Recomendaciones provisionales para el uso clínico de pruebas de diagnóstico de la influenza durante la influenza de la temporada 2009-10

29 de septiembre de 2009, 6:00 p.m., hora del este

Objetivo

Brindar recomendaciones provisionales actualizadas sobre las pruebas de diagnóstico de influenza a los médicos clínicos que tratan pacientes con infección por el virus de la influenza H1N1 2009 y ayudar a estos médicos con las decisiones relacionadas con las pruebas de la influenza de la temporada 2009-10 ¹. Estas recomendaciones además pueden actualizarse a medida que haya más información disponible. También pueden adaptarse según los datos de la vigilancia epidemiológica local y otras consideraciones locales y estatales. Los criterios médicos siempre son importantes al momento de decidir sobre tratamientos y pruebas.

Puntos fundamentales del resumen

• La mayoría de los pacientes que padecen una enfermedad clínica similar a la influenza sin complicaciones, y residen en un área donde circulan los virus de la influenza no requieren de pruebas de diagnóstico de la influenza para el manejo clínico.
• Los pacientes que deben ser considerados para las pruebas de diagnóstico de la influenza son:
• Pacientes hospitalizados con presunto diagnóstico de influenza
• Pacientes con diagnóstico de influenza, a quienes se les informará las decisiones tomadas con respecto a los cuidados clínicos, al control de infección o al manejo de los contactos cercanos.
• Pacientes que fallecieron de una enfermedad grave con presunto diagnóstico de influenza.
• Cuando se toma la decisión de utilizar antivirales en el tratamiento de la influenza, se debe iniciar el tratamiento tan pronto como sea posible, sin esperar los resultados de las pruebas para influenza. Tratamiento antiviral es más efectivo si se administra lo antes posible durante el curso de la enfermedad.
• Los médicos clínicos deben conocer que las susceptibilidades de las pruebas de diagnóstico rápido de la influenza (RIDT) y los ensayos de inmunofluorescencia directa (DFA) son menores que las de las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (rRT-PCR) en tiempo real y el cultivo viral. A resultado negativo de la RIDT o DFA no descarta la posibilidad de infección por el virus de la influenza. Además, estas pruebas no pueden distinguir entre los virus de la influenza H1N1 2009 y la influenza de temporada H1N1 o virus de la influenza A H3N2.
• Si la mayoría de los virus de influenza que circulan tienen susceptibilidades antivirales similares (como ocurre actualmente en los Estados Unidos), es posible que no sea necesaria la información acerca del subtipo de influenza A para fundamentar la atención clínica.
• Si es preciso identificar la infección por el virus de la influenza H1N1 2009, se deberá realizar la prueba con un ensayo rRT-PCR específico para la influenza H1N1 2009 o el cultivo viral.
• Se deberán priorizar los exámenes de laboratorio para diagnosticar la influenza H1N1 de2009, como por ejemplo rRT-PCR, para los pacientes hospitalizados y personas inmunocomprometidas con presunto diagnóstico de influenza en donde la prueba RIDT o DFA resulta negativa, o para determinar el subtipo del virus de influenza A en pacientes que han fallecido de una infección por el virus de influenza A, presunta o confirmada.
• Se puede encontrar información disponible sobre las pruebas de muestras patológicas de una presunta infección por el virus de la influenza H1N1 2009.

Antecedentes

Desde el 19 de septiembre de 2009, más del 99% de los virus de influenza identificados que circularon en los Estados Unidos fueron de influenza H1N1 2009 (anteriormente conocida como la nueva influenza A (H1N1)). La presentación clínica de pacientes con infección por el virus de la influenza H1N1 de2009, que no presentan complicaciones, es generalmente similar a la de influenza de temporada e incluye repentina aparición de fiebre, tos, dolor de garganta, mialgias, artralgias, escalofríos, dolor de cabeza y fatiga. Se han reportado vómitos y diarrea más a menudo con la influenza H1N1 2009 que con la influenza de temporada.². Al igual que con la influenza de temporada, algunos pacientes con influenza H1N1 2009 se no presentarán fiebre. Los criterios clínicos y datos de la vigilancia local para la influenza y otros patógenos respiratorios son importantes cuando se consideran los diagnósticos diferenciales de pacientes que presentan una enfermedad similar a la influenza.

