Evaluación de la función sexual en las personas con cáncer
Factores generales que afectan el funcionamiento sexual a estimar en la evaluación
Estado sexual actual
Funcionamiento sexual premórbido
Aspectos psicosociales de la sexualidad
Estado de la relación
Estado psicológico
Aspectos médicos de la sexualidad
No hay pautas claras que aborden el tema de la sexualidad durante las etapas
de la enfermedad y su tratamiento. Cuando se están tomando decisiones
terapéuticas, los proveedores deben ofrecer educación e información al
paciente, preferiblemente con el compañero de éste presente, respecto a los
riesgos conocidos de morbilidad sexual asociada con el tratamiento
anticanceroso. Los oncólogos pueden ayudar al paciente y a su compañero
haciendo preguntas específicas de interpretación abierta para validar la
importancia de la salud sexual, ofreciendo así un ambiente en el que el
paciente o la pareja se sienten alentados y seguros al expresar sus
preocupaciones personales. Las evaluaciones deben ser sensibles a la manera sutil en que la función sexual afecta la autoimagen del hombre y su identidad sexual.[1] Los proveedores deben examinar sus propios
pensamientos y sentimientos respecto a la sexualidad. Cuando los proveedores
no se sienten cómodos abordando temas de sexualidad, no deben echar de lado ni
descartar las preocupaciones de sus pacientes. Debe ofrecerse información
sobre otros recursos. Aunque quizás algunos pacientes no quieran conversar de
su salud sexual, los proveedores deben ofrecer al menos la opción, observando
que la sexualidad es un tema apropiado para la conversación durante visitas
futuras.
La función sexual es un aspecto importante de la calidad de vida y los
profesionales de la salud pueden considerar que la visita de seguimiento
oncológico presenta una oportunidad clave para evaluar si el paciente de
cáncer está confrontando problemas sexuales. Aunque sería ideal que el oncólogo
llevara a cabo una evaluación sexual, las restricciones impuestas por el
tiempo y el hecho de que el galeno carezca de adiestramiento para discutir
asuntos sexuales o que se sienta incómodo tratando ese tema suelen interferir
con este objetivo. Además, mucha gente que ha concluido su tratamiento contra
el cáncer consulta con su médico de cabecera para la visita de seguimiento
rutinario en vez de consultar al especialista en oncología. Por lo menos en
el ambiente oncológico podría resultar útil designar a un integrante del
equipo como, por ejemplo, a una enfermera oncológica o a una trabajadora
social y capacitarlo como experto en asuntos de sexualidad. Ese profesional
puede ser responsable por preguntar sobre una variedad de asuntos relacionados
con la calidad de vida, incluso relaciones y sexualidad. La evaluación sexual
mínima podría consistir en hacer la pregunta siguiente: “Muchos sobrevivientes
de cáncer observan cambios o problemas en su vida sexual después del
tratamiento de cáncer. ¿Tiene usted algún problema o preocupación respecto a
la sexualidad?” Los problemas sencillos pueden atenderse inmediatamente con
información tranquilizadora o consejos, pero el equipo oncológico debe también
crear una red de especialistas dispuestos a ayudar a los pacientes de cáncer
con cuestiones sexuales. Esta red debe incluir a profesionales de salud
mental adiestrados en terapia sexual, ginecólogos familiares con la
preocupación de la mujer en cuanto al tratamiento de sustitución hormonal o a
la dispareunia, urólogos especializados en tratar la disfunción sexual
masculina y especialistas en infecundidad que pueden tratar a los pacientes
más jóvenes que estén interesados en tener hijos.
La literatura contiene varios artículos y recursos que abordan la evaluación
sexual,[2] muchos de ellos específicamente para los pacientes de cáncer.[2-5]
El modelo Kaplan facilita pautas de entrevista útiles para evaluar los
problemas sexuales en individuos saludables y enfermos, concentrándose en la
queja principal, el estado sexual, el estado psiquiátrico, la familia y los
antecedentes psicosociales, la evaluación de las relaciones, el resumen y las
recomendaciones.[6] El modelo de Kaplan se ha aplicado al marco oncológico,
con breves descripciones de la evaluación de cada parte de la entrevista.[3,7] El modelo PLISSIT (grado de permiso, información limitada, sugerencias específicas, y terapia intensiva),[8] es otro
modelo de evaluación e intervención utilizado con regularidad como marco para
la rehabilitación sexual en el cuidado oncológico y la enfermedad médica.[5,9-12]
Factores generales que afectan el funcionamiento sexual a estimar en la evaluación
Una vez que se haya identificado un problema que pueda ser de naturaleza
sexual, el instrumento más importante de evaluación para el profesional de
salud especializado en oncología es una entrevista clínica con un hombre o
mujer en particular o con una pareja.[13] La breve lista que aparece a
continuación de los factores que se sabe que repercuten en el funcionamiento
sexual actual debe incluirse en una evaluación; las preocupaciones sexuales
específicas del paciente o sus necesidades en el momento dictan la manera de
abordar la conversación y su contenido.
