Apoyo y recursos

Propósito de este sumario del PDQ
Información general
Fumar como factor primario de riesgo
Respuesta más deficiente al tratamiento de los pacientes de cáncer
El hábito de fumar como riesgo de una segunda neoplasia
Efectos de un diagnóstico de cáncer sobre el dejar de fumar y permanecer abstemio
Intervención en el hábito de fumar del paciente de cáncer
Tratamiento farmacológico

Anfebutamona Fluoxetina Productos de nicotina Lobelina (Bantron) Resumen

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Modificaciones a este sumario (08/22/2008)
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Propósito de este sumario del PDQ

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud, provee información integral con base en la información científica disponible que ha sido revisada sobre los riesgos de continuar fumando para los pacientes de cáncer y acerca de los patrones para cesar de hacerlo y las intervenciones para lograrlo con pacientes. El Consejo Editorial del PDQ sobre Cuidados Médicos de Apoyo examina regularmente este sumario y lo actualiza según sea necesario.

Este sumario contiene información sobre los siguientes aspectos:

• Efecto del fumar en la recurrencia o el diagnóstico de otro cáncer primario en pacientes de cáncer.
• Modelos de dejar el hábito y el tabaquismo continuo en pacientes de cáncer.
• Intervenciones contra el hábito de fumar para los pacientes de cáncer.

El propósito de este sumario es servir como fuente de información y ayuda para el médico que atiende a los pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud. La información de este sumario no debe utilizarse como base para determinar reembolsos.

Este sumario está disponible en inglés y también en una versión para pacientes escrita en lenguaje menos técnico.

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Información general

Este sumario abarca brevemente el tabaquismo como factor primario de riesgo de cáncer, pero enfoca la cuestión principalmente desde el punto de vista del efecto de fumar en la recurrencia de la enfermedad o en el diagnóstico de otro cáncer primario, los modelos para dejar el hábito de fumar y el hábito de fumar continuo de los pacientes de cáncer, y en recomendaciones para la intervención sobre el tabaquismo de los pacientes de cáncer. Esta información ayudará a los profesionales de la salud que atienden los pacientes durante el tratamiento y después del mismo. En otros lugares hay mucho material sobre la prevención del cáncer y el abandono del hábito de fumar en la población general. Dado que prácticamente todos los datos probatorios disponibles se refieren más a los cigarrillos que a otras formas de tabaco, como el rapé y el tabaco de mascar, se habla aquí más del fumar cigarrillos que del uso del tabaco.

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Fumar como factor primario de riesgo

La relación entre el uso del tabaco y los cánceres de pulmón, cabeza y cuello se estableció hace casi 50 años. De los aproximadamente 53.000 casos de cáncer de la cabeza y el cuello que se diagnostican cada año, 85% están relacionados con el uso de tabaco. En el caso del cáncer del pulmón, el riesgo relativo de morbilidad atribuible al fumar es de más de 90% y es de 60% a 70% para otros cánceres relacionados con este hábito (laringe, cavidad bucal, esófago, vejiga, riñón, páncreas y otros cánceres urinarios).[1] Los datos indican que fumar antes de los 30 años de edad representa un gran riesgo de cáncer colorrectal, y que este riesgo aparece después de un período de inducción muy largo (> 35 años) tanto para los hombres [2] como para las mujeres.[3] Los fumadores también pueden estar expuestos a un riesgo creciente de enfermedad regional o metastásica en el momento del diagnóstico.[4] En un estudio, el hábito de fumar empeoró el curso o los resultados de la leucemia mieloide aguda, particularmente en los pacientes más jóvenes y en aquellos con cariotipos desfavorables.[5] Un estudio de pacientes de carcinoma de células renales indica que una mejoría en el riesgo de carcinoma de células renales después del cese del hábito de fumar puede ser relativamente linear, pero que puede tomar más de 20 años reducir el riesgo al mismo grado de aquel que no fuma.[6] El hábito de fumar contribuye a la aparición del cáncer al causar mutaciones en los genes supresores de tumores y en los oncogenes dominantes al deteriorar la limpieza mucociliar de los pulmones y reducir la respuesta inmunológica.[7] Para mayor información en inglés, consultar el sumario del PDQ sobre la Prevención del cáncer de pulmón.

Bibliografía

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3. Giovannucci E, Colditz GA, Stampfer MJ, et al.: A prospective study of cigarette smoking and risk of colorectal adenoma and colorectal cancer in U.S. women. J Natl Cancer Inst 86 (3): 192-9, 1994.  [PUBMED Abstract]
   
   
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5. Chelghoum Y, Danaïla C, Belhabri A, et al.: Influence of cigarette smoking on the presentation and course of acute myeloid leukemia. Ann Oncol 13 (10): 1621-7, 2002.  [PUBMED Abstract]
   
   
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7. Carbone D: Smoking and cancer. Am J Med 93 (1A): 13S-17S, 1992.  [PUBMED Abstract]
   
   

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Respuesta más deficiente al tratamiento de los pacientes de cáncer

