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Consideraciones interinas para departamentos de salud con respecto a las pruebas de detección de SARS-CoV-2 en refugios y asentamientos de personas sin hogar
Estas consideraciones provisionales se basan en lo que se conoce actualmente acerca del SARS-CoV-2 y el COVID-19 a la fecha de publicación, 16 de octubre del 2020.
Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de los EE. UU. actualizarán estas consideraciones según sea necesario a medida que cuenten con más información disponible. Consulte el sitio web acerca del COVID-19 de los CDC en forma periódica para ver la guía interina actualizada.
Nota: Este documento tiene la intención de ofrecer consideraciones sobre el uso adecuado de pruebas y no impone la determinación sobre decisiones de pagos o cobertura de seguros de dichas pruebas, excepto que se indique (o prescriba) lo contrario por otra entidad o agencia estatal o federal. Los CDC son una agencia sin competencia regulatoria; por consiguiente, el objetivo de este documento es colaborar con los departamentos de salud y prestadores de servicios a personas sin hogar en el proceso de toma de decisiones y no establecer requisitos reglamentarios.
Los lugares de servicios para personas sin hogar y los asentamientos de personas sin hogar presentan retos únicos para las investigaciones y medidas de salud pública en relación con la enfermedad del coronavirus 2019 (COVID-19). En entornos con grandes aglomeraciones de personas, como los refugios para personas sin hogar, el virus se puede propagar fácilmente entre los clientes, los empleados y los voluntarios. Además, muchas personas sin hogar son adultos mayores o tienen afecciones subyacentes [1], [2], los cuales son factores de riesgo que podrían provocar que se enfermen gravemente a causa del COVID-19. Este documento describe estrategias para la realización de pruebas de detección en refugios y asentamientos de personas sin hogar. La realización de pruebas para detectar el COVID-19 es solo una estrategia y debería utilizarse en combinación con otras iniciativas, como incentivar las conductas que reducen la propagación, mantener entornos saludables, mantener operaciones saludables y prepararse para cuando alguien se enferme.
Los departamentos de salud estatales, tribales, territoriales y locales deben analizar estas consideraciones según su contexto particular en términos de recomendaciones, recursos, viabilidad y si son medidas aceptables. El objetivo de estas consideraciones es complementar —no reemplazar— cualquier ley, norma o regulación de salud y seguridad estatal, local, territorial o tribal. Para conocer los detalles sobre los procedimientos y las medidas de seguridad correctas y sobre el equipo de protección personal que se debe utilizar durante las pruebas, vea procedimiento para la realización de pruebas en entornos con grandes aglomeraciones.
Se debe comunicar claramente el propósito y proceso de todas las pruebas y otras actividades de salud pública a los clientes y al personal de servicio para personas sin hogar, a fin de garantizar que les resulte comprensible y aceptable. La implementación de las pruebas debe contemplar la protección de la privacidad y confidencialidad en la medida de lo posible, y de conformidad con las leyes y normas vigentes. Además de las leyes, normas y políticas estatales y locales, los administradores de los refugios deben seguir las guías de la Comisión para la Igualdad de Oportunidades en el Empleoícono de sitio externo al ofrecer pruebas de detección al personal. Cada vez que se identifique un resultado positivo, se debe garantizar que se notifique de manera rápida y apropiada a la persona, que debe ser apartada del resto, recibir la atención médica necesaria y tener acceso a alojamiento alternativo para cumplir con el aislamiento correspondiente, según sea necesario. Además se deben revisar las guías de respuesta a casos en refugios para personas sin hogar.
