Apoyo y recursos

Factores relacionados con el tratamiento, secundarios a la cirugía
        Cáncer de mama
        Cáncer colorrectal
        Cáncer de la próstata
        Otros tumores de la pelvis
Factores relacionados con el tratamiento, secundarios a la quimioterapia sistémica
Factores relacionados con el tratamiento, secundarios a la radiación
Factores relacionados con el tratamiento, secundarios a la terapia hormonal
Factores psicológicos

La disfunción sexual puede ser multifactorial; factores tanto físicos como psicológicos contribuyen a su desarrollo. Los factores físicos incluyen deterioro funcional secundario a causa de las terapias oncológicas, fatiga y dolor. Además, las terapias para el cáncer, como la cirugía, la quimioterapia, radioterapia y trasplante de médula ósea, pueden tener una repercusión fisiológica directa en la función sexual.[1] Los medicamentos usados para tratar el dolor, la depresión y otros síntomas pueden contribuir a la disfunción sexual. Entre los factores psicológicos figuran las creencias equivocadas sobre el origen del cáncer, el sentimiento de culpabilidad relacionado a estas creencias erradas, la depresión coexistente, los cambios en la imagen corporal después de la cirugía y las tensiones en las relaciones personales que ocurren de manera secundaria al cáncer.[2,3] A menudo se considera que un aumento en la edad va relacionado con la disminución del deseo y rendimiento sexual; sin embargo, en un estudio, los hombres de edad avanzada coincidieron en que el sexo es importante para mantener la calidad de sus vidas, que el rendimiento es algo que pueden mantener aún a los 70 y 80 años y que los trastornos sexuales son preocupantes.[4]

Cierto número de tratamientos de cáncer tiene una repercusión fisiológica directa en la función sexual. Según el éxito de los tratamientos ha ido mejorando en algunos sitios, se ha tratado de modificar el tratamiento para reducir la morbilidad sexual. Varios indicadores del funcionamiento sexual después de la operación incluyen la edad del paciente, el funcionamiento sexual y vesicular premórbido, la ubicación del tumor, su tamaño, y la amplitud de la resección quirúrgica.

La función sexual después del tratamiento localizado para el cáncer de la mama ha sido objeto de una gran cantidad de investigación. Varias reseñas coinciden en que la conservación o reconstrucción del seno nada más que tiene una repercusión menor en la preservación de la función sexual en comparación con la mastectomía por sí sola.[5,6] Las mujeres que se han sometido a la conservación del seno, especialmente, tienen mayor probabilidad de seguir disfrutando las caricias del seno, pero los dos grupos no muestran diferencia típicamente en las variables menos sutiles como frecuencia de coito, facilidad de alcanzar orgasmo o satisfacción sexual en general. Una encuesta cruzada con mujeres más jóvenes (de 50 años o menos) con cáncer de mama, encontró en un análisis multivariado que el realizarse una mastectomía estuvo relacionado con mayores problemas en cuanto al interés en el sexo; la quimioterapia estuvo relacionada con una mayor disfunción sexual.[7] Otros estudios confirman que la calidad de vida sexual se ve interrumpida con mayor frecuencia entre los que reciben quimioterapia, las que se han sometido a una mastectomía total, aquellos cuyos cánceres se detectaron en un estadio tardío y aquellos con mayores síntomas depresivos al momento del diagnóstico.[8] Una encuesta numerosa de mujeres con cáncer de mama que estaban siendo tratadas ya sea con tamoxifeno adyuvante o exemestano adyuvante (un inhibidor de la aromatasa) se llevó a cabo a fin de evaluar las diferencias en cuanto a los síntomas menopáusicos relacionados con estos dos fármacos. Luego de un año de uso, el exemestano estuvo relacionado con menos sofocos y menos secreciones vaginales que con el tamoxifeno, pero con una mayor sequedad vaginal, dolor en los huesos y trastornos del sueño.[9]

Pocos estudios evalúan la sexualidad en las mujeres con cáncer recurrente de mama. Un estudio longitudinal comparó las mujeres recién diagnosticadas con cáncer recurrente con pacientes apareadas sin la enfermedad. El grupo recurrente presentó una menor frecuencia de coito, aunque no hubo diferencias en cuanto a la satisfacción sexual o de la relación. Al igual que se notó en otros estudios de mujeres con cáncer del seno, los cambios sexuales fueron más prominentes entre las pacientes jóvenes.[10]

