NCTN: Red Nacional de Estudios Clínicos del NCI

Grupos de la red y sus componentes de apoyo

La NCTN está diseñada para implementar y completar estudios con mucha más rapidez que en el pasado. La estructura organizativa de la red es ideal para la detección de grandes números de pacientes con el fin de encontrar aquellos cuyos tumores presentan las características moleculares que les ofrecen la mejor oportunidad de responder a nuevos tratamientos dirigidos. Los médicos y sus pacientes tendrán a su disposición diferentes opciones de estudios importantes en todo el país, tanto en las grandes ciudades como en pequeñas comunidades. La red NCTN ofrece acceso a los mejores métodos disponibles para los cánceres más comunes, e incluso hasta cánceres menos comunes.

Supervisión de la NCTN—su estructura organizativa, financiación y dirección estratégica a largo plazo—se encuentra dentro del ámbito del Comité Asesor de Estudios Clínicos e Investigación Aplicada (CTAC). Este comité asesor federal está compuesto por expertos en estudios clínicos, representantes de la industria y defensores de pacientes de toda la nación, y proporciona recomendaciones al director del NCI.

Grupos de la red

La NCTN consta de cuatro grupos de adultos y un grupo grande concentrado únicamente en los cánceres de la niñez. Esta estructura incluye también a la Red Canadiense de Colaboración para Estudios Clínicos. Los cinco grupos de la red de Estados Unidos son:

• Alianza para Estudios Clínicos en Oncología
• Grupo de Investigación Oncológica ECOG-ACRIN
• Grupo Oncológico NRG
• SWOG
• Grupo de Oncología Infantil (COG)

Los grupos de EE. UU. se financian por medio de dos subvenciones diferentes —una para apoyar las operaciones de la red y la otra para apoyar los Centros de Administración de Estadísticas y Datos. Los Centros de Operaciones están encargados de formular nuevos protocolos y administrar los comités de asuntos normativos, finanzas, membresía y científicos de cada grupo. Los Centros de Estadísticas están encargados del manejo y análisis de datos, preparación de manuscritos y control de la seguridad, además de brindar asistencia en el diseño y preparación de estudios.

El Grupo Canadiense de la Red se asocia con los grupos de la red de EE. UU. en la realización de estudios clínicos selectos, de fase última y de sitios múltiples. El Grupo Canadiense de la Red es:

• Instituto Nacional del Cáncer de Canadá - El Grupo de Estudios Clínicos (NCIC-CTG)

Los Centros de Estadísticas y Operaciones de la Red (Network Operations and Statistical Centers) para cada grupo de la NCTN están separados geográficamente, pero trabajan en estrecha colaboración. Generalmente están ubicados en una institución académica que ofreció "albergar" al grupo. No obstante, en varios de los casos, el centro está ubicado en un lugar independiente que se financia por medio de una fundación sin fines de lucro. La única excepción a lo mencionado anteriormente es la Red Canadiense de Colaboración para Estudios Clínicos, que recibió una sola subvención para financiar su Centro de Estadísticas y Operaciones.

Principales Centros Académicos Participantes (LAPS)

Treinta instituciones académicas de los Estados Unidos han recibido subvenciones como principales centros académicos participantes (LAPS), que es una fuente de financiación especialmente creada para la NCTN. Los centros son instituciones académicas de investigación con programas de capacitación avanzada, y la mayoría de los recipientes de las subvenciones son Centros Oncológicos designados por el NCI. Para recibir estas subvenciones, los centros tuvieron que demostrar su capacidad para inscribir grandes números de pacientes para los estudios de la NCTN, así como autoridad científica en el diseño y la realización de estudios clínicos.

Los becarios de los 30 LAPS son:

