y cómo reaccionarían ante las mismas.90

Al reconocer que sus vidas se verían afectadas, la mayoría de los participantes expresó predisposición para limitar el contacto con otras personas en el trabajo y en espacios públicos. Más de tres cuartos de los encuestados declararon que cooperarían si los funcionarios de salud pública recomendaran que durante 1 mes se suspendieran varias actividades de sus vidas diarias, como por ejemplo el uso del transporte público, ir a los centros comerciales y a la iglesia/asistir a servicios religiosos. Sin embargo, no se les preguntó a los encuestados si estarían dispuestos a seguir dichas recomendaciones por períodos más prolongados en el caso de una pandemia grave.

Más de nueve de cada diez (94 por ciento) dijeron que permanecerían en sus casas lejos de otras personas por 7-10 días si contrayeran la influenza pandémica. Casi tres cuartos (73 por ciento) afirmaron que tendrían a alguien que los cuidara en sus casas si se enfermaran con influenza pandémica y tuvieran que permanecer en sus casas de siete a diez días. Sin embargo, aproximadamente uno de cada cuatro encuestados (24 por ciento) dijo que no tendría a alguien que lo cuidara.

Además, el 85 por ciento de los encuestados afirmó que ellos y todos los miembros de sus familias estarían dispuestos a permanecer en sus casas de siete a diez días si otro miembro estuviera enfermo. No obstante, aproximadamente tres cuartos (76 por ciento) de los encuestados dijeron que les preocuparía quedarse en casa con un miembro del hogar que estuviera enfermo con influenza por miedo a contagiarse ellos mismos. Una parte considerable del público creyó que ellos mismos o un miembro de la casa probablemente tendría muchos problemas, como perder sus ingresos, no poder recibir la atención médica o los medicamentos recetados necesarios, o no poder conseguir a alguien que cuide a una persona mayor o discapacitada, si se quedaran en sus casas por 7-10 días y evitaran el contacto con cualquiera fuera de su casa

Si las escuelas y las guarderías se cerraran por 1 mes, el 93 por ciento de los adultos que tienen a su cargo niños menores de 5 de edad que normalmente se encontrarían en la guardería o niños de 5 a 17 años de edad y quienes tienen al menos un adulto empleado en el hogar, piensa que podría conseguir a alguien que cuide a los niños para que al menos un adulto empleado del hogar pudiera ir a trabajar. Casi la misma cantidad (86 por ciento) de encuestados cree que podría hacerlo si las escuelas cerraran por 3 meses.

Cuando se les preguntó acerca de los posibles inconvenientes financieros por faltar al trabajo, un gran número de encuestados indicó que enfrentaría problemas económicos. Mientras que la mayoría de las personas empleadas (74 por ciento) creyó que podrían perder 7-10 días de trabajo sin tener problemas financieros graves, una de cada cuatro (25 por ciento) dijo que enfrentaría ese tipo de problemas. La mayoría (57 por ciento) piensa que tendría graves problemas financieros si tuvieran que faltar al trabajo durante 1 meses, y tres cuartos de los encuestados (76 por ciento) pensaron que tendrían tales problemas si se ausentaran del trabajo por 3 meses.

El Proyecto de Compromiso Público sobre Medidas de Control de la Influenza Pandémica en la Comunidad se llevó a cabo en octubre y noviembre del 2006.91 Se eligieron de dos a tres representantes del público de interesados organizados de aproximadamente diez importantes sectores con las mayores probabilidades de verse afectados por las medidas (por ej., salud pública, educación, sector privado) para conformar un panel a nivel nacional de 50 miembros. Además, se reclutó una muestra representativa de aproximadamente 260 ciudadanos del público en general provenientes de Seattle, Washington; Syracuse, Nueva York; Lincoln, Nebraska; y Atlanta, Georgia. Se les presentó a los participantes un escenario que describía una pandemia grave y se les pidió que consideraran su apoyo al uso de las intervenciones no farmacéuticas descritas anteriormente.

Aproximadamente el 95 por ciento de los ciudadanos e interesados estuvieron de acuerdo con alentar a los enfermos a que permanezcan en sus casas, y el mismo alto porcentaje estuvo de acuerdo con cancelar las reuniones públicas grandes y modificar los patrones de trabajo como medidas de distanciamiento social. Un porcentaje menor (83-84 por ciento) estuvo de acuerdo con alentar a los miembros de hogares con personas enfermas a que permanezcan en sus casas, y un porcentaje similar apoyó el cierre de las escuelas y grandes instalaciones de cuidado infantil por un período prolongado. En general, aproximadamente dos tercios de tanto ciudadanos como interesados (64-70 por ciento) apoyaron todas las intervenciones. En base al escenario de una pandemia grave, casi la mitad (44-48 por ciento) de los ciudadanos e interesados apoyaron la implementación de las intervenciones en el momento en que la influenza pandémica llegue por primera vez a los Estados Unidos, y aproximadamente un tercio del público apoyó la implementación cuando la influenza llegue por primera vez a sus estados.

A pesar de que los resultados que se obtuvieron en la encuesta y en el proyecto de compromiso público demuestran altos niveles de predisposición para seguir las recomendaciones de mitigación de la pandemia, se desconoce la forma en que el público reaccionaría cuando se produzca una pandemia. Es necesario interpretar cautelosamente estos resultados con anticipación a una pandemia grave que pudiera ocasionar un desajuste prolongado de la vida diaria y enfermedad generalizada en una comunidad. Es posible que los índices de adhesión sean más altos durante las primeras etapas de una pandemia y que el cansancio de las intervenciones incremente en las etapas posteriores. Estos resultados pueden no ser capaces de predecir la forma en que el público respondería ante una pandemia grave en su comunidad ni la tolerancia del público ante las medidas que se deben mantener por varios meses. Los cambios producidos en la percepción del riesgo a partir de la mortalidad y morbilidad observadas durante una pandemia en relación con la necesidad de ingresos y el grado de desajuste a nivel comunitario e individual/familiar ocasionado por las intervenciones de mitigación pueden ser importantes factores que determinen los cambios en la adhesión del público.

X. Planificación para minimizar las cosecuencias de la estrategia de mitigación en la comunidad

Las intervenciones para la mitigación de una pandemia representarán un desafío para los individuos y familias, empleadores (tanto públicos como privados) y comunidades locales. Se presentarán algunos efectos en cascada de segundo y tercer orden como consecuencia del uso de intervenciones no farmacéuticas. Sin embargo, hasta que una vacuna para la cepa pandémica esté ampliamente disponible durante una pandemia, estas intervenciones constituyen medidas clave para disminuir la transmisión de la enfermedad y proteger la salud de los estadounidenses. La estrategia para la mitigación en la comunidad hace énfasis en el cuidado en el hogar y resalta la necesidad de preparación por parte de los individuos, familia y empleadores. La adhesión a estas intervenciones pondrá a prueba la capacidad de resistencia de los individuos, familias y empleadores.

Las principales áreas de preocupación derivan de la recomendación para que las escuelas envíen a los estudiantes a sus casas y se cierren los programas de cuidado de niños. Las inquietudes incluyen 1) el impacto económico en las familias, 2) posibles dificultades para todos los empleadores, incluyendo empresas y agencias gubernamentales, 3) acceso a bienes y servicios esenciales y 4) la interrupción de servicios relacionados con la escuela (por ej. programas de comidas escolares). Otras intervenciones, como el aislamiento en el hogar y la cuarentena domiciliaria voluntaria de miembros de hogares con personas enfermas también contribuirían al aumento del ausentismo en el trabajo y afectaría las operaciones de los negocios y a los empleados. Estos temas son de especial preocupación para poblaciones vulnerables que pueden recibir un impacto desproporcionado.

Sin embargo, éstas y otras consecuencias pueden producirse en ausencia de intervenciones en toda la comunidad debido a la acción espontánea del público o como resultado del cierre de escuelas y lugares de trabajo relacionado con el ausentismo de estudiantes y empleados. Estas consecuencias asociadas con las intervenciones para mitigar una pandemia deben compararse con los costos económicos y sociales de una pandemia no mitigada.

Muchas familias implementan una cantidad de estrategias para equilibrar el cuidado de los niños y las responsabilidades laborales. Las intervenciones para la mitigación de una pandemia, especialmente el cierre de las escuelas y de los programas de cuidado de niños será aún más desafiante. Estos esfuerzos requerirán la planificación activa y el compromiso de todos los sectores de la sociedad.

Impacto del cierre de escuelas en la fuerza de trabajo

El ausentismo en el lugar de trabajo es el tema principal subyacente en muchas de las preocupaciones relacionadas con las estrategias de mitigación de una pandemia. El ausentismo debido al cuidado de niños podría durar como 12 semanas en una pandemia grave. La pérdida potencial del ingreso personal o del empleo debido al ausentismo en relación con la prolongada suspensión de las clases y la necesidad de cuidar a los niños puede conducir a la inseguridad financiera, el temor y la preocupación. El ausentismo en el lugar de trabajo, si es lo suficientemente grave, podría afectar también a los empleadores y contribuir a que algunos lugares de trabajo operen menos o cierren (tanto temporal como permanentemente). Dependiendo de los empleados afectados, esto podría limitar la disponibilidad de bienes y servicios esenciales que brinda el sector privado y el gobierno, interrumpiendo las cruciales cadenas de suministro a las empresas y posiblemente amenazando la capacidad de sostener la infraestructura crítica. El ausentismo en el lugar de trabajo y la interrupción del ingreso en el hogar resultantes probarían la resistencia de todas las familias e individuos pero sería particularmente difícil para las poblaciones vulnerables. El posible impacto en la sociedad resalta la necesidad de preparación de los individuos, familias, empresas, organizaciones, agencias del gobierno y comunidades.

Hay 300 millones de norteamericanos que viven en 116 millones de casas en los Estados Unidos.92 Aproximadamente un tercio de los hogares estadounidenses (40 millones) incluyen niños menores de 18 años. En poco más de la mitad (22 millones) todos los adultos presentes trabajan. Cinco millones de estas casas tienen sólo un adulto presente que trabaja. Estas casas con niños y sólo un adulto presente que trabaja se verían impactados de manera desproporcionada �y posiblemente el único adulto que trabaja tendría que permanecer en el hogar para cuidar a los niños si los estudiantes fueran enviados a sus casas o se cerraran las instalaciones de cuidado de niños.

Dependiendo del límite de edad en que se supone que los niños necesitan la supervisión de un adulto, el impacto del cierre de escuelas y programas de cuidado infantil en las familias trabajadoras puede variar. La cantidad de hogares afectados puede variar de 12.4 millones (suponiendo que los niños <13 años necesitan la supervisión de un adulto) a 15.4 millones (suponiendo que los niños <15 años necesitan la supervisión de un adulto todo el tiempo).

El impacto proyectado de estas estimaciones, sin embargo, no explica completamente las estrategias que usan las familias para cuidar a los niños y permanecer en la fuerza laboral. Las familias donde todos los adultos de la casa trabajan actualmente utilizan una cantidad de estrategias para el cuidado de los niños, incluyendo la ayuda de otros miembros de la familia como abuelos y hermanos, ayuda de los cónyuges separados o divorciados, los niños se cuidan solos, turnos alternados/turnos que contemplan el cuidado de los niños por los padres, y padres que trabajan en su casa. Hay 60 millones de niños menores de 15 años. Más de la mitad (32 millones o el 56 por ciento) tienen una madre que trabaja. Aproximadamente un tercio (29 por ciento) de estos niños tienen una madre que trabaja en el turno noche. Aproximadamente un tercio (29 por ciento) tiene una madre que trabaja medio tiempo. Aproximadamente un tercio (30 por ciento) de los niños menores de 5 años que viven sólo con su padre en la casa con regularidad quedaban al cuidado de su madre mientras el padre estaba trabajando o en la universidad. Uno de cada siete niños en edad escolar (14 por ciento), entre 5 y 14 años, que viven solamente con uno de los padres en la casa con regularidad quedaban al cuidado del otro padre mientras el padre o la madre trabajaba o asistía a la universidad.93

Una encuesta de opinión pública de la Escuela de Salud Pública de Harvard informó que el 86 por ciento de las familias con niños menores de 5 años en cuidado infantil o niños entre 5 y 17 años de edad podrían disponer de opciones de cuidado de niños para que al menos un adulto en la casa continúe trabajando si se suspenden las clases o la atención en los centros de cuidado infantil por 3 meses. 89 Estas conclusiones, cuando se aplican a toda la población, sugieren que aproximadamente uno de cada siete hogares con niños que asisten a la escuela o guardería podrían tener al menos un adulto que siga trabajando durante un período prolongado de suspensión de clases.

Impacto del aislamiento domiciliario voluntario y la cuarentena domiciliaria voluntaria

Los impactos de las intervenciones para la mitigación de una pandemia en el ausentismo en el lugar de trabajo se superponen. A diferencia del posible ausentismo prolongado por el cuidado de los niños, la cuarentena domiciliaria voluntaria requeriría que todos los miembros del hogar de un individuo enfermo permanezcan en casa aproximadamente 1 semana (las viviendas unipersonales representan el 27 por ciento de todas las casas estadounidenses, que no se verían impactadas por esta intervención). Además, los individuos enfermos permanecerían en sus hogares sin trabajar por un período de 7 a 10 días. Cuando se calcula el ausentismo total, esta jerarquía sugiere que primero se considere el impacto en el cuidado infantil, luego la enfermedad, luego la cuarentena. Por ejemplo, si una madre soltera que trabaja permanece en el hogar sin ir al trabajo durante 12 semanas para cuidar a sus hijos, el ausentismo en el lugar de trabajo no se vería afectado si uno de sus hijos se enferma y el hogar se pone en cuarentena voluntariamente (el adulto estará ausente del lugar de trabajo 12 semanas debido al cuidado de los niños). Si un adulto que trabaja que vive en una casa de dos o más personas se enferma y está ausente debido a la enfermedad, el impacto adicional del ausentismo en relación con la cuarentena domiciliaria voluntaria solamente se aplicaría si hay otros adultos sanos presentes en la casa.

El ausentismo por enfermedad está directamente relacionado con la tasa de enfermedad clínica en la población. Las intervenciones en la comunidad propuestas tratan de reducir la transmisión y las tasas de enfermedad. A medida que se reducen las tasas, se supone que declinarán el ausentismo relacionado con la enfermedad y la cuarentena mientras que el ausentismo relacionado con el cuidado de niños permanecería constante.

La viabilidad de las intervenciones para la mitigación de una pandemia es de especial preocupación para las poblaciones vulnerables (por ej., las personas que viven solas, el pobre o el trabajador pobre y los ancianos [particularmente quienes no pueden salir de su casa], persons sin hogar, inmigrantes recientes, discapacitados, institucionalizados o presos). En Estados Unidos más de 31 millones de individuos viven solos (27 por ciento de todas las casas) y un tercio de esos individuos tienen 65 años o más. Según un sondeo de opinión pública de la Escuela de Salud Pública de Harvard, el 45 por ciento de los encuestados que viven en casas de un adulto informaron que no tendrían nadie quien los cuide en caso de una pandemia. 90 Más de cuatro de cada diez encuestados que viven solos (45 por ciento) y aproximadamente un tercio de adultos con bajos recursos (36 por ciento), afroamericanos (34 por ciento), discapacitados (33 por ciento) o enfermos crónicos (32 por ciento) dijeron que no tendrían nadie quien los cuide si se enfermaran y tuvieran que permanecer en su casa. Asimismo, entre las personas de 65 años o más, era mucho más probable que quienes viven solos dijeran que no tendrían nadie quien los cuide que aquellos que vivían en casas de dos adultos con otra persona de 41 años o más (15 por ciento versus 65 por ciento).

Además, los millones de ancianos frágiles que requieren apoyo para subsistir y permanecer en la comunidad necesitarían más consideración. La planificación debe comenzar ahora para incluir soluciones para resolver las necesidades de los ancianos frágiles. De los aproximadamente 45 millones de adultos mayores (de más de 65) años) que viven en Estados Unidos, el 5 por ciento, o 2.25 millones son considerados frágiles. Actualmente, el Programa de Nutrición para Ancianos brinda alimentos para aproximadamente 3 millones de ancianos participantes, incluyendo los ancianos frágiles en residencias o a través de voluntarios que entregan los alimentos a domicilio para los adultos mayores que no pueden salir. Quienes participan reciben aproximadamente la mitad de sus necesidades nutricionales diarias en esos alimentos. Además, otros servicios comunitarios relacionados, como transporte y atención médica, son cruciales para los adultos mayores, especialmente para los ancianos frágiles quienes reciben esta ayuda para mantener su independencia.94, 95 Las comunidades tendrán que planificar cómo pueden continuar esta asistencia vital para esta población y también para otros grupos con desafíos físicos y mentales únicos en aras de los esfuerzos para proteger la vida y limitar la diseminación de la enfermedad.

Estrategias para minimizar el impacto del ausentismo en la fuerza laboral

Las soluciones o estrategias para minimizar el impacto del cierre de las escuelas y de los programas de cuidado de niños y el ausentismo en el lugar de trabajo pueden incluir lo siguiente: 1) utilizar estrategias de cuidado de niños para poder continuar trabajando, 2) hacer acuerdos flexibles en el trabajo que les permitan a las personas que están cuidando a los niños o están en cuarentena continuar trabajando, 3) minimizar el impacto en el ingreso del hogar mediante el reemplazo de ingresos y 4) garantizar la seguridad laboral.

A diferencia de la naturaleza imprevisible del ausentismo en el lugar de trabajo relacionado con la enfermedad (lo imprevisible es quien se contagiará y quien estará ausente del trabajo), es más fácil pronosticar quien probablemente se verá impactado por el cierre de las escuelas y/o centros de cuidado infantil. Las familias y los individuos afectados se pueden identificar bien antes de un evento. En consecuencia, la planificación y preparación anticipadas que realicen empleadores, comunidades, individuos y familias son cruciales para minimizar el impacto de esta intervención en las familias y empresas.

En una pandemia grave, se aconsejaría a los padres que protejan a sus hijos reduciendo los contactos sociales fuera de la escuela y el intercambio con otros niños. 96 El medio más seguro sería limitar los contactos a los familiares directos y que esos miembros de la familia cuiden a los niños en el hogar. Sin embargo, si esto no es viable, las familias tal vez puedan desarrollar sistemas de apoyo con compañeros de trabajo, amigos, familias, o vecinos para satisfacer las necesidades de cuidado infantil actuales. Por ejemplo, podrían preparar un plan en el cual dos o tres familias trabajen juntas para supervisar y cuidar un pequeño grupo de bebés y niños.

Como señala una encuesta de opinión pública de la Escuela de Salud Pública de Harvard, los padres informaron que dependerían principalmente de los miembros de la familia para ayudar en el cuidado de los niños, (uno mismo/un familiar en el hogar, 82 por ciento, niños que se cuidan solos, 6 por ciento, miembro de la familia fuera del hogar, 5 por ciento, y una combinación, 5 por ciento). Se calcula que en una de cada cuatro casas con niños menores de 5 años en cuidado infantil o niños entre 5 y 17 años de edad podrían trabajar desde el hogar y cuidar a sus hijos. Los estudiantes que vuelven al hogar desde la universidad también pueden estar disponibles para ayudar a cuidar a los niños.90

Más de la mitad (57 por ciento) de los empleados del sector privado pueden acceder a una licencia pagada por enfermedad.97 Más de tres cuartos (77 por ciento) gozan de vacaciones pagas, y el 37 por ciento tienen licencias personales con goce de haberes. Actualmente, las políticas sobre licencias probablemente no cubran el período de tiempo prolongado asociado con el cuidado de los niños. Las políticas sobre licencias prolongadas y el uso de medidas laborales flexibles, incluyendo los turnos escalonados y el teletrabajo, ayudarían a los empleados a equilibrar sus responsabilidades laborales y familiares durante una pandemia grave. Otras opciones que podrían compensar la pérdida de ingresos para algunos empleados que cumplan con ciertos requisitos incluyen la posibilidad de acceder a un seguro por desempleo. Además, según la declaración de desastres graves de la Ley de Stafford, se podrá ofrecer otro tipo de asistencia individual a los individuos elegibles, como la asistencia por desempleo durante una catástrofe. La Ley de Licencia por Motivos Familiares y Médicos también podrá brindar protección en términos de seguridad laboral por hasta 12 semanas a los empleados cubiertos y elegibles que padezcan una enfermedad grave o cuiden de un familiar que padezca una enfermedad grave.

