El Centro Internacional John E. Fogarty de Estudios Avanzados en Ciencias de la Salud, perteneciente a los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos, fomenta asociaciones entre científicos estadounidenses y sus colegas extranjeros por medio de subsidios, becas, intercambio y acuerdos internacionales en apoyo de una gama de actividades para eliminar las desigualdades mundiales en la de salud. Investigadores financiados por el Centro Internacional Fogarty, que comparten sus conocimientos en el mundo, presentan los siguientes relatos, acerca de enseñar a los epidemiólogos de Tailandia la manera de desarrollar y hacer funcionar modelos computarizados para seguimiento de las enfermedades infecciosas, de la ayuda a las democracias en desarrollo de Europa Central y Oriental a crear capacidades para la salud medioambiental y ocupacional, y sobre cómo mejorar la contribución y participación de los investigadores de Perú en la agenda de salud mundial

Decano y titular de la cátedra Jonas Salk de Salud Mundial en la Escuela de Salud Pública para Graduados de la Universidad de Pittsburgh

Durante dos años he sido el investigador principal, con subsidio de los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos, para desarrollar programas computarizados para seguimiento de las epidemias con enfermedades infecciosas que puedan ser de riesgo para la seguridad nacional. Mi grupo decidió que la gripe o influenza era una prioridad máxima, de manera que hicimos dos tipos de modelos de influenza. En una parte de la labor del modelo trabajé con colaboradores en Tailandia para desarrollar simulacros de una epidemia hipotética en el Sudeste asiático. Luego usamos el modelo para determinar si las estrategias de intervención podían frenar abruptamente una epidemia en su etapa inicial en Asia - lo que llamamos "apagar" una epidemia - antes de que se propague por todo el mundo.

Para ello creamos una población simulada para el Sudeste asiático, concentrada en Tailandia. En nuestro simulacro se distribuyó 85 millones de individuos sobre un mapa conforme a las diversas densidades de población. Los pusimos en familias, escuelas y lugares de trabajo, básicamente creando una sociedad artificial en la computadora. Con un simulacro computarizado liberamos un virus de influenza en esa sociedad para estudiar los patrones de contagio ocurridos. Luego evaluamos lo que ocurriría si Tailandia tratase los casos, tratase a las familias, cerrase las escuelas o restringiera geográficamente el movimiento de personas. Estamos probando políticas - planes, procedimientos y acciones para cumplir una meta gubernamental deseada, en este caso el control de la epidemia - en el simularco que hemos denominado "epidemiología en silicona".

No es posible probar rigurosamente las políticas antes de que estalle una epidemia, pero al hacerlo con un simulacro que tiene alguna fidelidad con los patrones naturales se puede preguntar si la combinación de ciertas políticas puedan ser más eficaces bajo ciertas circunstancias. Publicamos nuestros hallazgos en la revista Nature (7 de septiembre de 2005). La conclusión principal es que si se responde a una epidemia naciente en una etapa inicial razonable - menos de 50 casos - y se usa una estrategia enérgica para tratar los casos y a todos en el área geográfica con medicinas antivirales, sería posible contener o apagar el brote antes de que se convierta en epidemia.

La segunda parte de nuestro proyecto de modelado, publicada en Nature el 26 de julio de 2006, fue hacer lo mismo con respecto a Estados Unidos: crear un simulacro de densidad de población, patrones de movimiento, familias, lugares de trabajo, escuelas, distribución de viajes aéreos y viajes locales. La diferencia con Estados Unidos es que no consideramos posible frenar completamente una epidemia. En el pico de una pandemia mundial, el porcentaje de viajeros potenciales que estarían incubando, o ya enfermos con influenza, sería tan alto que incluso recortando el 99 por ciento de los viajes aéreos hacia Estados Unidos todavía entrarían al país una gran cantidad de personas infectadas.