Case Western Reserve University - Centro Oncológico Integral Case

Centro Oncológico Dana Farber/Harvard

Instituto Oncológico Duke en el Centro Médico de la Universidad Duke

Universidad Emory - Instituto Oncológico Winship

Centro de Investigación Oncológica Fred Hutchinson

Centro Oncológico de la Universidad de Indiana

Universidad Johns Hopkins - Centro Oncológico Integral Sidney Kimmel

Centro Oncológico Clínica Mayo

Centro Oncológico Memorial Sloan Kettering

Centro Oncológico Norris Cotton en el Centro Médico Hitchcock en Dartmouth

Centro Oncológico Integral de la Universidad del Estado de Ohio*

Instituto Oncológico Roswell Park

Instituto Oncológico Stanford – Universidad de Stanford

Universidad de Alabama en Birmingham

Centro Oncológico Integral Davis – Universidad de California

Centro Oncológico Integral Universidad de Chicago

Centro Oncológico de la Universidad de Colorado

Centro Oncológico Integral Universidad de Michigan

Centro Oncológico Integral Lineberger de la Universidad de Carolina del Norte

Centro Oncológico Stephenson - Universidad de Oklahoma

Instituto Oncológico de la Universidad de Pittsburgh

Centro Oncológico Integral Norris– Universidad del Sur de California

Centro Oncológico M.D. Anderson Universidad de Texas

Centro Oncológico Harold C. Simmons – Centro Médico de la Universidad de Texas Sudoeste

Instituto Oncológico Huntsman - Universidad de Utah

Centro Oncológico Carbone - Universidad de Wisconsin

Centro Oncológico Vanderbilt Ingram - Centro Médico de la Universidad de Vanderbilt

Centro Oncológico Siteman - Universidad Washington en St. Louis

Instituto Oncológico Barbara Ann Karamanos - Universidad Estatal Wayne

Centro Oncológico Yale - Universidad de Yale

Los números elevados de pacientes inscritos requieren un esfuerzo sostenido del trabajo en la administración de datos por varios años, y las subvenciones de LAPS respaldan al personal de investigación necesario para este trabajo. Los fondos proporcionados por las subvenciones de LAPS para cubrir este mayor volumen de trabajo aumentan, en términos prácticos, el grado de reembolso por paciente en los centros seleccionados.

Las subvenciones de LAPS proveen también algún financiamiento para los directores científicos y administrativos en el mismo centro, debido a que los investigadores principales del centro necesitan asignar prioridades a los estudios clínicos en los que participarán, así como también educar y capacitar al personal sobre temas de investigación clínica, y formular estrategias para fomentar la inscripción de pacientes.

Hospitales urbanos y centros de atención médica

Muchos otros investigadores en hospitales urbanos y centros de atención médica pueden participar en los estudios clínicos de la NCTN, aunque estén en centros que no recibieron una subvención de LAPS. Estos centros, así como algunos centros internacionales, recibirán un reembolso de investigación directamente de uno de los grupos de la red con el que estén afiliados, o bien recibirán subvenciones del Programa Comunitario de Investigación Oncológica del NCI (NCORP).

La membresía a los grupos individuales de la NCTN se basa en los criterios específicos de cada grupo. Los centros que llevan a cabo estudios clínicos pueden pertenecer a más de un grupo, y la membresía en al menos un grupo permite al centro participar en estudios dirigidos por cualquier grupo de la NCTN para el que estén calificados sus investigadores. Como consecuencia, los investigadores de LAPS, de NCORP, de otros centros académicos, consultorios médicos de la comunidad y miembros internacionales asociados a los grupos de la red pueden todos inscribir a pacientes en los estudios clínicos de la NCTN.

Grupo Central de Exploración con Imágenes y Radiación en  Oncología (IROC)

Para controlar y asegurar la calidad de los estudios clínicos que incluyen nuevas modalidades de exploración con imágenes y radioterapia, la NCTN ha creado un Grupo Central de Exploración con Imágenes y Radiación en Oncología (IROC) que atiende a todos los grupos de la NCTN que usan estas modalidades en sus estudios.

Subvenciones Integradas a Ciencias Aplicadas (ITSA)

El componente final de la NCTN son las Subvenciones Integradas a Ciencias Aplicadas (ITSA). Las siete instituciones académicas que recibieron las ITSA incluyen equipos de científicos de investigación aplicada que usarán tecnologías innovadoras en genética, proteómica y de exploración con imágenes para ayudar a identificar y a clasificar posibles biomarcadores predictivos de respuesta al tratamiento que los grupos de la red podrán incorporar en futuros estudios clínicos.

Estas subvenciones se usarán para aprovechar el trabajo que ya se está haciendo en los laboratorios de estos investigadores, a menudo financiados en parte por otras subvenciones del NCI, con la esperanza de que estos investigadores ayuden a los grupos de la red a transferir nuevos descubrimientos del laboratorio a los estudios clínicos. Todos estos laboratorios emplean tecnologías de vanguardia que permiten una mejor caracterización de tumores e identificar los cambios en la biología tumoral como respuesta al tratamiento, lo cual puede ayudar a explicar cómo se produce la resistencia al tratamiento.