Hay datos probatorios de una ventaja médica sustancial para el individuo que deja de fumar una vez que se diagnostica el cáncer. Hay pruebas fehacientes de que seguir fumando puede reducir la eficacia de tratamiento y aumentar la probabilidad de un cáncer secundario (para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre El hábito de fumar como riesgo de una segunda neoplasia. El hábito de fumar continuo también puede empeorar los efectos secundarios del tratamiento,[1] a pesar de que las pruebas directas relacionadas con el tema son sorprendentemente limitadas debido a la escasez de estudios de evaluación sobre el mismo. Sin embargo, si se hace una extrapolación a partir de la extensa cantidad de pruebas sobre los efectos del hábito de fumar en la enfermedad cardiovascular, el funcionamiento pulmonar, la inmunodepresión y cicatrización debido a la vasoconstricción, como también sobre la reducción relativamente rápida de algunos de los efectos posteriores al cese del hábito, [2] estos resultados pueden aplicarse también a los pacientes de cáncer, particularmente si se incluye el manejo quirúrgico o el funcionamiento de los pulmones. Más específicamente, un estudio describe un modelo de toxicidades cardiopulmonares en respuesta a varias terapias antineoplásicas que pueden potenciarse por el uso del tabaco; por ejemplo, los fumadores tratados con bleomicina o carmustina, mostrarían índices más altos de fibrosis pulmonar y enfermedades restrictivas del pulmón, y que las antraciclinas conducirían a un riesgo mayor de miocardiopatías en los fumadores.[3] En un estudio de pacientes con cáncer avanzado de la cabeza y el cuello que reciben radioterapia,[4] los pacientes que continuaron fumando sufrieron de mucositis durante más tiempo, (23,4 semanas) que los pacientes que dejaron de fumar en el momento de la radioterapia y permanecieron abstemios (13,6 semanas), o los pacientes que permanecieron abstemios por lo menos un mes después del tratamiento (18,3 semanas). La mucositis prolongada puede estar relacionada con una alteración permanente de la apariencia. En un estudio, los pacientes que recibieron quimioterapia de inducción para la leucemia mieloide aguda y que continuaron fumando tuvieron mayores probabilidades de presentar infección pulmonar grave (26% frente a 18%) a pesar de que las tasas de supervivencia general no difirieron en los adultos mayores de 60 años.[5] Después de recibir radioterapia como tratamiento para el carcinoma laríngeo, los pacientes que siguen fumando tienen una probabilidad menor de recuperar la calidad satisfactoria de la voz.[6] Otra área de razonable preocupación por los pacientes que siguen fumando es la tasa de complicaciones generales después de cualquier tipo de cirugía; está documentado que el proceso de cicatrización después de una cirugía es más lento entre los fumadores porque tanto la nicotina como el monóxido de carbono causan vasoconstricción, inhiben la epitelización y crean hipoxia celular.[7,8] En un estudio de factores predictivos de complicaciones después de la resección en pacientes de cáncer de pulmón, los antecedentes de tabaquismo duplicaron la probabilidad de complicaciones, pero no sucedía así con el hábito de fumar en el momento de la admisión para la cirugía.[9] Sin embargo, no se ofrece información detallada sobre el tiempo transcurrido desde el momento en que se dejó de fumar.

Un estudio encontró tasas reducidas de respuesta y de supervivencia en los pacientes de cáncer de la cabeza y el cuello que siguieron fumando. Los pacientes que siguieron fumando tuvieron una tasa significativamente inferior de respuesta completa a la radioterapia (45% frente a 74%) y de supervivencia a los 2 años (39% frente a 66%). A los 18 meses, la probabilidad de supervivencia de los que habían dejado de fumar recientemente se asemejaba más a la de los que hacía tiempo que habían dejado de fumar que a los que seguían fumando.[10]

Otro estudio realizado también reveló un efecto del hábito de fumar continuo sobre en las tasas de supervivencia de los pacientes de cáncer de la cabeza y el cuello.[11] Los que dejaron de fumar tuvieron el doble de probabilidades de supervivencia, independientemente del grado de la enfermedad en el momento del diagnóstico; después de dos años, el grado de supervivencia de los que dejaron de fumar se acercó a la de los no fumadores. El riesgo relativo para la recurrencia fue cerca del doble de los que dejaron de fumar y se cuadriplicó en los que siguieron fumando, independientemente de la cantidad fumada. Un estudio no logró encontrar diferencias significativas en el pronóstico de los pacientes de cáncer de pulmón de células no pequeñas, resecado en estadio I que dependiera de la situación con respecto al hábito de fumar; la recurrencia y las tasas de mortalidad tanto en ex fumadores como en fumadores nuevos no difirieron, pero se duplicaron o triplicaron en comparación con los nuevos fumadores.[12] Sin embargo, estas diferencias no llegaron a alcanzar significación estadística debido al reducido número de nuevos fumadores; además, la ausencia de diferencias entre los ex fumadores y los fumadores nuevos es difícil de interpretar debido a que no se proporcionan definiciones. Un estudio descubrió una tendencia uniforme en los pacientes de cáncer de células pequeñas: los que seguían fumando en el momento del estudio tuvieron la supervivencia más baja, seguidos de los pacientes que dejaron el hábito de fumar en el momento del diagnóstico y, luego, de los pacientes que dejaron de fumar por un término medio de 2,5 años antes del diagnóstico.[13] Aunque las curvas de supervivencia de los ex fumadores recientes no fueron estadísticamente distintas de las de los que siguieron fumando, debido quizás al reducido número, los ex fumadores (n = 57) sobrevivieron pasadas las 131 semanas, mientras que seis de los que dejaron el hábito en el momento del diagnóstico (n = 35) tuvieron una remisión completa al cabo de 1 a 2 años. También se ha examinado la relación entre el hábito de fumar y la evolución del cáncer de próstata. Otro estudio encontró una tasa de mortalidad tumoral específica a cinco años mucho más alta entre los fumadores con enfermedad en estadio D2 (88% frente a 63%) o con enfermedad A sin estadio (39% frente a 17%) que se atribuyó a los efectos del hábito de fumar continuo como inmunodepresor.[14] Aún más, otro estudio encontró mayores tasas de supervivencia en pacientes no fumadores de cáncer en la próstata, pero este estudio no evaluó los efectos de haber dejado de fumar.[15] Los datos relacionados con la supervivencia y recurrencia del cáncer del pulmón son mixtos.