Además de la posibilidad de que los empleadores extiendan las licencias y flexibilicen las medidas laborales, las autoridades federales, estatales, locales, tribales, y territoriales deberán revisar las leyes, reglamentaciones, y políticas para identificar las maneras de mitigar el impacto económico de una pandemia grave y la implementación de medidas de mitigación de una pandemia en favor de los empleadores, individuos, y familias, especialmente en las poblaciones vulnerables. La transparencia de estas políticas de los empleadores y del gobierno ayudarán a los trabajadores a planificar y prepararse para la amenaza potencial de una pandemia grave y a planificar y acatar las estrategias de mitigación de una pandemia. Muchos de estos programas y políticas también se aplicarán si no hubiese estrategias de mitigación de una pandemia implementadas y se registraran ausencias a causa de enfermedades personales o de la necesidad de cuidar de un familiar enfermo.

Interrupción de los programas de comidas escolares

Una preocupación adicional relacionada con el cierre de las escuelas es la interrupción de los servicios prestados por las mismas, incluyendo la asistencia nutricional a través de los programas de comidas escolares. Ello modificaría la naturaleza de los servicios que las escuelas ofrecen y será necesario preservar a través de arreglos alternativos aquellos servicios esenciales de apoyo, como la asistencia nutricional a los niños vulnerables.

El Programa Nacional de Almuerzos Escolares opera en más de 100,000 escuelas públicas y privadas sin fines de lucro y en centros de cuidado infantil residenciales 98, y el Programa de Desayunos Escolares opera en aproximadamente 80,000 escuelas 99. Los almuerzos y desayunos escolares son gratuitos para aquellos alumnos que se encuentran en o por debajo del 130 por ciento del nivel de pobreza y están disponibles a un menor precio para los alumnos que oscilan entre el 130 por ciento y el 185 por ciento del nivel de pobreza. La mitad de los treinta millones de alumnos que participan del Programa de Almuerzos Escolares recibieron comidas gratuitas en el 2006. Durante el verano, un Programa Estival de Servicios de Alimentación opera en más de 30,000 centros, proporcionándoles el desayuno, almuerzo y refrigerio a los niños que viven en áreas de bajos recursos; el programa asistió a un total de aproximadamente 1.9 millones de alumnos en el 2005.100

Según una encuesta de opinión pública de la Escuela de Salud Pública de Harvard, el 13 por ciento de las familias con niños que reciben comidas escolares sin cargo afirmaron que tendrían un problema grave si las escuelas se cerraran y el servicio de comidas se interrumpiera.90 Alrededor de 15 millones de niños reciben hoy comidas escolares gratuitas; por ende, se estima que aproximadamente 2 millones de niños se verían gravemente afectados por la interrupción de las comidas escolares.

Muchas de estas familias también dependen de otros programas federales de alimentación, como el Programa de Cupones Alimenticios, el Programa de Alimentación Especial Complementario para Mujeres, Bebés y Niños, el Programa de Alimentación para Niños y Adultos, y las despensas de alimentos comunitarios.

Estrategias para minimizar el impacto de la interrupción de las comidas escolares

Durante una pandemia grave, será importante que los individuos y las familias planifiquen tener provisiones adicionales, ya que es posible que no se pueda llegar hasta el mercado, los mercados no tengan productos en existencia, y se hayan interrumpido algunos otros servicios (por ej., los comedores comunitarios y los almacenes de alimentos comunitarios). Las comunidades y familias con niños en edad escolar que dependan del programa de comidas escolares deben prever la situación y paliar de la mejor manera posible la interrupción de estos servicios y programas de comidas escolares por un período de hasta 12 semanas.

Esta situación puede resultar particularmente complicada para familias con niños que ya dependen de varios de estos programas. El gobierno federal está trabajando conjuntamente con los planificadores de respuesta ante emergencias estatales y locales para encontrar soluciones creativas que cubran las necesidades de alimentación de las poblaciones vulnerables. Se intentará que las autoridades gubernamentales, religiosas y comunitarias del nivel local trabajen estrechamente con los administradores de programas de alimentación a nivel local, estatal, y federal para:

Desarrollar planes que cubran las necesidades de asistencia alimentaria de la comunidad durante una pandemia
Identificar las modificaciones en los programas de alimentación necesarias para responder a situaciones tales como el distanciamiento social, las cuarentenas voluntarias, y la posible interrupción del suministro normal de alimentos
Enfrentar desafíos relacionados con el suministro y la distribución de alimentos a través de los mercados comerciales
Identificar las actuales flexibilidades/autoridades del programa y determinar si se necesitan otras

Recursos escolares disponibles para servicio comunitario

Si los alumnos dejan de asistir a las escuelas pero éstas permanecen abiertas, los activos relativos a las escuelas y la educación, incluyendo los edificios escolares, comedores escolares, autobuses escolares y personal de las escuelas, podrán continuar funcionando y asistir a la comunidad de muchas otras maneras. Además, el cuerpo docente y el personal podrán continuar ofreciendo a sus alumnos las lecciones y demás servicios a través de la televisión, radio, correo electrónico, Internet, teléfono, u otros medios de comunicación. La continuidad de la enseñanza no sólo es importante a los fines de preservar el aprendizaje sino como estrategia para ocupar a los alumnos en una actividad constructiva durante el período de tiempo que deberán permanecer en sus hogares.

Impacto sobre los estadounidenses que viven en el exterior

A pesar de que este documento principalmente considera la posibilidad de una pandemia de influenza a nivel nacional, también ofrece asesoramiento relevante para las organizaciones y ciudadanos estadounidenses con base en el exterior. Hay alrededor de 7 millones de ciudadanos estadounidenses viviendo en el exterior. Alrededor de 3 millones trabajan en el extranjero en nombre de más de 50 agencias federales, a pesar de que la gran mayoría son empleados del Departamento de Defensa de los EE. UU. y sus dependencias.101, 102 Además, hay 194 escuelas estadounidenses en el exterior que cuentan con alumnos en todos los grados, la mayor parte de los cuales son hijos de ciudadanos estadounidenses que trabajan en el gobierno o para compañías y contratistas privados. Con excepción del ejército, aproximadamente un tercio de las familias estadounidenses en el exterior tienen hijos menores de 18 años de edad, y aproximadamente en la mitad de las familias ambos padres trabajan.103 (En este contexto, "familias estadounidenses" se define como aquellas familias en las que la cabeza es un ciudadano estadounidense sin ciudadanía doble.) El impacto de las medidas de mitigación de una pandemia sobre los estadounidenses en el exterior será similar al impacto en los Estados Unidos, con la excepción de que hay muy pocos miembros de familias extendidas en el exterior para colaborar con el cuidado de los niños en el caso de que se cierren las escuelas. Por ello, la decisión de cerrar escuelas y centros de cuidados infantil podría incrementar el ausentismo en el ámbito laboral. Esta situación se vería parcialmente compensada por el hecho de que las familias uniparentales con niños son menos comunes entre los estadounidenses que viven en el exterior que entre los que viven en los Estados Unidos.

Durante una pandemia, la seguridad de los estadounidenses en el exterior podría ser una de las principales preocupaciones, en particular en aquellos países inestables o que no tienen la capacidad de prevenir la anarquía. En tales casos, la decisión de cerrar instituciones como las escuelas o las embajadas se debe evaluar en vista de la mayor protección que los ciudadanos estadounidenses podrían recibir si se reunieran en un mismo lugar, en vez de permanecer cada uno en sus hogares. Además, alrededor de un tercio (80 de 250) de los puestos diplomáticos de los EE. UU. en el exterior cuentan con infraestructura poco segura para el agua, electricidad, y disponibilidad de alimentos, situación que no les permitiría acatar las intervenciones no farmacéuticas.103

Teniendo en cuenta estos factores, muchos estadounidenses desearán repatriarse a los Estados Unidos durante el inicio de una pandemia. Se debe considerar esta opción al tomar la decisión de implementar el cierre de algunas instituciones y otras intervenciones no farmacéuticas en el entorno internacional.

Estrategias para reducir el impacto sobre los estadounidenses que viven en el exterior

Los estadounidenses que viven en el exterior deberán analizar las recomendaciones de preparación para una pandemia emitidas por el Departamento de Estado de EE. UU. y el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. Se podrá encontrar información actualizada por regiones o países en www.pandemicflu.gov, el sitio Web para viajes de los CDC (www.cdc.gov/travel/), y el sitio para viajes del Departamento de Estado de EE. UU. (www.travel.State.gov). Por otra parte, dos millones de los aproximadamente 4.5 millones de estadounidenses afiliados no militares que viven en el exterior están registrados en las embajadas y consulados de los EE. UU., y por ende, podrán recibir advertencias y anuncios desde estos puestos diplomáticos. Aquellos que se preparen para viajar al exterior pueden registrarse en línea para recibir anuncios específicos por país en https://travelregistration.State.gov/ibrs/.

Los estadounidenses no deben suponer que el transporte internacional estará disponible durante una pandemia. Por ello, los estadounidenses que viven en el exterior deberán identificar los centros locales de atención médica y preparase para vivir en refugios si es necesario. En aquellas áreas donde se prevea la falta de agua o alimentos, los estadounidenses que viven en el exterior deberán contar con un suministro de alimentos y agua suficientes para un mínimo de dos semanas y un máximo de 12 semanas. Se podrán encontrar otras pautas de preparación para una pandemia en el exterior en la hoja de datos del Departamento de Estado Cómo prepararse para vivir en refugios, disponible en travel.state.gov/travel/tips/health/health_3096.html.

XI. Evaluación e implementación de las intervenciones de mitigación en la comunidad

Dado que las pandemias ocurren pocas veces, se necesitan simulacros y ejercicios para poner a prueba los planes y mantener la eficacia de la respuesta. La experiencia operativa del mundo real podría ofrecer evidencia empírica de gran valor sobre la facilidad con la que se podrán implementar determinadas medidas de mitigación de una pandemia y sobre su eficacia si se implementan en una mayor escala y/o por un período más prolongado. Los simulacros y ejercicios les permiten a los individuos y las organizaciones desempeñar sus tareas normales y relacionarse entre sí en circunstancias inusuales dentro de ambientes de simulación que son mucho menos costosos y amenazantes que los hechos reales.

Los ejercicios basados en la discusión (por ej., ejercicios de simulación) son el primer paso para identificar las debilidades del plan, políticas, protocolos, procesos, y procedimientos incluidos en la planificación de las intervenciones de mitigación de una pandemia. Tales debilidades deberán ser solucionadas antes de que se lleven a cabo simulacros y ejercicios costosos, operativos y que empleen muchos recursos. Por ejemplo, el desarrollo de planes de comunicación para notificar al público sobre el estado de una pandemia, las medidas de protección que se deberán tomar, y los lugares donde encontrar apoyo médico durante una pandemia, así como la planificación de la distribución de medicamentos antivirales, determinación del proceso para cerrar las escuelas y centros de cuidado infantil, y planificación de la posible suspensión de encuentros multitudinarios se deberán decidir antes de implementar un ejercicio a gran escala.

A medida que los equipos de respuesta practican el plan, aprenderán cuáles aspectos de la respuesta no se desarrollan “como fue planeado”. Después del ejercicio, los equipos de respuesta crearán un informe posterior a la acción (“hot wash”) para describir las acciones correctivas que solucionarán los problemas de la respuesta, incluyendo los datos sobre quiénes se responsabilizarán de solucionar qué y para cuándo (un “plan de acciones correctivas”). Las soluciones propuestas deberán ser puestas a prueba una vez más para asegurarse de que corrigen de manera apropiada el problema de la respuesta.

En julio de 2006, la Oficina de Coordinación de Preparación para el Terrorismo y Respuestas ante Emergencias de los CDC suministraron una guía complementaria para los destinatarios de los fondos federales a través del Acuerdo Cooperativo de Preparación y Respuesta de Salud Pública (Acuerdo Cooperativo AA154) a los fines de ofrecer actividades de preparación para la influenza pandémica específicamente diseñadas para promover el desarrollo y puesta en práctica de los planes para la influenza pandémica. En esta guía, se detallan una serie de medidas de desempeño específicas para poner en práctica y ejercitar los planes que también se pueden encontrar en www.bt.cdc.gov/planning/coopagreement/pdf/phase2-panflu-guidance.pdf.

XII. Necesidades de investigación

Se necesita una agenda completa de investigaciones sobre la influenza pandémica para mejorar la base de evidencias de las intervenciones no farmacéuticas propuestas por esta guía provisoria. Esta agenda deberá incluir la realización de estudios que revelen más datos sobre la epidemiología de la influenza, la eficacia de las intervenciones de base comunitaria, el uso de contramedidas médicas que complementen las estrategias comunitarias, la modificación de modelos matemáticos existentes para incluir las consecuencias sociales adversas, y el desarrollo de nuevos marcos de modelos para evaluar la eficacia de las intervenciones.6, 13, 14, 19, 20, 104-108 Se necesitarán estudios para clarificar o expandir estos temas durante un brote pandémico. Por lo tanto, planificar una aprobación acelerada por parte de una Junta de Revisión Institucional en el contexto de una pandemia facilitará la realización de investigaciones importantes en los hospitales, departamentos de salud pública, y universidades.

Las principales áreas de investigación son las siguientes:

Mejora de los sistemas de vigilancia epidemiológicos y de laboratorio para la influenza: Los sistemas de vigilancia de la influenza existentes presentan debilidades en cuanto a su exactitud y amplitud que impedirán su correcto funcionamiento durante una pandemia. Se deberá dar prioridad al desarrollo de un sistema de vigilancia más exacto para los casos de contagio humano confirmados por laboratorio con virus de la influenza A nuevos, a los métodos para calcular rápidamente la tasa de mortalidad en exceso durante una pandemia, al mejor uso de fuentes de datos electrónicas existentes, y al desarrollo de plataformas que se puedan utilizar para evaluar la eficacia de las intervenciones pandémicas, como las vacunas, medicamentos antivirales, e intervenciones no farmacéuticas.
Desarrollo de diagnósticos rápidos: El desarrollo de pruebas rápidas, sensibles y específicas para los subtipos de la influenza A con potencial pandémico desempeñará un rol importante en la preparación para una pandemia. Los diagnósticos de influenza por laboratorio son críticos para el tratamiento, profilaxis, vigilancia, desarrollo y eficacia de las vacunas, y determinación del momento oportuno para iniciar las estrategias de mitigación de una pandemia. El desarrollo de pruebas rápidas, sensibles y específicas para los subtipos de la influenza A con potencial pandémico desempeñará un rol importante en la preparación para una pandemia.
Evaluación de la eficacia de los equipos de protección personal (por ej., mascarillas quirúrgicas y respiradores) en la comunidad: Se deberá cuantificar la eficacia de los equipos de protección personal en la prevención del contagio, la capacidad de los miembros de la comunidad para utilizar correctamente los equipos de protección personal, el beneficio relativo de poner a prueba la aptitud para utilizar un respirador en la comunidad, la utilidad de los equipos de protección personal para los niños y ancianos para quienes todavía no se han diseñado equipos de protección personal, y el aporte relativo de los equipos de protección personal a la seguridad en el contexto de las demás intervenciones no farmacéuticas.
Determinación de los factores desencadenantes para la implementación de las intervenciones no farmacéuticas: El contagio de la influenza provoca las epidemias anuales a nivel comunitario. Mientras que los datos históricos de 1918 sobre el uso de intervenciones no farmacéuticas señalan la relación ecológica entre la exactitud temporal y la eficacia, otros datos prospectivos sobre el momento oportuno para iniciar cada una de estas medidas serán de gran utilidad para complementar el valor de la evidencia histórica. Los estudios sobre algunas intervenciones no farmacéuticas se podrán realizar durante los brotes esporádicos de influenza de temporada.
Determinación de los indicadores que señalan la posible necesidad de interrumpir o suspender las intervenciones de mitigación de una pandemia: Las medidas de mitigación de una pandemia se podrán emplear en una comunidad hasta que se disponga de la cantidad suficiente de vacunas para esa población o hasta que se logren otros parámetros. Los estudios retrospectivos y de otros tipos suministrarán información detallada sobre estos factores de predicción.
Profundización de la base de datos sobre las intervenciones farmacéuticas: Los medicamentos antivirales y las vacunas son componentes integrales de las estrategias de mitigación de una pandemia. La disponibilidad y uso de medicamentos podrán complementar la eficacia del aislamiento y cuarentena voluntarios y mejorar el acatamiento en el seno de las comunidades. Por ende, la capacidad de obtener rápidamente datos sobre la eficacia de los antivirales y las vacunas, el desarrollo de la resistencia, y la evaluación de la dinámica de distribución son de vital importancia para lograr la implementación satisfactoria de las estrategias de mitigación de una pandemia.
Determinación, a través de estudios de campo prospectivos, de la eficacia de las intervenciones necesarias para reducir el contagio: La base de evidencia para la mayoría de las intervenciones actualmente propuestas depende de las revisiones históricas, sentido común, y credibilidad biológica. Se deberá obtener mayor evidencia por medio de ensayos prospectivos o estudios de observación realizados durante los brotes de influenza de temporada. Dada las ramificaciones socio-económicas de las intervenciones de mitigación de una pandemia, como el distanciamiento social de los niños y adultos, es probable que el acatamiento prolongado del uso de intervenciones se reduzca. Por ello, además de evaluar la eficacia, los estudios deberán analizar los factores que promueven el acatamiento y la duración óptima de las intervenciones.
Mejor comprensión de las preguntas fundamentales sobre el contagio y la epidemiología de la influenza: Los estudios epidemiológicos prospectivos para resolver las dudas respecto del contagio y la epidemiología de la influenza y de la historia de la enfermedad podrán guiar la aplicación de las intervenciones no farmacéuticas en la comunidad.
Mejor comprensión de los factores ambientales que pueden afectar la supervivencia y contagio de la influenza: Se necesitan estudios para dilucidar el efecto de la temperatura, humedad, radiación, periodicidad, y otros factores y su relación con el contagio de la influenza a nivel comunitario y así poder identificar las intervenciones de mitigación complementarias.
Mejores medidas de incertidumbre respecto de los cálculos de parámetros y modelos para el modelado matemático de las intervenciones no farmacéuticas: El desarrollo de mejores estadísticas de incertidumbre alrededor de la interpretación de los modelos podrá guiar de manera más apropiada la incorporación de los resultados de los modelos al desarrollo de las políticas para el uso comunitario de estas medidas.
Caracterización y determinación de las posibles secuelas psico-sociales de las estrategias de cuarentena voluntaria en el hogar y distanciamiento social: El estudio sobre el uso de las estrategias de cuarentena voluntaria en el hogar y distanciamiento social en simulacros y brotes graves de influenza de temporada podrá determinar los aspectos claves que pueden surgir durante una pandemia grave que requiera de estrategias de distanciamiento social a largo plazo. Además, podrá sugerir posibles estrategias para reducir los efectos adversos. Los estudios enfocados en la incidencia del cierre de escuelas que se pueden utilizar para los brotes de otras enfermedades ayudarán a comprender mejor los factores que facilitan y obstaculizan el acatamiento de las recomendaciones de salud pública.
Expansión de los parámetros para modelar la posible eficacia de las intervenciones de mitigación de una pandemia de influenza en la escuela y el trabajo: Los modelos matemáticos actuales han sido diseñados con una única opción para cada una de las intervenciones. Por ejemplo, la recomendación para cerrar las escuelas es absoluta y no contempla opciones para implementar esta intervención en forma parcial. Dadas las consecuencias sociales de esta intervención preventiva, así como de otras medidas, se recomienda que los modelos se desarrollen en mayor profundidad para poder incluir una variedad de opciones más amplia para cada intervención.
Modelado adecuado del efecto de las intervenciones para limitar el impacto de las consecuencias graduales de segundo y tercer orden en el uso de intervenciones no farmacéuticas: En los modelos matemáticos se deberá considerar la implementación de desafíos y consecuencias graduales de la pandemia y las intervenciones. Por ejemplo, las medidas más amplias que vayan más allá de los resultados de salud pública relacionados con la influenza podrían incluir los costos y beneficios de las estrategias de intervención.
Desarrollo de indicadores del proceso: Dada la necesidad de evaluar la capacidad de respuesta a nivel comunitario en cualquier Episodio de Relevancia Nacional, la agenda de investigaciones relativas a la mitigación de una influenza pandémica deberá incluir el desarrollo de herramientas que evalúen la capacidad de respuesta permanente. Estas herramientas podrán incluir las maneras de evaluar el acatamiento de las intervenciones y de determinar los factores que debilitan el acatamiento. Dichas herramientas serán de gran utilidad para las jurisdicciones que las implementen al desarrollar los planes de preparación y evaluar la dinámica de implementación durante una pandemia.