Los subvencionados de las ITSA son:

Hospital Infantil de Filadelfia.

Centro Oncológico Laboratorio de Cold Spring Harbor

Instituto Oncológico Winship - de la Universidad Emory

Centro Médico Montefiore

Centro Oncológico Integral de la Universidad del Estado de Ohio

Centro Oncológico Integral Lineberger de la Universidad de Carolina del Norte

Centro Oncológico Siteman - Universidad Washington en St. Louis

Bancos de Tejidos de la NCTN

Cada grupo de la NCTN recolecta y almacena tejidos de pacientes en los estudios de la NCTN en una red coordinada de bancos de tejidos. Se han creado protocolos regulares para garantizar que los tejidos recolectados sean de la más alta calidad. Los archivos computarizados de las muestras almacenadas tendrán detalles clínicos importantes, como los tratamientos que recibieron los pacientes de quienes se obtuvieron los tejidos, la respuesta al tratamiento y el resultado de salud en el paciente. Los participantes en los estudios de la NCTN pueden dar su consentimiento para que sus muestras se utilicen en otros estudios diferentes al que están inscritos. El programa de banco de tejidos de la NCTN incluye un sistema basado en la web para ser usado por cualquier investigador. Los investigadores, incluyendo quienes no están afiliados a la NCTN, pueden hacer búsquedas en el sistema acerca de la disponibilidad de tejidos que cumplan ciertos criterios y hacer seguimiento al proceso de revisión y aprobación de cualquier solicitud para el uso de las muestras.

Comités de Supervisión Científica

Los grupos de la NCTN proponen conceptos para nuevos estudios clínicos a los Comités Directivos de Enfermedades y Exploración con Imágenes del NCI. Estos comités son organizados por el NCI para evaluar y priorizar nuevos estudios clínicos y recomendar al NCI aquellos con más probabilidad de tener el mayor impacto científico y clínico. Cada comité está dirigido por co-directores no gubernamentales que no tienen autorización para ocupar posiciones de autoridad en los grupos de la NCTN, aunque sí pueden ser miembros de esos grupos. El resto del comité está formado por miembros de grupos de la NCTN seleccionados por cada grupo, por otros expertos en enfermedades que no ocupan posiciones de autoridad en los grupos, por representantes de los programas de SPORE financiados por el NCI, y Consortia, bioestadísticos, defensores de pacientes y expertos en enfermedades del NCI.

Presupuesto de la NCTN

El presupuesto global de la NCTN es de 151 millones de dólares, distribuidos en los distintos componentes de la red. Este sistema provee para la inscripción anual de cerca de 17 000 pacientes en los estudios  intervencionistas.

Eficiencias en la colaboración

Los grupos de la NCTN pueden reducir los costos de realización de estudios clínicos al compartir los recursos. Este enfoque colaborativo permite a los miembros de un grupo de la NCTN respaldar los estudios dirigidos por otros grupos y provee la capacidad a los miembros de la NCTN para llevar a cabo una gama completa de estudios sobre los cánceres más comunes.

Ya que la NCTN tiene solo cuatro grupos de adultos en EE. UU., con menos centros de operaciones y de estadística que requieren apoyo financiero, ha habido un ahorro neto en los costos. Todos los grupos usan un sistema común de administración de datos (Medidata Rave) y un sistema integrado de TI para los bancos de tejidos, lo que se traduce en ahorro de los costos.

Respaldo adicional

Los estudios clínicos constituyen un trabajo complejo que requiere una variedad de organizaciones de apoyo y fuentes de financiamiento. La red incluye varias otras características que no están incluidas en las subvenciones de la NCTN pero que son esenciales para poder cumplir con la misión de la red.