Bibliografía

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14. Daniell HW: A worse prognosis for smokers with prostate cancer. J Urol 154 (1): 153-7, 1995.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Bako G, Dewar R, Hanson J, et al.: Factors influencing the survival of patients with cancer of the prostate. Can Med Assoc J 127 (8): 727-9, 1982.  [PUBMED Abstract]
    
    

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El hábito de fumar como riesgo de una segunda neoplasia

Las personas que al principio se presentan con cánceres relacionados y no relacionados con el hábito fumar se enfrentan con un riesgo mayor riesgo de contraer una segunda neoplasia maligna en el mismo sitio o en otro sitio si continúan fumando.[1,2] Cuando el cáncer inicial tiene un pronóstico más favorable, los datos probatorios son aún más sólidos con respecto a que el continuar fumando aumenta el riesgo de padecer de nuevos cánceres primarios hasta 20 años después del diagnóstico original. En dos estudios de sobrevivientes de cáncer de pulmón de células pequeñas (SCLC, por sus siglas en inglés) (principalmente, en estadios I y II),[3-5] el riesgo de padecer otro cáncer, casi siempre cáncer no-SCLC [NSCLC, por sus siglas en inglés]) fue de 3,5 a 4,4 veces mayor que en la población general. Para los que siguieron fumando, el riesgo fue mucho mayor, particularmente para aquellos que también recibían irradiación torácica (riesgo relativo [RR] = 21,0) y fármacos alquilantes (RR =19,0).[4] En los individuos que dejaron de fumar en el momento del diagnóstico, el riesgo no fue mayor que en los que habían dejado de fumar al menos seis meses antes del diagnóstico. En un estudio de sobrevivientes de cáncer de mama que subsiguientemente contrajeron cáncer de pulmón,[6] el riesgo de contraer posteriormente cáncer de pulmón en aquellas que fueron tratadas con radioterapia torácica sola (XRT, por sus siglas en inglés) fue insignificante, mientras que el riesgo atribuible al hábito de fumar fue substancial (razón de posibilidad ajustada [¥] = 5,6) y más alto aún en la combinación de XRT y el hábito de fumar (¥ sin ajustar = 9,0, P < 0,05; ¥ ajustada = 8,6, P = 0,08). En un estudio de sobrevivientes de la enfermedad de Hodgkin, se identificó un riesgo multiplicador aún mayor para el cáncer de pulmón posterior a causa de la radioterapia y el hábito de fumar (RR = 20,2). Este estudio [7] encontró efectos multiplicadores mayores (RR = 49,1) para una combinación de radiación y fármacos alquilantes en fumadores moderados a empedernidos equiparados con los casos de comparación. Otro estudio realizado en Japón confirmó que los pacientes con SCLC que sobreviven por lo menos dos años redujeron enormemente la probabilidad de padecer de cáncer si dejan de fumar.[8]

Los fumadores que padecen de cáncer de la cavidad oral y la faringe también tienen una tasa excepcionalmente elevada de contraer segundos cánceres primarios. Un estudio de seguimiento de más de 1.000 pacientes con cáncer de la cavidad oral encontró que el riesgo de contraer otro cáncer aumentaba hasta casi cinco veces si el paciente seguía fumando (¥ = 4,7) para los cánceres aerodigestivos entre fumadores empedernidos (dos paquetes o más al día), incluso después de controlar para el alcohol, que tiene su propio exceso de riesgo. No se observó ningún efecto si se cesaba de fumar dentro de los dos años, pero el riesgo disminuyó significativamente después de haber dejado de fumar durante cinco años.[9] Otro estudio [10] confirmó este aumento en el riesgo, aunque en un nivel algo inferior. Se examinaron más de 1.000 pacientes de carcinoma de células escamosas de la cabeza y el cuello para ver los efectos conjuntos del tabaco y el alcohol en segundos tumores primarios (SPT, por sus siglas en inglés) hasta seis años después del diagnóstico inicial. Los casos de SPT tenían mayores probabilidades de pertenecer a fumadores actuales (27,5% frente a 18,8%), quienes fumaron más y durante más tiempo y consumieron otros tipos de tabaco en vez de cigarrillos o en combinación con cigarrillos. El riesgo general para SPT fue aproximadamente el doble para los fumadores. El mayor riesgo estuvo relacionado con el hábito de fumar continuo (RR = 2,1) e ingesta de alcohol (RR = 1,3) después del diagnóstico, aunque no fue evidente ningún efecto de interacción.

