Apoyo y recursos

Sorprendentemente, se han realizado pocos estudios de intervención en hábito de fumar de los pacientes de cáncer. Un estudio encontró que cuando se suministró una intervención coherente a un grupo de pacientes de cáncer de la cabeza y el cuello, alrededor de 65% pudieron dejar de fumar y permanecer abstemios, incluso cerca de la mitad de los que expresaron poco interés en dejar de fumar en el inicio del estudio.[1] Un amplio estudio de intervención con pacientes de cáncer de la cabeza y el cuello usó el asesoramiento de un cirujano o dentista para dejar de fumar, fechas controladas para dejar el hábito, materiales escritos y sesiones de asesoramiento de refuerzo. En parte debido a una tasa elevada de deserción, no se detectó un efecto considerable de la intervención, aunque las diferencias se dirigieron en la dirección esperada.[1] Un estudio similar[2] tampoco logró encontrar los efectos beneficiosos de las intervenciones muy breves (< 5 minutos) de los médicos basadas en el modelo Averiguar, Aconsejar, Ayudar Organizar (Ask, Advise, Assist, Arrange) que se describe más abajo. Se asignó al azar a más de 400 pacientes de cáncer con una variedad de diagnósticos para recibir una intervención o la atención usual. Aproximadamente la mitad había sido diagnosticado dentro de los seis meses anteriores, 46,3% habían tratado de dejar el hábito durante los seis meses previos y 84% consideraron la posibilidad de dejar el hábito durante los seis meses siguientes. Los pacientes aleatoriamente asignados al grupo de intervención reconocieron haber recibido de su médico consejos y recursos compatibles con el protocolo; sin embargo, no hubo ninguna diferencia significativa en la tasa de abandono del cigarrillo ya sea en el momento del seguimiento a los 6 meses (11,9% frente a 14,4%) o en el seguimiento a los 12 meses (13,6% frente a 13,3%). Los pacientes con mayores probabilidades para que dejaran de fumar si habían sido diagnosticados con cáncer de pulmón o cáncer de la cabeza y el cuello, que eran los fumadores más moderados, expresaron un fuerte deseo de dejar el hábito y usaron recursos adicionales de intervención. Estos resultados indican que las sesiones breves de orientación por parte de los médicos para estos grupos de riesgo alto no son adecuadas para mejorar las tasas de abandono.

Un estudio retrospectivo de casos y controles[3] examinó los efectos de derivar al paciente a un centro para dependientes de la nicotina para más de 200 fumadores diagnosticados con cáncer de pulmón comparados con fumadores sin diagnóstico de cáncer de pulmón. La mayoría de los pacientes con cáncer de pulmón tuvieron menos probabilidades de haber realizado intentos previos de dejar de fumar, pero expresaron en cambio una mayor motivación para dejar de fumar que los individuos sin cáncer de pulmón. A pesar de que las probabilidades de abstinencia después de seis 6 meses de la intervención fue mayor entre los pacientes con cáncer de pulmón (22% frente a 14%), después de hacer los ajustes necesarios de las variables demográficas y grado de motivación, no se encontró ninguna diferencia estadísticamente significativa. Los pacientes que estaban más cerca del al diagnóstico en el momento de la intervención tuvieron muchas más probabilidades de permanecer en abstinencia a los seis meses (27,3% frente a 0% por 3–6 meses frente a 7% por más de seis meses, P = 0,01). En general, una intervención breve sobre el hábito de fumar que consista de una hora de intervención personalizada, incluyendo alguna receta de tratamiento farmacológico, mostró un efecto relativamente pequeño en esta población de riesgo alto. Sin embargo, el referir al paciente lo más pronto posible después del diagnóstico puede aumentar las probabilidades de dejar de fumar. Este estudio está limitado por la autoselección de pacientes y la carencia de un grupo de comparación de no intervención.