Estado sexual actual
Al estimar la función sexual de un individuo, la fase inicial de evaluación
consiste en aclarar la naturaleza del problema individual o de la queja. Debe
abordarse una variedad de aspectos de la función sexual actual, incluso la
frecuencia con que se experimentan deseos sexuales espontáneos; la facilidad
con que se siente placer subjetivo con la estimulación sexual; energía para la actividad sexual; y los signos de
excitación fisiológica, como la habilidad de alcanzar y mantener una erección
firme para el hombre, y expansión y lubricación vaginal para la mujer. La
habilidad de llegar a un orgasmo es otra medida importante de la función
sexual. Es útil preguntar qué tipo de estimulación sexual puede provocar un
orgasmo (o sea, autoestimulación, uso de un vibrador o masaje de ducha,
caricias del compañero, estimulación oral o coito). Cualquier dolor en la
región genital que acompañe a la actividad sexual debe describirse en detalle:
“¿Dónde siente el dolor? ¿Cómo se siente el dolor? ¿Qué tipos de actividades
sexuales lo provocan? ¿Pasa esto siempre? ¿Cuánto tiempo dura?” Cuando este
tipo de indagación pone de manifiesto un problema sexual, el entrevistador
debe preguntar cuándo comenzó el problema, especialmente si el inicio del
problema ocurrió alrededor del momento en que se hizo un diagnóstico de cáncer
o un tratamiento particular contra el cáncer. Como muchas personas que tienen
cáncer toman medicamentos por receta médica que pueden interferir con la
función sexual, incluso antihipertensivos, antidepresivos, o medicamentos
psicotrópicos, el encuestador debe averiguar si se recetó un nuevo medicamento
o se cambió la dosis en el momento en que comenzó el problema.
Funcionamiento sexual premórbido
El desarrollo sexual (anterior a la enfermedad) de una persona, sus
preferencias y su experiencia son esenciales a la evaluación del estado
sexual. El grado de funcionamiento sexual antes del diagnóstico y el
tratamiento, el interés en el funcionamiento sexual, la satisfacción y la
importancia de la relación, todos influyen en la posible angustia del paciente
en relación con el estado sexual actual. Los individuos que ya han tenido
dificultades sexuales pueden tener una vulnerabilidad acentuada a los efectos
del tratamiento.[14] Los clínicos deben tener cuidado de no asumir nada respecto
a la experiencia sexual previa del paciente o la importancia de la expresión
sexual.
Aspectos psicosociales de la sexualidad
Estado de la relación
El paciente podría tener compañero o no al momento del diagnóstico. Ni el
médico ni el paciente deben tomar la sexualidad con menos seriedad si no existe una pareja. Para el paciente con compañero, el clínico debe tener en cuenta la
duración, calidad y estabilidad de la relación antes del diagnóstico. Además,
como muchos pacientes temen ser rehusados o abandonados, el clínico debe
indagar sobre la respuesta del compañero a la enfermedad y sobre las
preocupaciones del paciente en cuanto a las consecuencias del tratamiento en
el compañero.[15-17] Los compañeros comparten muchas de las mismas reacciones
que los pacientes ya que sus preocupaciones más importantes suelen
relacionarse con la pérdida y el temor a la muerte. Debe pensarse que la
salud física, sexual y emocional del compañero está relacionada a su estado
sexual actual y previo en una evaluación completa. El médico debe reconocer
que la mayoría de las parejas tienen dificultad hablando de preferencias,
preocupaciones y temores sexuales aun en circunstancias ideales y que los
problemas de comunicación sobre la sexualidad tienden a empeorar cuando hay
enfermedad o amenaza la muerte.