Estos modelos computarizados permite uso intenso. Hacemos funcionar los modelos miles de veces porque cada vez que lo hacemos obtenemos resultados algo diferentes, de la misma manera en que el azar influye en la realidad. Para evaluar una política tenemos que hacer funcionar un simulacro muchas veces para determinar, en promedio, cual será el efecto de una epidemia en una opción de estrategia de intervención. Dependiendo del simulacro, cada sesión de funcionamiento puede llevar media hora en una supercomputadora.

A mediados de 2005 estábamos terminando la labor del modelo de sofocar una epidemia en el Sudeste asiático cuando se presentó una oportunidad a través del Centro Internacional Fogarty para intensificar la participación tailandesa. Los tailandeses tenían mucha experiencia respecto a políticas, pero carecían de modelos sofisticados dado que la mayoría de los epidemiólogos de Tailandia no tienen experiencia con simulacros y modelado con computadoras. Con apoyo del Centro Fogarty trabajamos con el programa de capacitación epidemiológica tailandés a través del Ministerio de Salud y proporcionamos oportunidades para el entrenamiento en modelado. El colaborador decisivo en esto es el doctor Kumnuan Ungchusak, director de la Oficina de Epidemiología del Departamento de Control de Enfermedades del Ministerio de Salud Pública.

Nuestro grupo trabaja con los tailandeses en tres niveles. En el primero, trabajamos directamente como colegas investigadores para desarrollar los modelos. Ellos aportaron una ayuda maravillosa: no podríamos haber terminado nuestro primer proyecto de modelado sin nuestros colegas tailandeses. En segundo lugar, hemos trabajado en tipos de interacción más orientados hacia la enseñanza en el aula, donde grupos más grandes aprenden sobre la tecnología pero también se los expone a métodos computacionales de modelado de epidemiología. En junio de 2006 los estudiantes tailandeses terminaron un curso en el campo para epidemiólogos. Además del curso regular de epidemiología, mi joven colega, el médico Dereck Cummings dio una serie de clases sobre oportunidades de modelado a 25 o 30 estudiantes por clase. En el tercer nivel, que todavía no se ha logrado pues aún estamos en la fase inicial del programa, identificaremos a candidatos graduados para trabajar en proyectos relacionados en parte con modelado y simulacros.

Profesor de Salud Ocupacional y Medioambiental en el Centro Internacional de Salud Rural y Ambiental en la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Iowa.

En la Universidad de Iowa comenzamos en 1996 a trabajar con profesionales de la salud de Europa Central y Oriental para ayudar a esos países de recursos bajos y medianos a crear capacidades para mejorar la salud ocupacional y medioambiental. Hoy, profesionales de Hungría, Polonia, Eslovaquia y Rumania trabajan con nosotros en el Programa Internacional Fogarty de Capacitación e Investigación de la Salud Ocupacional y Medioambiental, y las actividades del programa incluyeron a profesionales de la salud de hasta 13 países de la región.

Las cuestiones de salud medioambiental pueden involucrar la calidad del agua y los efectos en la salud la baja calidad del agua, la contaminación aérea e industrial, y la contaminación del suelo con fertilizantes, pesticidas, metales pesados y otros contaminantes. Las cuestiones de la salud ocupacional incluyen heridas y traumas en el lugar de trabajo, heridas industriales y agrícolas y exposición a productos químicos en el trabajo.

Hay un vínculo estrecho entre las cuestiones de salud ocupacionales y del medio ambiente, particularmente en las áreas rurales. En la Universidad de Iowa nos concentramos en la salud rural. En la década de 1950 tuvimos uno de los primeros centros de medicina agrícola en Estados Unidos, de manera que nos interesaron mucho las cuestiones de salud rural, sobre las que tenemos bastante experiencia y conocimiento en temas como el envenenamiento con pesticidas y la contaminación del agua en áreas rurales.

Algunas personas creen que vivir en el campo es saludable y maravilloso, pero la información mundial nos dice algo muy diferente: una gran cantidad de graves cuestiones de salud están relacionadas con poblaciones rurales y remotas. Entre ellas figuran la carencia de servicios de emergencia y preventivos de salud para personas que viven a gran distancia de instalaciones médicas y la contaminación del agua con pesticidas y fertilizantes. En varios países de Europa Central y Oriental, casi el 80 por ciento de las aldeas rurales tiene suministro de agua con contaminación química o biológica.