Sin embargo, se ha realizado una considerable labor con otros grupos de pacientes —particularmente con pacientes cardíacos— que ha establecido la valiosa función que desempeña el médico y otros profesionales de la atención de la salud al intervenir en el hábito de fumar en el contexto de la atención médica. Se han publicado recomendaciones específicas para intervenir en el uso del tabaco en varios contextos. Sobre la base de los resultados de seis ensayos clínicos importantes de intervención en el hábito de fumar cumplidos por los médicos que fueron realizados a fines del decenio de 1980,[4] se creó el modelo desarrolló Averiguar, Aconsejar, Ayudar y Organizar. En este modelo el médico realiza una intervención breve que consiste en preguntar acerca de la situación del hábito de fumar durante cada visita, aconsejar abstinencia, ayudar al fijar una fecha para dejar de fumar, proporcionar materiales de autoayuda y recomendar el uso de la terapia de sustitución de la nicotina, y organizar una visita de seguimiento. Véase la lista de más abajo de esquemas de intervención breves y ampliados. Los elementos clave de la orientación centrada en el paciente que se enumeran a continuación proporcionan preguntas detalladas que se pueden hacer en la fase Ayudar en un formato de orientación centrada en el paciente que es breve y suficientemente (entre 5 y 7 minutos) para llevarse a cabo en el contexto de una visita de rutina al consultorio.[5]

Estas recomendaciones constituyen el núcleo de la Directriz de Práctica Clínica patrocinada por los Servicios de Salud Pública,[6,7] que extendieron las recomendaciones al apoyar decisivamente el valor de referir al paciente a una orientación más intensiva. Es más, además del valor documentado de la terapia de sustitución de la nicotina (por medio de goma de mascar, tabletas, parches, atomizadores nasales o inhaladores), ahora se cuenta con datos probatorios claros sobre el valor antidepresivo de la anfebutamona HC1 (Wellbutrin SR y Zyban) , 150 mg dos veces al día, como un complemento del tratamiento;[8] sin embargo, estos tratamientos farmacológicos coadyuvantes no han sido sometidos a prueba con los pacientes de cáncer. Debe recomendarse a los individuos que consulten con sus médicos.

No todos los fumadores están igualmente motivados para dejar de fumar. Uno de los modelos más útiles para los médicos para entender los temas acerca de la motivación para dejar de fumar y abandonar el hábito en realidad es el Modelo de los Estadios de Cambio. La mayoría de los individuos que intentan modificar un comportamiento complejo como el de fumar atraviesan por varios estadios predecibles: de la precontemplación a la contemplación, a la preparación y, finalmente, a la acción. Una de las metas de que los médicos proporciones una orientación breve es ayudar a los pacientes a pasar por estos estadios hasta que estén más motivados para cesar de fumar. Además, especialmente para aquellos que tratan de dejar de fumar por primera vez, suele ser común recaer y volver a pasar por estos estadios una vez o más hasta que desarrollan mejores aptitudes conductuales. Los factores desencadenantes más comunes de una recaída son las situaciones estresantes y los factores sociales desencadenantes del fumar. Un estudio encontró que los modelos desencadenantes den la recaída de los pacientes de cáncer de la cabeza y el cuello eran semejantes a los de los ex fumadores de la población general.[9] Se debe alentar a los fumadores a anticipar tales situaciones y a elaborar estrategias para manejarlas como parte del desarrollo de una nueva identidad de no fumador. Hasta para los fumadores más motivados, puede llevar más de un año hacer estos cambios con éxito. El Modelo de los Estadios de Cambio está bien descrito y resumido[6] y se describe como parte de la lista de elementos clave Averiguar, Aconsejar, Ayudar y Organizar que se presenta más abajo. Otra información importante, como los antecedentes de tabaquismo (por ejemplo, cantidad que fuma, e intentos anteriores para dejar de fumar), se pueden recopilar eficientemente al pedirle a los pacientes que completen una breve serie de formularios de autoevaluación en la sala de espera. La adicción a la nicotina puede evaluarse utilizando la prueba de Fagerstrom de adición a la nicotina (Test for Nicotine Addiction) y los tipos de comportamiento (por ejemplo, tendencia a fumar bajo estrés) se pueden evaluar con la Guía Electrónica para Dejar de Fumar. (Nota: la información contenida en este enlace solo está disponible en inglés.)