Las disfunciones sexual y urinaria son complicaciones reconocidas de la resección que se realiza para el cáncer rectal. La causa principal de la disfunción sexual a consecuencia de la resección quirúrgica parece ser el deterioro de los nervios autonómicos de la pelvis a lo largo de la aorta distal como consecuencia de resección pélvica roma o de corte indeterminado. La incidencia de la disfunción genitourinaria depende del tipo de cirugía llevada a cabo (i.e., del plano de la disección, el grado de conservación de los nervios autonómicos y la amplitud de la disección pélvica).[11,12] El deterioro nervioso puede ocurrir mediante herida directa, daño vascular a los vasa nervorum o donde el abastecimiento de sangre a los nervios que entra lateralmente se interrumpe con la tracción o la desvascularización.[13]

La neuroanatomía del funcionamiento sexual requiere un sistema nervioso intacto, que incluye la interacción entre el sistema parasimpático y el simpático. La erección (respuesta mediada por el parasimpático) está regida por impulsos que se trasladan a lo largo de los nervi erigentes que salen del segundo, tercero y cuarto nervios sacros,[14] mientras que la eyaculación depende del control simpático. Las fibras simpáticas se originan en los segmentos torácico inferior y lumbar superior de la médula espinal. Estas fibras descienden a lo largo de la aorta, formando el plexo hipogástrico superior cerca de la bifurcación aórtica. El plexo se divide en dos troncos, que entran en la pelvis a lo largo de sus paredes laterales como los nervios hipogástricos. Las fibras parasimpáticas que van a la pelvis se unen a los nervios hipogástricos en cada pared pélvica para formar los plexos pélvicos.[14] Un estudio ofreció una revisión más extensa de la anatomía de los nervios autónomos pélvicos y de la relación de estos nervios a los planos faciales mesorrectales.[15] La lesión de los nervios hipogástricos (simpáticos) o de los nervios esplácnicos (parasimpáticos) o de ambos durante la resección quirúrgica son las causas más probables de disfunción urinaria y sexual.[16] La conservación del plexo pélvico es necesaria para mantener el funcionamiento eréctil, y es necesario preservar el nervio hipogástrico y el plexo pélvico para mantener la función eyaculatoria y el orgasmo.[17]

Con respecto a los hombres, hay una polémica que reside en ver si la nueva técnica que preserva los nervios en la prostatectomía radical tiene más éxito o menos al preservar la función eréctil que la radioterapia definitiva para el cáncer localizado de la próstata. Una encuesta realizada en 1994 sobre las costumbres características encontró que 95% de los urólogos de una muestra aleatoria consideraban que la cirugía era el tratamiento preferido para el cáncer localizado de la próstata en hombres menores de 70 años.[18] Según se ha ido acumulando encuestas de seguimiento de grandes grupos de hombres que se han sometido a la prostatectomía radical, los estimados del número que recuperan las erecciones funcionales (suficientemente firmes para permitir la penetración pene-vaginal en la mayoría de las ocasiones) varían de 10% a 40% con estimados de erección funcional lograda después de radioterapia de haz de externo de entre 15% a 33%.[19-23] Estudios de cohortes retrospectivos han provisto pruebas que indican una potencia superior en los resultados cuando se utilizan técnicas quirúrgicas bilaterales de preservación del nervio.[24,25] Un grupo de investigación indicó que gran parte de la superioridad de la preservación de los nervios sobre la técnica quirúrgica normal en preservar la potencia es un artefacto de sesgo de la selección.[26] Los hombres seleccionados para recibir la cirugía preservadora de los nervios son aquellos que tienen el mejor potencial de recuperar erecciones adecuadas. Una revisión sistemática de la literatura mediante la utilización de MEDLINE y CANCERLIT de enero de 1997 a junio de 2003, concluyó que la selección del paciente y la técnica quirúrgica son los mayores determinantes de la función eréctil posoperatoria en pacientes que reciben tratamiento localizado para el cáncer de próstata. En aquellos pacientes que han sido seleccionados de forma apropiada para someterse a una prostatectomía radical preservadora del nervio por un cirujano de experiencia, se debería poder lograr una erección ya sea mediante asistencia médica o sin esta después de la operación.[27]