Tipos de pruebasícono de sitio externo para identificar el SARS-CoV-2 (Preguntas frecuentes sobre la realización de pruebas de detección del SARS-CoV-2ícono de sitio externo)
Las pruebas virales están autorizadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para diagnosticar infecciones actuales por SARS-CoV-2, el virus que causa el COVID-19. Los resultados de estas pruebas ayudan a los funcionarios de salud pública a identificar y aislar a las personas infectadas, para reducir la transmisión del COVID-19. Las pruebas virales identifican infecciones actuales al detectar el ácido nucleico (pruebas moleculares) o el antígeno (pruebas de antígeno) del SARS-CoV-2. La FDA ofrece preguntas frecuentes para el uso de pruebas de diagnóstico al evaluar a personas asintomáticasícono de sitio externo, y los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid ejercerán temporalmente su discreción de cumplimientoícono de pdfícono de sitio externo a fin de permitir su uso para realizar pruebas de detección a personas asintomáticas.
- Pruebas moleculares: existe un tipo de prueba molecular conocido como reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa en tiempo real (RT-PCR, por sus siglas en inglés) al cual se lo considera el estándar de referencia para la detección del SARS-CoV-2. Por lo general, las pruebas RT-PCR se realizan en laboratorio, y los resultados podrían demorar de uno a tres días. También están disponibles las plataformas moleculares de los puntos de atención (POC) que pueden producir resultados en 15 minutos, aunque podrían tener un menor nivel de sensibilidad (podrían no detectar la totalidad de las infecciones activas) en comparación con las pruebas RT-PCR realizadas en laboratorio, además de que pueden procesar solo una muestra a la vez.
- Pruebas de antígeno: las pruebas de antígeno por lo general se realizan en un punto de atención o cerca de allí y arrojan resultados en aproximadamente 15 minutos. En general, estas pruebas de antígeno realizadas en el POC tienen un nivel menor de sensibilidad (podrían no detectar la totalidad de las infecciones activas), pero una especificidad similar (tasa de falsos positivos) para detectar el SARS-CoV-2 en comparación con las pruebas RT-PCR. Vea la lista de la FDA de Autorizaciones de Uso de Emergencia de diagnóstico in vitroícono de sitio externo para obtener más información acerca del rendimiento de las pruebas autorizadas específicas.
Las pruebas de anticuerpos se utilizan para detectar infecciones anteriores por SARS-CoV-2. En este momento, los CDC no recomiendan el uso de pruebas de anticuerpos para diagnosticar infecciones actuales. En función de cuándo fue infectada una persona y el momento de realización de la prueba, la prueba podría no detectar anticuerpos en personas con infección por COVID-19 actual (en especial diagnosticada recientemente). Además, aún se desconoce si una prueba de anticuerpos positiva indica inmunidad contra el SARS-CoV-2; por lo tanto, las pruebas de anticuerpos no se deberían usar en este momento para determinar si una persona es inmune.
Las recomendaciones de los CDC para las pruebas de detección de SARS-CoV-2 se elaboraron con base en lo que se conoce hasta el momento sobre el COVID-19, y están sujetas a cambios en la medida que haya más información disponible.
Cuándo podría ser necesario realizar una prueba de detección
El siguiente documento describe situaciones posibles en las que podría ser adecuado realizar pruebas de detección del SARS-CoV-2 en refugios para personas sin hogar y asentamientos de personas sin hogar, y describe cómo basar la estrategia de realización de pruebas en los niveles de transmisión en la comunidad:
- Realización de pruebas de detección en personas con signos o síntomas que concuerdan con los del COVID-19
- Realización de pruebas de detección en personas asintomáticas con exposición reciente conocida o presunta al SARS-CoV-2 para controlar la transmisión
Realización de pruebas de detección en personas con signos o síntomas que concuerdan con los del COVID-19
De conformidad con las recomendaciones de los CDC, las personas con síntomas que concuerdan con los del COVID-19 deben ser derivadas a un proveedor de atención médica para que las evalúe y posiblemente les realice una prueba de detección. Una estrategia para identificar a personas con síntomas es realizar evaluaciones de detección de síntomas durante las actividades habituales del refugio y de trabajo comunitario. Sin embargo, como las evaluaciones para detectar síntomas no permiten identificar a personas con COVID-19 que podrían ser asintomáticas y presintomáticas, esta estrategia aislada no permite evitar el ingreso a lugares de servicios para personas sin hogar de personas con COVID-19. Las evaluaciones deben llevarse a cabo de manera segura y respetuosa, y conforme a las leyes y regulaciones de privacidad vigentes.