También es importante la adaptación de la intervención para poblaciones específicas. Aunque esto no se ha examinado particularmente con pacientes de cáncer. Un estudio de los efectos de los materiales de intervención de autoayuda concebidos para una población afroestadounidense mostró tasas de abandono mayores (25%) entre quienes reciben materiales adaptados que entre los que reciben los materiales ordinarios (15,4%) 12 meses después de la intervención.[10]

Otros investigadores han comenzado a examinar abordajes de intervención específicos para pacientes con riesgo alto de contraer cáncer de pulmón por medio de la retroalimentación del biomarcador genético (presencia de la anormalidad genética CYP2D6, que aumenta entre 2 y 4 veces el riesgo de contraer cáncer de pulmón) en los fumadores que, por lo demás, son sanos. El agregado de la información sobre el riesgo genético para el cáncer en los abordajes usuales de orientación aumentó significativamente las tasas iniciales de abandono, pero este efecto no se mantuvo; tal abordaje puede ser un componente motivacional útil para agregar a una intervención más integral, pero no parece ser suficiente por sí solo.[11]

Elementos clave: Averiguar, Aconsejar, Ayudar, Organizar

1. Averiguar/Evaluar:
   • Evaluación mínima. Identificación sistemática de la situación del hábito de fumar en cada visita o admisión.
   
   
   
   • Evaluación ampliada. Evaluar las características de los antecedentes de tabaquismo y los modelos.
     • Cuánto fuma.
     • Antecedentes de intentos de abandono del hábito de fumar.
     • Estadio de cambio:
       • Precontemplación. No está considerando seriamente la posibilidad de dejar de fumar.
       • Contemplación. Está considerando seriamente dejar de fumar en 3 a 6 meses.
       • Preparación. Está considerando seriamente dejar de fumar en la semana o mes próximo y ya ha realizado cambios tales como disminuir la cantidad que fuma.
       • Acción. Ha dejado de fumar recientemente (en los últimos seis meses).
       • Recaída. Ha dejado de fumar durante por lo menos 48 horas, pero está fumando otra vez.
       • Mantenimiento. Ha dejado de fumar hace por lo menos seis meses, pero todavía puede ser vulnerable a una recaída durante un año.
   
   
   
   • Adicción a la nicotina. Prueba Fagerstrom de Adicción a la Nicotina.
   
   
   
   • Modos de comportamiento: Guía electrónica para dejar de fumar. (Nota: la información contenida en este enlace solo está disponible en inglés.)
   
   
   
2. Aconsejar:
   • Consejo mínimo. "Siendo su médico, debo advertirle que fumar es malo para su salud y que es importante para usted que deje de hacerlo."
   • Consejo ampliado. "Debido a su (__________) afección, dejar de fumar adquiere una importancia especial para usted. Si deja de fumar ahora, (eduque brevemente al paciente sobre las ventajas básicas de dejar de fumar para la salud)."
3. Ayudar/Orientar:
   • Ayuda mínima. Proporcione materiales de autoayuda; evalúe el interés en dejar de fumar; evalúe el interés por las ayudas farmacológicas y su conveniencia.
   • Ayuda ampliada. Proporcione una breve orientación de 5 a 7 minutos centrada en el paciente. Consultar la lista que se presenta más abajo que ofrece una descripción del contenido de la orientación.
4. Organice la atención de seguimiento:
   • Atención complementaria mínima de seguimiento. Programe un solo contacto de seguimiento en persona o por teléfono en alrededor de dos semanas; refiera el paciente a un consejero o grupo especializado en el cese del hábito de fumar.
   • Atención complementaria ampliada de seguimiento. Establezca un contrato para dejar de fumar con una fecha para hacer efectivo el cese. Programe tres o más contactos de seguimiento en persona o por teléfono.