Ayudamos a la gente de Europa Central y Oriental a tratar con los problemas ocupacionales y medioambientales mediante la capacitación de médicos y de profesionales de la salud pública en una amplia gama de especialidades: gente que sabe cómo analizar el agua de pozo, cómo reconocer problemas de salud, y cómo recopilar información para cambiar las políticas, reglamentaciones y leyes. Hemos entrenado enfermeros, ingenieros, médicos, epidemiólogos y especialistas de información de salud pública.

En cada país hemos identificado por lo menos una institución responsable de la salud rural y medioambiental y trabajamos con ellas para seleccionar y entrenar al personal que necesitan. Por ejemplo, el Instituto Nofer de Medicina Ocupacional en Lodz, Polonia, es la principal institución de salud ocupacional de ese país. Pronto recibiremos al séptimo profesional de la salud de esa institución en nuestro programa de capacitación en la Universidad de Iowa. El modelo que usamos, que el Centro Internacional Fogarty llama entrenamiento intermedio, es decir que los estudiantes vienen a la Universidad de Iowa por un semestre de 15 semanas. Nosotros y nuestros colaboradores identificamos juntos al estudiante, quien viaja a Estados Unidos y sigue cursos a nivel de graduado en el Colegio de Salud Pública o en un colegio relacionado. El estudiante también se capacita con un mentor académico que tiene conocimiento en el campo del estudiante.

Mientras se encuentran en la Universidad de Iowa, los estudiantes elaboran un pequeño proyecto de investigación que será financiado y en el que trabajarán cuando regresen a su país. En el año después de haber regresado, su mentor académico viaja al país y juntos presentan un programa para la educación continua de los colegas del estudiante y de otros profesionales de la región. El programa reconoce a los estudiantes como expertos y les permite compartir lo que han aprendido. Creemos que es un excelente programa.

Hacen falta varios años para que el entrenamiento logre resultados, hasta que se consiga la masa crítica de expertos en cada país. Por ejemplo, en el noroeste de Rumania, la ciudad de Cluj-Napoca, la tercera más grande del país con una población de 350.000 habitantes, se encuentra en un área sumamente rural. Hasta la fecha hemos tenido cinco estudiantes de Cluj, médicos jóvenes y enérgicos que trabajan mucho para ampliar el alcance y el impacto de la salud pública en su país. Hemos encontrado recursos para financiar el envío de expertos encargados de conducir seminarios y talleres y hemos expandido significativamente el uso de programas para la educación mediante la red de Internet para ayudar en los esfuerzos de creación de capacidad en la región.

Profesora principal en la Escuela de Salud Pública de la Universidad Peruana Cayetano, Perú y titular del Instituto Nacional Peruano de Salud

En mi universidad estamos trabajando para establecer una estructural de salud global y capacitar a una nueva generación de estudiosos e investigadores de la salud, con apoyo de la Iniciativa de Salud Global del Centro Internacional Fogarty.

Con mis colegas - los médicos Eduardo Gotuzzo, Héctor García y Bob Gillmann—estamos diseñando en Cayetano Heredia un programa multidisciplinario relacionado con la salud global y las enfermedades infecciosas que incluye personal de las facultades de medicina, salud pública, ciencias (biología, química y matemáticas) y salud mental. También hemos involucrado a colegas de otras disciplinas que tienen mucho que contribuir al estudio de las diversas cuestiones sociales y económicas relacionadas con la salud. En nuestro programa participan especialistas en ciencias sociales, educación, ciencia veterinaria y odontología, así como economistas, sociólogos, abogados y comunicadores de la salud.

Nos proponemos ofrecer a nuestros estudiantes universitarios una maestría en salud global e invitamos a personas de otros países a que vengan y aprendan sobre cuestiones de salud pública en la salud global y en el ambiente particular de nuestra institución.