Otros estudios indican que la radioterapia tridimensional de conformación pueden ser superiores a la prostactectomía radical en la preservación de la función eréctil cuando se comparan a la prostatectomía radical.[20,28-33] Las tasas de potencia suelen estar típicamente dentro de un intervalo de 30% a 60% y la terapia de conformación tridimensional es superior a las técnicas más antiguas.[20,34-36] Los hombres mayores y en mal estado de salud, sin embargo, suelen ser enviados a radioterapia, de manera que con frecuencia los investigadores solamente rinden informe sobre la función sexual postratamiento para los subgrupos que comenzaron con erecciones satisfactorias. Además, es necesario realizar una observación a largo plazo cuando se compara la cirugía con la radioterapia, ya que la recuperación de la función eréctil suele ocurrir principalmente en el primer año después de la prostatectomía radical, mientras que la repercusión dañina de la radiación en la función eréctil es lenta y paulatina, y se siguen observando regresiones hasta 2 y 3 años después del tratamiento. Un estudio de cohorte retrospectivo, con hombres bajo tratamiento ya sea de prostactectomía radical o radiación de haz externo (EBRT, por sus siglas en inglés) reveló una incidencia significativamente mayor de disfunción eréctil en el grupo de cirugía 5 años después del diagnóstico (79,3% vs. 63,5%).[37] El mecanismo que produce el deterioro de la función eréctil también difiere entre la cirugía y la radioterapia. La prostatectomía radical daña los nervios que dirigen el fluido de sangre al pene, lo que en definitiva reduce la oxigenación de estos tejidos y aumenta los depósitos de colágeno que interfieren con el relajamiento del tejido del pene que es esencial a una erección firme.[38] La radioterapia parece dañar el sistema de arterias que transporta sangre al pene.[39] Una revisión retrospectiva de información basada en la población indica que la elección del tratamiento primario para el cáncer de próstata no está relacionado con los resultados de calidad de vida relacionada con la salud general durante 2 años.[40]

La braquiterapia prostática con implante radiactivo permanente constituye, de manera cada vez más popular, el tratamiento de elección para el cáncer de la próstata. Generalmente se utilizan dos isótopos: Yodo 125 (I125) y Paladio 103 (Pd103).[41] Con la braquiterapia se preserva la eyaculación y la edad (91% de los hombres menores de 50 años) se correlaciona con el regreso de la función sexual.[42] Sin embargo, se espera que decline la potencia después del tratamiento pero más bien como una función del tiempo en los pacientes tratados con braquiterapia.[41] Un estudio encontró una preservación actual de la potencia después de una braquiterapia sola de 79% en 3 años y 59% en 6 años.[43] Otro estudio encontró tasas más bajas con 57% de los hombres con potencia total o con una ligera disfunción sexual a partir del punto de referencia, esto permaneció así 30 meses después de la braquiterapia.[44] Las tasas de potencia luego de una braquiterapia reciben una fuerte influencia de la adición de EBRT o deprivación hormonal neoadyuvante. Los pacientes que recibieron braquiterapia solamente tuvieron una tasa de potencia a 5 años de 76%, en comparación con una tasa de potencia de 56% para aquellos tratados con braquiterapia y EBRT. Los pacientes que recibieron una combinación de EBRT, deprivación hormonal neoadyuvante y braquiterapia tuvieron una tasa de potencia de 29%.[41]

Se desconoce la etiología de la disfunción eréctil después de una braquiterapia; sin embargo, se cree que la causa es el daño que ocasiona la radiación a las ramificaciones nerviosas y las estructuras vasculares.[41] Un estudio investigó de manera retrospectiva la relación entre la dosis de radiación a las estructuras de las que se dice están implicadas en la braquiterapia prostática, disfunción eréctil inducida y la incidencia de disfunción eréctil posbraquiterapia. Este estudio no encontró ningún aumento en el riesgo de disfunción eréctil con el aumento de dosis a la crus o en las ramificaciones neurovasculares, lo cual propone una posible relación de la respuesta ante la dosis entre el riego de disfunción eréctil y la dosis de radiación al bulbo.[45]

Los enfoques quirúrgicos que tienden a preservar el nervio, parecen mejorar las posibilidades de que se recobre la erección, al menos en cierto grado, después de una cistectomía radical [46,47] y cirugía colorrectal.[47,48] Aunque los efectos secundarios de naturaleza sexual de la radioterapia definitiva para malignidades pélvicas fuera del cáncer de la próstata no se han investigado bien, se podría esperar resultados semejantes a los que se ven después del tratamiento del cáncer prostático cuando la dosis y el campo de radiación afectan el lecho pélvico vascular.