También se ha documentado la relación entre el hábito de fumar y la evolución del cáncer de próstata. Un estudio encontró una tasa de mortalidad tumoral específica más alta a los cinco años en fumadores con enfermedad en estadio D2 (88% frente a 63%) y con enfermedad A sin estadio (39% frente a 17%), que se atribuyó a los efectos inmunodepresores del hábito continuo de fumar.[11] Por último, se ha demostrado la repercusión que tiene el fumar sobre el riesgo de padecer de un cáncer de pulmón secundario en los sobrevivientes del linfoma de Hodgkin.[7,12]

Bibliografía

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7. Travis LB, Gospodarowicz M, Curtis RE, et al.: Lung cancer following chemotherapy and radiotherapy for Hodgkin's disease. J Natl Cancer Inst 94 (3): 182-92, 2002.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Kawahara M, Ushijima S, Kamimori T, et al.: Second primary tumours in more than 2-year disease-free survivors of small-cell lung cancer in Japan: the role of smoking cessation. Br J Cancer 78 (3): 409-12, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
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11. Daniell HW: A worse prognosis for smokers with prostate cancer. J Urol 154 (1): 153-7, 1995.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Abrahamsen JF, Andersen A, Hannisdal E, et al.: Second malignancies after treatment of Hodgkin's disease: the influence of treatment, follow-up time, and age. J Clin Oncol 11 (2): 255-61, 1993.  [PUBMED Abstract]
    
    

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Efectos de un diagnóstico de cáncer sobre el dejar de fumar y permanecer abstemio

La mayoría de los pacientes de cáncer relacionado con el hábito de fumar dejan de hacerlo o realizan serios esfuerzos por dejar el hábito en el momento del diagnóstico.[1-4] Un estudio notificó que aproximadamente la mitad de un grupo de pacientes de cáncer de la cavidad oral o la faringe dejaron de el hábito de fumar en el momento del diagnóstico de cáncer o después del mismo;[5] los fumadores más empedernidos mostraron una probabilidad sustancialmente mayor de dejar el hábito. Otro estudio encontró una tasa de abstinencia durante 12 meses de 64,6% entre los pacientes de cáncer de la cabeza y el cuello.[2] Se notificó una tasa de abandono de 52% en 115 pacientes con cáncer de la cabeza y el cuello inmediatamente antes del diagnóstico, lo que sugiere que el aumento de síntomas relacionados con el hábito de fumar y con el cáncer impulsa una parte sustancial de la decisión de dejar de fumar, además del hecho de conocer el diagnóstico.[6] Hasta los pacientes que siguen fumando pueden permanecer motivados para dejar de hacerlo. En un grupo de pacientes de cáncer de pulmón de células pequeñas en estadio I, casi 90% había tratado una o más veces de dejar de fumar, aunque 60% de los sobrevivientes todavía seguían fumando a los dos años.[1] En otro estudio, 84% de la muestra había intentado por lo menos una vez dejar el hábito después de la cirugía y 69% lo había intentado varias veces.[3] Estos estudios encontraron que mientras 80% de los pacientes con cáncer de la laringe y la faringe seguían absteniéndose de fumar después de la cirugía, solo 20% de los que padecían de cáncer de la cavidad oral seguían haciéndolo. Los pacientes que habían recibido el tratamientos menos intensivo (en particular, radioterapia) tenían mayores probabilidades de seguir fumando y, si dejaban de hacerlo, era 2,46 veces más probable que reiniciaran el uso del tabaco, incluso después de controlar la gravedad. Las tasas más altas de recaída también se asociaron con el tratamiento menos radical de los cánceres de la cabeza y el cuello.[7] Tal relación entre el hábito de seguir fumando y la enfermedad menos grave también se ha observado en los pacientes cardíacos.[8] Otro grupo en el cual la prevención secundaria podría ser particularmente importante es el de los sobrevivientes de cáncer infantil. En los sobrevivientes de cánceres pediátricos, la iniciación en el hábito de fumar puede ser tan alta como en el grupo de compañeros sanos. Se ha publicado una excelente reseña de los resultados y las recomendaciones para abordar el hábito de fumar en esta población.[9]

