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Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. El Consejo de Redacción del PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica.)

El tratamiento del cáncer rectal es la resección quirúrgica del tumor primario y los ganglios linfáticos regionales para la enfermedad localizada. La técnica de escisión podría repercutir en la tasa de recurrencia. Se han observado tasas de fracaso local en el ámbito de 4% a 8% después de una resección rectal con escisión mesorrectal apropiada (escisión mesorrectal total para tumores rectales bajos/medios y escisiones mesorrectales al menos 5 centímetros por debajo del tumor para tumores rectales altos).[1-5] La baja incidencia de recaída local después de una meticulosa escisión mesorectal ha llevado a muchos investigadores a poner en tela de juicio el uso rutinario de la radioterapia adyuvante. La escisión mesorrectal total combinada con la anastomosis colorrectal o coloanal de bajo grapado evita para muchos pacientes la necesidad de realizar resección abdominoperineal y establecer el estoma permanente asociado con este procedimiento. Sin embargo el riesgo de dehiscencia anastomótica con este tipo de procedimiento preservador del esfínter es considerable (>15%), necesitando con frecuencia un desvío proximal rutinario. El papel desempeñado por el mapeo de ganglios linfáticos centinelas en la clasificación ganglionar regional del cáncer rectal, está bajo evaluación clínica.[6] Debido a la creciente tendencia de padecer el primer fracaso en sitios locoregionales solamente, la repercusión de la irradiación perioperatoria es mayor en el cáncer rectal que en el cáncer del colon.[7] Ambas radioterapias preoperatorias y postoperatorias por sí mismas reducen el fracaso local.[8-11] No se ha demostrado una mejoría sustancial en la supervivencia en general con la radiación pre o postoperatoria solamente, excepto en un solo ensayo clínico en Europa.[10][Grado de comprobación: 1iiA]

Los recientes avances en los tratamientos adyuvantes posoperatorios se relacionan con la integración de radioterapia sistémicas y la redefinición de las técnicas para ambas modalidades. La eficacia de la radiación posoperatoria y la quimioterapia basada en FU-5 para los estadios II y III del cáncer del recto se estableció de acuerdo a una serie de ensayos clínicos probables, al azar (protocolo GITSG-7175 del Grupo de Estudio del Tumor Gastrointestinal, (GITSG, por sus siglas en inglés), el protocolo NCCTG-794751 del Grupo de Tratamiento de Cáncer (NCCTG, por sus siglas en inglés) y el NSABP R-01 del Proyecto Nacional Quirúrgico Adyuvante sobre Intestinos y Senos (NSABP, siglas en inglés).[12-14][Grado de comprobación: 1iiA] Estos estudios demuestran un incremento tanto en el intervalo de supervivencia libre de enfermedad como en la supervivencia en general cuando se combina la radioterapia con quimioterapia después de la resección quirúrgica. Después de publicados estos estudios, el Instituto Nacional del Cáncer en la Conferencia sobre Desarrollo de Consenso de 1990, concluyó el tratamiento posoperatorio combinado es recomendado para los pacientes con carcinoma rectal en estadio II y estadio III.[15]

Estudios subsiguientes han hecho intentos para incrementar el beneficio de supervivencia mejorando la radiosensitización e identificando los agentes óptimos quimioterapéuticos y los sistemas de transferencia. La quimioterapia asociada con los primeros tratamientos exitosos de modalidad combinada fue el fluorouracilo (FU-5) y la semustina. Esta última no está a la venta en el comercio y estudios previos la han vinculado con mayor riesgo de padecer efectos tóxicos renales y leucemia.

Un estudio de seguimiento aleatorio por parte del GITSG demostró que la semustina no produce un beneficio de supervivencia aditivo a la radioterapia y al FU-5.[16][Grado de comprobación: 1iiA] El ensayo del Intergrupo 86-47-51 (NCCTG-864751) ha demostrado un incremento del 10% en la supervivencia en general con el uso de infusiones prolongada de FU-5 (225 mg/m2/día)durante el curso de la radioterapia cuando se compara con la infusión en bolo de FU-5 (500mg/m2 por tres inyecciones en la primera y quinta semana de radioterapia).[17][Grado de comprobación: 1iiA] Los resultados finales del ensayo clínico 0114 del Intergrupo, no muestra beneficio de supervivencia o control local si se agrega leucovorina, levamisola o ambas al FU-5 administrado posoperatoriamente para los estadio II y estadio III del cáncer del recto en un control promedio de 7,4 años.[18][Grado de comprobación: 1iiA] El Intergrupo 0144 es un ensayo clínico aleatorio de tres grupos (SWOG-9304) diseñado para determinar si la infusión continua de FU-5 durante todo el curso estándar de los 6 ciclos de quimioterapia adyuvante es más eficaz que la infusión continua de FU-5 sólo durante la radiación pélvica.[Grado de comprobación: 1iiA] En el momento, este estudio está cerrado y los resultados están pendientes.