Los clientes, empleados o voluntarios con síntomas que concuerdan con los del COVID-19 deben usar una cubierta de tela para la cara, si están en condiciones. Se debe aconsejar a los empleados y voluntarios con síntomas que se retiren del lugar o que se queden en sus casas. Los clientes con síntomas deben permanecer en un área designada previamente, apartados de otros clientes del refugio, idealmente en habitaciones individuales.
La planificación de salud pública debe incorporar procedimientos para garantizar el acceso a pruebas de detección para personas sintomáticas sin hogar, idealmente con un resultado rápido, ya sea facilitando el acceso a servicios de atención médica a través de Centros de Salud con Calificación Federal o a otros proveedores comunitarios, clínicas dentro de los refugios o puestos móviles de pruebas de detección. Se debe poner consideración especial en garantizar que las personas sin hogar con síntomas del COVID-19 tengan acceso a servicios de atención médica.
Realización de pruebas de detección a personas asintomáticas con exposición conocida o presunta al SARS-CoV-2 para controlar la transmisión
Se recomienda realizar pruebas de detección a todos los contactos cercanos de las personas con COVID-19. Por lo general, las personas que son contactos cercanos se identifican a través del rastreo de contactospersonales. Sin embargo, en los lugares que prestan servicios a personas sin hogar y en los asentamientos de personas sin hogar, la aglomeración de personas, la interacción constante entre clientes y personal y otros factores limitan la eficacia del rastreo de contactos personales. Dadas las dificultades con el rastreo de los contactos personales de las personas sin hogar, se puede utilizar la estrategia de rastreo de contactos basado en la ubicación para identificar lugares de posible exposición, en lugar de hacer rastreo de contactos individuales. En estas situaciones, se puede contemplar la realización de pruebas a un grupo más amplio de clientes, empleados y voluntarios (por ejemplo, pruebas en todo el establecimiento, según la definición a continuación) como parte de la estrategia de control de la transmisión del SARS-CoV-2. Las siguientes son otras consideraciones para tener en cuenta durante la cuarentena y mientras se esperan los resultados de las pruebas:
- Todas las personas con posible exposición deben usar cubiertas de tela para la cara, si pueden hacerlo
- Es posible que los clientes necesiten acceder a un alojamiento específico para cumplir su cuarentena, y se debe sugerir al personal que cumpla la cuarentena en su casa en la medida de lo posible.
- Se debe procurar una prueba de seguimiento de cualquier persona con exposición conocida o presunta que presente síntomas, incluso si la prueba inicial fue negativa.
A continuación le ofrecemos más detalles acerca de integrar las pruebas basadas en los niveles de exposición a la estrategia de salud pública.
Realización de pruebas de detección a personas asintomáticas sin exposición conocida al SARS-CoV-2 (evaluación) para la identificación temprana de la enfermedad en refugios y campamentos para personas sin hogar
En poblaciones especiales, la realización de pruebas de detección a personas asintomáticas sin exposición conocida al SARS-CoV-2 puede permitir la identificación temprana de casos y brotes de COVID-19, especialmente entre personas de establecimientos de alojamiento compartido. Si los niveles de transmisión en la comunidad son moderados o sustanciales, las pruebas de detección iniciales y regulares en todo el establecimiento son enfoques a considerar para limitar la propagación del virus en refugios para personas sin hogar [3].
Se desconoce si las pruebas de detección en la instancia de admisión a centros y asentamientos de personas sin hogar permite reducir más la transmisión de persona a persona del virus con respecto a lo que se espera de otras medidas de prevención de la infección (como el distanciamiento social, el uso de cubiertas para la cara, el lavado de manos y medidas más profundas de limpieza y desinfección).