XIII. Conclusiones

Los objetivos de la planificación para una pandemia de influenza son salvar vidas y reducir las consecuencias adversas de una pandemia a nivel personal, social, y económico; sin embargo, es sabido que incluso el mejor de los planes puede no proteger por completo a todos. La planificación deberá incluir a los niveles individuales, locales, tribales, estatales, federales, e internacionales, así como a los comercios y empleadores y demás organizaciones de manera coordinada. Las intervenciones destinadas a mitigar una pandemia presentan desafíos para los individuos y las familias, empleadores (públicos y privados), escuelas, programas de cuidado infantil, facultades y universidades, y comunidades locales. La planificación previa a una pandemia que se base en los escenarios específicos ofrece la posibilidad de entender mejor y evaluar los beneficios de las posibles intervenciones así como de identificar las estrategias para maximizar la cantidad de personas a proteger y al mismo tiempo reducir, en la medida de lo posible, los efectos adversos de las intervenciones propuestas a nivel social, logístico y económico.

El uso temprano de una combinación de intervenciones no farmacéuticas estratégicamente seleccionadas, estratificadas e implementadas de manera coordinada en distintas jurisdicciones vecinas y adaptadas a la gravedad de la pandemia es un componente esencial de la estrategia integral para reducir el contagio de la enfermedad en la comunidad, y mitigar la enfermedad y los casos fatales. Esta guía introduce, por primera vez, el concepto de un Índice de Gravedad de la Pandemia, que utiliza el índice de víctimas mortales como el factor crítico para determinar la gravedad de una pandemia. El índice de gravedad fue diseñado para predecir con mayor exactitud el impacto de una pandemia y permite perfeccionar la selección de las herramientas e intervenciones más apropiadas, sopesando los posibles beneficios contra los costos y riesgos previstos. Las autoridades encargadas de la toma de decisiones podrán utilizar el Índice de Gravedad de la Pandemia en una amplia variedad de escenarios de planificación más allá de la mitigación de una pandemia, inclusive, por ejemplo, en los planes para evaluar el rol de una vacuna antes de la pandemia o para calcular el suministro de respiradores médicos necesarios y demás requisitos para ampliar la capacidad de atención médica.

Esta guía de planificación debe ser considerada como la primera iteración de un proceso dinámico que se revisará y perfeccionará periódicamente a la luz de los conocimientos nuevos que se vayan adquiriendo de la investigación, ejercicios y experiencia práctica. Las distintas opciones de medidas de salud pública disponibles para la mitigación de una pandemia también están evolucionando, y será necesario que las futuras versiones de este documento incorporen el cambiante panorama. Algunos asuntos críticos en lo que respecta a las prioridades para la inclusión en posteriores planes preliminares se encuentran resaltados en las acciones que se buscan bajo los Puntos para la Acción del Plan Nacional de Implementación. Estos puntos incluyen el rol y desarrollo de dispositivos de diagnóstico rápido de influenza, medicamentos antivirales, vacunas prepandémicas, el uso de mascarillas para el rostro y respiradores en ambientes comunitarios, y estrategias para el manejo y control de infecciones en el hogar. El desarrollo de pruebas de diagnóstico sensibles y específicas para las cepas pandémicas no sólo permite un uso más eficiente de los medicamentos antivirales para el tratamiento y profilaxis, sino también ayuda a minimizar la necesidad de aislamiento y cuarentena de personas con infecciones respiratorias inespecíficas. La creciente disponibilidad de medicamentos antivirales dará origen a nuevas discusiones en cuanto al rol de la profilaxis antiviral en hogares y empleados de infraestructuras críticas para reducir aún más el potencial de transmisión y para proporcionar incentivos para el cumplimiento de las recomendaciones de cuarentena domiciliaria voluntaria, y para que los empleados del sector de atención médica y otros se presenten en el trabajo. Los avances en la tecnología y la disponibilidad de equipos de protección personal influirán en las pautas para el uso de mascarillas faciales y respiradores en la comunidad. Las pautas para el manejo seguro de miembros enfermos de la familia en el hogar deben estar orientadas a disminuir el riesgo de transmisión de influenza entre los miembros del mismo, una vez más alineando los incentivos para el cumplimiento y aumentando la eficacia de las intervenciones para la mitigación de una pandemia.

La planificación y preparación para implementar las estrategias de mitigación durante una pandemia son tareas complejas que requieren la participación de todos los niveles del gobierno y todos los segmentos de la sociedad. Las estrategias de mitigación de una pandemia requieren de acciones específicas por parte de los individuos, familias, empresas y empleadores, y otras organizaciones. La construcción de una base de preparación comunitaria e individual y familiar, y el desarrollo y distribución de comunicaciones de riesgos eficaces para el público antes de una pandemia son aspectos críticos. Si se los toma con seriedad, estos esfuerzos darán como resultado un aumento de la capacidad para responder no sólo ante una pandemia de influenza sino también ante un montón de otros peligros y amenazas. El desafío es enorme, pero las consecuencias de enfrentar una pandemia grave sin estar preparados será intolerable. Proponemos esta guía provisional de planificación previa a una pandemia como un paso en nuestro compromiso con el desafío de mitigar una pandemia construyendo y aumentando la capacidad de resistencia de la comunidad.

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XV. Estadísticas

Figura 1. Metas de la mitigación en la comunidad

Figura 1. Metas de la mitigación en la comunidad

Figura 2. Influencia del R0 en las curvas epidémicas hipotéticas

Figura 2. Influencia del R0 en las curvas epidémicas hipotéticas

Fuente: Lewis (2006)

Figura 3a. Mortalidad proyectada* de una pandemia de influenza moderna comparada con las pandemias del siglo 20 (1918, 1957, 1968)

Figura 3a. Mortalidad proyectada* de una pandemia de influenza moderna comparada con las pandemias del siglo 20 (1918, 1957, 1968)

Figura 3b. Categorías de gravedad de una pandemia determinadas por el índice de víctimas mortales

Figura 3b. Categorías de gravedad de una pandemia determinadas por el índice de víctimas mortales
Figura 4. Índice de Gravedad de la Pandemia

Figura 4. Índice de Gravedad de la Pandemia

XVI. Tablas

Tabla 1. Índice de gravedad de la pandemia según sus características epidemiológicas

Tabla 2. Resumen de la estrategia de mitigación en la comunidad según la gravedad de la pandemia

Recomendada = Generalmente recomendada como un componente importante de la estrategia de planificación.

†Esta intervención puede combinarse con el tratamiento de individuos enfermos utilizando medicamentos antivirales y con campañas de vacunación, si los suministros están disponibles

§Muchos individuos que no están críticamente enfermos pueden ser tratados de forma segura en el hogar

��Considere una implementación a corto plazo de esta medida, es decir, menos de 4 semanas.

Tabla 3. Desencadenantes para la implementación de estrategias de mitigación según el índice de gravedad de la pandemia y etapas del Gobierno de los EE.UU.

Alerta: Notificación a los sistemas críticos y personal de su activación inminente.

Estado de preparación: Comienzo de los procesos de toma de decisiones para la activación inminente, incluyendo la movilización de recursos y personal.

Activar: Implementación de la estrategia de mitigación en la comunidad.

*Brotes humanos se expanden en diversos lugares en el exterior.

†Primer caso humano en América del Norte.

§Diseminación por todo Estados Unidos.

¶Las recomendaciones para la planificación regional reconocen los estrechos vínculos que pueden existir entre las ciudades y las áreas metropolitanas que no están comprendidas dentro de los límites del estado.

**Estado de preparación. Sin embargo, las acciones de Alerta para las categorías 4 y 5 deberían producirse durante la Fase 5 de la OMS, que corresponde a la Etapa 2 del Gobierno de EE.UU.

††Estado de preparación/Activar Se aplica el Estado de preparación a menos que se produzca un grupo de casos confirmados por el laboratorio y el contagio en la comuniad dentro de una jurisdicción determinada, en cuyo caso esa jurisdicción debería proceder directamente a Activar las intervenciones en la comunidad definidas en la Tabla 2.

XVII. Apéndices

Apéndice 1 - Glosario de términos

Tasa de ausentismo: Proporción de empleados ausentes del trabajo en un determinado momento o durante un período de tiempo definido.

Medicamentos antivirales: Medicamentos que se supone serán efectivos contra las cepas del virus de influenza de potencial pandémico y que pueden demostrar que son útiles para el tratamiento de las personas infectadas con influenza o para tratamientos profilácticos de personas expuestas a la influenza, para evitar que enfermen. Estos medicamentos antivirales incluyen los inhibidores de neuraminidasa oseltamivir (Tamiflu®) y zanamivir (Relenza®).

Índice de víctimas mortales: Proporción de muertes entre las personas clínicamente enfermas.

Cuidado de niños: Los programas de cuidado de niños que se tratan en este informe incluyen: 1) centros o instalaciones que brindan cuidado a una cantidad indeterminada de niños en lugares no residenciales, 2) hogares de familias numerosas que brindan cuidado y educación a siete niños o más en la casa del proveedor de servicios de cuidado infantil y 3) hogares de familias pequeñas que brindan cuidado a seis niños o menos en la casa del proveedor de servicios de cuidado infantil.

Niños: En este documento los niños están definidos como personas de 17 años o menos salvo que se especifique una edad o de 12 años o menos si se especifican los adolescentes.

Clínicamente enfermo: Aquellas personas que están infectadas con influenza pandémica y muestran signos y síntomas de la enfermedad.

Universidades: Instituciones que brindan educación pos-secundaria (por ej., después del 12do. grado).

Estrategia de mitigación en la comunidad: Una estrategia para la implementación a nivel comunitario de intervenciones diseñadas para disminuir o limitar la transmisión de un virus pandémico.

Protocolo para el manejo de la tos: Cubrir la boca y la nariz al toser o estornudar; usar de pañuelos de papel y desecharlos en receptáculos que no se tocan y lavarse las manos con frecuencia para evitar que se propague la infección a los demás.

Contramedidas: Se refiere a la vacuna contra la influenza prepandémica y pandémica y medicamentos antivirales.

Infraestructura crítica: Sistemas y bienes, físicos o virtuales, tan vitales para los Estados Unidos que la incapacitación o destrucción de dichos sistemas y bienes tendrían un impacto debilitante sobre la seguridad nacional, la economía o la salud y/o seguridad pública, ya sea individualmente o en cualquier combinación. Específicamente, se refiere a los sectores de infraestructura crítica identificados en la Directiva Presidencial del Departamento de Seguridad Nacional 7 (HSPD-7).

Estrategia de intervenciones no farmacéuticas temprana, selectiva y estratificada (NPI): Una estrategia para usar combinaciones de NPI seleccionadas a nivel comunitario implementada anticipada y sistemáticamente para disminuir o limitar la transmisión de un virus pandémico.

Tasa de exceso: Tasa de un resultado (por ej., muertes, hospitalizaciones) durante una pandemia por encima de la tasa que normalmente se produce en ausencia de una pandemia. Se puede calcular como la proporción sobre la base de comparación o restando la tasa de la base de comparación de la tasa total.

Mascarilla para el rostro: Mascarilla de procedimiento o quirúrgica desechable que cubre la nariz y la boca de quien la usa y está diseñada para evitar la transmisión de goteo de la respiración que pueden contener material infeccioso.

Organización religiosa: Cualquier organización que tiene un interés inspirado por la fe.

Tiempo generacional: Cantidad de días promedio que le lleva a una persona enferma transmitir la infección a otra.

Higiene de las manos: Lavarse las manos con jabón de tocador o antimicrobiano y agua, o utilizar productos a base de alcohol (geles, enjuagues, espumas que contienen un emoliente) que no requieran agua.

Tasa de enfermedad o tasa de ataque clínico: Proporción de personas en una comunidad que desarrolla la enfermedad (casos sintomáticos ÷ tamaño de la población).

Incidente de importancia nacional: La designación se basa en el criterio establecido en la Directiva Presidencial del Departamento de Seguridad Nacional 5 e incluye eventos de alto impacto real o potencial que requieren una respuesta coordinada y efectiva de entidades de los sectores federal, estatal, local, tribal, no gubernamental y/o privado para salvar vidas, minimizar el daño y sentar las bases para la recuperación de la comunidad a largo plazo y las actividades de mitigación.

Período de incubación: Intervalo (en horas, días o semanas) entre la exposición inicial y efectiva a un organismo infeccioso y la primera aparición de los síntomas de la infección.

Control de la infección: Medidas de protección e higiene para reducir el riesgo de transmisión de un agente infeccioso de una persona infectada a personas no infectadas (por ej., higiene de las manos, protocolo para el manejo de la tos, uso de equipo de protección personal como mascarillas para el rostro y respiratorias, y desinfección).

Pandemia de influenza: Una epidemia mundial causada por la aparición de una nueva y reciente cepa de influenza para la cual los humanos carecen o tienen poca inmunidad y que desarrolla la capacidad de infectar y transmitirse activamente entre seres humanos por un prolongado período de tiempo en la comunidad.

Aislamiento de personas enfermas: Separación o restricción de circulación de personas enfermas con una enfermedad infecciosa para evitar su transmisión a otros.

Tasa de mortalidad: Número de muertes en una comunidad dividido por el tamaño de la población de la comunidad durante un período específico de tiempo (por ej., 20 muertes cada 100,000 personas por semana).

Intervención no farmacéutica (NPI): Medida de mitigación implementada para reducir la diseminación de una enfermedad infecciosa (por ej., influenza pandémica) pero que no incluye productos farmacéuticos como vacunas o medicamentos. Los ejemplos incluyen distanciamiento social y medidas para el control de la enfermedad.

Vacuna contra la pandemia: Vacuna para una cepa específica del virus de la influenza que ha desarrollado la capacidad de transmitirse de persona a persona de manera prolongada y activa. Esta vacuna solamente se puede desarrollar una vez que surge la cepa pandémica.

Equipo de protección personal (PPE): PPE es cualquier tipo de ropa, equipo o dispositivo de protección respiratoria (mascarillas respiratorias) utilizado para proteger a los trabajadores del riesgo que enfrentan mientras trabajan. El PPE puede incluir protección para los ojos, el rostro, la cabeza, el torso y las extremidades. Batas, visores, guantes, mascarillas para el rostro y respiratorias son ejemplos de PPE usado comúnmente dentro de las instalaciones de atención médica. Cuando se utiliza PPE en un lugar de trabajo para proteger a los empleados de los riesgos en dicho lugar, su uso debe estar de acuerdo con las regulaciones emitidas por la Administración de Seguridad y Salud Ocupacional (www.osha.gov/index.html).

Profilaxis posterior a la exposición: El uso de medicamentos antivirales en individuos expuestos a otros con influenza para evitar la transmisión de la enfermedad.

Vacuna prepandémica: Vacuna contra las cepas del virus de la influenza en animales que causaron infecciones aisladas en humanos y que pueden tener potencial pandémico. Esta vacuna se prepara antes de la aparición de una cepa pandémica y puede coincidir bien o muy poco (de ahí la mayor o menor protección) con la cepa pandémica que surgió últimamente.

Profilaxis: Prevención de la enfermedad o de un proceso que puede desencadenar la enfermedad. Con respecto a la influenza pandémica, se refiere específicamente a la administración de medicamentos antivirales para la prevención de la influenza.

Cuarentena: Una restricción de actividades o comunicación (por ej., separación física o limitación de la circulación dentro de la comunidad/lugar de trabajo) de un(os) individuo(s) que estuvo(ieron) expuesto(s) a una infección pero que todavía no enfermaron, para evitar la diseminación de la enfermedad; la cuarentena se puede realizar voluntariamente (preferible) o de manera obligatoria, dependiendo de la autoridad legal.

Prueba de diagnótico rápido: Exámen médico para confirmar rápidamente la presencia de infección con una cepa específica de influenza.

Recrudecimiento: Reaparición de una enfermedad luego que ha disminuido o desaparecido.

R0 (“número reproductivo”): Cantidad promedio de infecciones que resultan de un caso individual en una población completamente susceptible sin intervenciones.

Escuelas: Se refiere a las escuelas primarias, medias, secundarias y pos secundarias (universidades) públicas y privadas.

Escuelas (K-12): Se refiere a las escuelas, públicas y privadas, que abarcan los grados desde kindergarten hasta 12do grado(de primaria a secundaria).

Influenza de temporada: Infecciones por el virus de la influenza en patrones familiares anuales.

Efectos de segundo y tercer orden: Cadenas de efectos que pueden producirse como consecuencia de la intervención y que pueden requerir planificación adicional e intervención para la mitigación. Estos términos generalmente se refieren a consecuencias previsibles no intencionales de la intervención. Por ejemplo, que las escuelas envíen a los estudiantes a sus casas puede conducir al ausentismo en el lugar de trabajo por el cuidado de niños. El posterior cierre del lugar de trabajo debido a un alto ausentismo puede conducir a la pérdida del ingreso de los empleados, un efecto de tercer orden que podría perjudicar a las familias que viven en los niveles de subsistencia o cerca del mismo.

Sector: Una subdivisión (sociológica, económica o política) de la sociedad.

Distanciamiento social: Medidas para ampliar el espacio entre la gente y disminuir la frecuencia de contacto entre las personas.

Aumento de la capacidad:: Se refiere a la capacidad para ampliar la provisión de servicios más allá de la capacidad normal para satisfacer aumentos transitorios de la demanda. El aumento de la capacidad dentro de un contexto médico incluye la capacidad de brindar atención o servicios por encima de la capacidad habitual y de expandir la capacidad de fabricación de material médico esencial (por ej., vacunas) para satisfacer la mayor demanda.

Mascarilla quirúrgica: Mascarilla desechable para el rostro que cubre la boca y la nariz y viene en dos tipos básicos. El primer tipo se sujeta a la cabeza con dos lazos y generalmente tiene un ajuste flexible para el puente nasal. Este tipo de mascarilla quirúrgica puede ser chato, plisado o con forma de pico de pato. El segundo tipo de mascarilla quirúrgica es premoldeado, o con forma de copa y se adhiere a la cabeza con una sola tira elástica y generalmente tiene un ajuste flexible para el puente nasal. Las mascarillas quirúrgicas se utilizan para evitar la transmisión de partículas grandes.