La cirugía pélvica en la mujer incluye histerectomía, ooforectomía, cistectomía, vulvectomía y resección abdominoperineal y suele implicar la remoción de una porción de la vagina u otras partes de la anatomía genital femenina. Estudios más antiguos indican que pocas mujeres informaron de dispareunia o pérdida de la capacidad orgásmica luego de una histerectomía radical;[49,50] sin embargo, un estudio más reciente de mujeres con carcinoma cervical en su etapa temprana que se sometieron a histerectomía radical al comparárseles con mujeres en el grupo de control informaron de problemas orgásmicos severos y relaciones sexuales incómodas debido a una reducción el tamaño vaginal durante los primeros 6 meses después de la cirugía. A través de los primeros dos años después de la cirugía, las mujeres informaron de un falta de interés sexual persistente y carencia de lubricación.[51] La cistectomía radical para el cáncer de la vejiga está relacionada con mayor frecuencia con el dolor por la reducción de la profundidad y el calibre de la vagina como resultado de la resección de toda la pared vaginal anterior. Estas pacientes pueden resumir el coito indolente, recuperar la sensación normal y el orgasmo con la ayuda de orientación psicológica, terapia hormonal y el uso de dilatadores vaginales.[52] La conservación del tejido vaginal puede reducir algunos de estos problemas. Se ha observado menos morbilidad cuando se preserva el tejido vulvar en una vulvectomía parcial comparada con la vulvectomía radical, pero la cantidad de tejido resecado no ha sido una buena variable predictiva de la satisfacción sexual postoperatoria.[53] Más bien es la calidad de la relación de la mujer con su compañero la que se correlaciona con la función sexual.[54] Las mujeres que se someten a resección abdominoperineal a veces también se quejan de dolor durante el coito relacionado con la falta de amortiguamiento a causa de la extirpación de la pared vaginal posterior. Además, las adhesiones o cicatrices pélvicas pueden contribuir a la dispareunia después de una resección anterior posterior. La resección radical de los tumores pélvicos recurrentes en mujeres (exenteración pélvica) implica extirpación completa o parcial de la vagina y los músculos elevadores. La reconstrucción vaginal produce una función satisfactoria y resultado estéticos en algunos pacientes.[55]

Se ha relacionado la quimioterapia con la pérdida del deseo sexual y la disminución en la frecuencia del coito tanto en el hombre como en la mujer. Algunos efectos secundarios comunes que se padecen después de la quimioterapia incluyen náusea, vómitos, diarrea, estreñimiento, mucositis, variación del peso (subir o bajar de peso) y alteración en la sensación del gusto y el olfato.[3] Estos síntomas suelen dejar a las personas sintiéndose asexuales. La alopecia es uno de los efectos secundarios frecuentes y de los más angustiosos que se asocian con los cambios en la imagen corporal.[56] La pérdida de pelo púbico también puede ser especialmente incómoda, lo que a su vez fomenta sentimientos de asexualidad.

En la mujer, los fármacos citotóxicos se relacionan con la sequedad vaginal, dispareunia, capacidad reducida de llegar al orgasmo y, para la mujer mayor, más riesgo de desarrollar cáncer ovárico.[3,57-59] La insuficiencia ovárica prematura, secundaria a la quimioterapia o la radioterapia, trae el comienzo repentino de síntomas menopáusicos y la mujer que sufre de pérdida repentina de estrógeno de los ovarios padece de una serie de cambios sexuales relacionados. Los síntomas sexuales relacionados con la privación de estrógeno incluyen atrofia vaginal, adelgazamiento de los tejidos vulvares y vaginales, pérdida de la elasticidad de los tejidos, reducción de la lubricación vaginal, sofocos, infecciones más frecuentes del sistema urinario, cambios bruscos de disposición, cansancio e irritabilidad. Además, en las mujeres más jóvenes con cáncer del seno, los síntomas de menopausia a consecuencia de la terapia contribuye a tener una percepción precaria de su salud y calidad de vida.[60] Un estudio de los aspectos psicosociales del período de transición entre el final del tratamiento del cáncer primario de mama y la supervivencia, incluyó a 558 mujeres. Estas estuvieron sujetas a tratamiento (mastectomía o tilectomía) con quimioterapia o sin esta, y entre los resultados con relación a la salud que fueron examinados tenemos el físico, emocional y el funcionamiento sexual, al igual que el estado de ánimo y los síntomas. El funcionamiento sexual fue más precario en las mujeres que recibieron quimioterapia, independientemente de la cirugía previamente recibida (es decir, mastectomía o tilectomía). Estos problemas de desempeño sexual fueron relacionados de igual manera con los problemas de lubricación vaginal y un cambio en el estado de la menopausia, ambos problemas son más comunes en aquellos que reciben quimioterapia.[61] A menudo, no se recomienda la terapia hormonal de reemplazo en aquellas mujeres que se tornan menopáusicas durante el tratamiento, debido a la preocupación que existe de ocasionar recidiva en el cáncer de mama.[62]