Nuestro Programa de Demostración de Salud Global aquí en Perú fue el único programa fuera de Estados Unidos financiado durante tres años por el Centro Fogarty.

Al entrenar una nueva generación de estudiosos de la salud en la Universidad Cayetano Heredia deseamos reforzar la aplicación de la investigación en políticas y prácticas de salud, para mejorar la contribución y participación de investigadores de países en desarrollo en la agenda de la salud global. Básicamente proponemos desarrollar un programa de salud multidisciplinario global para estudiantes universitarios y graduados y crear una maestría de salud global, inicialmente con énfasis en las enfermedades infecciosas pero también en áreas que consideramos importantes, como las enfermedades crónicas.

También deseamos elaborar e implementar programas de enseñanza a distancia, ampliar los intercambios internacionales de profesores y desarrollar en nuestra universidad pericias de salud global que actualmente no están disponibles en Perú.

Casi hemos concluido el primer año del programa. La idea era desarrollar un sistema administrativo que permitiera trabajar en conjunto a las diferentes facultades de nuestra universidad - lo cual generalmente es muy complicado en una institución - y tener programas que permitan a los estudiantes de distintas facultades tomar cursos juntos para promover los enfoques multidisciplinarios.

Este año también hemos lanzado nuestro electrónico ( http://www.globalhealthperu.org) y dos cursos piloto: Fundamentos de la Salud Global y Conceptos Básicos de la Salud Global. En julio de 2006 hemos terminado Conceptos Básicos de la Salud Global, curso de una semana para estudiantes universitarios con la participación de diferentes profesionales. Se trata de un enfoque amplio de la salud global que cubre aspectos económicos, aspectos sociales, diferentes enfermedades de importancia mundial y trabajo de campo. Vamos a las montañas de los Andes por un día para que los estudiantes puedan relacionar cuestiones de salud con el medio ambiente. El año que viene extenderemos el curso a dos semanas y lo abriremos a estudiantes internacionales.

Otro proyecto completado en nuestro primer año fue realizar la Primera Conferencia Internacional sobre Problemas de Salud con Impacto y Relevancia Global, celebrada en Lima, Perú, en agosto de 2006, para estudiantes y profesionales de ciencias de la salud.

Para nuestro segundo año, que comenzó en septiembre de 2006, nuestra meta es organizar nuestro grado de maestría en salud global y promover las investigaciones de salud global como parte del programa. Eso también será parte del tercer año. Ambos cursos tendrán estudiantes internacionales: la interacción entre estudiantes internacionales y nacionales es clave en la cuestión de la salud global.

El gobierno de Taiwán suministró fondos para lanzar el portal de salud peruano ( http://portal.globalhealthperu.org). Es para personas interesadas en venir al Perú o en aprender sobre enfermedades ubicadas geográficamente en Perú. Por el momento sólo describimos enfermedades infecciosas pero nuestra idea es incluir eventualmente desórdenes mentales y otras cuestiones. Tenemos recomendaciones de salud para los viajeros y estamos creando un banco de datos de estudios sobre diferentes enfermedades en Perú con contribuciones de investigadores peruanos.

El curso sobre Fundamentos de la Salud Global es para graduados y tiene unos 60 estudiantes. La idea del curso es evaluar el interés en estos temas y crear un foro de discusión en cuestiones de salud global. Al final del curso los estudiantes presentarán monografías sobre cuestiones de salud global y publicaremos los mejores trabajos en un libro a publicarse en enero de 2007.

Es una gran oportunidad poder fomentar el desarrollo de la salud global, la interacción entre investigadores peruanos y de otras naciones y atender los intereses de los estudiantes universitarios y graduados en salud global.

Me gustaría invitar a los estudiantes de otros países interesados en el programa a que visiten nuestro sitio electrónico web y averigüen cómo participar en estos cursos y, eventualmente, en la investigación con este programa.

Las opiniones expresadas en los artículos precedentes no reflejan necesariamente los puntos de vista ni las políticas del gobierno de Estados Unidos.