Mientras que la información arriba mencionada muestra un beneficio de la radiación posoperatoria y la quimioterapia FU-5 para el cáncer rectal en estadio II y estadio III, un siguiente estudio al R-01, el NSABP R-02 (NSABP R-02) consideró si la adición de la radioterapia a la quimioterapia aumentará la ventaja de supervivencia que se demostró con el R-01.[19][Grado de comprobación: 1iiA] La adición de la radiación aun cuando reduce significativamente la recaída local a los 5 años (8% para quimioterapia y radiación contra 13% para quimioterapia sola, P = 0,02), no demuestra beneficios significativos en cuanto a supervivencia. Sin embargo, la interpretación de la interacción de la radioterapia con los factores pronósticos fue un reto. La radiación parece mejorar la supervivencia en pacientes menores de 60 años, y en los pacientes sometidos a una resección abdominoperineal. Este estudio ha creado polémica en la comunidad oncológica en cuanto al papel apropiado de la radioterapia posoperatoria. El omitir la radioterapia parece prematuro ya que las recaídas locoregionales siguen siendo clínicamente un problema pertinente. Al utilizar las técnicas quirúrgicas actuales, como la escisión mesorectal total (TME, por sus siglas en inglés) tal vez se prodría identificar los pacientes cuya probabilidad de insuficiencia pélvica es tan baja que se puede omitir la radiación posoperatoria. En un ensayo clínico holandés (CKVO-9504) en el que se seleccionó al azar a pacientes con cáncer rectal resecable (estadios I–IV) a una sesión corta de radioterapia (5 Gy x 5) seguida de TME comparada con el grupo de TME solo, no demostró diferencia en la supervivencia general a los 2 años (82% para ambos grupos).[20][Grado de comprobación: 1iiA] Sin embargo, los porcentajes de recaída local se redujeron significativamente en el grupo de radioterapia más TME (2,4%) comparado con el grupo de TME solo (8,2%, P < 0.001). En el momento, la terapia posoperatoria aceptable para pacientes con cáncer rectal en estadio II y estadio III, que no están participando en ensayos clínicos, incluye la infusión prolongada de FU-5 durante radiación pélvica de 45 Gy a 55 Gy, seguida de cuatro ciclos de quimioterapia de mantenimiento con infusión de bolo FU-5 con o sin modulación con leocovorina.

Un análisis de los pacientes tratados con quimioterapia postoperatoria y radioterapia sugiere que estos pacientes pueden tener más disfunción intestinal crónica que los que se someten a la resección quirúrgica sola.[21] La mejora en la planificación y las técnicas de radiación se puede utilizar para disminuir las complicaciones relacionadas con el tratamiento. Estas técnicas constan del uso de campos pélvicos múltiples, posición vertical, moldes personalizados de inmobilación intestinal (tabla abdominal), distención de la vejiga, visualización del intestino delgado mediante el contraste oral, y la incorporación de planificación del tratamiento tridimensional o comparativo.[22,23]

Aun cuando la quimioradioterapia combinada es estándar en los Estados Unidos, los centros europeos por lo general usan sólo la radioterapia preoperatoria. Varios estudios indican que en ciertos pacientes con tumores rectales bajos, la radioterapia preoperatoria de alta dosis tal vez permita la sección del tumor primario con una tasa alta de preservación de la función esfinterial.[24-28] Estos tratamientos dan como resultado tasas de supervivencia similares a las que se observan con una cirugía más radical sin aumentar el riesgo de recaída pélvica o perineal. En un ensayo aleatorio que evaluó el momento propicio para la cirugía después de la radioterapia, un lapso más prolongado (6 a 8 semanas) después de la radioterapia de 39 Gy en 13 fracciones, produjo una respuesta al significativamente mejor (53% contra 72%, P = 0,007) y una disminución en el estadio patológica (10% contra 26%, P = 0,005) cuando se comparó con un intervalo más corto para la cirugía (2 semanas) después de la radioterapia.[29][Grado de comprobación: 1iiDiv] Se notó un tendencia a la cirugía que preserva más esfínter para el grupo de intervalo más largo (76%) comparado con el otro grupo (68%, P = 0,27). Se está llevando a cabo un ensayo (EORTC-22921) para saber si la quimioterapia agrega algún beneficio a la radiación preoperatoria.

Debido a las sugerencias de aumentar la preservación de esfínter con la radiación preoperatoria con o sin quimioterapia para los cánceres del recto T3 clínicamente resectables, los ensayos clínicos aleatorio que comparan la modalidad de terapia combinada adyuvante preoperatoria y posoperatoria deben aclarar aun más el impacto de cada enfoque en la función intestinal, en el control local y en la supervivencia en general. Un análisis intervalo de los primeros 116 pacientes inscritos en el ensayo clínico aleatorio (NSABP R-03) de quimiorradiación preoperatoria contra posoperatoria reveló una incidencia similar de complicaciones postoperatorias en ambos grupos.[30] Este ensayo se cerró en 1999 y se esperan los resultados preliminares. Se está llevando a cabo un ensayo similar Alemán (COA/ARO/AIO 94). Los resultados preliminares en 417 pacientes indican una menor tasa de toxicidad aguda y mayor tasa de cirugía preservadora de esfínter y resección completa con márgenes negativos en los pacientes que reciben quimiorradiación preoperatoria contra los que reciben quimiorradiación posoperatoria.[31]

Bibliografía

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