En la mujer con cánceres de otros tipos, sin embargo, la terapia de sustitución de estrógeno puede casi siempre dar marcha atrás a muchos de los problemas de naturaleza sexual. Los proveedores de atención médica deben conversar con la mujer sobre los riesgos y los beneficios de la terapia de substitución hormonal, tomando en cuenta el perfil de riesgo particular de cada mujer. Las consecuencias de la menopausia en el funcionamiento sexual, y especialmente en la fase de excitación de la respuesta sexual, frecuentemente no se comunican a la mujer, quien lucha por comprender estos cambios de su sensibilidad sexual. La mujer que tiene la enfermedad de injerto contra huésped (GVHD) después del trasplante de médula ósea puede desarrollar constricciones vaginales y adherencias que interfieren con el coito.[63]

Para el hombre, los fármacos quimioterapéuticos muy pocas veces juegan un papel obvio en la disfunción eréctil.[3] Algunos fármacos citotóxicos pueden perjudicar los nervios, pero muy pocos informes indican que haya habido pérdida permanente de las erecciones al terminar el tratamiento. La disfunción sexual, incluso la pérdida del deseo sexual y la disfunción eréctil, es más común después del trasplante de médula ósea, y suele relacionarse con la neuropatía autónoma o con la enfermedad de injerto contra huésped.[64,65] La quimioterapia sistémica en el hombre a veces interfiere con la producción de testosterona en los testículos.[66] En el caso del hombre cuyos testículos se han deteriorado a causa de la quimioterapia, podría ser necesario remplazar la testosterona para poder restaurar la función sexual.[3] Aunque es poco común, se ha observado casos en que las quimioterapias neurotóxicas interfieren con la eyaculación del semen en el orgasmo, supuestamente a causa del deterioro de los nervios autónomos implicados en la contracción de la próstata, las vesículas seminales y el cuello de la vejiga.[67]

Al igual que la quimioterapia, la radioterapia es capaz de producir efectos secundarios, como cansancio, náuseas y vómitos, diarrea y otros síntomas, que pueden reducir los sentimientos de sexualidad. La irradiación pélvica especialmente suele irritar el revestimiento intestinal y puede causar diarrea. El cansancio y el cambio en los hábitos de evacuación asociados con la radiación probablemente contribuyen a la pérdida de la libido y a la reducción de actividad sexual que mencionan tanto los hombres como las mujeres.