Estado psicológico
El espectro afectivo durante el tratamiento de cáncer fluctúa desde
incredulidad hasta depresión clínica y, típicamente, cambia con el tiempo. La
ansiedad y la depresión son dos de las interrupciones afectivas comunes entre
los pacientes con cáncer, y ambos tienen, se ha observado, efectos
perjudiciales en el funcionamiento sexual.[3-5,7,18] El clínico debe estar
consciente del estado mental actual y de cualquier antecedente de depresión u
otro trastorno psiquiátrico, psicoterapia previa, tratamiento con medicación
psicotrópica y hospitalizaciones. El uso actual de medicaciones psicotrópicas
debe también revisarse con respecto a sus efectos en la función sexual. El
tratamiento de cáncer puede producir cambios en el cuerpo que repercuten
desfavorablemente en la imagen corporal y la autoestima.[4,5,19] Es común que
los pacientes tengan dificultad viéndose a sí mismos con atractivo sexual
durante el tratamiento y después de él. Es importante identificar las
alteraciones de la imagen corporal para integrarlas en las metas de cuidado y
rehabilitación. Con frecuencia el papel social de la pareja cambia durante el
tratamiento. La identidad de un individuo y su autoestima pueden verse
amenazados cuando cambian estas funciones.[4,15] La participación del
compañero en la atención física del paciente suele tener una repercusión
negativa en el sentimiento de sexualidad. Las parejas más jóvenes, más que las
mayores, pueden ser vulnerables a los problemas que trae esta necesidad de
fungir otros o nuevos papeles domésticos, y pueden tener toda una serie de
factores de tensión económica y de vida asociados con el tratamiento.[4]
Aspectos médicos de la sexualidad
El médico debe asegurarse de los antecedentes médicos, haciendo énfasis
especialmente en otras enfermedades médicas concurrentes para las cuales el
paciente está recibiendo tratamiento. La morbilidad concurrente contribuye
al riesgo de padecer de disfunción sexual y a la reducción adicional del
funcionamiento social, salud mental y percepciones de salud. Se sabe que las
enfermedades médicas que repercuten en los sistemas endocrino, vascular y
nervioso tienen un posible efecto perjudicial en el ciclo de respuesta sexual.[13,20,21] La diabetes, la hipertensión, la enfermedad vascular, la
esclerosis múltiple y muchos otros trastornos repercuten en la función sexual,
especialmente en la calidad de las erecciones del hombre. Hay dos libros de
texto que revisan extensamente la repercusión de enfermedades crónicas y la
discapacidad en la función sexual.[13,21] Hay también factores relacionados
con el estilo de vida, entre ellos el fumar y el consumo abundante de alcohol,
que presentan riesgos de morbilidad sexual. En el hombre, fumar cigarrillos
puede ocasionar vasoconstricción y escape venoso en el pene;[20] en grandes
cantidades, el alcohol es un fuerte hipnótico sedante que produce reducción de
la libido y disfunción eréctil temporal.[20]
El tratamiento farmacológico para el cáncer y las enfermedades crónicas en
general, suele ser necesario y constituir un elemento integral del
mantenimiento de la salud. Algunos tratamientos farmacológicos, no obstante,
pueden tener efectos perjudiciales directos o indirectos en la función sexual
por medio de múltiples vías fisiológicas y psicológicas. Los medicamentos
farmacológicos que pueden afectar la respuesta sexual de manera negativa se
tratan en la sección sobre efectos farmacológicos. Hay una serie recursos que
facilitan un tratamiento más detallado de los mecanismos que causan cambios en
la función sexual asociada con estos fármacos; incluyen la enumeración de
medicamentos específicos y sus efectos conocidos en la función
sexual.[4,22-24]
Los breves cuestionarios que miden la disfunción sexual pueden resultar
bastante útiles, especialmente cuando se está explorando grupos grandes de
pacientes de cáncer en relación con la disfunción sexual, o cuando se está
llevando a cabo investigaciones de la sexualidad como aspecto de la calidad de
vida. El International Index of Erectile Function (Índice internacional de la