Bibliografía

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6. Browman GP, Wong G, Hodson I, et al.: Influence of cigarette smoking on the efficacy of radiation therapy in head and neck cancer. N Engl J Med 328 (3): 159-63, 1993.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Gritz ER, Schacherer C, Koehly L, et al.: Smoking withdrawal and relapse in head and neck cancer patients. Head Neck 21 (5): 420-7, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Ockene J, Kristeller JL, Goldberg R, et al.: Smoking cessation and severity of disease: the Coronary Artery Smoking Intervention Study. Health Psychol 11 (2): 119-26, 1992.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Tyc VL, Hudson MM, Hinds P, et al.: Tobacco use among pediatric cancer patients: recommendations for developing clinical smoking interventions. J Clin Oncol 15 (6): 2194-204, 1997.  [PUBMED Abstract]
   
   

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Intervención en el hábito de fumar del paciente de cáncer

Sorprendentemente, se han realizado pocos estudios de intervención en hábito de fumar de los pacientes de cáncer. Un estudio encontró que cuando se suministró una intervención coherente a un grupo de pacientes de cáncer de la cabeza y el cuello, alrededor de 65% pudieron dejar de fumar y permanecer abstemios, incluso cerca de la mitad de los que expresaron poco interés en dejar de fumar en el inicio del estudio.[1] Un amplio estudio de intervención con pacientes de cáncer de la cabeza y el cuello usó el asesoramiento de un cirujano o dentista para dejar de fumar, fechas controladas para dejar el hábito, materiales escritos y sesiones de asesoramiento de refuerzo. En parte debido a una tasa elevada de deserción, no se detectó un efecto considerable de la intervención, aunque las diferencias se dirigieron en la dirección esperada.[1] Un estudio similar[2] tampoco logró encontrar los efectos beneficiosos de las intervenciones muy breves (< 5 minutos) de los médicos basadas en el modelo Averiguar, Aconsejar, Ayudar Organizar (Ask, Advise, Assist, Arrange) que se describe más abajo. Se asignó al azar a más de 400 pacientes de cáncer con una variedad de diagnósticos para recibir una intervención o la atención usual. Aproximadamente la mitad había sido diagnosticado dentro de los seis meses anteriores, 46,3% habían tratado de dejar el hábito durante los seis meses previos y 84% consideraron la posibilidad de dejar el hábito durante los seis meses siguientes. Los pacientes aleatoriamente asignados al grupo de intervención reconocieron haber recibido de su médico consejos y recursos compatibles con el protocolo; sin embargo, no hubo ninguna diferencia significativa en la tasa de abandono del cigarrillo ya sea en el momento del seguimiento a los 6 meses (11,9% frente a 14,4%) o en el seguimiento a los 12 meses (13,6% frente a 13,3%). Los pacientes con mayores probabilidades para que dejaran de fumar si habían sido diagnosticados con cáncer de pulmón o cáncer de la cabeza y el cuello, que eran los fumadores más moderados, expresaron un fuerte deseo de dejar el hábito y usaron recursos adicionales de intervención. Estos resultados indican que las sesiones breves de orientación por parte de los médicos para estos grupos de riesgo alto no son adecuadas para mejorar las tasas de abandono.

Un estudio retrospectivo de casos y controles[3] examinó los efectos de derivar al paciente a un centro para dependientes de la nicotina para más de 200 fumadores diagnosticados con cáncer de pulmón comparados con fumadores sin diagnóstico de cáncer de pulmón. La mayoría de los pacientes con cáncer de pulmón tuvieron menos probabilidades de haber realizado intentos previos de dejar de fumar, pero expresaron en cambio una mayor motivación para dejar de fumar que los individuos sin cáncer de pulmón. A pesar de que las probabilidades de abstinencia después de seis 6 meses de la intervención fue mayor entre los pacientes con cáncer de pulmón (22% frente a 14%), después de hacer los ajustes necesarios de las variables demográficas y grado de motivación, no se encontró ninguna diferencia estadísticamente significativa. Los pacientes que estaban más cerca del al diagnóstico en el momento de la intervención tuvieron muchas más probabilidades de permanecer en abstinencia a los seis meses (27,3% frente a 0% por 3–6 meses frente a 7% por más de seis meses, P = 0,01). En general, una intervención breve sobre el hábito de fumar que consista de una hora de intervención personalizada, incluyendo alguna receta de tratamiento farmacológico, mostró un efecto relativamente pequeño en esta población de riesgo alto. Sin embargo, el referir al paciente lo más pronto posible después del diagnóstico puede aumentar las probabilidades de dejar de fumar. Este estudio está limitado por la autoselección de pacientes y la carencia de un grupo de comparación de no intervención.