Realización de pruebas de detección en personas asintomáticas según los niveles de transmisión de la comunidad
Es necesario implementar estrategias flexibles para mitigar los efectos de la Emergencia de Salud Pública (PHE) ocasionada por el COVID-19 en refugios y asentamientos de personas sin hogar. Esta sección describe cómo se puede usar el nivel de transmisión en la comunidad para orientar las decisiones sobre los tipos de estrategias de pruebas de detección que se deben contemplar. Los departamentos de salud y administradores de prestación de servicios para personas sin hogar deben decidir en coordinación con profesionales de atención médica si se deben implementar estas recomendaciones de realización de pruebas para identificar casos entre personas asintomáticas, con o sin exposición al COVID-19 y, en caso de implementarlas, cómo. Quienes prestan servicios a personas sin hogar deben seguir las guías básicas de prevención del COVID-19 entre personas que se alojan en refugios para personas sin hogar o para personas sin hogar desprotegidas.
Las pruebas de detección en todo el establecimiento (universales) implican ofrecer pruebas virales para el SARS-CoV-2 a todos los clientes y miembros del personal que tuvieron contacto con el lugar o campamento. En estos ámbitos, la realización de pruebas moleculares o de antígeno podrían resultar útiles. Para saber cuándo usar las pruebas moleculares o de antígeno, consulte las preguntas frecuentes de la FDA sobre la evaluación de personas asintomáticas y el uso de pruebas de antígeno en entornos grupales de alto riesgo ("¿La FDA ofrece recomendaciones para proveedores de atención médica que utilizan pruebas de diagnóstico del SARS-CoV-2 para evaluar la presencia del COVID-19 en personas asintomáticas?ícono de sitio externo"). Las pruebas RT-PCR suelen ser altamente precisas y por lo general no es necesario repetirlas. En el caso de las pruebas de antígeno, podría ser necesario realizar una prueba RT-PCR para confirmar los resultados positivos o negativos, en función del nivel de transmisión en la comunidad y si la persona presenta síntomas. Si desea conocer las consideraciones para interpretar el resultado de las pruebas de antígeno en refugios y campamentos para personas sin hogar, vea el Apéndice Aícono de pdf.
Independientemente del método elegido para la realización de pruebas virales, se aplican las siguientes consideraciones al realizar pruebas de detección en todo el establecimiento:
- A los clientes con resultado positivo se los debe vincular con lugares donde puedan aislarse de manera segura y acceder a los servicios necesarios hasta que cumplan con los criterios para interrumpir el aislamiento.
- A los miembros del personal que den positivo se les debe indicar que busquen atención médica si es necesario y que se queden en casa hasta cumplir los criterios para interrumpir el aislamiento.
- Se recomienda repetir las pruebas (por ejemplo, una vez por semana) de todos los clientes, empleados y voluntarios con resultados negativos y hacer pruebas a quienes no se les hicieron hasta que no se identifique ningún caso nuevo de COVID-19 a través de estas pruebas por al menos 14 días desde el resultado positivo más reciente.
- No siempre será posible hacer pruebas a todas las personas que serían elegibles, pero el espíritu de la recomendación es ofrecer pruebas a cualquier persona que pudo haber tenido exposición.
Categorías de transmisión en la comunidad: las categorías de transmisión en la comunidad de la tabla 1 se describen en el Marco de mitigación en la comunidad de los CDC. Se recomienda a los departamentos de salud que establezcan indicadores precisos de incidencia que reflejen estas categorías y sean adecuados para el contexto local.