función eréctil) (IIEF, 15 puntos) y el Brief Sexual Male Functioning Inventory (Inventario breve del funcionamiento sexual masculino) (BMSFI, 11 puntos) son escalas convalidadas que miden los aspectos de la función
sexual y de la satisfacción sexual en el hombre.[25,26] Los problemas sexuales pueden identificarse con una escala aún más breve de 5 puntos, el Sexual Health Inventory for Men (SHIM) el cual es una escala validada de autoinforme que puede utilizarse para utilizarse para identificar la disfunción eréctil en entornos clínicos variados.[26] Para las mujeres, existen varias medidas breves con propiedades psicométricas establecidas que evalúan el desempeño sexual y la satisfacción: el Brief Index of Sexual Functioning for Women (Índice breve sobre el desempeño sexual de las mujeres) (BISF-W, 22 puntos), el Sex History Form (Formulario de historial sexual) (SHF, 46 puntos), los cambios en el Sexual Functioning Questionnaire (Custionario de desempeño sexual) (CSFQ, 35 puntos), el Derogatis Interview for Sexual Functioning (Entrevista Derogatis de desempeño sexual) (DISF/DISF-SR, 25 puntos), el Female Sexual Function Index (Índice de desempeño sexual femenino) (FSFI, 19 puntos), y el Golombok-Rusk Inventory of Sexual Satisfaction (Inventario de satisfacción sexual de Golombok-Rusk) (GRISS, 28 puntos).[13,27,28] Estas escalas varían en su
confiabilidad, validez, el método de alcanzarlas (o sea, tasas de pacientes
contra clínicos; estructurado contra no estructurado) tipo y número de
síntomas evaluados y marco cronológico de la evaluación. Para reflejar
cambios con precisión a lo largo del tiempo, hay que obtener evaluación
sistemática de la línea de referencia premórbida y de los grados de
seguimiento de la función y la satisfacción sexual.
Además de medidas de sexualidad expresadas directamente con lápiz y papel por
el paciente, hay algunas evaluaciones médicas disponibles de la suficiencia de
una respuesta fisiológica.[29] Para el hombre, entre las evaluaciones más
útiles se encuentra el Rigiscan, un instrumento electrónico computarizado que
mide la suficiencia de las erecciones nocturnas; los estudios ultrasónicos del
pene para documentar la hemodinámica de la erección y los ensayos hormonales.
En la mujer, el uso de un índice de maduración vaginal para medir la
estrogenización, el reconocimiento pélvico minucioso para identificar las
fuentes del dolor que acompaña a la actividad sexual, y los ensayos hormonales
son las evaluaciones más comunes. Se han estudiado otras medidas más
sofisticadas del flujo sanguíneo vaginal y de umbrales sensoriales, pero estos
no han obtenido aceptación general.
Una revisión de la literatura subraya la necesidad de realizar estudios
prospectivos con seguimiento más prolongado, medidas validadas y muestras de
mayor tamaño. Especialmente los asuntos relacionados con la recuperación
sexual de la mujer han recibido muy poca atención e investigación clínicas.
Bibliografía
-
Bokhour BG, Clark JA, Inui TS, et al.: Sexuality after treatment for early prostate cancer: exploring the meanings of "erectile dysfunction". J Gen Intern Med 16 (10): 649-55, 2001.
[PUBMED Abstract]
-
Lamb MA, Woods NF: Sexuality and the cancer patient. Cancer Nurs 4 (2): 137-44, 1981.
[PUBMED Abstract]
-
Auchincloss SS: Sexual dysfunction in cancer patients: issues in evaluation and treatment. In: Holland JC, Rowland JH, eds.: Handbook of Psychooncology: Psychological Care of the Patient With Cancer. New York, NY: Oxford University Press, 1989, pp 383-413.
-
Schover LR: Sexuality and Fertility After Cancer. New York, NY: John Wiley and Sons, 1997.
-
Lamb MA: Sexuality and Sexual Functioning. In: McCorkle R, Grant M, Frank-Stromborg M, et al., eds.: Cancer Nursing: A Comprehensive Textbook. 2nd ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co, 1996, pp 1105-1127.
-
Kaplan HS: The Evaluation of Sexual Disorders: Psychological and Medical Aspects. New York, NY: Brunner/Mazel Inc, 1983.
-
Auchincloss S: Sexual dysfunction after cancer treatment. Journal of Psychosocial Oncology 9 (1): 23-42, 1991.
-
Annon JS: The Behavioral Treatment of Sexual Problems. Vol 1. Honolulu, Hawaii: Enabling Systems, Inc, 1975.