Sin embargo, se ha realizado una considerable labor con otros grupos de pacientes —particularmente con pacientes cardíacos— que ha establecido la valiosa función que desempeña el médico y otros profesionales de la atención de la salud al intervenir en el hábito de fumar en el contexto de la atención médica. Se han publicado recomendaciones específicas para intervenir en el uso del tabaco en varios contextos. Sobre la base de los resultados de seis ensayos clínicos importantes de intervención en el hábito de fumar cumplidos por los médicos que fueron realizados a fines del decenio de 1980,[4] se creó el modelo desarrolló Averiguar, Aconsejar, Ayudar y Organizar. En este modelo el médico realiza una intervención breve que consiste en preguntar acerca de la situación del hábito de fumar durante cada visita, aconsejar abstinencia, ayudar al fijar una fecha para dejar de fumar, proporcionar materiales de autoayuda y recomendar el uso de la terapia de sustitución de la nicotina, y organizar una visita de seguimiento. Véase la lista de más abajo de esquemas de intervención breves y ampliados. Los elementos clave de la orientación centrada en el paciente que se enumeran a continuación proporcionan preguntas detalladas que se pueden hacer en la fase Ayudar en un formato de orientación centrada en el paciente que es breve y suficientemente (entre 5 y 7 minutos) para llevarse a cabo en el contexto de una visita de rutina al consultorio.[5]

Estas recomendaciones constituyen el núcleo de la Directriz de Práctica Clínica patrocinada por los Servicios de Salud Pública,[6,7] que extendieron las recomendaciones al apoyar decisivamente el valor de referir al paciente a una orientación más intensiva. Es más, además del valor documentado de la terapia de sustitución de la nicotina (por medio de goma de mascar, tabletas, parches, atomizadores nasales o inhaladores), ahora se cuenta con datos probatorios claros sobre el valor antidepresivo de la anfebutamona HC1 (Wellbutrin SR y Zyban) , 150 mg dos veces al día, como un complemento del tratamiento;[8] sin embargo, estos tratamientos farmacológicos coadyuvantes no han sido sometidos a prueba con los pacientes de cáncer. Debe recomendarse a los individuos que consulten con sus médicos.

No todos los fumadores están igualmente motivados para dejar de fumar. Uno de los modelos más útiles para los médicos para entender los temas acerca de la motivación para dejar de fumar y abandonar el hábito en realidad es el Modelo de los Estadios de Cambio. La mayoría de los individuos que intentan modificar un comportamiento complejo como el de fumar atraviesan por varios estadios predecibles: de la precontemplación a la contemplación, a la preparación y, finalmente, a la acción. Una de las metas de que los médicos proporciones una orientación breve es ayudar a los pacientes a pasar por estos estadios hasta que estén más motivados para cesar de fumar. Además, especialmente para aquellos que tratan de dejar de fumar por primera vez, suele ser común recaer y volver a pasar por estos estadios una vez o más hasta que desarrollan mejores aptitudes conductuales. Los factores desencadenantes más comunes de una recaída son las situaciones estresantes y los factores sociales desencadenantes del fumar. Un estudio encontró que los modelos desencadenantes den la recaída de los pacientes de cáncer de la cabeza y el cuello eran semejantes a los de los ex fumadores de la población general.[9] Se debe alentar a los fumadores a anticipar tales situaciones y a elaborar estrategias para manejarlas como parte del desarrollo de una nueva identidad de no fumador. Hasta para los fumadores más motivados, puede llevar más de un año hacer estos cambios con éxito. El Modelo de los Estadios de Cambio está bien descrito y resumido[6] y se describe como parte de la lista de elementos clave Averiguar, Aconsejar, Ayudar y Organizar que se presenta más abajo. Otra información importante, como los antecedentes de tabaquismo (por ejemplo, cantidad que fuma, e intentos anteriores para dejar de fumar), se pueden recopilar eficientemente al pedirle a los pacientes que completen una breve serie de formularios de autoevaluación en la sala de espera. La adicción a la nicotina puede evaluarse utilizando la prueba de Fagerstrom de adición a la nicotina (Test for Nicotine Addiction) y los tipos de comportamiento (por ejemplo, tendencia a fumar bajo estrés) se pueden evaluar con la Guía Electrónica para Dejar de Fumar. (Nota: la información contenida en este enlace solo está disponible en inglés.)

También es importante la adaptación de la intervención para poblaciones específicas. Aunque esto no se ha examinado particularmente con pacientes de cáncer. Un estudio de los efectos de los materiales de intervención de autoayuda concebidos para una población afroestadounidense mostró tasas de abandono mayores (25%) entre quienes reciben materiales adaptados que entre los que reciben los materiales ordinarios (15,4%) 12 meses después de la intervención.[10]

Otros investigadores han comenzado a examinar abordajes de intervención específicos para pacientes con riesgo alto de contraer cáncer de pulmón por medio de la retroalimentación del biomarcador genético (presencia de la anormalidad genética CYP2D6, que aumenta entre 2 y 4 veces el riesgo de contraer cáncer de pulmón) en los fumadores que, por lo demás, son sanos. El agregado de la información sobre el riesgo genético para el cáncer en los abordajes usuales de orientación aumentó significativamente las tasas iniciales de abandono, pero este efecto no se mantuvo; tal abordaje puede ser un componente motivacional útil para agregar a una intervención más integral, pero no parece ser suficiente por sí solo.[11]

Elementos clave: Averiguar, Aconsejar, Ayudar, Organizar

1. Averiguar/Evaluar:
   • Evaluación mínima. Identificación sistemática de la situación del hábito de fumar en cada visita o admisión.
   
