Guía provisional: consideraciones relacionadas con la influenza H1N1 2009 en hospitales para la atención intraparto y postparto

La guía provisional ha sido actualizada para reemplazar la guía publicada anteriormente con el título de “Factores con respecto al nuevo virus de la influenza H1N1 en ámbitos obstétricos”, del 6 de julio de 2009. Este documento clarifica los factores clínicos relacionados con el manejo de casos, confirmados o presuntos, de infecciones por el virus de la influenza H1N1 2009 en madres, dentro de hospitales que brindan atención durante el parto, postparto y cuidados de recién nacidos. Se recomienda aplicar un enfoque prudente en el manejo de la madres enfermas y sus recién nacidos, y se ofrecen varias opciones que se basan en la configuración, el personal y la capacidad de los hospitales.

Resumen

Las mujeres embarazadas que ingresan a un hospital con un caso confirmado o presunto de infección por el virus de la influenza H1N1 2009 representan una población especial que requiere un manejo clínico que considere los riesgos específicos que la exposición al virus H1N1 2009 supone para el bebé recién nacido.

Se debe considerar la ubicación de la madre y del recién nacido en base a la configuración de la guardia para recién nacidos y/o postparto y las políticas existentes con respecto al control de las infecciones. Como se indicó desde el punto de vista clínico, los proveedores deben considerar un proceso de dos pasos para manejar la atención postparto y del recién nacido.

Paso 1: los proveedores deben considerar separar temporalmente al recién nacido de la madre enferma, dentro de la misma habitación (en una incubadora) o en habitaciones separadas hasta que se reduzca el riesgo de contagio, cuando se cumplen TODOS los criterios siguientes:

• La madre ha recibido medicamentos antivirales durante al menos 48 horas y,
• La madre no ha tenido fiebre durante 24 horas sin haber utilizado antipiréticos y,
• La madre puede controlar la tos y las secreciones respiratorias.

Una vez que estos criterios se han cumplido, la madre y el bebé pueden inciar un contacto cercano durante el período postparto tomando las precauciones correspondientes contra las gotitas respiratorias y la madre puede comenzar a amamantar al bebé-

Paso 2: cuando la madre y su bebé pueden comenzar a tener un contacto directo, la siguiente guía ofrece información a las madres inmediatamente antes de amamantar y sostener al bebé para protegerlo de la exposición a las gotitas respiratorias:

• La madre debe lavarse las manos con agua y jabón;
• La madre debe usar una mascarilla;
• La madre debe respetar las guias para la higiene respiratoria y el manejo de la tos .

Se deben tomar estas precauciones durante al menos los 7 días posteriores a la aparición de los síntomas o 24 horas posteriores a la desaparición de los síntomas, cualquiera sea el período más largo.

Los recién nacidos en buen estado de salud nacidos a término con influenza H1N1 2009 confirmada o presunta deben considerarse como expuestos, antes que enfermos, si nacen en un hospital que adhiere a las guías para el control de las infecciones. Estos bebés deben ser controlados cuidadosamente para detectar signos de la enfermedad. A menos que se indique clínicamente, estos recién nacidos deben ser atendidos tomando las precauciones habituales ya sea si se los atiende en la habitación de la madre o en la sala de neonatología para recién nacidos a término.

Antecedentes

Aparentemente, el virus de la influenza H1N1 2009 se contagia de persona a persona a través del contacto cercano en formas similares a los virus de la influenza de temporada. Se cree que el contagio por gotitas respiratorias es la forma principal de diseminación, y el virus de influenza puede también contagiarse potencialmente mediante el contacto con las membranas mucosas o los núcleos de microgotas de partículas pequeñas.