Teletrabajo: Se refiere a una actividad laboral fuera del lugar de trabajo habitual (con frecuencia el hogar) a través de telecomunicaciones u otros medios de acceso remoto (por ej., computadora, teléfono, celular, fax).

Universidades: Instituciones educativas luego del 12do. grado (pos secundaria).

Traslado del virus: Descarga de virus de una persona infectada.

Virulencia: La capacidad del agente patógeno para producir la enfermedad o los factores relacionados con el agente patógeno para afectar la gravedad de enfermedades en el huésped.

Voluntario: Actuar o hacer por propia voluntad sin la obligatoriedad legal (por ej., cuarentena domiciliaria voluntaria).

Apéndice 2 – Proceso de desarrollo de la guía provisional

Este documento de guía fue desarrollado mediante un trabajo en equipo que reunió datos de una variedad de fuentes, incluyendo expertos en la materia, literatura científica revisada por colegas, investigaciones actuales y grupos interesados (por ej., agencias federales, funcionarios de salud pública y el público). Un grupo de trabajo compuesto por funcionarios de salud pública federales, estatales y locales y representantes de la Asociación de Funcionarios de Salud Estatales y Territoriales (ASTHO, por sus siglas en inglés), el Consejo de Epidemiólogos Estatales y Territoriales (CSTE, por sus siglas en inglés), la Asociación Nacional de Funcionarios de Salud de los Condados y las Ciudades (NACCHO, por sus siglas en inglés), la Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas (IDSA, por sus siglas en inglés) y la Asociación Nacional de Consejos de Salud Locales (NALBOH, por sus siglas en inglés) se reunieron periódicamente para revisar y evaluar evidencia proveniente de las siguientes fuentes:

Análisis estadísticos preliminares de datos históricos de la implementación de intervenciones no farmacéuticas selectivas en ciudades de EE.UU. durante la pandemia de 1918.
Aporte de personas interesadas en reuniones de asistencia entre agencias con miembros de la salud pública, el sector privado, los sindicatos y la comunidad.
Actas de las reuniones comunitarias de compromiso público realizadas en cinco ciudades de EE.UU. (Atlanta, GA; Lincoln, NE; Seattle, WA; Syracuse, NY; Washington, DC) en octubre y noviembre de 2006.
Resultados de una encuesta de opinión pública realizada por la Escuela de Salud Pública de Harvard en setiembre-octubre de 2006 que encuestó 1,697 adultos en los EE.UU. acerca de su voluntad para seguir las recomendaciones de los funcionarios de salud pública para las intervenciones selectivas para mitigar una pandemia.
Modelo matemático revisado por colegas para evaluar las intervenciones para mitigar una posible pandemia durante una pandemia de influenza.
La opinión experta de funcionarios de salud pública, incluyendo resultados y recomendaciones publicados del Committee on Modeling Community Containment for Pandemic Influenza (Institute of Medicine, 2006).
Resultados preliminares de una investigación de Epi-Aid de noviembre de 2006 sobre un brote de influenza de temporada con el consiguiente cierre de escuelas.
Resultados preliminares de la revisión de las políticas de cierre de escuelas de la autoridad legal en cada estado realizada por Centro Jurídico y de Salud Pública.

Además, personas interesadas del gobierno, academia, industria privada, organizaciones educativas y religiosas y organizaciones comunitarias revisaron y evaluaron estos datos durante las reuniones públicas de los interesados en junio y diciembre de 2006. Durante la redacción de esta guía se consideraron las opiniones de los individuos en el grupo de trabajo y de los interesados.

La planificación para una pandemia con respecto a la implementación de estas intervenciones para mitigar una pandemia deben centrarse en el ciudadano y respaldar las necesidades de las personas de toda la sociedad de la forma más equitativa posible. Por lo tanto, el proceso para desarrollar esta guía provisional previa a una pandemia buscó los aportes de interesados clave, incluyendo el público. Si bien se respetaron todas las opiniones y perspectivas, en realidad surgió una jerarquía de valores en el transcurso de las deliberaciones. En todos los casos, la pregunta era si el costo de las intervenciones era proporcional a los beneficios que posiblemente podrían brindar. Además, hubo acuerdo en cuanto a qué se debería hacer al enfrentar una pandemia grave con un elevado índice de víctimas mortales (por ej., un pandemia como la de 1918) y no tanto en cuanto a qué se debería hacer al enfrentar una pandemia con un bajo índice de víctimas mortales (por ej., un pandemia como la de 1968), incluso con las incertidumbres inherentes, la proporción costo beneficio de las intervenciones se vuelve claramente más favorable a medida que aumentan la gravedad y la cantidad de vidas que posiblemente se pueden salvar. Muchos interesados, por ejemplo, manifestaron su preocupación sobre la eficacia de las intervenciones propuestas, las cuales no se pueden demostrara priori para las cuales la base de evidencia es limitada y de calidad variable. Sin embargo, donde podrían esperarse altas tasas de mortalidad en ausencia de la intervención, una importante mayoría de interesados expresó buena disposición para "arriesgarse" a emprender intervenciones de dudosa eficacia para mitigar la enfermedad y la muerte. Cuando se trataron los escenarios que resultarían con tasas de mortalidad como en 1918, la mayoría de los interesados informó que se justificarían medidas agresivas y que el valor de las vidas que posiblemente se pueden salvar tenía prioridad sobre otras consideraciones. Sin embargo, la viabilidad de estos enfoques no han sido evaluada a nivel comunitario. Se deberán realizar ejercicios locales, estatales, regionales y federales para obtener más información sobre la viabilidad y aceptación de estas medidas. Además, es esencial el compromiso permanente con el público, especialmente las poblaciones vulnerables.

El Equipo de Estrategias de Mitigación en la Comunidad de los CDC agradece las contribuciones para desarrollar este documento a:

Asociación Nacional de Consejos de Salud Locales del Departamento de Salud y Servicios Humanos

Departamento de Modelos Comerciales de MIDAS

Departamento de Defensa de la Universidad de Michigan

Departamento de Educación

Departamento de Seguridad Nacional

Departamento del Interior

Departamento de Justicia

Departamento de Trabajo

Departamento de Estado

Departamento de Transporte

Departamento del Tesoro

Departamento de Agricultura de los EE.UU.

Agencia de Protección Ambiental de EE.UU.

Oficina de Administración de Personal de EE.UU.

Departamento de Asuntos de Veteranos

Consejo de Seguridad Nacional de la Casa Blanca

Asociación de Funcionarios de Salud Estatales y Territoriales

Consejo de Epidemiólogos Estatales y Territoriales

Escuela de Salud Pública de Harvard

Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas

Instituto de Medicina

Asociación Nacional de Funcionarios de Salud de los Condados y las Ciudades

Apéndice 3 - Fases de una pandemia de la OMS/Etapas de una pandemia del Gobierno de los EE.UU.

Apéndice 4 - Guía provisional de planificación para mitigar la influenza pandémica en la comunidad para empresas y otros empleadores

Propósito

Esta guía provisional de planificación para mitigar la influenza pandémica en la comunidad para empresas y otros empleadores se suministra como un suplemento de la guía provisional para la planificación previa a una pandemia: Estrategia comunitaria para mitigar la influenza pandémica en los Estados Unidos Aplicación estratificada selectiva temprana de intervenciones no farmacéuticas. Esta guía tiene el propósito de ayudar a la planificación previa a una pandemia. Se pedirá a individuos y familias, empleadores, escuelas y otras organizaciones que tomen ciertos pasos (que se describen a continuación) para ayudar a limitar la propagación de una pandemia, mitigar la enfermedad y la muerte, atenuar el impacto en la economía y mantener el funcionamiento social. Esta guía se basa en los mejores datos actuales disponibles y será actualizada a medida que haya nueva información disponible. Durante el proceso de planificación, los funcionarios federales, estatales, locales, tribales y territoriales deben revisar las leyes, regulaciones y políticas que se relacionan con estas recomendaciones y deberían incluir interesados en el proceso de planificación y resolución de problemas.

Las empresas y otros empleadores (incluyendo agencias locales, estatales y federales y otras organizaciones) son socios esenciales en la protección de la salud y seguridad públicas cuando se produce una pandemia. Esta guía provisional de planificación para mitigar la influenza pandémica en la comunidad para empresas y otros empleadores ofrece pautas para estos grupos que describen cómo podrían prepararse para, responder a, y recuperarse de una pandemia de influenza. Cuando comience una pandemia de influenza, los funcionarios de salud pública determinarán la gravedad de la pandemia y recomendarán acciones acordes para proteger la salud de la comunidad. Las personas que se enfermen de gravedad pueden necesitar atención médica en un hospital. Sin embargo, la mayoría de la gente que se enferme de influenza estará bien atendida en sus hogares.

Las recomendaciones para la mitigación en la comunidad se basarán en la gravedad de la pandemia y pueden incluir lo siguiente:

Pedir a las personas enfermas que permanezcan voluntariamente en sus casas y que no vayan a trabajar ni salgan de la comunidad por aproximadamente de 7 a 10 días o hasta que estén bien y no puedan propagar la infección a otros (los individuos enfermos pueden ser tratados con medicamentos antivirales contra la influenza, según corresponda, si estos medicamentos son eficaces y están disponibles).

Pedir a los miembros de familias con una persona enferma que permanezcan voluntariamene en la casa por aproximadamente 7 días (se pueden proporcionar medicamentos antivirales a los miembros de la familia si estos medicamentos son eficaces y suficientes y se han desarrollado mecanismos viables para su distribución).

Cierre de escuelas (incluyendo escuelas públicas y privadas y también las universidades) y suspensión de actividades escolares y programas de cuidado infantil por hasta 12 semanas, junto con la protección de niños y adolescentes mediante el distanciamiento social en la comunidad para alcanzar reducciones del contacto social fuera de la escuela y la interacción en la comunidad. Los programas de cuidado de niños que se tratan en esta guía incluyen centros o instalaciones que brindan cuidado a una cantidad indeterminada de niños en lugares no residenciales, hogares de familias numerosas que brindan cuidado y educación a siete niños o más en la casa del proveedor de servicios de cuidado infantil y hogares de familias pequeñas que brindan cuidado a seis niños o menos en la casa del proveedor de servicios de cuidado infantil.1

Recomendar el distanciamiento social de los adultos en la comunidad que puede incluir la cancelación de grandes reuniones públicas y modificación de los entornos y horarios laborales para disminuir la densidad social y mantener un lugar de trabajo saludable en la mayor medida posible sin interrumpir los servicios esenciales, asegurar políticas de de licencia laboral para alinear los incentivos y facilitar el cumplimiento de las medidas descritas anteriormente.

Planificar ahora para el caso de una pandemia grave (y adaptar la continuidad del plan de acuerdo a la misma) ayudará a asegurar que su empresa esté preparada para implementar estas recomendaciones comunitarias. Las empresas y otros empleadores deberían prepararse para continuar la prestación de servicios esenciales durante una pandemia incluso en la fase de ausentismo significativo y constante. La preparación para una pandemia incluye la planificación coordinada con los empleados y sus representantes y los proveedores críticos. Las empresas también deben integrar sus planificaciones en las planificaciones de sus comunidades. Estos esfuerzos de preparación serán beneficiosos para su organización, personal y la comunidad independientemente de la gravedad de la pandemia. Los siguientes brindan información para guiar la planificación comercial para una pandemia: Los siguientes brindan información para guiar la planificación comercial para una pandemia: Lista de planificación para la influenza pandémica a nivel empresarial (www.pandemicflu.gov/plan/business/businesschecklist.html), la Lista de planificación de preparación ante una pandemia para los comercios de EE. UU. con operaciones en el extranjero, (www.pandemicflu.gov/plan/business/businessesoverseaspdf.pdf), y la Guía de preparación, respuesta y recuperación de la influenza pandémica para la infraestructura crítica y recursos clave (www.pandemicflu.gov/plan/pdf/cikrpandemicinfluenzaguide.pdf). Además, las recomendaciones para la implementación de estrategias de mitigación de una pandemia están disponibles en www.pandemicflu.gov. También se publicará información confiable, precisa y oportuna sobre el estado y la gravedad de la pandemia en www.pandemicflu.gov. Hay más información disponible en la línea directa de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés): 1-800-CDC-INFO (1-800-232-4636). Esta línea se encuentra disponible en inglés y en español, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. TTY: 1-888-232-6348. Se pueden enviar preguntas por correo electrónico a cdcinfo@cdc.gov.

Recomendaciones de planificación

1. Planificar para que los individuos enfermos permanezcan en sus casas

Planificar para el ausentismo entre el personal durante una pandemia debido a enfermedades personales.
- Alentar a las personas enfermas para que permanezcan en sus casas durante una pandemia y establecer políticas para retomar las tareas después de la enfermedad.
- Identificar las funciones laborales críticas y planificar su continuidad y cómo suspender temporalmente actividades que no son críticas, hacer un entrenamiento cruzado de los empleados para cubrir las funciones críticas y cubrir las funciones más críticas con menos personal.
- Identificar los empleados que podrían necesitar ayuda extra para permanecer en su casa cuando se enferman porque, por ejemplo, viven solos o tienen alguna discapacidad.
- Revisar las leyes laborales federales y estatales que identifican las obligaciones del empleador y las opciones para los empleados.
Establecer y comunicar claramente las políticas con respecto a las licencias por enfermedad (y otras) y a la compensación de los empleados.
Desarrollar una cultura en el trabajo que reconozca y aliente conductas tales como permanecer voluntariamente en la casa cuando se enferma para recuperarse y evitar que se propague la infección a los demás.
Elaborar políticas sobre qué hacer cuando una persona se enferme en el lugar de trabajo.
Brindar información a los empleados sobre el cuidado de enfermos en la casa. Dicha información se publicará en www.pandemicflu.gov.

2. Planificar para que todos los miembros del hogar de una persona que está enferma permanezcan voluntariamente en su casa

Planificar para el ausentismo del personal relacionado con la enfermedad de los miembros de la familia.
- Identificar las funciones laborales críticas y planificar su continuidad y cómo suspender temporalmente actividades que no son críticas, hacer un entrenamiento cruzado de los empleados para cubrir las funciones críticas y cubrir las funciones más críticas con menos personal.
- Establecer políticas alternativas o flexibles con respecto al lugar de trabajo (por ej., trabajar a través de internet, asignación de trabajo por email o correo) y horas de trabajo flexibles, donde sea viable.
- Elaborar pautas para dirigir las exigencias de la continuidad comercial originadas por trabajos que no permiten el teletrabajo (por ej., trabajadores de la producción o la línea de montaje).
Establecer y comunicar claramente las políticas con respecto a las licencias por cuestiones familiares y a la compensación de los empleados, especialmente leyes federales y las leyes en su estado en relación con las licencias de los trabajadores que tienen que cuidar un miembro de la familia que está enfermo o permanecer voluntariamente en su casa.
Brindar información a los empleados sobre el cuidado de enfermos en la casa. Dicha información se publicará en www.pandemicflu.gov.

3. Planificar para el cierre de las escuelas y de los programas de cuidado de niños

Identificar los empleados que puedan necesitar permanecer en su casa si cierran las escuelas y los programas de cuidado de niños durante una pandemia grave.
Aconsejar a los empleados que no lleven sus hijos al lugar de trabajo si no pudo solucionar el cuidado de niños.
Planificar para contratar personal alternativo u horarios del personal en base a la identificación los empleados que puedan necesitar permanecer en su casa.
- Identificar las funciones laborales críticas y planificar un entrenamiento cruzado de los empleados para cubrir esas funciones en caso de ausentismo prolongado durante una pandemia.
- Establecer políticas para los empleados con hijos para trabajar en el hogar, si es posible y considerar horas y horarios de trabajo flexibles (por ej.: turnos alternados).
Alentar a los empleados que tengan hijos a hacer planes para cuidar los niños si los funcionarios recomiendan el cierre de escuelas, universidades y programas de cuidado infantil. Aconsejar a los empleados que planifiquen por un período prolongado (hasta 12 semanas) en caso de una pandemia grave.
Durante una pandemia grave, se aconsejaría a los padres que protejan a sus hijos reduciendo los contactos sociales fuera de la escuela y el intercambio con otros niños. Aunque limitar todo contacto exterior puede no ser viable, los padres pueden desarrollar sistemas de apoyo con compañeros de trabajo, amigos, familias o vecinos si siguen necesitando que alguien cuide de sus niños. Por ejemplo, podrían preparar un plan en el cual dos o tres familias trabajen juntas para supervisar y cuidar un pequeño grupo de bebés y niños pequeños mientras sus padres trabajan (estudios sugieren que un grupo con menos de seis niños puede estar relacionado con menos infecciones respiratorias).2
Hablar con los empleados sobre beneficios, programas u otro tipo de asistencia para la que puedan ser elegibles si tienen que permanecer en su casa para cuidar a los niños por un período prolongado durante una pandemia.
Coordinar con el gobierno estatal y local y organizaciones religiosas y comunitarias para ayudar a los trabajadores que no pueden presentarse a trabajar por un período prolongado.

4. Planificar medidas de distanciamiento social en la comunidad y el lugar de trabajo

Familiarizarse con los métodos de distanciamiento social que se puedan usar durante una pandemia para modificar la frecuencia y el tipo de contacto de persona a persona (por ej., evitar el apretón de manos, limitar el número de reuniones frente a frente y las terminales de trabajo compartidas, promover el teletrabajo, ofrecer políticas de licencias liberales/no programadas, turnos alternados).
Planificar para dirigir empresas y otros lugares de trabajo utilizando el distanciamiento social y otras medidas para minimizar el contacto cercano entre empleados y clientes. Determinar cómo se puede reconfigurar el ambiente laboral para permitir mayor distancia entre los empleados y entre los empleados y los clientes durante una pandemia. Si el distanciamiento social no es viable en algunos lugares de trabajo, implemente otras medidas de protección (la guía está disponible en www.pandemicflu.gov).
Revisar e implementar la guía de la Administración de Seguridad y Salud Ocupacional (OSHA, por sus siglas en inglés) para adoptar prácticas laborales apropiadas y precauciones para proteger a los empleados de la exposición ocupacional al virus de la influenza durante una pandemia. El riesgo de la exposición ocupacional al virus de la influenza depende en parte si el trabajo requiere o no la proximidad entre las personas posiblemente infectadas con el virus de la influenza pandémica o si los empleados tienen que estar en contacto prolongado o repetido con el público. La OSHA publicará y actualizará periódicamente dicha guía en www.pandemicflu.gov.
Fomentar la buena higiene en el lugar de trabajo. Brinde información a los empleados y al personal sobre la importancia de la higiene de las manos (puede encontrar información en www.cdc.gov/cleanhands/) y también poner a su alcance agua y jabón y/o gel para manos a base de alcohol en las instalaciones. Instruir a los empleados para que se cubran la boca al toser para prevenir la diseminación de gérmenes (www.cdc.gov/flu/protect/covercough.htm).

5. Comunicarse con los empleados y el personal

Difundir el plan para casos de pandemia entre todos los empleados y grupos de interés antes de que se desate una pandemia, incluyendo las responsabilidades/acciones que los empleados y otros grupos de interés deben cumplir durante la implementación.
Brindar información para alentar a los empleados (y sus familias) a prepararse para una pandemia ofreciendo información sobre preparación. Hay recursos disponibles en www.pandemicflu.gov/plan/individual/checklist.html.