Para la mujer, la irradiación pélvica causa también cambios en la vagina. Tanto la radiación mediante haz externo como los implantes deterioran el epitelio vaginal y la capa basal de la mucosa, lo que provoca estenosis vaginal y fibrosis vascular. Estos factores pueden traer como consecuencia la disfunción sexual prolongada, exámenes pelvianos dolorosos, dispareunia, posible toxicidad gonadal, infecundidad y embarazos que resultan en partos con bebés de bajo peso entre estas sobrevivientes.[68,69] Un estudio longitudinal sobre la función sexual y los cambios vaginales después de la radioterapia en el cáncer cervical, encontró disfunción sexual persistente y cambios vaginales adversos durante los dos años posteriores a la radioterapia en que se le dio seguimiento a las mujeres; 85% tuvieron un interés sexual bajo o ningún interés, 35% tuvieron carencia de lubricación de moderada a intensa, 55% tuvieron disfunción de ligera a intensa y 30% estuvieron insatisfechas con su vida sexual.[70] Debe instruirse a la mujer que recibe irradiación en el uso de dilatadores vaginales. El riesgo vascular puede ser temporal o permanente.[71] Para el hombre con cáncer del recto, la irradiación pelviana se ha relacionado con dificultades en lograr o mantener una erección.[72,73] La etiología exacta de la disfunción sexual después de la radioterapia aún se desconoce [13] pero lo más probable es que se relacione con el daño en las arterias del pene, limitando el flujo sanguíneo necesario para una erección exitosa.[39] Entre las etiologías que se han propuesto figuran lesión del nervio pudendo o simpático, oclusión vascular de las arterias del pene e índices reducidos de testosterona. Con frecuencia, los cambios sexuales son insidiosos, evolucionando de 6 meses a 1 año después de la irradiación a medida que se desarrolla la fibrosis. Hay mayor riesgo de morbilidad en los hombres que ya se quejaban de la calidad deteriorada de las erecciones antes del diagnóstico de cáncer. Hay otros factores de riesgo que contribuyen a correr mayor riesgo de morbilidad sexual: fumar cigarrillos, antecedentes de enfermedad cardiaca, hipertensión, potencia del tratamiento previo, o diabetes.[74]

La terapia hormonal para el cáncer de la próstata implica reducir los andrógenos circulantes de manera que estén tan cerca de cero como sea posible. Como los andrógenos también actúan en el cerebro para fomentar el deseo sexual, como 80% de los hombres hablan de una profunda reducción del interés sexual, típicamente acompañada de disfunción eréctil y dificultad para alcanzar el orgasmo.[75-78] Los hombres más jóvenes, sin embargo, a veces pueden continuar gozando de una función sexual adecuada. A causa del número creciente de hombres más jóvenes diagnosticados con cáncer prostático asintomático pero avanzado por medio de la exploración relacionada con el antígeno específico a la próstata (PSA, por sus siglas en inglés), se ha estado otorgando más atención a la prevención de algunos aspectos de la morbilidad sexual del tratamiento. Algunos centros han probado posponer la terapia hormonal hasta el comienzo de los síntomas,[79] administrando de manera intermitente terapia hormonal mientras se necesite, para suprimir el PSA [80] o utilizando una combinación de finasterida y un bloqueador del receptor de andrógeno en vez de los tratamientos hormonales que eliminan totalmente la producción de andrógeno.[81] Todavía no se sabe con claridad, sin embargo, si los hombres que tratan estos regímenes de tratamiento modificados están comprometiendo la duración de su supervivencia.

El tamoxifeno, para el cáncer de la mama, descrito como un fármaco antiestrogénico, en realidad actúa como un estrógeno débil en la región genital.[82] Hay anécdotas de que este medicamento asociado con sequedad vaginal, lubricación vaginal excesiva, dolor, reducción ocasional del deseo sexual y retardo orgásmico.[83,84] El resultado de los pocos estudios que han examinado la función sexual real de las mujeres que están tomando tamoxifeno no son definitivos ni se comparan fácilmente porque cada estudio utilizó medidas y análisis estadísticos diferentes. Un estudio no encontró ninguna diferencia entre los problemas sexuales de las mujeres que estaban tomando tamoxifeno y los de las mujeres que no recibieron ninguna terapia sistémica, al ajustar para la edad.[6] Otro estudio encontró también que el tamoxifeno no tenía efecto significativo en el funcionamiento sexual, utilizando una medida diferente y examinando el efecto solamente en las mujeres de 50 años de edad y mayores.[62] El tercer estudio encontró que el uso de tamoxifeno no contribuía por sí solo significativamente a la predicción de su repercusión en la sexualidad.[85] Los resultados de un estudio con una muestra limitada de mujeres que toman tamoxifeno, no obstante, indican que hay diferencias en el efecto del estrógeno por edad, de tal forma que un efecto del estrógeno se manifestó en los frotis vaginales de 34 a 49 de las participantes y que era más común en las pacientes mayores (P = 0,054). La presencia de un efecto estrogénico se correlacionó con reacciones negativas durante el coito (P = 0,02) y sequedad o estrechez vaginal (P = 0,046). Este estudio formula la posibilidad de que el tamoxifeno pueda tener efectos antagonistas en la vagina de las mujeres más jóvenes y efecto agonistas de estrógeno en las mujeres posmenopáusicas.[86] Todavía se justifica realizar un estudio prospectivo del funcionamiento sexual con evaluación del estado fisiológico (o sea, mucosa vaginal e índices hormonales) antes y después de la introducción de la terapia sistémica. El efecto del tamoxifeno en la sexualidad y el humor todavía no se comprende claramente.