Las mujeres embarazadas infectadas con el virus de la influenza H1N1 2009 tienen más probabilidades de sufrir complicaciones graves que otros grupos poblacionales. La epidemiología y el espectro de enfermedades maternas en el período que sigue al postparto no se conocen por completo todavía y están siendo investigados. La gravedad de la enfermedad observada en mujeres embarazadas parece ser mayor que la que se observa con la influenza de temporada. No existen datos suficientes disponibles sobre el contagio del virus de influenza H1N1 2009 de la madre al bebé recién nacido durante el alumbramiento y el postparto. En este momento, no existen informes acerca de fetos que se hayan infectado con el virus H1N1 2009 a través de la placenta. Sin embargo, durante el parto, el recién nacido puede estar expuesto a secreciones respiratorias infectadas a través de la transmisión de las gotitas respiratorias de una madre sintomática. El sistema inmunológico del recién nacido carece de experiencia antigénica con microorganismos, incluyendo virus. La competencia inmunológica se transfiere a través de los anticuerpos maternos que pasan a través de la placenta durante el tercer trimestre. El sistema inmunológico del recién nacido carece de experiencia antigénica con microorganismos, incluyendo virus. Datos actuales demuestran que los niños menores de 1 años tienen un alto riesgo de sufrir enfermedades graves, hospitalización, y muertes secundarias al virus de la influenza H1N1 2009. Los recién nacidos de madres con influenza H1N1 2009 confirmada o presunta durante el período itraparto carecen de los anticuerpos protectores específicos que podrían ser adquiridos por el feto luego de la inmunización materna con la vacuna contra la influenza H1N1 2009 o la recuperación de la enfermedad. Además, no se recomienda la quimioprofilaxis para bebés menores de 3 meses, a menos que se considere que la situación es crítica. Separar a la madre del recién nacido durante el período inmediatamente posterior al postparto podría reducir sustancialmente el riesgo de exposición a las gotitas respiratorias y a la enfermedad durante un período durante el cual el recién nacido tiene poca protección inmunológica.

En EE. UU. se producen más de 4 millones de nacimientos por año, y aproximadamente el 99% de estos nacimientos tienen lugar en hospitales. Debido a que los hospitales para la atención materno-infantil varían en configuración física, cada institución debe considerar sus necesidades propias de espacio apropiado y de personal para aislar adecuadamente a la madre y proteger al recién nacido. Además, se debe considerar seriamente evitar la exposición de otros recién nacidos en la sala de neonatología, la unidad de cuidados especiales o la unidad de cuidados intensivos a personas infectadas con el virus de la influenza H1N1 2009. Esta información tiene como objetivo ayudar a los hospitales y a los médicos clínicos a aplicar la guía provisional más amplia de los CDC para el control de las infecciones en el manejo clínico de la atención hospitalaria intraparto y postparto de las madres infectadas con el virus de la influenza H1N1 2009 y sus bebés recién nacidos.

Estas consideraciones se refieren sólo a la atención de madres con caso confirmado o presunto de infección con el virus de la influenza H1N1 2009 en condiciones estables y del recién nacido, a término, y en buenas condiciones de salud atendidos dentro de las áreas de parto, recuperación y postparto. Los bebés clínicamente enfermos o prematuros requieren consideraciones adicionales de cuidado que no se presentan en este documento.

Definiciones

Enfermedades similares a la influenza (ILI, por sus siglas en inglés)	Basado en criterios clínicos. Los pacientes enfermos sin complicaciones debido a una infección confirmada con el virus de la nueva influenza A (H1N1) han experimentado fiebre, escalofríos, dolor de cabeza, síntomas en las vías respiratorias superiores (tos, dolor de garganta, rinorrea, dificultad para respirar), mialgias, artralgias, fatiga, vómitos o diarrea. Las personas pueden contagiarse el virus de la influenza, inclusive la influenza H1N1 2009, y presentar síntomas respiratorios sin fiebre.
Precauciones estándar	Prácticas de prevención del contagio que se aplican a todos los pacientes, independientemente de si se trata de un contagio confirmado o presunto, en cualquier ámbito donde se brinda cuidados de salud.
Precauciones de contacto	Medidas para prevenir la transmisión de agentes infecciosos, incluyendo microorganismos epidemiológicamente importantes, que se diseminan mediante el contacto directo o indirecto con el paciente o el entorno del paciente.
Precauciones contra las gotitas respiratorias	Medidas para evitar la transmisión de patógenos que se diseminan a través del contacto cercano con las membranas mucosas o respiratorias con las secreciones respiratorias.

Consideraciones sobre el parto/anteparto

Las mujeres embarazadas que ingresan a un hospital con una infección, presunta o confirmada, por influenza H1N1 2009 deben ubicarse en una habitación privada y en caso de ser hospitalizadas deben ser cuidadas siguiendo las pautas actuales para el control de infecciones durante la hospitalización. Esto incluye ubicar al paciente en una habitación individual cuando sea posible, los pacientes deben usar una mascarilla cuando salen de la habitación, precauciones estándares para la asistencia del paciente, uso de una mascarilla de respiración cuando uno se encuentra a 6 pies de distancia del paciente infectado y en caso de que el suministro de mascarillas respiratorias sea limitado, remítase a las recomendaciones sobre priorización de las pautas de control de infecciones. Las pruebas de diagnóstico y la terapia antiviral empírica con un inhibidor de neuraminidasa (oseltamivir o zanamivir) deben iniciarse de inmediato. No se deben esperar los resultados de las pruebas de diagnóstico para aplicar el tratamiento antiviral. Un resultado negativo de las pruebas de diagnóstico rápido o inmunofluorescencia de la influenza no excluye la infección por el virus de la influenza H1N1 2009.