6. Ayudar a su comunidad

Coordinar sus planes y acciones ante una pandemia con la planificación de salud local y comunitaria.
Buscar voluntarios en su empresa que quieran ayudar a personas necesitadas tales como vecinos ancianos, padres solteros con niños pequeños o personas sin los recursos para conseguir la ayuda médica que necesitarán.
Pensar maneras en que su empresa puede llegar a otras empresas y personas en su comunidad para ayudarlos a planificar para una pandemia.
Participar de ejercicios en toda la comunidad para mejorar la preparación para una pandemia.

7. Recuperación

Evaluar el criterio que se necesita para reanudar las operaciones normales y notificar a los empleados de la activación del plan de reanudación de la actividad comercial.
Evaluar la disponibilidad de servicios médicos, de salud mental y sociales para empleados luego de la pandemia.

Referencias:

1 Academia Estadounidense de Pediatría. Children in Out-of-Home Child Care: Classification of Care Service. In: Pickering LK, ed. Red Book: 2003 Report of the Committee on Infectious Diseases. 26th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2003:124.

2 Bradley RH. Child care and common communicable illnesses in children aged 37 to 54 months. Arch Pediatr Adolesc Med. 2003 Feb;157(2):196-200

Apéndice 5 - Guía provisional de planificación para mitigar la influenza pandémica en la comunidad para programas de cuidado infantil

Propósito

Esta guía provisional de planificación para mitigar la influenza pandémica en la comunidad para programas de cuidado infantil se suministra como un suplemento de la guía provisional para la planificación previa a una pandemia: Estrategia comunitaria para mitigar la influenza pandémica en los Estados Unidos�Aplicación estratificada selectiva temprana de intervenciones no farmacéuticas. La guía tiene el propósito de ayudar a la planificación previa a una pandemia. Se pedirá a individuos y familias, empleadores, escuelas y otras organizaciones que tomen ciertos pasos (que se describen a continuación) para ayudar a limitar la propagación de una pandemia, mitigar la enfermedad y la muerte, atenuar el impacto en la economía y mantener el funcionamiento social. Esta guía se basa en los mejores datos actuales disponibles y será actualizada a medida que haya nueva información disponible. Durante el proceso de planificación, los funcionarios federales, estatales, locales, tribales y territoriales deben revisar las leyes, regulaciones y políticas que se relacionan con estas recomendaciones y deberían incluir interesados en el proceso de planificación y resolución de problemas.

Los programas de cuidado de niños son socios esenciales en la protección de la salud y seguridad públicas cuando se produce una pandemia. Los programas de cuidado de niños que se tratan en esta guía incluyen centros o instalaciones que brindan cuidado a una cantidad indeterminada de niños en lugares no residenciales, hogares de familias numerosas que brindan cuidado y educación a siete niños o más en la casa del proveedor de servicios de cuidado infantil y hogares de familias pequeñas que brindan cuidado a seis niños o menos en la casa del proveedor de servicios de cuidado infantil.1 Esta guía provisional de planificación para mitigar la influenza pandémica en la comunidad para programas de cuidado infantil brinda pautas que describen cómo dichos programas podrían prepararse para y responder a una pandemia de influenza. Cuando comience una pandemia de influenza, los funcionarios de salud pública determinarán la gravedad de la pandemia y recomendarán acciones acordes para proteger la salud de la comunidad. Las personas que se enfermen de gravedad pueden necesitar atención médica en un hospital. Sin embargo, la mayoría de la gente que se enferme de influenza estará bien atendida en sus hogares.

Las recomendaciones para la mitigación en la comunidad se basarán en la gravedad de la pandemia y pueden incluir lo siguiente:

Pedir a las personas enfermas que permanezcan voluntariamente en sus casas y que no vayan a trabajar ni salgan de la comunidad por aproximadamente de 7 a 10 días o hasta que estén bien y no puedan propagar la infección a otros (los individuos enfermos serán tratados con medicamentos antivirales contra la influenza, según corresponda, si estos medicamentos son eficaces y están disponibles).

Pedir a los miembros de familias con una persona enferma que permanezcan voluntariamene en la casa por aproximadamente 7 días (se pueden proporcionar medicamentos antivirales a los miembros de la familia si estos medicamentos son eficaces y suficientes y se han desarrollado mecanismos viables para su distribución).

Cierre de escuelas (incluyendo escuelas públicas y privadas y también las universidades) y suspensión de actividades escolares y programas de cuidado infantil por hasta 12 semanas, junto con la protección de niños y adolescentes mediante el distanciamiento social en la comunidad para alcanzar reducciones del contacto social fuera de la escuela y la interacción en la comunidad.

Recomendar el distanciamiento social de los adultos en la comunidad que puede incluir la cancelación de grandes reuniones públicas y modificación de los entornos y horarios laborales para disminuir la densidad social y mantener un lugar de trabajo saludable en la mayor medida posible sin interrumpir los servicios esenciales, asegurar políticas de de licencia laboral para alinear los incentivos y facilitar el cumplimiento de las medidas descritas anteriormente.

Las recomendaciones para cerrar las instalaciones de cuidado infantil dependerán de la gravedad de la pandemia. El actual enfoque de planificación en tres niveles incluye 1) no cerrar en una pandemia categoría 1, 2) cerrar las instalaciones de cuidado infantil por un plazo corto (hasta 4 semanas) en una pandemia categoría 2 o 3, y 3) cerrar las instalaciones de cuidado infantil durante un período prolongado (hasta 12 semanas) en una pandemia de influenza grave (categoría 4 o 5). Estas acciones solamente se pueden aplicar a las formas tradicionales de cuidado en un centro y programas de cuidado infantil de familias numerosas (más de seis niños). Los programas de cuidado infantil de familias pequeñas (menos de siete niños) pueden continuar con sus funciones.

En la pandemia más grave, la duración de estas medidas de salud pública sería probablemente de 12 semanas y sin dudas tendría serias implicaciones financieras para los trabajadores de cuidado infantil y sus empleadores y también para las familias que dependen de sus servicios. Durante una pandemia grave, se aconsejará a los padres que protejan a sus hijos reduciendo los contactos sociales fuera de la escuela y el intercambio con otros niños. Aunque limitar todo contacto exterior puede no ser viable, los padres pueden desarrollar sistemas de apoyo con compañeros de trabajo, amigos, familias o vecinos si siguen necesitando que alguien cuide de sus niños. Por ejemplo, podrían preparar un plan en el cual dos o tres familias trabajen juntas para supervisar y cuidar un pequeño grupo de bebés y niños mientras sus padres trabajan (estudios sugieren que un grupo con menos de seis niños puede estar relacionado con menos infecciones respiratorias).2

Planificar ahora para una pandemia grave ayudará a asegurar que su programa de cuidado infantil esté preparado para implementar estas recomendaciones comunitarias. Estos esfuerzos de preparación serán beneficiosos para sus programas, personal, familias y la comunidad, independientemente de la gravedad de la pandemia. La Lista de planificación para la gripe pandémica para las instalaciones de cuidado infantil (www.pandemicflu.gov/plan/school/index.html) brinda un enfoque para planificar para una pandemia. Las recomendaciones para la implementación de estrategias de mitigación de una pandemia están disponibles en www.pandemicflu.gov. También se publicará información confiable, precisa y oportuna sobre el estado y la gravedad de la pandemia en www.pandemicflu.gov. Hay más información disponible en la línea directa de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés): 1-800-CDC-INFO (1-800-232-4636). Esta línea se encuentra disponible en inglés y en español, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. TTY: 1-888-232-6348. Se pueden enviar preguntas por correo electrónico a cdcinfo@cdc.gov.

Recomendaciones de planificación

1. Planificar para que los individuos enfermos permanezcan en sus casas

Desarrollar un plan de operaciones de cuidado infantil para ser implementado durante una pandemia en todos los niveles de gravedad.
Desarrollar un plan para la ausencia de empleados a causa de enfermedades personales. Planificar las siguientes alternativas de contratación de personal:
- Identificar las funciones laborales críticas y planificar alternativas para cubrir esas funciones durante una pandemia. Los programas de cuidado infantil familiares pueden considerar la posibilidad de reorganizar el cuidado infantil de antemano con otros centros del área.
- Revisar y analizar las leyes de empleo federales y estatales que establezcan las obligaciones del empleador y las opciones para el personal.
Establecer y comunicar claramente las políticas con respecto a las licencias por enfermedad y a la compensación de los empleados.
Alentar a las personas enfermas para que permanezcan en sus casas durante una pandemia y establecer políticas para retomar las tareas después de la enfermedad.
Establecer políticas con respecto a las licencias por enfermedad que sean únicas para el caso de una pandemia (por ej., licencias liberales/no previstas).
Desarrollar políticas para la observación de la enfermedad y para planificar el accionar a implementar cuando un niño o un empleado se enferma en el lugar de trabajo.
Aconsejarle a los empleados que busquen información sobre el cuidado de las personas enfermas en sus hogares. Esta información se podrá encontrar en www.pandemicflu.gov.

2. Planificar para que todos los miembros del hogar de una persona que está enferma permanezcan voluntariamente en su casa

Desarrollar un plan para la ausencia de empleados a causa de enfermedades de sus familiares. Planificar las siguientes alternativas de contratación de personal:
- Identificar las funciones laborales críticas y planificar la cobertura de esas funciones.
- Revisar las leyes laborales federales y estatales que identifican las obligaciones del empleador y las opciones para los empleados.
Establecer y comunicar claramente las políticas con respecto a las licencias por cuestiones familiares y a la compensación de los empleados.
Establecer políticas con respecto a las licencias por enfermedad que sean únicas para el caso de una pandemia (por ej., licencias liberales/no previstas).
Establecer políticas para los empleados que deben permanecer en sus hogares porque un familiar contrajo la influenza pandémica.
Familiarizarse con las leyes federales y estatales que versan sobre las licencias de los trabajadores que necesitan cuidar de un familiar enfermo o desean permanecer en sus hogares voluntariamente.
Aconsejarle a los empleados que busquen información sobre el cuidado de las personas enfermas en sus hogares. Esta información se podrá encontrar en www.pandemicflu.gov.

3. Planificar para cerrar escuelas o centros de cuidado infantil, considerando el impacto sobre los empleados y los padres

Desarrollar un plan de operaciones programadas durante todos los niveles de gravedad de la pandemia.
Planificar alternativas de contratación de personal en base a su evaluación.
- Identificar las funciones laborales críticas y planificar la cobertura de esas funciones en caso de ausentismo prolongado durante una pandemia.
Trabajar con el gobierno estatal y local y las organizaciones religiosas y comunitarias para ayudar a los trabajadores que no pueden presentarse a trabajar por un período prolongado.

4. Planificar medidas de distanciamiento social en la comunidad y el lugar de trabajo

Familiarizarse con las medidas de distanciamiento social que se pueden utilizar durante una pandemia para modificar la frecuencia y el tipo de contactos persona a persona (por ej., reducir el apretón de manos, limitar las reuniones cara a cara, fomentar el teletrabajo, y ofrecer políticas liberales/no previstas en cuanto a las licencias y los turnos escalonados).
Planificar para administrar los lugares de trabajo utilizando el distanciamiento social y demás medidas para minimizar el contacto cercano entre los empleados.
Revisar e implementar la guía de la Administración de Seguridad y Salud Ocupacional (OSHA, por sus siglas en inglés) sobre prácticas y precauciones laborales apropiadas para proteger a los empleados de la exposición ocupacional al virus de la influenza durante una pandemia. El riesgo de la exposición ocupacional al virus de la influenza depende en parte de si el trabajo requiere o no la proximidad cercana entre las personas posiblemente infectadas con el virus de la influenza pandémica o de si los empleados tienen que estar en contacto prolongado o repetitivo con el público. La OSHA publicará y actualizará periódicamente dicha guía en www.pandemicflu.gov.
Si el programa de cuidado infantil debe continuar en pie durante una pandemia de categoría 1-3, suministrar información al personal sobre las medidas que el programa implementará con el fin de reducir el contagio del virus entre el personal y los niños. Entre estas medidas se incluyen:
- Reestructurar los grupos de personal y niños, y evitar que estos grupos interactúen para minimizar los contactos sociales.
- Solicitarle al personal enfermo que permanezcan en sus hogares hasta tanto no se recuperen.
- Modificar las políticas de exclusión para incluir a los niños enfermos y posiblemente, en atención a las recomendaciones de salud pública realizadas durante la pandemia, a las personas con familiares enfermos.
- Implementar turnos escalonados.
- Implementar prácticas de distanciamiento social, incluyendo
- - La eliminación de las reuniones de personal y
  - La reducción del contacto entre el personal y los padres.
Fomentar la buena higiene en el lugar de trabajo. Brindar información a los niños y al personal sobre la importancia de la higiene de las manos (se podrá encontrar información en www.cdc.gov/cleanhands/) y también poner a su alcance agua, jabón y gel para manos a base de alcohol en sus instalaciones. Educar a los empleados y a los niños para que se cubran al toser y así eviten la diseminación de gérmenes (ver www.cdc.gov/flu/protect/covercough.htm).
Fomentar el distanciamiento social de los niños fuera del centro de cuidado infantil aconsejándoles a los padres que los niños deben reducir su interacción y contacto social tanto como sea posible.

5. Comunicarse con el personal y los padres/familias

Estar preparados para brindarles información a los padres/familias sobre
- Las razones por las que se cancelarán los programas y la importancia de evitar que los bebés y niños se reúnan con otros niños en la comunidad.
- La manera de acceder a las alternativas de cuidado infantil.
- El modo en que los niños que necesitan comidas gratuitas pueden resultar elegibles para recibir otro tipo de asistencia alimentaria en la comunidad.
Brindar información al personal y los padres/familias sobre lo que se puede hacer para preparar a sus familiares para enfrentarse a una pandemia. Se podrá encontrar información sobre algunos recursos en www.pandemicflu.gov/plan/individual/checklist.html y www.ready.gov/america/index.html.
Establecer comunicaciones de emergencia sistemáticas con el personal a cargo del cuidado infantil y las familias durante una pandemia. Usar una cadena telefónica de llamadas, alertas por correo electrónico, o grabaciones de voz a través del teléfono para informar sobre el estado de la pandemia en la comunidad y el estado de las actividades del programa de cuidado infantil. Los mensajes para el personal y las familias deben suministrarse en los diferentes idiomas que reflejan los idiomas utilizados dentro de la comunidad. Usar una cadena telefónica de llamadas, alertas por correo electrónico, o grabaciones de voz a través del teléfono para informar sobre el estado de la pandemia en la comunidad y el estado de las actividades del programa de cuidado infantil. Los mensajes para el personal y las familias deben suministrarse en los diferentes idiomas que reflejan los idiomas utilizados dentro de la comunidad.
Recomendar a los padres/familias que busquen más información referida a la pandemia por medio de otras fuentes como los recursos de salud pública a nivel federal, estatal, local, tribal, y territorial, y las actualizaciones frecuentes sobre el tema disponibles en www.pandemicflu.gov.

6. Ayudar a su comunidad

Coordinar sus planes y acciones ante una pandemia con la planificación de salud local y comunitaria.
Reflexionar sobre las maneras en que su programa de cuidado infantil puede colaborar con otros programas de cuidado infantil y otras personas en su comunidad para ayudarlos a planificar su respuesta ante una pandemia.
Participar de ejercicios en toda la comunidad para mejorar la preparación para una pandemia.

7. Recuperación

Establecer los criterios y procedimientos para reanudar las operaciones y actividades de cuidado infantil.
Desarrollar planes de comunicación para avisar a los empleados, personal, y familias sobre la reanudación de los programas y las actividades.
Desarrollar los procedimientos, actividades, y servicios necesarios para restaurar el ambiente del cuidado infantil.

Referencias:

2 Bradley RH. Child care and common communicable illnesses in children aged 37 to 54 months. Arch Pediatr Adolesc Med. 2003 Feb;157(2):196-200

Apéndice 6 - Guía provisoria de planificación para mitigar la influenza pandémica en la comunidad para escuelas primarias y secundarias

Propósito

Esta Guía Provisoria de Planificación para las Escuelas Primarias y Secundarias se suministra como complemento de la Guía Provisoria para la Planificación Previa a una Pandemia: Estrategia comunitaria para mitigar la influenza pandémica en los Estados Unidos�Aplicación estratificada, selectiva, y temprana de intervenciones no farmacéuticas. La guía tiene el propósito de ayudar a la planificación previa a una pandemia. Se pedirá a individuos y familias, empleadores, escuelas y otras organizaciones que tomen ciertos pasos (que se describen a continuación) para ayudar a limitar la propagación de una pandemia, mitigar la enfermedad y la muerte, atenuar el impacto en la economía y mantener el funcionamiento social. Esta guía se basa en los mejores datos actuales disponibles y será actualizada a medida que haya nueva información disponible. Durante el proceso de planificación, los funcionarios federales, estatales, locales, tribales y territoriales deben revisar las leyes, regulaciones y políticas que se relacionan con estas recomendaciones y deberían incluir interesados en el proceso de planificación y resolución de problemas.

Las escuelas serán socios esenciales en la protección de la salud y seguridad públicas cuando se produzca una pandemia. Esta Guía Provisoria de Planificación para Mitigar la Influenza Pandémica en la Comunidad para Escuelas Primarias y Secundarias brinda asesoramiento a las instituciones educativas sobre cómo podrían prepararse para y responder ante una pandemia de influenza. Cuando comience una pandemia de influenza, los funcionarios de salud pública determinarán la gravedad de la pandemia y recomendarán acciones acordes para proteger la salud de la comunidad. Las personas que se enfermen de gravedad pueden necesitar atención médica en un hospital. Sin embargo, la mayoría de la gente que se enferme de influenza estará bien atendida en sus hogares.

Las recomendaciones para la mitigación en la comunidad se basarán en la gravedad de la pandemia y pueden incluir lo siguiente:

Pedir a las personas enfermas que permanezcan voluntariamente en sus casas y que no vayan a trabajar ni salgan de la comunidad por aproximadamente de 7 a 10 días o hasta que estén bien y no puedan propagar la infección a otros (los individuos enfermos serán tratados con medicamentos antivirales contra la influenza, según corresponda, si estos medicamentos son eficaces y están disponibles).

Pedir a los miembros de familias con una persona enferma que permanezcan voluntariamene en la casa por aproximadamente 7 días (se pueden proporcionar medicamentos antivirales a los miembros de la familia si estos medicamentos son eficaces y suficientes y se han desarrollado mecanismos viables para su distribución).

Cierre de escuelas (incluyendo escuelas públicas y privadas y también las universidades) y suspensión de actividades escolares y programas de cuidado infantil por hasta 12 semanas, junto con la protección de niños y adolescentes mediante el distanciamiento social en la comunidad para alcanzar reducciones del contacto social fuera de la escuela y la interacción en la comunidad. Los programas de cuidado de niños que se tratan en esta guía incluyen centros o instalaciones que brindan cuidado a una cantidad indeterminada de niños en lugares no residenciales, hogares de familias numerosas que brindan cuidado y educación a siete niños o más en la casa del proveedor de servicios de cuidado infantil y hogares de familias pequeñas que brindan cuidado a seis niños o menos en la casa del proveedor de servicios de cuidado infantil.1

Recomendar el distanciamiento social de los adultos en la comunidad que puede incluir la cancelación de grandes reuniones públicas y modificación de los entornos y horarios laborales para disminuir la densidad social y mantener un lugar de trabajo saludable en la mayor medida posible sin interrumpir los servicios esenciales, asegurar políticas de de licencia laboral para alinear los incentivos y facilitar el cumplimiento de las medidas descritas anteriormente.