Elementos clave de la orientación centrada en el paciente

1. Motivación:
   • Pregunta básica:
     • "¿Cómo se siente con respecto a fumar?"
   • Preguntas de seguimiento:
     • "¿Cómo se siento con respecto a dejar de fumar?"
     • "¿Ha tratado alguna vez de dejar de fumar?" "¿Qué pasó?"
     • "¿Qué es lo que le gusta del fumar?"
     • "¿Qué es lo que no le gusta de fumar?
2. Problemas anticipados:
   • Pregunta básica:
     • "¿Qué problemas tendrá si deja de fumar?"
   • Preguntas de seguimiento:
     • "¿Algo más?"
     • Según su Diario de deseos compulsivos (Craving Journal), (disponible a través de la Guía Electrónica para Dejar de Fumar disponible solo en inglés) la compulsión a fumar fue más alta cuando usted estaba (_____)? ¿Cómo cree que puede manejar esa clase de situación?"
3. Recursos para enfrentar los problemas
   • Pregunta básica:
     • "¿Cómo cree que puede enfrentar ese problema?"
   • Preguntas de seguimiento:
     • "¿Qué más podría hacer?"
     • "¿Cómo espera que su (familia/cónyuge/amigos) lo ayuden?"

Bibliografía

1. Gritz ER, Carr CR, Rapkin D, et al.: Predictors of long-term smoking cessation in head and neck cancer patients. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2 (3): 261-70, 1993 May-Jun.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Schnoll RA, Zhang B, Rue M, et al.: Brief physician-initiated quit-smoking strategies for clinical oncology settings: a trial coordinated by the Eastern Cooperative Oncology Group. J Clin Oncol 21 (2): 355-65, 2003.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Sanderson Cox L, Patten CA, Ebbert JO, et al.: Tobacco use outcomes among patients with lung cancer treated for nicotine dependence. J Clin Oncol 20 (16): 3461-9, 2002.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Glynn TJ, Manley MW, Pechacek TF: Physician-initiated smoking cessation program: the National Cancer Institute trials. Prog Clin Biol Res 339: 11-25, 1990.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Ockene JK, Kristeller J, Goldberg R, et al.: Increasing the efficacy of physician-delivered smoking interventions: a randomized clinical trial. J Gen Intern Med 6 (1): 1-8, 1991 Jan-Feb.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Prokhorov AV, Hudmon KS, Gritz ER: Promoting smoking cessation among cancer patients: a behavioral model. Oncology (Huntingt) 11 (12): 1807-13; discussion 1813-4, 1997.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al.: Treating Tobacco Use and Dependence. Quick Reference Guide for Clinicians. Rockville, Md: Public Health Service, U.S. Department of Health and Human Services, 2000. Also available online. Last accessed February 20, 2008. 
   
   
8. Cinciripini PM, McClure JB: Smoking cessation: recent developments in behavioral and pharmacologic interventions. Oncology (Huntingt) 12 (2): 249-56, 259; discussion 260, 265, 2, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Gritz ER, Schacherer C, Koehly L, et al.: Smoking withdrawal and relapse in head and neck cancer patients. Head Neck 21 (5): 420-7, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Orleans CT, Boyd NR, Bingler R, et al.: A self-help intervention for African American smokers: tailoring cancer information service counseling for a special population. Prev Med 27 (5 Pt 2): S61-70, 1998 Sep-Oct.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Audrain J, Boyd NR, Roth J, et al.: Genetic susceptibility testing in smoking-cessation treatment: one-year outcomes of a randomized trial. Addict Behav 22 (6): 741-51, 1997 Nov-Dec.  [PUBMED Abstract]
    
    

Volver Arriba

< Sección Anterior  |  Siguiente Sección >