Instrucciones para completar el formulario VAERS
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Información General
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El formulario VAERS esta en inglés. Revise y si es necesario imprima estas Instrucciones para Completar el Formulario VAERS antes de comenzar.
- Llene un formulario por cada paciente. Complete el formulario lo mejor posible. Las preguntas numeradas 3, 4, 7, 8, 10, 11 y 13 son consideradas cruciales y se deben contestar si es posible. Los padres o guardianes pueden necesitar contactar la clínica u oficina del doctor donde la vacuna fue administrada por algunos datos (tal como el nombre de la compañía farmacéutica, número del lote o resultados de análisis).
- La información que identifica a la persona que recibió la vacuna o el representante legal de la persona, es confidencial, no se comparte con el publico
Proveedores de Salud
- Consulte la Lista de Eventos Reportables despues de Vacunación de VAERS (VAERS Table of Reportable Events Following Vaccination, en inglés), la cual describe las reacciones adversas que por ley los proveedores de salud tienen la obligación de reportar.
- Los proveedores de salud que atienden a un paciente por una supuesta reacción adversa deben proveer la información sobre el caso al administrador de la vacuna para que este pueda completar un formulario del VAERS.
Instrucciones Específicas
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¿Quien completa el formulario? |
Para ser usado por la persona que complete el formulario (por ejemplo: padres/guardianes, distribuidores de vacunas, administradores de vacunas, la persona que complete la forma en nombre del paciente, o el profesional de salud quien administró la vacuna). |
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Nombre y Dirección del Paciente |
Podría utilizarse para contactar al paciente para solicitar información adicional. Esta información es confidencial. |
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Pregunta 1 y 2: |
El estado y el condado donde se administró la vacuna. |
| Pregunta 4: | Edad del paciente (edad en la fecha que recibio la vacuna). |
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Pregunta 7: |
Describa las supuestas reacciones adversas. Proporcione detalles como, fiebre, señales y síntomas locales y generales, tiempo, duración de los síntomas, diagnósticos, tratamientos, y fecha de recuperación |
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Pregunta 9: |
Marque "SI" si la condición de salud del paciente es la misma que antes de recibir la vacuna. "NO" si el paciente no ha regresado a su estado de salud antes de la vacuna o "Desconocido" si la condición del paciente se desconoce. |
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Pregunta 10 y 11: |
Proporcione las fechas y horas detalladas como usted las pueda recordar. Si no sabe la hora exacta, indique "AM" o "PM" si es posible. Si hubo más de una reacción adversa, proporcione la fecha y hora en la que ocurrió la reacción más severa. |
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Pregunta 12: |
Incluya resultados "negativos" o "normales" de cualquier examen relevante que se practicó así como resultados anormales. |
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Pregunta 13: |
Enumere solo las vacunas administradas en la Pregunta 10 |
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Pregunta 14: |
Enumere cualquier vacuna que el paciente recibió 4 semanas antes de la fecha especificada en la Pregunta 10. |
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Pregunta 16 |
Esta sección se refiere al tipo de fondo (monetario) que uso la persona que compró y administró la vacuna; no se refiere al tipo de seguro médico del paciente. |
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Pregunta 17: |
Especifique cualquier medicación de receta y sin receta que el paciente estaba tomando cuando recibió la vacuna. |
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Pregunta 18: |
Especifique cualquier enfermedad de corto plazo que el paciente tenía en la fecha que se administraron la(s) vacuna(s) (por ejemplo: un resfrío, gripe, e infección del oído). |
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Pregunta 19: |
Especifique cualquier alergia, defecto de nacimiento, o condición médica (incluyendo desórdenes de desarrollo y/o neurológicos) que existe y haya sido diagnosticado por un proveedor de salud. |
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Pregunta 21: |
Especifique cualquier reacción adversa previa a vacunas en el paciente o en sus hermanos(as). Si más de uno tuvo una reacción, use páginas adicionales para explicar en detalle. Si era menor de 2 años cuando tuvo los problemas especifique la edad en meses. |
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