Las recomendaciones para la suspensión de actividades escolares dependerán de la gravedad de la pandemia. El actual enfoque de planificación en tres niveles incluye: 1) no suspender las clases en una pandemia de categoría 1, 2) suspender las clases por un período corto (hasta cuatro semanas) durante una pandemia de categoría 2 o 3, y 3) prolongar (hasta 12 semanas) la suspensión de clases durante una pandemia de influenza grave (pandemia de categoría 4 o 5).

En las pandemias más graves, la duración de estas medidas de salud pública probablemente tendrían una duración de 12 semanas, lo que tendría consecuencias en la educación de los estudiantes. La planificación para un período de cierre de escuelas prolongado ahora puede ayudar a las escuelas a estar lo más preparadas posible para ofrecer oportunidades de aprendizaje continuo y otros servicios a los estudiantes y miembros del personal. En la planificación para una pandemia, se deben tener en cuenta las leyes, regulaciones y políticas federales, estatales, locales, tribales y territoriales relacionadas con la interrupción de las clases, el cierre de escuelas, mecanismos de financiación y requisitos educativos. Si los alumnos dejan de asistir a las escuelas pero éstas permanecen abiertas, los activos relativos a las escuelas y la educación, incluyendo los edificios escolares, comedores escolares, autobuses escolares y personal de las escuelas, podrán continuar funcionando y asistir a la comunidad de muchas otras maneras. Además, el cuerpo docente y el personal podrán continuar ofreciendo a sus alumnos las lecciones y demás servicios a través de la televisión, radio, correo electrónico, Internet, teléfono, u otros medios de comunicación. La continuidad de la enseñanza no sólo es importante a los fines de preservar el aprendizaje sino como estrategia para ocupar a los alumnos en una actividad constructiva durante el período de tiempo que deberán permanecer en sus hogares.

Planificar ahora para el caso de una pandemia grave asegurará que las escuelas estén preparadas para implementar las intervenciones comunitarias que posiblemente se recomienden. Esté preparado para activar el plan de manejo de crisis del distrito escolar para la influenza pandémica, que vincula el sistema de comando de incidentes del distrito con el sistema(s) de comando de incidentes del departamento de salud/manejo de emergencias local y/o estatal.

La Lista de planificación para la gripe pandémica para los distritos escolares K-12 describe enfoques para la planificación escolar para una pandemia y se puede encontrar en www.pandemicflu.gov/plan/school/index.html y www.ed.gov/admins/lead/safety/emergencyplan/pandemic/planning-guide/index.html. Las recomendaciones para la implementación de estrategias de mitigación de una pandemia están disponibles en www.pandemicflu.gov, además, se publicará información confiable, precisa y oportuna sobre el estado y la gravedad de la pandemia en el sitio Web. . Hay más información disponible en la línea directa de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés): 1-800-CDC-INFO (1-800-232-4636). Esta línea se encuentra disponible en inglés y en español, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. TTY: 1-888-232-6348. Se pueden enviar preguntas por correo electrónico a cdcinfo@cdc.gov.

Recomendaciones de planificación

1. Planificar para que los individuos enfermos permanezcan en sus casas

Desarrollar un plan para el ausentismo entre el personal y cuerpo docente a causa de enfermedades personales. Planificar alternativas de contratación de personal:
- Identificar las funciones laborales críticas y planificar alternativas para cubrir esas funciones durante una pandemia.
- Revisar y analizar las leyes de empleo federales y estatales que establezcan las obligaciones del empleador y las opciones para el personal.
Establecer y comunicar claramente las políticas con respecto a las licencias por enfermedad y a la compensación de los empleados.
Alentar a las personas enfermas para que permanezcan en sus casas durante una pandemia y establecer políticas para retomar las tareas después de la enfermedad.
Establecer políticas con respecto a las licencias por enfermedad que sean únicas para el caso de una pandemia (por ej., licencias liberales/no previstas).
Desarrollar políticas para la observación de la enfermedad y para planificar las medidas a implementar cuando un estudiante o miembro del personal se enferma en el lugar de trabajo.
Aconsejarle a los empleados que busquen información sobre el cuidado de las personas enfermas en sus hogares. Esta información se podrá encontrar en www.pandemicflu.gov .

2. Planificar para que todos los miembros del hogar de una persona que está enferma permanezcan voluntariamente en su casa

Desarrollar un plan para el ausentismo entre los miembros del personal y cuerpo docente a causa de enfermedades de sus familiares. Planificar alternativas de contratación de personal:
- Identificar las funciones laborales críticas y planificar la cobertura de esas funciones.
- Establecer políticas alternativas o flexibles con respecto al lugar de trabajo (por ej., videoconferencias o teletrabajo) y a las horas de trabajo.
- Revisar las leyes laborales federales y estatales que identifican las obligaciones del empleador y las opciones para los empleados.
Establecer y comunicar claramente las políticas con respecto a las licencias por cuestiones familiares y a la compensación de los empleados.
Establecer políticas con respecto a las licencias por enfermedad que sean únicas para el caso de una pandemia (por ej., licencias liberales/no previstas).
Establecer políticas para los empleados que deben permanecer en sus hogares porque un familiar contrajo la influenza pandémica.
Familiarizarse con las leyes federales y estatales que versan sobre las licencias de los trabajadores que necesitan cuidar de un familiar enfermo o desean permanecer en sus hogares voluntariamente.
Aconsejarle a los empleados que busquen información sobre el cuidado de las personas enfermas en sus hogares. Esta información se podrá encontrar en www.pandemicflu.gov.

3. Planificar para el cierre de las escuelas y programas de cuidado de niños para empleados

Desarrollar un plan para el funcionamiento de la escuela durante todos los niveles de gravedad de una pandemia. Incluso si se suspenden las clases, las escuelas pueden seguir funcionando.
Identificar y planificar para cubrir a empleados y personal que posiblemente tengan que quedarse en sus casas si las escuelas y programas de cuidado infantil envían a los estudiantes/niños a sus casas durante una pandemia.
Planificar alternativas de contratación de personal en base a su evaluación.
- Identificar las funciones laborales críticas y planificar la cobertura de esas funciones en caso de ausentismo prolongado durante una pandemia.
- Establecer políticas para darle a los empleados la posibilidad de tener horarios y días laborales flexibles (por ej., turnos alternados) que se adapten a sus necesidades de cuidado infantil.
Aliente a sus empleados que tienen niños a elaborar sus propios planes para el cuidado de sus hijos si los funcionarios recomiendan el cierre de las escuelas y programas de cuidado infantil. Recomiende a los empleados a que planifiquen para períodos prolongados (de hasta 12 semanas) en caso de una pandemia grave. Pídale a los empleados que no lleven a sus hijos al trabajo en el caso que no puedan conseguir a alguien los cuide.
Durante una pandemia grave, se aconsejaría a los padres que protejan a sus hijos reduciendo los contactos sociales fuera de la escuela y el intercambio con otros niños. Aunque limitar todo contacto exterior puede no ser viable, los padres pueden desarrollar sistemas de apoyo con compañeros de trabajo, amigos, familias o vecinos si siguen necesitando que alguien cuide de sus niños. Por ejemplo, podrían preparar un plan en el cual dos o tres familias trabajen juntas para supervisar y cuidar un pequeño grupo de bebés y niños pequeños mientras sus padres trabajan (estudios sugieren que un grupo con menos de seis niños puede estar relacionado con menos infecciones respiratorias).2
Determine si las escuelas deben, pueden o no compensar, continuar brindando los beneficios y prolongar las licencias de los empleados que no estén trabajando durante una pandemia. Comunique a los empleados la decisión.
Trabaje con las legislaturas de su estado si es necesario realizar modificaciones en las leyes estatales para que haya más flexibilidad, por ejemplo, en cuanto a la cantidad de días de clases, horas de escolaridad y duración de un día escolar.
Trabaje con los gobiernos locales y estatales y organizaciones religiosas y comunitarias para proporcionar la asistencia necesaria al personal que no pueda presentarse a trabajar por un período prolongado.

4. Planificar para el cierre de las escuelas

Desarrollar un plan para aseguarar la continuidad de la enseñanza
Informar a los docentes, estudiantes y padres la forma en que se proveerán oportunidades alternativas de aprendizaje.
- Esto puede incluir clases por radio, televisión, correo convencional, correo electrónico, teléfono y teconferencia o otros medios
- Considerar la posible reestructuración del calendario escolar
Brindar a enfermeras escolares, consejeros, psicólogos escolares, docentes de educación especial y trabajadores sociales pautas para la continuidad de los servicios de atención médica, consejería y sociales para estudiantes que necesiten atención para su salud física y mental/emocional.
Identificar e informar a los padres sobre las formas en que los estudiantes que necesitan comidas gratuitas pueden resultar elegibles para recibir otros tipos de asistencia alimentaria en la comunidad.
Proporcionar comunicaciones de emergencia sistemáticas para el personal escolar y familias durante la pandemia, utilizando un sistema de llamadas en cadena, mensajes de alerta por correo electrónico, grabaciones de voz para distribución telefónica o el correo convencional.

5. Planificar medidas de distanciamiento social en la comunidad y el lugar de trabajo

Familiarizarse con las medidas de distanciamiento social que se pueden utilizar durante una pandemia para modificar la frecuencia y el tipo de contactos persona a persona (por ej., reducir el apretón de manos, limitar las reuniones cara a cara, fomentar el teletrabajo y ofrecer políticas liberales/flexibles en cuanto a las licencias y los turnos escalonados).
Planificar para administrar los lugares de trabajo utilizando el distanciamiento social y demás medidas para minimizar el contacto cercano entre los empleados.
Revisar e implementar la guía de la Administración de Seguridad y Salud Ocupacional (OSHA, por sus siglas en inglés) sobre prácticas y precauciones laborales apropiadas para proteger a los empleados de la exposición ocupacional al virus de la influenza durante una pandemia. El riesgo de la exposición ocupacional al virus de la influenza depende en parte de si el trabajo requiere o no la proximidad cercana entre las personas posiblemente infectadas con el virus de la influenza pandémica o de si los empleados tienen que estar en contacto prolongado o repetitivo con el público. La OSHA publicará y actualizará periódicamente dicha guía en www.pandemicflu.gov.
Fomentar la buena higiene en el lugar de trabajo. Brindar información a los estudiante, docentes y personal sobre la importancia de la higiene de las manos (hay información disponible en www.cdc.gov/cleanhands/) y también poner a su alcance agua, jabón y gel para manos a base de alcohol en sus instalaciones. Instruir a los empleados y a los estudiantes para que se cubran la boca al toser para prevenir la diseminación de gérmenes (ver www.cdc.gov/flu/protect/covercough.htm).
Fomentar el distanciamiento social de los niños y adolescentes fuera del entorno escolar aconsejándoles que disminuyan la interacción y contacto social en la mayor medida posible. Esto puede incluir la cancelación de actividades grupales postescolares y extracurriculares.

6. Comunicarse con los docentes, miembros del personal, estudiantes y padres/familias

Asegurarse de que se explique el plan escolar para una pandemia a los docentes, miembros del personal y padres antes de una pandemia y que lo entiendan, incluyendo los roles/acciones de los empleados y otras personas durante la implementación.
Suministrar información al personal escolar y padres/familias sobre lo que ellos pueden hacer para preparar a sus familias y a ellos mismos para la pandemia. Hay recursos disponibles en www.pandemicflu.gov/plan/individual/checklist.html y www.ready.gov/america/index.html.
- Estar preparado para brindar a padres/familias la información sobre la suspensión de las clases y la importancia de evitar que los estudiantes se reúnan con otros estudiantes fuera de la escuela.
Proporcionar al personal información sobre el plan del distrito para
- Asegurarse de la continuidad de las funciones esenciales de la oficina central, incluyendo el pago de sueldos, y la comunicación con el personal, estudiantes y familias.
- Adaptar las instalaciones de la escuela para complementar la prestación de atención médica si los funcionarios de salud pública lo consideraran necesario.
- Alentar a las enfermeras escolares, consejeros, psicólogos escolares y trabajadores sociales para que establezcan relaciones solidarias a distancia con estudiantes particularmente vulnerables telefónicamente, por correo electrónico o correo convencional.
Coordinar las estrategias con otros distritos en su región.

7. Ayudar a su comunidad

Coordinar sus planes y acciones ante una pandemia con la planificación de salud local y comunitaria.
Encontrar voluntarios en su escuela que quieran ayudar a personas necesitadas como vecinos ancianos, padres solteros con niños pequeños o personas sin los recursos para conseguir la ayuda médica o de otro tipo que necesitarán.
Pensar en formas en que su escuela puede ayudar a otros en el plan de su comunidad para una pandemia.
Participar de ejercicios en toda la comunidad para mejorar la preparación para una pandemia.

8. Recuperación

Establecer los criterios y procedimientos para reanudar las actividades escolares conjuntamente con los equipos de planificación estatales y locales.
Desarrollar comunicación para informar a los empleados, estudiantes y familias de la reanudación de los programas y actividades escolares.
Desarrollar los procedimientos, actividades y servicios necesarios para restablecer el ambiente de aprendizaje.

Referencias:

2 Bradley RH. Child care and common communicable illnesses in children aged 37 to 54 months. Arch Pediatr Adolesc Med. 2003 Feb;157(2):196-200.

Apéndice 7 - Guía provisional de planificación para mitigar la influenza pandémica en la comunidad para facultades y universidades

Propósito

Esta guía provisional de planificación para mitigar la influenza pandémica en la comunidad para facultades y universidades se suministra como un suplemento de la guía provisional para la planificación previa a una pandemia: Estrategia comunitaria para mitigar la influenza pandémica en los Estados Unidos�Aplicación estratificada selectiva temprana de intervenciones no farmacéuticas. La guía tiene el propósito de ayudar a la planificación previa a una pandemia. Se pedirá a individuos y familias, empleadores, escuelas y otras organizaciones que tomen ciertos pasos (que se describen a continuación) para ayudar a limitar la propagación de una pandemia, mitigar la enfermedad y la muerte, atenuar el impacto en la economía y mantener el funcionamiento social. Esta guía se basa en los mejores datos actuales disponibles y será actualizada a medida que haya nueva información disponible. Durante el proceso de planificación, los funcionarios federales, estatales, locales, tribales y territoriales deben revisar las leyes, regulaciones y políticas que se relacionan con estas recomendaciones y deberían incluir interesados en el proceso de planificación y resolución de problemas.

Las facultades y universidades serán socios esenciales en la protección de la salud y seguridad públicas cuando se produzca una pandemia. Esta Guía Provisional de Planificación para Mitigar la Influenza Pandémica en la Comunidad para Facultades y Universidades brinda asesoramiento a las instituciones educativas de nivel superior sobre la manera en que deben prepararse para y responder ante una pandemia de influenza. Cuando comience una pandemia de influenza, los funcionarios de salud pública determinarán la gravedad de la pandemia y recomendarán medidas acordes para proteger la salud de la comunidad. Las personas que se enfermen de gravedad pueden necesitar atención médica en un hospital. Sin embargo, la mayoría de la gente que se enferme de influenza estará bien atendida en sus hogares.

Las recomendaciones para la mitigación en la comunidad se basarán en la gravedad de la pandemia y pueden incluir lo siguiente:

Pedir a las personas enfermas que permanezcan voluntariamente en sus casas y que no vayan a trabajar ni salgan de la comunidad por aproximadamente de 7 a 10 días o hasta que estén bien y no puedan propagar la infección a otros (los individuos enfermos serán tratados con medicamentos antivirales contra la influenza, según corresponda, si estos medicamentos son eficaces y están disponibles).

Pedir a los miembros de familias con una persona enferma que permanezcan voluntariamene en la casa por aproximadamente 7 días (se pueden proporcionar medicamentos antivirales a los miembros de la familia si estos medicamentos son eficaces y suficientes y se han desarrollado mecanismos viables para su distribución).

Cierre de escuelas (incluyendo escuelas públicas y privadas y también las universidades) y suspensión de actividades escolares y programas de cuidado infantil por hasta 12 semanas, junto con la protección de niños y adolescentes mediante el distanciamiento social en la comunidad para alcanzar reducciones del contacto social fuera de la escuela y la interacción en la comunidad. Los programas de cuidado de niños que se tratan en esta guía incluyen centros o instalaciones que brindan cuidado a una cantidad indeterminada de niños en lugares no residenciales, hogares de familias numerosas que brindan cuidado y educación a siete niños o más en la casa del proveedor de servicios de cuidado infantil y hogares de familias pequeñas que brindan cuidado a seis niños o menos en la casa del proveedor de servicios de cuidado infantil.1

Recomendar el distanciamiento social de los adultos en la comunidad, lo que puede incluir la cancelación de grandes reuniones públicas; modificación de los entornos y horarios laborales para disminuir la densidad social y mantener un lugar de trabajo saludable en la mayor medida posible sin interrumpir los servicios esenciales; y asegurar políticas de licencia laboral para alinear los incentivos y facilitar la adhesión a las medidas descritas anteriormente.

Las recomendaciones para la suspensión de clases en las facultades y universidades dependerán de la gravedad de la pandemia. El actual enfoque de planificación en tres niveles incluye: 1) no suspender las clases en una pandemia de categoría 1, 2) suspender las clases por un período corto (hasta 4 semanas) durante una pandemia de categoría 2 o 3, y 3) prolongar (hasta 12 semanas) la suspensión de clases en una pandemia de influenza grave (categoría 4 o 5).

La suspención de clases hasta 12 semanas tendrá efectos en la educación. La planificación en el presente para un período prolongado suspensión de clases ayudará a las facultades y universidades planificar formas alternativas de brindar educación continua y servicios para los estudiantes y personal. Incluso si los alumnos dejan de asistir a las clases, las instalaciones de la facultad/universidad pueden permanecer abiertas durante una pandemia y pueden continuar brindando servicios para los estudiantes que deben permanecer en el campus y impartir lecciones y otros servicios a estudiantes que no se encuentres en el campus a través de Internet u otras tecnologías. Algunos estudiantes, particularmente los estudiantes internacionales, es posible que no se reubiquen con rapidez durante una pandemia y necesiten quedarse en el campus durante algún tiempo. Pueden continuar necesitando servicios esenciales de la facultad/universidad durante ese tiempo.

La continuidad de la enseñanza no sólo es importante a los fines de preservar el aprendizaje sino también como estrategia para ocupar a los alumnos en una actividad constructiva durante el tiempo que se suspendan las clases. Planificar ahora para una pandemia grave ayudará a asegurar que su facultad o universidad esté preparada para implementar estas recomendaciones comunitarias. Estos esfuerzos de preparación serán beneficiosos para su escuela, personal, estudiantes y la comunidad, independientemente de la gravedad de la pandemia. Esté preparado para activar el plan de manejo de crisis de la universidad para la influenza pandémica, que vincula el sistema de comando de incidentes de la universidad con el sistema(s) de comando de incidentes del departamento de salud/manejo de emergencias local y/o estatal.

La lista de planificación para la gripe pandémica para las facultades y universidades describe enfoques para la planificación escolar para una pandemia y se puede encontrar en www.pandemicflu.gov/plan/school/index.html y www.ed.gov/admins/lead/safety/emergencyplan/pandemic/planning-guide/index.html. Las recomendaciones para la implementación de estrategias de mitigación de una pandemia están disponibles en www.pandemicflu.gov , también se publicará información confiable, precisa y oportuna sobre el estado y la gravedad de la pandemia en este sitio Web. . Hay más información disponible en la línea directa de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés): 1-800-CDC-INFO (1-800-232-4636). Esta línea se encuentra disponible en inglés y en español, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. TTY: 1-888-232-6348. Se pueden enviar preguntas por correo electrónico a cdcinfo@cdc.gov.