El acompañamiento de los adultos en buen estado de salud cuya presencia es necesaria para el bienestar emocional de la mujer y su cuidado puede permitirse en la sala de parto/anteparto. Informe al paciente y a su familia los procedimientos para el control de infecciones en la madre y el recién nacido. Debido a los muchos beneficios que brinda la lactancia materna, incluyendo la protección del recién nacido contra las enfermedades respiratorias, alienta a la madre a amamantar a su hijo como un método importante para la protección del bebé.

Consideraciones sobre el parto/intraparto

Se proporciona la siguiente guía con el objetivo de proteger al recién nacido de la exposición a secreciones respiratorias durante o inmediatamente después del parto:

• La madre debe usar una mascarilla durante el parto, si la tolera.
• Ponga en práctica las pautas actuales de control de infecciones. Esto incluye ubicar al paciente en una habitación individual cuando sea posible, los pacientes deben usar una mascarilla cuando salen de la habitación, precauciones estándares para la asistencia del paciente, uso de una mascarilla de respiración cuando uno se encuentra a 6 pies de distancia del paciente infectado y en caso de que el suministro de mascarillas respiratorias sea limitado, remítase a las recomendaciones sobre priorización de las pautas de control de infecciones. Durante el parto, todas las personas deben usar una mascarilla quirúrgica con protección facial, guantes y bata.
• Inmediatamente después del parto, se debe colocar al recién nacido en una incubadora abierta a una distancia de > 6 pies. Si está estable, el recién nacido puede permanecer en la sala de parto hasta antes de ser llevado a la sala de atención del recién nacido/postparto.
• Bañar al recién nacido apenas se estabilice la temperatura.

Consideraciones sobre la recuperación/postparto

Como se indicó desde el punto de vista clínico, los proveedores deben considerar un proceso de dos pasos para manejar la atención postparto y del recién nacido. Paso 1: durante el período de recuperación/postparto inmediato, los proveedores deben considerar la posibilidad de separar temporalmente al recién nacido de la madre hasta que se cumplan TODOS los criterios que se detallan a continuación:

• La madre ha recibido medicamentos antivirales durante al menos 48 horas y,
• La madre no ha tenido fiebre durante 24 horas sin haber utilizado antipiréticos y,
• La madre puede controlar la tos y las secreciones respiratorias.

La ubicación de las madres durante el período de postparto y los recién nacidos debe ser considerada cuidadosamente dada la configuración física del hospital, la disponibilidad de salas de aislamiento y la cantidad de pacientes que necesitan ser aislados. Además, se deben tomar medidas para disminuir el riesgo de infección accidental con el virus en otras embarazadas que no están expuestas, recién nacidos en buen estado de salud y recién nacidos prematuros o gravemente enfermos en salas para recién nacidos designadas, salas de cuidados especiales o unidades de cuidados intensivos.

La opción más apropiada en cuanto a la ubicación de la madre y el recién nacido debe considerarse teniendo en cuenta la configuración del hospital y las políticas existentes para el control de la infecciones. Una de las opciones es ubicar al recién nacido en la misma habitación de la madre dentro de una incubadora. Si no es posible o no hay una incubadora disponible, el recién nacido puede ser ubicado en una cuna a una distancia superior a los 6 pies y lo ideal es que esté separado por una cortina o barrera acrílica. Según el personal/recursos, el recién nacido también puede ubicarse en una habitación individual, incluyendo la sala de neonatología siguiendo las precauciones estándares. El cuidado del bebé debe estar a cargo de un familiar o un miembro del personal sano.

Consideraciones sobre la atención del recién nacido/alimentación infantil

Los bebés recién nacidos a término y sanos de mamás infectadas con un diagnóstico presunto o confirmado de influenza H1N1 2009 deben considerarse, por lo demás, como expuestos en lugar de infectados, si han nacido en un entorno hospitalario siguiendo las pautas de control de infecciones. Estos bebés deben ser controlados cuidadosamente para detectar signos de la enfermedad. A menos que haya una indicación clínica, estos recién nacidos deben ser atendidos tomando las precauciones estándar de las salas de neonatología para bebés nacidos a término.

Durante la separación temporaria (Paso 1), un cuidador sano debe alimentar al bebé hasta que se cumplen todos los criterios relacionados con el contacto cercano.