Tabla 1: Identificar cuándo está indicada la realización de pruebas generalizadas en refugios y asentamientos de personas sin hogar
| Sin transmisión o transmisión mínima | Transmisión mínima a moderada | Transmisión moderada a sustancial | |
|---|---|---|---|
| Descripción de la transmisión en la comunidad | Casos aislados o transmisión limitada; investigaciones de casos en curso; sin evidencia de exposición en grandes aglomeraciones comunitarias | Transmisión sostenida que no es a gran escala, pero con alta probabilidad de exposición o exposición confirmada en entornos comunitarios y posibilidad de aumento rápido de los casos | Transmisión en la comunidad a gran escala, sin control o controlada, que incluye entornos comunitarios |
| Actividades de referencia | Adoptar medidas de identificación e investigación de casos regulares* | Aumentar el acceso a pruebas en el lugar de conformidad con los criterios establecidos** | Contemplar pruebas generalizadas iniciales y regulares |
| Cuándo realizar pruebas generalizadas en el establecimiento | Se identifica un caso confirmado por laboratorio en el lugar, o Se identifica un caso confirmado por laboratorio en un centro de vigilancia***, o Un grupo de casos probables en el lugar supera el umbral establecido, o Se identifica un lugar en el proceso de rastreo de contactos según el lugar |
No hace falta disparador; se inician las pruebas de seguimiento al identificar casos | |
*Vigilancia pasiva.
**Vigilancia activa; ver criterios de ejemplo abajo.
***Centro de vigilancia: un lugar que da cuenta de que pueden estar produciéndose brotes en lugares adyacentes.
No hay transmisión en la comunidad o la transmisión es mínima: identificación e investigación regular de casos
En las áreas donde la transmisión en la comunidad es mínima o inexistente, los departamentos de salud deben utilizar su sistema de vigilancia (vigilancia pasiva) y procesos de investigación de casos habituales para identificar casos confirmados y probables (conforme a la Definición de caso de COVID-19 del Consejo de Epidemiólogos Estatales y Territorialesícono de pdfícono de sitio externo ) entre personas sin hogar o miembros del personal que prestan servicios a personas sin hogar:
- Investigar si hubo personas infectadas que tuvieron algún contacto con un establecimiento de servicios para personas sin hogar o con un asentamiento de personas sin hogar (por ejemplo, trabajando o alojándose) desde 48 horas antes de la aparición de los síntomas hasta que fueron aisladas, incluso si no fue su lugar principal de trabajo o alojamiento.
- Realizar pruebas de detección generalizadas lo antes posible si se confirma que una persona que tuvo contacto con el lugar tiene COVID-19.
- Ofrecer pruebas virales para el SARS-CoV-2 a todos los clientes y empleados que asistieron al lugar o al campamento en algún momento dentro de los 2 días anteriores a que la personas presentara síntomas, o 2 días antes del resultado positivo de una prueba de detección de una persona asintomática, hasta su aislamiento.
- Consultar la guía de los CDC para responder a casos en establecimientos de servicios para personas sin hogar para conocer más acerca de la investigación de casos y la respuesta a brotes.
Transmisión en la comunidad mínima a moderada: aumentar el acceso a pruebas de personas asintomáticas
Además de las estrategias regulares de identificación e investigación de casos que se describen arriba, los departamentos de salud de las áreas en las que la transmisión en la comunidad es mínima a moderada pueden evaluar trabajar junto con sus socios para aumentar el acceso a pruebas de detección en refugios para personas sin hogar y asentamientos de personas sin hogar (es decir, crear un sistema de vigilancia activa). Ofrecer pruebas de detección de manera sistemática a personas con contacto con el lugar de conformidad con los criterios establecidos puede aumentar la probabilidad de identificación temprana de casos. Los siguientes son algunos ejemplos de estrategias de aumento de pruebas que los departamentos de salud y profesionales de atención médica pueden adoptar aisladas o en combinación en el caso de los refugios para personas sin hogar:
- Aumento del acceso a pruebas basadas en los síntomas: aumente el acceso a pruebas de detección e identificación temprana de casos apostando proveedores de servicios médicos en establecimientos de servicios para personas sin hogar para ofrecer pruebas a cualquier persona con síntomas del COVID-19. Si la prueba de algún cliente, empleado o voluntario resulta positiva, se deben extender las pruebas a todo el establecimiento.