Recomendaciones de planificación

1. Planificar para que los individuos enfermos permanezcan en sus casas

Desarrollar un plan para la ausencia de personal y docentes a causa de enfermedades personales. Planificar alternativas de contratación de personal.
- Identificar las funciones laborales críticas y planificar alternativas para cubrir esas funciones durante una pandemia.
- Revisar y analizar las leyes de empleo federales y estatales que establezcan las obligaciones del empleador y las opciones para el personal.
Establecer y comunicar claramente las políticas con respecto a las licencias por enfermedad y a la compensación de los empleados.
Alentar a las personas enfermas para que permanezcan en sus casas durante una pandemia y establecer políticas para retomar las tareas después de la enfermedad.
Establecer políticas con respecto a las licencias por enfermedad que sean únicas para el caso de una pandemia (por ej., licencias liberales/no previstas).
Desarrollar políticas para la observación de la enfermedad y para planificar las medidas a implementar cuando un estudiante o miembro del personal se enferme en la facultad/universidad.
Aconsejarle a los empleados que busquen información sobre el cuidado de las personas enfermas en sus hogares. Esta información se podrá encontrar en www.pandemicflu.gov.

2. Planificar para que todos los miembros del hogar de una persona que está enferma permanezcan voluntariamente en su casa

Desarrollar un plan para la ausencia de docentes y personal a causa de enfermedades de sus familiares. Planificar alternativas de contratación de personal.
- Identificar las funciones laborales críticas y planificar la cobertura de esas funciones.
- Establecer políticas alternativas o flexibles con respecto al lugar de trabajo (por ej., videoconferencias o teletrabajo) y a las horas de trabajo.
- Revisar las leyes laborales federales y estatales que identifican las obligaciones del empleador y las opciones para los empleados.
Establecer y comunicar claramente las políticas con respecto a las licencias por cuestiones familiares y a la compensación de los empleados.
Establecer políticas con respecto a las licencias por enfermedad que sean únicas para el caso de una pandemia (por ej., licencias liberales/no previstas).
Establecer políticas para los empleados que deben permanecer en sus hogares porque un familiar contrajo la influenza pandémica.
Familiarizarse con las leyes federales y estatales que versan sobre las licencias de los trabajadores que necesitan cuidar de un familiar enfermo o desean permanecer en sus hogares voluntariamente.
Aconsejarle a los empleados que busquen información sobre el cuidado de las personas enfermas en sus hogares. Esta información se podrá encontrar en www.pandemicflu.gov.

3. Planificar para el cierre de las escuelas y programas de cuidado de niños para empleados

Identificar y planificar para cubrir empleados y personal que tal vez tengan que quedarse en sus casas si las escuelas y programas de cuidado de niños envían a los estudiantes/niños a sus casas durante una pandemia grave.
Planificar alternativas de contratación de personal en base a su evaluación.
- Identificar las funciones laborales críticas y planificar la cobertura de esas funciones en caso de ausentismo prolongado durante una pandemia.
- Establecer políticas de trabajo flexibles para los empleados, tales como horarios y jornadas laborales flexibles (por ej., turnos escalonados) que se adapten a sus necesidades de cuidado infantil.
Aliente a sus empleados que tienen niños a elaborar sus propios planes para el cuidado de sus hijos si los funcionarios recomiendan el cierre de las escuelas y programas de cuidado infantil. Recomiende a los empleados a que planifiquen para períodos prolongados (de hasta 12 semanas) en caso de una pandemia grave. Pídale a los empleados que no lleven a sus hijos al trabajo en el caso que no puedan conseguir a alguien los cuide.
Durante una pandemia grave, se aconsejará a los padres que protejan a sus hijos reduciendo los contactos sociales fuera de la escuela y el intercambio con otros niños. Aunque limitar todo contacto exterior puede no ser viable, los padres pueden desarrollar sistemas de apoyo con compañeros de trabajo, amigos, familias o vecinos si siguen necesitando que alguien cuide de sus niños. Por ejemplo, podrían preparar un plan en el cual dos o tres familias trabajen juntas para supervisar y cuidar un pequeño grupo de bebés y niños pequeños mientras sus padres trabajan (estudios sugieren que un grupo con menos de seis niños puede estar relacionado con menos infecciones respiratorias).2
Determinar si las escuelas deben, pueden o no compensar, continuar brindando los beneficios y prolongar las licencias de los empleados que no estén trabajando durante una pandemia. Comunique a los empleados la decisión.
Trabajar en coordinación con el gobierno estatal y local y las organizaciones religiosas y comunitarias para proporcionar la asistencia necesaria a los trabajadores que no pueden presentarse a trabajar por un período prolongado (incluyendo contactar a empleados con empresas locales, agencias del gobierno u organizaciones sin fines de lucro que necesiten trabajadores adicionales).

4. Planificar para el cierre de las escuelas

Informar a los estudiantes acerca de planes para brindar y completar el contenido del curso.
Proporcionar a los estudiantes y docentes pautas para continuar con la educación de los estudiantes. Dicha guía puede incluir
- Evaluar la posibilitad de modificar los requisitos del curso en cuanto trabajos.
Asignar tareas continuamente por correo convencional, correo electrónico, enlaces de internet, teléfono, teleconferencias o dejando un mensaje en grabado en la constestadora de la universidad.
Recopilar información por adelantado que identificaría las direcciones postales, números de teléfono/celular y direcciones de correo electrónico de los estudiantes.
- Alentar a los docentes que enseñan la misma materia a que colaboren en el desarrollo del material instructivo de enseñanza a distancia para sus estudiantes.
- Brindar información sobre el acceso al personal de atención médica de la universidad (por ej., enfermeras, enfermeras practicantes, médicos, asistentes médicos, consejeros y psicólogos) quienes podrían ser recomendados como recursos de consulta para los estudiantes con necesidades de atención para su salud física y mental/emocional.
- Desarrollar un plan para alojar a los estudiantes, especialmente a los estudiantes internacionales, que permanecen en el campus durante una pandemia de influenza.
Revisar e implementar la guía de la Administración de Seguridad y Salud Ocupacional (OSHA, por sus siglas en inglés) sobre prácticas y precauciones laborales apropiadas para proteger a los empleados de la exposición ocupacional al virus de la influenza durante una pandemia. El riesgo de la exposición ocupacional al virus de la influenza depende en parte de si el trabajo requiere o no la proximidad cercana con personas posiblemente infectadas con el virus de la influenza pandémica o de si los empleados tienen que estar en contacto prolongado o frecuente con el público. La OSHA publicará y actualizará periódicamente dicha guía en www.pandemicflu.gov.

5. Planificar medidas de distanciamiento social en la comunidad y el lugar de trabajo

Familiarizarse con los métodos de distanciamiento social que se puedan utilizar durante una pandemia para limitar el contacto de persona a persona (por ej., evitar el apretón de manos, limitar el número de reuniones frente a frente y las terminales de trabajo compartidas, promover políticas de trabajo desde el hogar, turnos escalonados).
Utilizar medidas de distanciamiento social mara minimizar el contacto cercano en su facultad/universidad. Determinar la forma en que se podría reorganizar sus instalaciones para permitir más distancia entre las personas durante una pandemia.
Desarrollar planes para métodos que reemplacen a los encuentros multitudinarios. Los ejemplos pueden incluir, desde mensajes de video por Internet a mensajes por correo electrónico, boletines informativos por corro postal, mensajes telefónicos pregrabados en un número designado para llamar.
Fomentar la buena higiene en el lugar de trabajo. Brindar información a los docentes, miembros del personal y estudiantes sobre la importancia de la higiene de las manos (puede encontrar información en www.cdc.gov/cleanhands/) y también poner a su alcance agua, jabón y gel para manos a base de alcohol en sus instalaciones. Instruir a los docentes, miembros del personal y estudiantes para que se cubran la boca al toser para prevenir la diseminación de gérmenes (ver www.cdc.gov/flu/protect/covercough.htm).

6. Comunicarse con los docentes, miembros del personal, estudiantes y padres/familias

Proporcionar a los docentes, miembros del personal y padres información sobre el plan de preparación para una pandemia de la facultad/universidad con anticipación a una pandemia. Esta comunicación debe incluir
- Identificar los roles/acciones de los docentes, miembros del personal, estudiantes y otros grupos interesados durante la implementación
- Asegurarse de la continuidad de las funciones esenciales de la oficina central, incluyendo el pago de sueldos, y la comunicación con el personal, estudiantes y familias
- Identificar la manera en que las instalaciones físicas de la facultad/universidad pueden utilizarse para otros fines durante una pandemia
Desarrollar un plan para informar a los padres/familias que posiblemente se suspenderán las clases durante una pandemia de categoría 4-5.
- Alentarlos a planificar para tal emergencia, incluyendo planes para reubicar a los estudiantes en sus hogares o en algún otro lugar
- Informarles sobre los procedimientos y políticas de la escuela en cuanto al costo de matrícula, cuotas escolares y obligaciones contractuales
Proporcionar comunicaciones de emergencia sistemáticas a los docentes, miembros del personal y estudiantes (que se encuentren o no en el campus) durante la pandemia utilizando diferentes métodos (por ej., un sistema de llamadas en cadena, un mensaje de alerta por correo electrónico o mensajes de voz para distribución telefónica) para comunicar el estado de la pandemia en la comunidad y el estado de las clases y otras actividades de la universidad.
Estar preparado para brindar a padres/familias la información sobre
- La forma en que se anunciará la suspensión de clases
- Motivos por los cuales se suspenderán las clases y la importancia de evitar que los estudiantes se reúnan con otros en la comunidad
- Forma en que se brindarán oportunidades alternativas de aprendizaje
Estar preparado para brindar a los estudiantes que pronto partirán para sus hogares información sobre
- Motivos por los cuales se suspenden las clases y la importancia de evitar que los estudiantes se reúnan con otros en la comunidad. Los estudiantes deben entender lo siguiente:
- - Diferencias entre la influenza de temporada y la influenza pandémica
  - Forma en que se disemina la influenza
  - Medidas que pueden tomar los individuos para prevenir la diseminación de la influenza
Recordar a los estudiantes que viven en dormitorios universitarios que se lleven sus libros y otros artículos personales el último día de clases, si se lo indica.
Brindar información al cuerpo docente y personal universitario y a los padres/familias sobre lo que pueden hacer para preparar a sus familiares para la pandemia. Hay recursos disponibles en www.pandemicflu.gov/plan/individual/checklist.html y www.ready.gov/america/index.html.
Recomendar a los docentes, miembros del personal, estudiantes y sus familias que busquen más información sobre la pandemia a través de recursos clave, incluyendo los de salud pública federal, estatal y local que brindan actualizaciones periódicas del estado de la pandemia. Para encontrar información confiable, precisa y oportuna sobre la gripe pandémica, ver www.pandemicflu.gov.

7. Ayudar a su comunidad

Coordinar sus planes y acciones ante una pandemia con la planificación de salud local.
Encuentre voluntarios en su facultad/universidad que quieran ayudar a aquellos que lo necesiten, tales como vecinos ancianos, padres solteros con niños pequeños o personas sin los recursos para conseguir la ayuda médica o de otro tipo que necesitarán.
Pensar maneras en que su institución puede llegar a otras en su comunidad para ayudarlas a planificar para una pandemia.
Participar de ejercicios en toda la comunidad para mejorar la preparación para una pandemia.

8. Recuperación

Establecer los criterios y procedimientos para reanudar las actividades escolares conjuntamente con los equipos de planificación estatales y locales.
Desarrollar planes de comunicación para informar a los empleados, estudiantes y familias de la reanudación de los programas y actividades escolares.
Desarrollar los procedimientos, actividades y servicios necesarios para restablecer el ambiente de aprendizaje.

Referencias:

2 Bradley RH. Child care and common communicable illnesses in children aged 37 to 54 months. Arch Pediatr Adolesc Med. 2003 Feb;157(2):196-200.

Apéndice 8 - Guía provisional de planificación para mitigar la influenza pandémica en la comunidad para organizaciones religiosas y comunitarias

Propósito

Esta guía provisional de planificación para mitigar la influenza pandémica en la comunidad para comunidades religiosas y comunitarias se suministra como un suplemento de la Guía provisional para la planificación previa a una pandemia: Estrategia comunitaria para mitigar la influenza pandémica en los Estados Unidos�Aplicación estratificada selectiva temprana de intervenciones no farmacéuticas. La guía tiene el propósito de ayudar a la planificación previa a una pandemia. Se pedirá a individuos y familias, empleadores, escuelas y organizaciones religiosas y comunitarias que tomen ciertos medidas (que se describen a continuación) para ayudar a limitar la propagación de una pandemia, mitigar la enfermedad y la muerte, atenuar el impacto en la economía y mantener el funcionamiento social. Esta guía se basa en los mejores datos actuales disponibles y será actualizada a medida que haya nueva información disponible. Durante el proceso de planificación, los funcionarios federales, estatales, locales, tribales y territoriales deben revisar las leyes, regulaciones y políticas que se relacionan con estas recomendaciones y deberían incluir interesados en el proceso de planificación y resolución de problemas.

Las organizaciones religiosas y comunitarias (FBCO, por sus siglas en inglés)) serán socios esenciales en la protección de la salud y seguridad públicas cuando se produzca una pandemia. Esta Guía Provisional de Planificación para Mitigar la Influenza Pandémica en la Comunidad para Organizaciones Religiosas y Comunitarias brinda asesoramiento a las organizaciones religiosas (incluyendo, por ejemplo, lugares de oración, como iglesias, sinagogas, mezquitas y templos, y proveedores de servicios sociales basados en la fe), agencias de servicios sociales y organizaciones comunitarias sobre cómo pueden prepararse y responder ante una pandemia de influenza. Cuando comience una pandemia de influenza, los funcionarios de salud pública determinarán la gravedad de la pandemia y recomendarán acciones acordes para proteger la salud de la comunidad. Las personas que se enfermen de gravedad pueden necesitar atención médica en un hospital. Sin embargo, la mayoría de la gente que se enferme de influenza estará bien atendida en sus hogares.

Las recomendaciones para la mitigación en la comunidad se basarán en la gravedad de la pandemia y pueden incluir lo siguiente:

Pedir a las personas enfermas que permanezcan voluntariamente en sus casas y que no vayan a trabajar ni salgan de la comunidad por aproximadamente de 7 a 10 días o hasta que estén bien y no puedan propagar la infección a otros (los individuos enfermos serán tratados con medicamentos antivirales contra la influenza, según corresponda, si estos medicamentos son eficaces y están disponibles).

Pedir a los miembros de familias con una persona enferma que permanezcan voluntariamene en la casa por aproximadamente 7 días (se pueden proporcionar medicamentos antivirales a los miembros de la familia si estos medicamentos son eficaces y suficientes y se han desarrollado mecanismos viables para su distribución).

Cierre de escuelas (incluyendo escuelas públicas y privadas y también las universidades) y suspensión de actividades escolares y programas de cuidado infantil por hasta 12 semanas, junto con la protección de niños y adolescentes mediante el distanciamiento social en la comunidad para alcanzar reducciones del contacto social fuera de la escuela y la interacción en la comunidad. Los programas de cuidado de niños que se tratan en esta guía incluyen centros o instalaciones que brindan cuidado a una cantidad indeterminada de niños en lugares no residenciales, hogares de familias numerosas que brindan cuidado y educación a siete niños o más en la casa del proveedor de servicios de cuidado infantil y hogares de familias pequeñas que brindan cuidado a seis niños o menos en la casa del proveedor de servicios de cuidado infantil.1

Recomendar el distanciamiento social de los adultos en la comunidad, lo que puede incluir la cancelación de grandes reuniones públicas; modificación de los entornos y horarios laborales para disminuir la densidad social y mantener un lugar de trabajo saludable en la mayor medida posible sin interrumpir los servicios esenciales; y asegurar políticas de licencia laboral para alinear los incentivos y facilitar la adhesión a las medidas descritas anteriormente.

Planificar ahora para una pandemia grave ayudará a asegurar que su organización esté preparada para implementar estas recomendaciones comunitarias. Estos esfuerzos de preparación serán beneficiosos para su organización, voluntarios, personal remunerado y la comunidad, independientemente de la gravedad de la pandemia. La Lista de planificación para la gripe pandémica para las organizaciones religiosas y comunitarias (disponible en

www.pandemicflu.gov/plan/community/faithcomchecklist.html) brinda un enfoque para la planificación para una pandemia de las FBCO. ). Además, las recomendaciones para la implementación de estrategias de mitigación de una pandemia están disponibles en www.pandemicflu.gov. También se publicará información confiable, precisa y oportuna sobre el estado y la gravedad de la pandemia en www.pandemicflu.gov. Hay más información disponible en la línea directa de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés): 1-800-CDC-INFO (1-800-232-4636). Esta línea se encuentra disponible en inglés y en español, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. TTY: 1-888-232-6348. Se pueden enviar preguntas por correo electrónico a cdcinfo@cdc.gov.

Recomendaciones de planificación

1. Planificar para que los individuos enfermos permanezcan en sus casas

Planificar para el ausentismo entre el personal y voluntarios durante una pandemia debido a enfermedades personales.
- Identificar las funciones laborales críticas y planificar la manera de suspender temporalmente actividades que no son críticas, capacitar al personal para cumplir distintas tareas para cubrir las funciones más críticas con menos personal.
- Identificar empleados, voluntarios y miembros o clientes que vivan solos o que pudieran necesitar asistencia adicional si deben permanecer en sus casas por estar enfermos.
- Revisar las leyes laborales federales y estatales que identifican las obligaciones del empleador y las opciones para los empleados.
Establecer y comunicar claramente las políticas con respecto a las licencias por enfermedad y a la compensación de los empleados.
Alentar a las personas enfermas a que permanezcan en sus casas durante una pandemia y establecer políticas para retomar las tareas después de la enfermedad.
Alentar a los dirigentes a servir de ejemplo permaneciendo en sus casas si se enferman, así como en el uso del protocolo adecuado al toser o estornudar y la higiene de las manos.
Cuando sea apropiado, alinear los mensajes y recomendaciones de salud pública con los valores y creencias de su organización. Por ejemplo, desarrollar una cultura que reconozca los comportamientos positivos de permanecer voluntariamente en la casa al enfermarse y evitar el contagio de la infección a otros.
Elaborar políticas sobre qué hacer cuando una persona se enferme en el lugar de trabajo.
Aconsejar a los empleados, voluntarios y miembros o clientes que busquen información sobre el cuidado de las personas enfermas en el hogar. Dicha información se publicará en www.pandemicflu.gov.

2. Planificar para que todos los miembros del hogar de una persona que está enferma permanezcan voluntariamente en su casa

Planificar para el ausentismo entre el personal y voluntarios durante una pandemia debido a enfermedades de familiares.
- Identificar las funciones laborales críticas y planificar la manera de suspender temporalmente actividades que no son críticas, capacitar al personal para cumplir distintas tareas para cubrir las funciones más críticas con menos personal.
- Establecer políticas laborales para permitir horarios y un lugar de trabajo flexibles o alternados (por ej., la posibilidad de trabajar por Internet o la asiganción de trabajo por correo electrónico, correo postal o telefónicamente).
Establecer y comunicar claramente las políticas con respecto a las licencias por cuestiones familiares y compensación de los empleados, especialmente las leyes federales y las de su estado relacionadas con las licencias de los trabajadores que tienen que cuidar un miembro de la familia que está enfermo o permanecer voluntariamente en sus casas.
Establecer y comunicar claramente las políticas con respecto a los voluntarios con el fin de garantizar que las funciones críticas estén cubiertas.
Aconsejar al personal y miembros que busquen información sobre el cuidado de personas enfermas en el hogar. Dicha información se publicará en www.pandemicflu.gov.