La madre que desea amamantar debe recibir todo el apoyo necesario, pues es la mejor manera de proteger al bebé contra el virus H1N1 2009 y otros patógenos respiratorios. Sin embargo, es probable que la madre que contrae el virus H1N1 2009 durante el período de intraparto no genere anticuerpos pasivos, para proteger aún más al recién nacido a través de la leche materna, hasta 2 semanas después de haber contraído la infección. Un asesor de lactancia debe participar en el cuidado de la madre y el bebé para garantizar el efectivo proceso de lactancia. Inmediatamente después del parto, se debe ayudar a la madre a extraer su leche/calostro. Un cuidador sano debe alimentar al bebé con la leche materna hasta que se cumplan los criterios de contacto cercano (ver arriba). A diferencia de otros fluidos corporales y secreciones, la leche materna no es considerada un fluido al que se aplican las recomendaciones de precaución estándar para las gotitas o contacto, y la leche de una madre infectada no es considerada infecciosa. El uso de medicamentos antivirales por la madre no es una contraindicación para amamantar.

Paso 2: cuando la madre y su bebé pueden comenzar a tener un contacto cercano, las madres reciben las siguientes pautas que deben seguir inmediatamente antes de comenzar a lactar y cuidar de su bebé (incluyendo la lactancia directa) para proteger al recién nacido de la exposición a las gotas respiratorias:

• La madre debe lavarse las manos con agua y jabón;
• La madre debe usar una mascarilla;
• La madre debe considerar las pautas para la higiene respiratoria y el manejo de tos.

Se deben tomar estas precauciones durante al menos los 7 días posteriores a la aparición de los síntomas o 24 horas posteriores a la desaparición de los síntomas, cualquiera sea el período más largo. Durante este tiempo, la madre no debe ingresar a la sala de neonatología. En su lugar, se debe llevar al recién nacido a la habitación de la madre para que lo alimente y cuide. Se debe monitorear al bebé cuidadosamente para detectar signos de la enfermedad de la influenza y, en caso de desarrollar los síntomas, se deben realizar las pruebas del contagio por el virus de la influenza. Actualmente no se recomienda la quimioprofilaxis con antivirales en bebés, debido a la información limitada sobre su seguridad y eficacia. Sin embargo, el tratamiento con Oseltamivir, en caso de indicarse clínicamente, ha sido autorizado para bebés de menos de 1 año de edad conforme a lo establecido por la autorización de uso de emergencia de la FDA.

Consideraciones sobre las visitas, el alta hospitalaria y el hogar

En el hospital, las visitas deben quedar limitadas a las personas sanas que son necesarias para el bienestar emocional y los cuidados del paciente. Cuando llega el momento del alta hospitalaria, se debe informar a la madre, la familia y otros cuidadores sobre las maneras de prevenir el riesgo de infección con el virus H1N1 2009 y otras infecciosas virales, y cómo monitorear los signos y síntomas de enfermedad en el recién nacido. Asegúrese de hacer un seguimiento apropiado de postparto y del bebé. Proporcione asistencia y aliente a la madre a seguir amamantando ya que es un método importante de protección para el bebé, y asegúrese de hacer el seguimiento de apoyo de la lactancia.

Se han notificado casos de bebés aparentemente sanos infectados con H1N1 2009 en sus hogares y durante las semanas posteriores al alta hospitalaria. El contagio de la influenza H1N1 2009 entre los miembros de un grupo familiar es tan común como el de la influenza de temporada. Es posible que el bebé resulte infectado en el entorno del hogar ante la exposición a las gotitas diseminadas por los miembros de la familia enfermos o por los familiares asintomáticos durante el período de pródromos. Este riesgo exige la necesidad de que todas las personas enfermas eviten el contacto con el recién nacido. Todas las personas en el hogar con un diagnóstico confirmado o presunto de infección por el virus H1N1 2009 deben evitar el contacto cercano con el recién nacido hasta las 24 horas posteriores a la desaparición de la fiebre sin el uso de medicamentos o hasta los 7 días posteriores a la aparición de los síntomas, cualquiera sea el período más largo. En caso de ser imposible evitar el contacto cercano, las personas enfermas deben tener un cuidado especial en la higiene de las manos, higiene del ambiente (por ejemplo: la limpieza de superficies de contacto frecuente) y la protección al toser siempre en proximidad del recién nacido. Estas medidas son importantes en la protección contra la infección por el virus H1N1 2009, y contra las demás infecciones respiratorias. Asimismo, todas las personas que conviven o cuidan a bebés menores de 6 meses de edad (por ejemplo: padres, tutores, hermanos y personal de guarderías infantiles) deben vacunarse contra la influenza H1N1 2009 y contra la influenza de temporada.

Prevención

La prevención más efectiva contra una infección grave por influenza H1N1 2001 en mujeres embarazadas debe realizarse durante la atención prenatal y la vacuna debe administrarse mucho antes del inicio del período de intraparto.