   
   
   • Evaluación ampliada. Evaluar las características de los antecedentes de tabaquismo y los modelos.
     • Cuánto fuma.
     • Antecedentes de intentos de abandono del hábito de fumar.
     • Estadio de cambio:
       • Precontemplación. No está considerando seriamente la posibilidad de dejar de fumar.
       • Contemplación. Está considerando seriamente dejar de fumar en 3 a 6 meses.
       • Preparación. Está considerando seriamente dejar de fumar en la semana o mes próximo y ya ha realizado cambios tales como disminuir la cantidad que fuma.
       • Acción. Ha dejado de fumar recientemente (en los últimos seis meses).
       • Recaída. Ha dejado de fumar durante por lo menos 48 horas, pero está fumando otra vez.
       • Mantenimiento. Ha dejado de fumar hace por lo menos seis meses, pero todavía puede ser vulnerable a una recaída durante un año.
   
   
   
   • Adicción a la nicotina. Prueba Fagerstrom de Adicción a la Nicotina.
   
   
   
   • Modos de comportamiento: Guía electrónica para dejar de fumar. (Nota: la información contenida en este enlace solo está disponible en inglés.)
   
   
   
2. Aconsejar:
   • Consejo mínimo. "Siendo su médico, debo advertirle que fumar es malo para su salud y que es importante para usted que deje de hacerlo."
   • Consejo ampliado. "Debido a su (__________) afección, dejar de fumar adquiere una importancia especial para usted. Si deja de fumar ahora, (eduque brevemente al paciente sobre las ventajas básicas de dejar de fumar para la salud)."
3. Ayudar/Orientar:
   • Ayuda mínima. Proporcione materiales de autoayuda; evalúe el interés en dejar de fumar; evalúe el interés por las ayudas farmacológicas y su conveniencia.
   • Ayuda ampliada. Proporcione una breve orientación de 5 a 7 minutos centrada en el paciente. Consultar la lista que se presenta más abajo que ofrece una descripción del contenido de la orientación.
4. Organice la atención de seguimiento:
   • Atención complementaria mínima de seguimiento. Programe un solo contacto de seguimiento en persona o por teléfono en alrededor de dos semanas; refiera el paciente a un consejero o grupo especializado en el cese del hábito de fumar.
   • Atención complementaria ampliada de seguimiento. Establezca un contrato para dejar de fumar con una fecha para hacer efectivo el cese. Programe tres o más contactos de seguimiento en persona o por teléfono.

Elementos clave de la orientación centrada en el paciente

1. Motivación:
   • Pregunta básica:
     • "¿Cómo se siente con respecto a fumar?"
   • Preguntas de seguimiento:
     • "¿Cómo se siento con respecto a dejar de fumar?"
     • "¿Ha tratado alguna vez de dejar de fumar?" "¿Qué pasó?"
     • "¿Qué es lo que le gusta del fumar?"
     • "¿Qué es lo que no le gusta de fumar?
2. Problemas anticipados:
   • Pregunta básica:
     • "¿Qué problemas tendrá si deja de fumar?"
   • Preguntas de seguimiento:
     • "¿Algo más?"
     • Según su Diario de deseos compulsivos (Craving Journal), (disponible a través de la Guía Electrónica para Dejar de Fumar disponible solo en inglés) la compulsión a fumar fue más alta cuando usted estaba (_____)? ¿Cómo cree que puede manejar esa clase de situación?"
3. Recursos para enfrentar los problemas
   • Pregunta básica:
     • "¿Cómo cree que puede enfrentar ese problema?"
   • Preguntas de seguimiento:
     • "¿Qué más podría hacer?"
     • "¿Cómo espera que su (familia/cónyuge/amigos) lo ayuden?"

Bibliografía

1. Gritz ER, Carr CR, Rapkin D, et al.: Predictors of long-term smoking cessation in head and neck cancer patients. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2 (3): 261-70, 1993 May-Jun.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Schnoll RA, Zhang B, Rue M, et al.: Brief physician-initiated quit-smoking strategies for clinical oncology settings: a trial coordinated by the Eastern Cooperative Oncology Group. J Clin Oncol 21 (2): 355-65, 2003.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Sanderson Cox L, Patten CA, Ebbert JO, et al.: Tobacco use outcomes among patients with lung cancer treated for nicotine dependence. J Clin Oncol 20 (16): 3461-9, 2002.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Glynn TJ, Manley MW, Pechacek TF: Physician-initiated smoking cessation program: the National Cancer Institute trials. Prog Clin Biol Res 339: 11-25, 1990.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Ockene JK, Kristeller J, Goldberg R, et al.: Increasing the efficacy of physician-delivered smoking interventions: a randomized clinical trial. J Gen Intern Med 6 (1): 1-8, 1991 Jan-Feb.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Prokhorov AV, Hudmon KS, Gritz ER: Promoting smoking cessation among cancer patients: a behavioral model. Oncology (Huntingt) 11 (12): 1807-13; discussion 1813-4, 1997.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al.: Treating Tobacco Use and Dependence. Quick Reference Guide for Clinicians. Rockville, Md: Public Health Service, U.S. Department of Health and Human Services, 2000. Also available online. Last accessed February 20, 2008. 
   