La pérdida de interés en el sexo suele ser secundaria a los factores psicológicos. No es poco común tanto para el hombre como para la mujer, el creer, si bien incorrectamente, que alguna actividad sexual en el pasado, relación extramatrimonial, enfermedad sexualmente transmitida, o un aborto ha causado su cáncer. Algunos creen, también incorrectamente, que la actividad sexual puede fomentar una recurrencia de su tumor. Esta creencia errónea es común especialmente en los individuos cuya malignidad se encuentra en la región pélvica o genital. Estos individuos podrían necesitar que se les ofrezca la información tranquilizadora de que el cáncer no es transmisible por contacto sexual. Las mujeres con carcinoma cervical de células escamosas con frecuencia han leído o han oído decir que este cáncer está relacionado con la enfermedad sexualmente transmitida llamada virus del papiloma humano.[87] Los sentimientos de culpabilidad sobre la actividad sexual del pasado o la preocupación sobre el daño que puede hacérsele al compañero sexual son temas que deben atenderse en estos pacientes. El profesional de la salud puede aclarar que es el virus y no el cáncer el que es transmisible por contacto sexual.

La pérdida del deseo sexual o la reducción del placer sexual es un síntoma común de la depresión. La depresión es 15% a 25% más prevalente en los pacientes con cáncer que en la población saludable;[88] por lo tanto, una evaluación para descartar la depresión es una parte importante de toda evaluación de la disfunción sexual. Algunas personas se presentan con quejas de disfunción sexual, sintiéndose menos estigmatizadas por tener un problema médico físico que si reconocieran que están deprimidas. Tratar la depresión puede ser útil para aliviar la disfunción sexual. Debe prestarse atención a los efectos secundarios de naturaleza sexual de los antidepresivos al tomar las decisiones clínicas. (Para mayor información, ver el sumario del PDQ sobre la Depresión.)

Los cambios en la imagen corporal pueden interferir con el deseo sexual en algunos sobrevivientes de cáncer, pero la repercusión de los tratamientos desfigurantes de cáncer, como la mastectomía, han sido exagerados. Por ejemplo, la conservación del seno puede dar como resultado que la mujer se autocalifique más atractiva físicamente en comparación con las mujeres que se han sometido a la mastectomía sola, pero estos grupos de mujeres no muestran diferencias ni en actividad sexual ni en satisfacción sexual. Por otra parte, es posible que se haya subestimado el aumento de peso después de la quimioterapia contra el cáncer de mama como factor que reduce el que una mujer se sienta atractiva.[89] Tener una ostomía para la eliminación de las heces fecales o de la orina también puede afectar el sentido del hombre o de la mujer de ser atractivo sexualmente. Se han indicado ciertas estrategias a utilizar para vencer estos problemas.[90]

La presión de recibir un diagnóstico de cáncer y terapia continua puede exacerbar las tensiones matrimoniales subyacentes. Esto, a su vez, puede afectar la relación sexual. El hombre o la mujer cuya relación no goza de la estabilidad de un compromiso también tiene que encarar la posibilidad del trauma de ser rechazado por un nuevo compañero que se entere de su historial de cáncer.[3] Algunos pacientes evitan todas las relaciones por miedo de ser rechazados. Un factor premórbido de la personalidad que puede influir en que el hombre o la mujer se mantengan sexualmente activos después del cáncer es el concepto de la propia sexualidad, (o sea, si la persona ve su propia sexualidad en una luz positiva). Las mujeres con conceptos negativos de la propia sexualidad tenían menos probabilidad de reasumir relaciones sexuales o de tener una buena función sexual después del tratamiento para eliminar el cáncer ginecológico.[91] Uno de los factores más importantes para un buen reajuste después del cáncer son los sentimientos que la persona tenía en relación a su sexualidad antes del cáncer. Esto no significa que esta no sea una buena oportunidad para ayudar al paciente a explorar tales sentimientos.

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