- Realización de pruebas de detección al azar: ofrezca pruebas de detección a clientes, empleados o voluntarios elegidos al azar (p. ej., una cada tres personas) en el lugar de manera regular. Si la prueba de un cliente o empleado resulta positiva, se deben extender las pruebas a todo el establecimiento. Si bien las jurisdicciones pueden optar por esta alternativa, todavía se desconoce cuál es la frecuencia ideal para realizar las pruebas de detección.
- Establecer umbrales de evaluaciones positivas de síntomas: mantenga un registro de las instancias de enfermedades compatibles con el COVID-19 (por ejemplo, casos probablesícono de pdfícono de sitio externo) en el lugar si está pendiente la entrega de pruebas o no hay pruebas disponibles. Establezca un umbral de respuesta similar al que se usaría en un establecimiento de cuidados a largo plazo, por ejemplo, si se identifican >2 casos de enfermedad similar al COVID-19 en el establecimiento en un período de 14 días. Si se supera el umbral establecido, se deben realizar pruebas en todo el establecimiento.
- Sitios de vigilancia: elija un mismo lugar para realizar pruebas de detección generalizadas regulares (p. ej., con una frecuencia semanal). O evalúe que los establecimientos relacionados sean centros de vigilancia mutua (por ejemplo, establecimientos correccionales o refugios para personas sin hogar cercanos). Si se identifican uno o más casos en el centro de vigilancia, se deben realizar pruebas de detección generalizadas en todos los centros.
La transmisión en la comunidad es sustancial: pruebas iniciales y regulares
En las áreas con transmisión sustancial en la comunidad, los departamentos de salud pueden evaluar trabajar en coordinación con sus socios para ofrecer pruebas de detección generalizadas a todos los clientes, voluntarios y empleados en todos los centros al menos una vez, más allá de que se haya identificado o no un caso inicial de COVID-19. Se recomienda la repetición de pruebas de todos los clientes, voluntarios y empleados con resultado negativo o que no se hicieron pruebas (por ejemplo, una vez por semana), hasta que no se identifique ningún caso nuevo de COVID-19 a través de las pruebas de detección por al menos 14 días a partir del resultado positivo más reciente. Si los recursos de pruebas son limitados, evalúe priorizar los sitios en función de uno o más de los siguientes factores:
- Tamaño. Evalúe iniciar las pruebas en los establecimientos más grandes.
- Asistencia. Evalúe iniciar las pruebas en establecimientos que reciben muchas personas nuevas a la semana.
- Conexión con otros establecimientos. Evalúe iniciar las pruebas en establecimientos que comparten personal o cuyos clientes se superponen.
- Niveles de hacinamiento. Evalúe iniciar las pruebas de detección en establecimientos donde se dificulta mantener la distancia física entre clientes.
- Habitaciones individuales o de uso compartido en los refugios. Evalúe iniciar las pruebas en los lugares con espacios para dormir de uso compartido.
- Vulnerabilidad de la población. Evalúe iniciar las pruebas en los establecimientos con personas con mayor riesgo de enfermarse gravemente .
[1] Department of Housing and Urban Development. The 2018 Annual Homeless Assessment Report (AHAR) to Congress, PART 2: Estimates of Homelessness in the United States. September 2020. Available at: https://www.huduser.gov/portal/sites/default/files/pdf/2018-AHAR-Part-2.pdfícono de pdfícono de sitio externo
[2] Fazel S, Geddes J, Kushel M. The Health of Homeless People in High-Income Countries: Descriptive Epidemiology, Health Consequences, and Clinical and Policy Recommendations. The Lancet. 2014 Oct 25;384(9953):1529-40
[3] Mosites E, Parker EM, Clarke KE, et al. Assessment of SARS-CoV-2 Infection Prevalence in Homeless Shelters - Four U.S. Cities, March 27-April 15, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020;69:521-522. DOI: http://dx.doi.org/10.16/mmwr.mm6917e1