El respaldo adicional incluye:

• Consejos Centrales de Revisión Institucional, un componente importante del sistema de estudios clínicos del NCI que ha añadido rapidez, eficacia y uniformidad a la revisión de asuntos éticos.
• La Unidad de Apoyo a Estudios Clínicos de Cáncer (Cancer Trials Support Unit, CTSU), un contrato financiado por el NCI que provee a los investigadores clínicos y a su personal la posibilidad de obtener directamente información sobre los estudios de la NCTN en un sitio centralizado de internet y permite a los investigadores inscribir a nuevos pacientes.
• Un banco de tumores exclusivo para cada grupo de la red, financiado por medio de un mecanismo distinto de subvenciones del NCI.
  El Programa de Financiamiento de Estudios sobre Marcadores Biológicos, Exploración con Imágenes y Calidad de vida (Biomarker, Imaging, and Quality of Life Studies Funding Program, BIQSFP), una fuente de financiamiento individual para los estudios de la NCTN que respalda los estudios científicos correlativos en los estudios clínicos de grupos. Los grupos de la NCTN compiten por fondos que están reservados anualmente específicamente con esta finalidad. La disponibilidad de fondos exclusivos facilita en gran medida la coordinación ya que los estudios clínicos deben cumplir plazos muy estrictos.
• Además, aproximadamente un cuarto del número de pacientes inscritos en un estudio de tratamiento de la NCTN es pagado por el programa NCORP. Los hospitales urbanos y centros médicos que participan en el programa NCORP reciben reembolso por inscribir a pacientes en estudios de tratamiento de la NCTN por las subvenciones de NCORP y no por la subvención del Grupo de Operaciones de la NCTN.

Por último, además de estos gastos anuales considerables, el NCI subsidia también a la NCTN al cubrir las muchas otras funciones esenciales de los estudios clínicos, lo cual reduce aún más los costos que enfrentan los grupos de la red:

• El NCI paga por las licencias y hospedaje web del sistema común de gestión electrónica de datos, llamado Medidata Rave®, que lo usan todos los grupos de la NCTN.
• El NCI supervisará el sistema de auditoria nacional para los estudios de la NCTN.
• El NCI administra las solicitudes de aprobación para fármacos nuevos en investigación que se presentan ante la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) así como la distribución de estos fármacos para muchos de los estudios de la NCTN.

Se calcula que el sostén de estas actividades cuesta al NCI aproximadamente $15 millones de dólares al año.

Historia del programa: desde grupos cooperativos hasta grupos de la red

Guiados por las recomendaciones de un informe del Instituto de Medicina (IOM) de 2010, el diseño e implementación de la NCTN incorporaron sugerencias de investigadores del grupo cooperativo, de los directores de los Centros Oncológicos Integrales del NCI, de varios grupos de trabajo del NCI, de destacados investigadores en oncología, representantes del sector industrial y de defensores de derechos de pacientes.

Las recomendaciones y sugerencias del informe de 2010 del IOM y de otros hicieron hincapié en la necesidad de un sistema de mayor eficiencia y rendimiento que pueda responder con más rapidez a las oportunidades científicas. El informe del IOM respaldó las propuestas iniciales del NCI de centralizar determinadas funciones comunes a todos los estudios clínicos, como las tareas normativas y de inscripción de pacientes realizadas por la Unidad de Apoyo a Estudios Clínicos de Cáncer (Cancer Trials Support Unit) del instituto y la evaluación única de asuntos éticos para estudios de varios centros realizada por el Consejo Central de Revisión Institucional (CIRB) del NCI. 

El Grupo de Trabajo de Eficiencia Operacional (OEWG), un grupo de trabajo establecido por el NCI para proveer orientación sobre la simplificación del proceso de creación de los estudios, estableció plazos para la escritura y la activación de los estudios clínicos. Del mismo modo, una única herramienta de administración electrónica de datos para todos los estudios de los grupos fue introducido para fomentar una mayor colaboración entre los diferentes grupos. El informe de la OIM recomendó también la consolidación de las operaciones cooperativas de grupos y de centros de estadística en un número menor de centros. 

El programa que surgió a partir de esta reestructuración, que fue la NCTN, tiene un enfoque diferente al de su predecesor. Aunque aún existe la competencia entre los distintos grupos para las mejores ideas científicas, se ha destacado de la misma forma el trabajo en equipo entre los investigadores. La colaboración entre los grupos se considera crítica para el éxito en todos los niveles de la organización y ahora se recompensa específicamente al momento de la revisión de subvenciones. También se destacan ahora la eficiencia y los plazos obligatorios para la creación de protocolos. Aunque estos cambios se consideran vitales para la salud del sistema público, se presentan también en un momento oportuno, porque los cambios fascinantes de la ciencia oncológica están ofreciendo nuevas vías para adelantos rápidos, en especial para la creación de nuevos tratamientos sistémicos.