Por ley, Medicare debe obtener su autorización por escrito para usar o divulgar su información
médica personal para cualquier propósito no especificado en el aviso de privacidad en el libro de
Medicare Y Usted. Usted puede revocar (retirar) su autorización en cualquier momento, excepto si
Medicare ya ha utilizado su información basándose en el permiso otorgado.
Si quiere darle permiso a Medicare para que divulgue su información médica personal a una persona
que no sea usted mismo, deberá comuniárselo a Medicare por escrito.
Si usted está pidiendo información médica personal sobre un
beneficiario fallecido:
-
Haga clic en el enlace 'Descargue el Formulario de Medicare de Autorización para Divulgar
Información Médica Personal' en la sección de Materiales Relacionados para descargar este
formulario.
-
Usted necesitará copia de la documentación legal que demuestra que está autorizado a pedir
la informacion. (Por ejemplo, documentos de Ejecutor Testamentario, Carta Testamentaria o
de Administración junto con el sello de la corte y la firma del juez y/o el secretario del
condado).
-
También tendrá que explicar cuál es su relación con el beneficiario.
-
Las instrucciones para enviar por correo están en el formulario.
Si está completando este formulario en calidad de
representante personal:
-
Haga clic en el enlace 'Descargue el Formulario de Medicare de Autorización para Divulgar
Información Médica Personal' en la sección de Materiales Relacionados para descargar este
formulario.
-
Las instrucciones para enviar por correo están en el formulario.
Este formulario es un proceso de 3 pasos que tomará aproximadamente 10-15 minutos para completar.