   
8. Cinciripini PM, McClure JB: Smoking cessation: recent developments in behavioral and pharmacologic interventions. Oncology (Huntingt) 12 (2): 249-56, 259; discussion 260, 265, 2, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Gritz ER, Schacherer C, Koehly L, et al.: Smoking withdrawal and relapse in head and neck cancer patients. Head Neck 21 (5): 420-7, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Orleans CT, Boyd NR, Bingler R, et al.: A self-help intervention for African American smokers: tailoring cancer information service counseling for a special population. Prev Med 27 (5 Pt 2): S61-70, 1998 Sep-Oct.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Audrain J, Boyd NR, Roth J, et al.: Genetic susceptibility testing in smoking-cessation treatment: one-year outcomes of a randomized trial. Addict Behav 22 (6): 741-51, 1997 Nov-Dec.  [PUBMED Abstract]
    
    

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Tratamiento farmacológico

La siguiente información se basa en el uso satisfactorio de agentes farmacológicos en el abandono del hábito de fumar en la población general. Ninguno de los siguientes agentes se ha estudiado en los grandes estudios controlados con placebo en los pacientes de cáncer para ayudarlos a abandonar el hábito de fumar. Pueden necesitarse ajustes o titulaciones de las dosificaciones cuando se administran estos agentes a pacientes de oncología.

También usado como antidepresivo, la anfebutamona (HCl) (Zyban) es una ayuda sin nicotina para ayudar a dejar de fumar. Es un inhibidor relativamente débil de la captación neuronal de la norepinefrina, la serotonina y la dopamina, y no inhibe la monoamino oxidasa. Se desconoce el mecanismo exacto por el cual la anfebutamona mejora la capacidad de los pacientes para abstenerse de fumar; sin embargo, se presume que esta acción es mediada por mecanismos noradrenérgicos o dopaminérgicos.[1] Un estudio [2] no logró descubrir ningún valor adicional de la anfebutamona para reducir la recaída de los individuos que usan el parche de nicotina comparado con un placebo como parte de un programa de prevención de recaídas (después del final exitoso de la terapia del parche) o como un tratamiento de segundo nivel para los individuos que estaban todavía fumando después de la terapia del parche de nicotina.

Aunque la anfebutamona (Zyban) es el único antidepresivo aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) para dejar de fumar, el clorhidrato de fluoxetina (Prozac) se estudió recientemente y ha mostrado ser eficaz.[1]

Están diseñados estos productos para ayudar a tolerar los síntomas de abstinencia relacionados con la nicotina. Deben considerarse varias precauciones antes de iniciar la terapia, pero estas precauciones no constituyen contraindicaciones absolutas.

• Las pacientes embarazadas o que amamantan deben pedir el consejo de un profesional de la salud antes de usar estos productos.



• Se debe recomendar a los pacientes que no usen estos productos si siguen fumando, masticando tabaco, usando rapé u otros productos que contienen nicotina.



• Debe indicarse a los pacientes que consulten con un médico antes de usar estos productos si son menores de 18 años, padecen de cardiopatía o un latido irregular o hipertensión no controlada por medicación, tienen antecedentes de esofagitis o enfermedad de úlcera péptica o la padecen actualmente, usan insulina para la diabetes o toman medicamentos recetados para la depresión o el asma.[3]

Lobelina (Bantron) está clasificada como fármaco de categoría III por la FDA (seguro pero de eficacia no comprobada). El uso de este producto no se recomienda PARA NINGÚN programa para dejar de fumar debido a su FALTA de eficacia.[4]

• Seguir fumando aumenta considerablemente la probabilidad de recurrencia del cáncer o presentación de un segundo cáncer en los sobrevivientes; especialmente, aquellos que recibieron radioterapia.



• En el momento del diagnóstico, la mayoría de los pacientes del cáncer relacionado con el hábito de fumar parecen estar motivados para dejar de hacerlo.



• Se recomienda un abordaje de atención gradual con fuerte asesoramiento médico y orientación breve para dejar de fumar, y proporcionar información básica a todos los pacientes en cada visita durante el primer mes después del diagnóstico, seguido de tratamiento más intensivo (farmacológica y de orientación por parte de un especialista en tabaquismo) para los que tienen dificultad para dejar de fumar o permanecer abstemios.

Bibliografía

1. Hitsman B, Pingitore R, Spring B, et al.: Antidepressant pharmacotherapy helps some cigarette smokers more than others. J Consult Clin Psychol 67 (4): 547-54, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Hurt RD, Krook JE, Croghan IT, et al.: Nicotine patch therapy based on smoking rate followed by bupropion for prevention of relapse to smoking. J Clin Oncol 21 (5): 914-20, 2003.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Fincham JE: Smoking cessation products. In: Covington TR, Berardi RR, Young LL, et al., eds.: Handbook of Nonprescription Drugs. 11th ed. Washington, DC: American Pharmaceutical Association, 1996, pp 715-723. 
   
   
4. Drug Facts and Comparisons. St. Louis, Mo: Facts and Comparisons, 1998. 
   
   

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Modificaciones a este sumario (08/22/2008)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos a este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Se incorporaron cambios editoriales a este sumario.

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