3. Planificar para el cierre de las escuelas y de los programas de cuidado de niños

Averiguar la cantidad de empleados y voluntarios que tal vez tengan que quedarse en sus casas para cuidar niños si se cierran las escuelas y programas de cuidado infantil.
- Identificar las funciones laborales críticas y planificar la manera de suspender temporalmente actividades que no son críticas y capacitar al personal para cumplir distintas tareas para cubrir las funciones más críticas con menos personal.
- Establecer políticas para que los miembros del personal que tengan hijos trabajen desde sus casas, si es posible, y considerar horarios y jornadas laborales flexibles (por ej., turnos escalonados).
Alentar a los miembros del personal que tienen niños a que planifiquen lo que harán si los funcionarios recomiendan el cierre de las escuelas y programas de cuidado infantil. Pídale al personal y voluntarios que no lleven a sus hijos al trabajo en el caso que no puedan conseguir a alguien los cuide.
Durante una pandemia grave, se aconsejará a los padres que protejan a sus hijos reduciendo los contactos sociales fuera de la escuela y el intercambio con otros niños. Aunque limitar todo contacto exterior puede no ser viable, los padres pueden desarrollar sistemas de apoyo con compañeros de trabajo, amigos, familias o vecinos si siguen necesitando que alguien cuide de sus niños. Por ejemplo, podrían preparar un plan en el cual dos o tres familias trabajen juntas para supervisar y cuidar un pequeño grupo de bebés y niños pequeños mientras sus padres trabajan (estudios sugieren que un grupo con menos de seis niños puede estar relacionado con menos infecciones respiratorias).2
Ayudar a los miembros de su personal a investigar sobre los beneficios para los que pueden ser elegibles si tienen que permanecer en sus casas para cuidar niños por un período prolongado durante una pandemia.

4. Preparar a su organización

Considerar el posible déficit financiero debido a emergencias en la planificación presupuestaria. Esto es útil para la planificación para una pandemia y muchas otras emergencias imprevistas, tales como incendios y desastres naturales.
Muchas FBCO dependen de las donaciones de la comunidad para apoyar sus actividades. Desarrollar estrategias que permitan que las personas continúen haciendo donaciones y contribuciones a través del servicio postal, Internet u otros medios si se encuentran en sus casas por un período prolongado.
Desarrollar una manera de comunicarse con sus empleados y voluntarios durante una emergencia para proporcionar información y actualizaciones.
Reunirse con otras FBOC para desarrollar esfuerzos en equipo para mantener el funcionamiento de sus organizaciones, como por ejemplo que las grandes organizaciones colaboren con una pequeña o que varias organizaciones pequeñas trabajen de forma conjunta.

5. Planificar medidas de distanciamiento social en la comunidad y el lugar de trabajo

Familiarizarse con los métodos de distanciamiento social que se puedan utilizar durante una pandemia para limitar el contacto de persona a persona (por ej., evitar el apretón de manos, limitar el número de reuniones frente a frente y las terminales de trabajo compartidas, promover políticas de trabajo desde el hogar, turnos escalonados).
Utilizar medidas de distanciamiento social mara minimizar el contacto cercano en sus instalaciones. Determinar la forma en que se podría reorganizar sus instalaciones para permitir más distancia entre las personas durante una pandemia.
Desarrollar planes para métodos que reemplacen a los encuentros multitudinarios. Los ejemplos pueden incluir, desde mensajes de video por Internet a mensajes enviados por correo electrónico, boletines informativos por corro postal, mensajes telefónicos pregrabados en un número designado para llamar y guías diarias de enseñanza provenientes de autoridades confiables.
Fomentar la buena higiene en el lugar de trabajo. Brindar información a los miembros del personal y voluntarios sobre la importancia de la higiene de las manos (hay información disponible en www.cdc.gov/cleanhands/) y también poner a su alcance agua, jabón y gel para manos a base de alcohol en sus instalaciones. Instruir a los empleados para que se cubran la boca al toser para prevenir la diseminación de gérmenes (ver www.cdc.gov/flu/protect/covercough.htm).
Identificar actividades, rituales y tradiciones, como el apretón de manos, abrazos y otras formas de saludo que involucren contacto cercano que pueda ser necesario suspender o modificar temporalmente durante una pandemia.
Revisar e implementar la guía de la Administración de Seguridad y Salud Ocupacional (OSHA, por sus siglas en inglés) para adoptar prácticas laborales apropiadas y precauciones para proteger a los empleados de la exposición ocupacional al virus de la influenza durante una pandemia. El riesgo de la exposición ocupacional al virus de la influenza depende en parte de si el trabajo requiere o no la proximidad cercana con personas posiblemente infectadas con el virus de la influenza pandémica o de si los empleados tienen que estar en contacto prolongado o frecuente con el público. La OSHA publicará y actualizará periódicamente dicha guía en www.pandemicflu.gov.

6. Comunicarse con sus empleados, voluntarios y miembros

Compartir el plan para una pandemia de su organización, incluyendo los roles/acciones que los empleados, voluntarios y miembros deben cumplir durante la implementación.
Recomendar que todos los empleados, voluntarios y miembros o clientes se preparen para una pandemia. Hay recursos disponibles en www.pandemicflu.gov/plan/individual/checklist.html y www.ready.gov/america/index.html. Por ejemplo, los individuos y familias deben tener una reserva de agua y comida. Las personas con más recursos podrían considerar obtener los abastecimientos suficientes para ayudar a otras 1-2 familias en una emergencia.
Asegurarse de que su organización tiene información de contacto actualizada de los empleados, voluntarios y miembros o clientes, incluyendo nombres de familiares, direcciones, números de teléfono del domicilio, trabajo y celular, direcciones de correo electrónico y contactos de emergencia.

7. Ayudar a su comunidad

Identificar a las personas vulnerables y que puedan necesitar ayuda en su comunidad (por ej., ancianos que vivan solos, personas con discapacidades, personas que no manejen bien el inglés, familias de bajos recursos, niños o adolescentes que necesiten supervisión). Designar a personas de su organización para que asuman la responsabilidad de estar pendientes de personas o familias vulnerables específicas.
Determinar formas en que sus instalaciones puedan ser utilizadas durante una pandemia, por ejemplo, como un establecimiento de atención temporario o como un lugar de distribución central de comida, suministros o medicamentos para aquellos que no pueden obtenerlos.
Identificar y reunirse con los grupos de respuesta ante emergencias, departamentos de salud y organizaciones de atención médica para conocer sus planes y enseñarles el de su organización.
Recomendar que cada hogar tenga una lista actualizada de contactos de emergencia en su comunidad.
Reunirse con otras FBOC para desarrollar esfuerzos en equipo para brindar atención a aquellos que la necesiten, como por ejemplo que las grandes organizaciones colaboren con una pequeña o que varias organizaciones pequeñas trabajen de forma conjunta.
Identificar con antelación a los miembros del personal y voluntarios que estarían dispuestos brindar ayuda a personas que la necesiten durante una pandemia, y ayudarlos a recibir capacitación a través del departamento de salud, servicios de emergencia y otros recursos locales.
Designar a una persona con experiencia que pueda recibir llamadas y organizar a individuos que llamen de forma espontánea para ofrecerse como voluntarios durante una emergencia para facilitar el mejor aprovechamiento de sus habilidades y experiencia.
Establecer una línea directa o identificar una ya existente que brinde consejería o asistencia para la salud mental a la que las personas de la comunidad puedan llamar durante una pandemia u otra emergencia.
Participar de ejercicios en toda la comunidad para mejorar la preparación para una pandemia.

8. Recuperación

Evaluar cuáles serían los criterios que se deberían cumplir para reanudar las operaciones normales.
Planificar para la continua necesidad de servicios de atención médica, salud mental y sociales después de una pandemia.

Referencias:

2 Bradley RH. Child care and common communicable illnesses in children aged 37 to 54 months. Arch Pediatr Adolesc Med. 2003 Feb;157(2):196-200.

Apéndice 9 - Guía provisional de planificación para mitigar la influenza pandémica en la comunidad para individuos y familias

Propósito

Esta guía provisional de planificación para mitigar la influenza pandémica en la comunidad para individuos y familias se suministra como un suplemento de la Guía provisional para la planificación previa a una pandemia: Estrategia comunitaria para mitigar la influenza pandémica en los Estados Unidos�Aplicación estratificada selectiva temprana de intervenciones no farmacéuticas. La guía tiene el propósito de ayudar a la planificación previa a una pandemia. Se pedirá a individuos y familias, empleadores, escuelas y otras organizaciones que tomen ciertos pasos (que se describen a continuación) para ayudar a limitar la propagación de una pandemia, mitigar la enfermedad y la muerte, atenuar el impacto en la economía y mantener el funcionamiento social. Esta guía se basa en los mejores datos actuales disponibles y será actualizada a medida que haya nueva información disponible. Durante el proceso de planificación, los funcionarios federales, estatales, locales, tribales y territoriales deben revisar las leyes, regulaciones y políticas que se relacionan con estas recomendaciones y deberían incluir interesados en el proceso de planificación y resolución de problemas.

Los individuos y familias cumplirán un rol esencial en la protección de la salud y seguridad públicas y de ellos mismos cuando se produzca una pandemia. Esta Guía Provisional de Planificación para Mitigar la Influenza Pandémica en la Comunidad para Individuos y Familias brinda asesoramiento sobre la manera en que los individuos y familias deben prepararse y responder ante una pandemia de influenza. Cuando comience una pandemia de influenza, los funcionarios de salud pública determinarán la gravedad de la pandemia y recomendarán medidas acordes para proteger la salud de la comunidad. Las personas que se enfermen de gravedad pueden necesitar atención médica en un hospital. Sin embargo, la mayoría de la gente que se enferme de influenza estará bien atendida en sus hogares.

Las recomendaciones para la mitigación en la comunidad se basarán en la gravedad de la pandemia y pueden incluir lo siguiente:

Pedir a las personas enfermas que permanezcan voluntariamente en sus casas y que no vayan a trabajar ni salgan de la comunidad por aproximadamente de 7 a 10 días o hasta que estén bien y no puedan propagar la infección a otros (los individuos enfermos serán tratados con medicamentos antivirales contra la influenza, según corresponda, si estos medicamentos son eficaces y están disponibles).

Pedir a los miembros de familias con una persona enferma que permanezcan voluntariamene en la casa por aproximadamente 7 días (se pueden proporcionar medicamentos antivirales a los miembros de la familia si estos medicamentos son eficaces y suficientes y se han desarrollado mecanismos viables para su distribución).

Cierre de escuelas (incluyendo escuelas públicas y privadas y también las universidades) y suspensión de actividades escolares y programas de cuidado infantil por hasta 12 semanas, junto con la protección de niños y adolescentes mediante el distanciamiento social en la comunidad para alcanzar reducciones del contacto social fuera de la escuela y la interacción en la comunidad. Los programas de cuidado de niños que se tratan en esta guía incluyen centros o instalaciones que brindan cuidado a una cantidad indeterminada de niños en lugares no residenciales, hogares de familias numerosas que brindan cuidado y educación a siete niños o más en la casa del proveedor de servicios de cuidado infantil y hogares de familias pequeñas que brindan cuidado a seis niños o menos en la casa del proveedor de servicios de cuidado infantil.1

Recomendar el distanciamiento social de los adultos en la comunidad, lo que puede incluir la cancelación de grandes reuniones públicas; modificación de los entornos y horarios laborales para disminuir la densidad social y mantener un lugar de trabajo saludable en la mayor medida posible sin interrumpir los servicios esenciales; y asegurar políticas de licencia laboral para alinear los incentivos y facilitar la adhesión a las medidas descritas anteriormente.

Planificar ahora para una pandemia grave lo ayudará a usted y a su familia a prepararse para las intervenciones que se prodrían recomendar. Hay recursos disponibles en www.pandemicflu.gov/plan/individual/checklist.html y www.ready.gov/america/index.html. Además, encontrará información confiable, precisa y oportuna sobre el estado y gravedad de una pandemia, y recomendaciones para la implementación de estrategias de mitigación de una pandemia en la comunidad disponibles en www.pandemicflu.gov. Hay más información disponible en la línea directa de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés): 1-800-CDC-INFO (1-800-232-4636). Esta línea se encuentra disponible en inglés y en español, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. TTY: 1-888-232-6348. Se pueden enviar preguntas por correo electrónico a cdcinfo@cdc.gov.

Recomendaciones de planificación

1. Planificar para que los individuos enfermos permanezcan en sus casas

Estar preparado para permanecer en su casa si contrae la influenza pandémica. Se publicará información sobre el cuidado de personas enfermas en el hogar en www.pandemicflu.gov.
- Durante una pandemia, será importante tener reservas adicionales a disposición, ya que es posible que no pueda salir a comprar o que las tiendas se queden sin provisiones. Usted debe tener una reserva de agua y comida para dos semanas; sin embargo, si la pandemia es grave, el desajuste en la sociedad puede durar un período más prolongado. Si las reservas de agua de la comunidad no son aptas para el consumo durante una pandemia, su servicio de agua local o autoridades de salud pública se lo notificarán a la comunidad.
- Controle periódicamente sus medicamentos por receta habituales para asegurarse un suministro continuo de las mismas en su hogar.
- Tener a mano medicamentos que no necesiten receta médica y otros suministros médicos, incluyendo un termómetro, calmantes, remedios para el estómago, medicinas para la tos y el resfrío, y otros medicamentos de venta libre que usted y su famila utilizan de forma regular.
- Designar a una persona en el hogar que pudiera ser la encargada de atender a calquiera de los integrantes de la casa que se enferme con influenza pandémica. Desarrollar un plan alternativo para que alguien más asuma ese rol si esa persona se enferma.
- Hablar con vecinos, amigos y familiares acerca de sus planes para permanecer en la casa si usted o alguien de su hogar se enferma. Compartir ideas.
- Asegurarse de que cada hogar tenga una lista actualizada de contactos de emergencia en su comunidad, incluyendo recursos para la salud mental y asesoría.

2. Planificar para que todos los miembros del hogar de una persona que está enferma permanezcan voluntariamente en su casa

Estar preparado para permanecer en su casa si alguno de los integrantes de su hogar contrae la influenza pandémica. Se publicará información sobre el cuidado de personas enfermas en el hogar en www.pandemicflu.gov.
- Tener a mano medicamentos que no necesiten receta médica y otros suministros médicos, incluyendo un termómetro, calmantes, remedios para el estómago, medicinas para la tos y el resfrío, y otros medicamentos de venta libre que usted y su famila utilizan de forma regular.
- Hablar con familiares e integrantes de su hogar acerca de la forma en que serían atendidos si se enfermaran y acerca de lo que será necesario para cuidarlos en su hogar o en de ellos.
- Designar a una persona en el hogar que pudiera ser la encargada de atender a calquiera de los integrantes de la casa que se enferme con influenza pandémica. Elaborar planes alternativos para que haya un refuerzo en caso de que esa persona se enferme.
- Considerar la forma de cuidar a las personas de su hogar con necesidades especiales en el caso de que los servicios con los que ellas cuentan no estén disponibles.
- Hablar con vecinos, amigos y familiares acerca de sus planes para permanecer en la casa si alguien de su hogar se enferma. Compartir ideas.
- Asegurarse de que cada hogar tenga una lista actualizada de contactos de emergencia en su comunidad, incluyendo recursos para la salud mental y asesoría.

3. Planificar para el cierre de las escuelas y de los programas de cuidado de niños

Si hay niños en su hogar, elaborar planes para su cuidado en caso que los funcionarios recomienden el cierre de las escuelas y programas de cuidado infantil.
- Planificar y arreglar ahora quién estará a cargo de los niños si se cierran las escuelas y programas de cuidado infantil durante una pandemia. Planificar para un tiempo prolongado (de hasta 12 semanas) en el caso de una pandemia grave.
- No planificar llevar a los niños al trabajo si no consigue a alguien los cuide.
- Si tiene hijos en la universidad, elabore un plan para reubicar al estudiante o para que regrese a casa, si lo desea, o en caso que la facultad/universidad suspenda las clases, al comienzo de una pandemia de categoría 4-5.
- Planificar actividades y ejercicios de aprendizaje en el hogar. Tener material a mano, como libros, por ejemplo.
- Las autoridades de salud pública probablemente recomendarán que los niños y adolescentes no se reúnan en grupos en la comunidad durante una pandemia. Además, planifique las actividades recreativas que sus hijos pueden realizar en el hogar.
- Averiguar ahora sobre los planes para una pandemia de la escuela o centro de cuidado infantil de su hijo.
Durante una pandemia grave, se aconsejará a los padres que protejan a sus hijos reduciendo los contactos sociales fuera de la escuela y el intercambio con otros niños. Aunque limitar todo contacto exterior puede no ser viable, los padres pueden desarrollar sistemas de apoyo con compañeros de trabajo, amigos, familias o vecinos si siguen necesitando que alguien cuide de sus niños. Por ejemplo, podrían preparar un plan en el cual dos o tres familias trabajen juntas para supervisar y cuidar un pequeño grupo de bebés y niños pequeños mientras sus padres trabajan (estudios sugieren que un grupo con menos de seis niños puede estar relacionado con menos infecciones respiratorias).2

4. Planificar medidas de distanciamiento social en la comunidad y el lugar de trabajo

Familiarizarse con las medidas de distanciamiento social que se pueden utilizar durante una pandemia para modificar la frecuencia y el tipo de contactos persona a persona (por ej., reducir el apretón de manos, limitar las reuniones cara a cara, fomentar el teletrabajo y ofrecer políticas liberales/flexibles en cuanto a las licencias y los turnos escalonados).
Hablar con su empleador
- Hablar con su empleador para que el plan para una influenza pandémica para su lugar de trabajo incluya asuntos relacionados con beneficios, licencias, teletrabajo y otras posibles políticas que entren en vigencia durante una pandemia.
- Preguntar a su empleador la manera en que continuará durante una pandemia si los miembros clave del personal no pueden presentarse a trabajar.
- Planifique las medidas que tomará ante la posible reducción o pérdida de sus ingresos si usted no puede trabajar o su lugar de trabajo está cerrado. Considerar mantener una reserva de dinero.
- Consultar con su empleador o gremio sobre las políticas de licencia para trabajadores que están enfermos, que viven en un hogar con alguien enfermo con influenza pandémica, o que tienen que sacar tiempo del trabajo para cuidar niños.
- Averigüe si puede trabajar desde su hogar.
- Discutir formas alternativas de realizar reuniones en el trabajo durante una pandemia, incluyendo, por ejemplo, teleconferencias.
- Averiguar la forma en que recibirá información de su empleador durante una pandemia.
Preparar planes de refuerzo en caso que se cancelen las reuniones públicas, tales como eventos y reuniones comunitarios y servicios religiosos.
- Hablar con otros en su comunidad acerca de formas alternativas de comunicación durante una pandemia si se cancelan las reuniones públicas.
- Planificar actividades recreativas que usted y los integrantes de su hogar puedan realizar si las reuniones públicas se cancelan durante una pandemia.
- Discutir con su organización religiosa o casa de oración acerca de sus planes para comunicarse con los miembros durante una pandemia.

5. Ayudar a otras personas

Prepare planes de refuerzo para cuidar a sus seres queridos que están lejos.
Encuentre voluntarios que quieran ayudar a aquéllos que necesiten, tales como vecinos ancianos, padres solteros con niños pequeños, o personas sin los recursos para conseguir la ayuda médica que necesitarán.
Piense en la manera en la cual puede lograr que sus vecinos o comunidad estén preparados para responder a una pandemia.

Referencias:

¹ Academia Estadounidense de Pediatría. Children in Out-of-Home Child Care: Classification of Care Service. In: Pickering LK, ed. Red Book: 2003 Report of the Committee on Infectious Diseases. 26th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2003:124.

² Bradley RH. Child care and common communicable illnesses in children aged 37 to 54 months. Arch Pediatr Adolesc Med. 2003 Feb;157(2):196-200.