-
Penson RT, Gallagher J, Gioiella ME, et al.: Sexuality and cancer: conversation comfort zone. Oncologist 5 (4): 336-44, 2000.
[PUBMED Abstract]
-
Gallo-Silver L: The sexual rehabilitation of persons with cancer. Cancer Pract 8 (1): 10-5, 2000 Jan-Feb.
[PUBMED Abstract]
-
Sipski ML, Alexander CJ: Impact of disability or chronic illness on sexual function. In: Sipski ML, Alexander CJ, eds.: Sexual Function in People With Disability and Chronic Illness. Gaithersburg, Md: Aspen Publishers, Inc, 1997, pp 3-9.
-
Waldman TL, Eliasof B: Cancer. In: Sipski ML, Alexander CJ, eds.: Sexual Function in People With Disability and Chronic Illness. Gaithersburg, Md: Aspen Publishers, Inc, 1997, pp 337-354.
-
Schover LR, Jensen SB: Sexuality and Chronic Illness: A Comprehensive Approach. New York, NY: The Guilford Press, 1988.
-
Talcott JA, Manola J, Clark JA, et al.: Time course and predictors of symptoms after primary prostate cancer therapy. J Clin Oncol 21 (21): 3979-86, 2003.
[PUBMED Abstract]
-
McNeff EA: Issues for the partner of the person with a disability. In: Sipski ML, Alexander CJ, eds.: Sexual Function in People With Disability and Chronic Illness. Gaithersburg, Md: Aspen Publishers, Inc, 1997, pp 595-616.
-
Stead ML: Sexual function after treatment for gynecological malignancy. Curr Opin Oncol 16 (5): 492-5, 2004.
[PUBMED Abstract]
-
Wimberly SR, Carver CS, Laurenceau JP, et al.: Perceived partner reactions to diagnosis and treatment of breast cancer: impact on psychosocial and psychosexual adjustment. J Consult Clin Psychol 73 (2): 300-11, 2005.
[PUBMED Abstract]
-
Wise TN: Sexual functioning in neoplastic disease. Med Aspects Hum Sex 12: 16-31, 1978.
-
Whipple B, McGreer KB: Management of female sexual dysfunction. In: Sipski ML, Alexander CJ, eds.: Sexual Function in People With Disability and Chronic Illness. Gaithersburg, Md: Aspen Publishers, Inc, 1997, pp 511-536.
-
Lue TF: Contemporary Diagnosis and Management of Male Erectile Dysfunction. Newton, Pa: Handbooks in Health Care, 1999.
-
Sipski ML, Alexander CJ, eds.: Sexual Function in People With Disability and Chronic Illness. Gaithersburg, Md: Aspen Publishers, Inc, 1997.
-
Crenshaw TL, Goldberg JP: Sexual Pharmacology: Drugs That Affect Sexual Functioning. New York, NY: WW Norton & Company, 1996.
-
Weiner DN, Rosen RC: Medications and their impact. In: Sipski ML, Alexander CJ, eds.: Sexual Function in People With Disability and Chronic Illness. Gaithersburg, Md: Aspen Publishers, Inc, 1997, pp 85-118.
-
Drugs that cause sexual dysfunction: an update. Med Lett Drugs Ther 34 (876): 73-8, 1992.
[PUBMED Abstract]
-
Rosen RC, Riley A, Wagner G, et al.: The international index of erectile function (IIEF): a multidimensional scale for assessment of erectile dysfunction. Urology 49 (6): 822-30, 1997.
[PUBMED Abstract]
-
Rosen RC: Evaluation of the patient with erectile dysfunction: history, questionnaires, and physical examination. Endocrine 23 (2-3): 107-11, 2004 Mar-Apr.
[PUBMED Abstract]
-
Althof SE, Rosen RC, DeRogatis L, et al.: Outcome measurement in female sexual dysfunction clinical trials: review and recommendations. J Sex Marital Ther 31 (2): 153-66, 2005 Mar-Apr.
[PUBMED Abstract]
-
Meston CM, Derogatis LR: Validated instruments for assessing female sexual function. J Sex Marital Ther 28 (Suppl 1): 155-64, 2002.
[PUBMED Abstract]
-
Schover LR, Montague DK, Lakin MM: Sexual problems. In: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds.: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 5th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven Publishers, 1997, pp 2857-2872.
Volver arriba
< Sección anterior | Siguiente sección > |