Los CDC recomiendan un tratamiento antiviral empírico temprano para el diagnóstico de influenza presunta o confirmada, en pacientes hospitalizados y ambulatorios y con alto riesgo de desarrollar complicaciones por la influenza (ver todas las recomendaciones antivirales y la lista de afecciones de alto riesgo). El tratamiento antiviral empírico, si es indicado, debe iniciarse lo antes posible y no se debe demorar para esperar los resultados de las pruebas de influenza.

Pruebas de diagnóstico de la influenza

Se encuentra disponible una serie de pruebas de diagnóstico (Tabla 1) para detectar la presencia de los virus de la influenza en muestras respiratorias. Estas pruebas difieren en sensibilidad y especifidad para detectar los virus de la influenza, y en disponibilidad comercial, tiempo de procesamiento, entorno clínico, y la capacidad de distinguir los diferentes tipos de virus de influenza (A comparado con B) y los subtipos de influenza A (por ej., el H1N1 2009 comparado con el virus H1N1 temporada comparado con el virus H3N2 de temporada).

Las pruebas de diagnóstico rápido de la influenza (RIDT) están disponibles ampliamente, no obstante, tienen sensibilidad variable.³ (variación 10 - 70%) para detectar la influenza H1N1 2009 si se compara con la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (rRT-PCR) en tiempo real, y una RIDT con resultado negativo no descarta la posibilidad de una infección por el virus de la influenza.⁴ . Las RIDT tienen una alta especificidad⁵ (>95%⁶). Dependiendo de qué RIDT comercialmente disponible se utilice, la prueba puede i) detectar y distinguir los virus de la influenza A y B; o ii) detectar tanto influenza A como B pero no distinguir los virus de la influenza A y B. Más información sobre sensibilidad, especificidad e interpretación de los resultados de las RIDT .

Como las RIDT, los ensayos de inmunofluorescencia directa (DFA) se encuentran ampliamente disponibles y tienen sensibilidad variable (variación 47 - 93%) para el virus de influenza H1N1de 2009, y una alta especificidad (≥96%⁷). Los DFA detectan y distinguen los virus de influenza A y B pero no distinguen entre diferentes subtipos de influenza A.

Cuando los virus de la influenza circulan en una comunidad, el valor predictivo positivo de las espruebas de RIDT y DFA es normalmente alto, y una prueba con resultado positivo indica que es muy probable la infección por el virus de la influenza. Sin embargo, como se mencionó anteriormente, una prueba con resultado negativo no descarta la infección por el virus de la influenza.

Las pruebas de amplificación de ácido nucleico, inclusive rRT-PCR, son las pruebas específicas para el diagnóstico de la influenza más sensibles y específicas, pero pueden no estar totalmente disponibles, y obtener los resultados de las pruebas puede llevar de uno a varios días, y la realización de la prueba depende del ensayo individual de rRT-PCR. Al igual que con cualquier ensayo, pueden ocurrir resultados negativos falsos. No todos los ensayos de amplificación de ácido nucleico pueden específicamente diferenciar los virus de la influenza H1N1 2009 de otros virus de la influenza A. Si se requiere una prueba específica para detectar el virus de la influenza H1N1 2009, deberá realizarse la prueba con un ensayo rRT-PCR específico para la influenza H1N1 2009 o cultivo viral.

Varios ensayos rRT-PCR han sido evaluados y autorizados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) bajo una autorización de uso de emergencia (EUA)⁸ para diagnosticar una infección por el virus de la influenza H1N1 2009. Los laboratorios de salud pública de los Estados Unidos han sido provistos de reactivos y procedimientos por parte de los CDC para realizar las pruebas rRT-PCR según las Autorizaciones de Uso de Emergencias (EUA). Las guías del departamento de salud pública estatal y local determinarán qué muestras pueden presentarse a los laboratorios de salud pública para realizar las pruebas rRT-PCR. Varios laboratorios académicos y comerciales también pueden realizar los ensayos rRT-PCR autorizados por la FDA, y pueden detectar la influenza H1N1 2009. Además, otros ensayos rRT-PCR que han sido desarrollados no están actualmente autorizados por la FDA, pero tienen el potencial para detectar la influenza H1N1 2009 con apropiada validación.

Uso de pruebas de diagnóstico de la influenza durante la influenza de la temporada 2009-10

La información de vigilancia nacional y estatal de la Influenza sobre la circulación de los tipos de virus de influenza y subtipos de virus de influenza A puede ser útil para determinar los virusde influenza con la mayor probabilidad de circulación y sus susceptibilidades antivirales. La información a nivel nacional sobre la circulación de los virus de influenza se actualiza semanalmente.

Pacientes ambulatorios

Una vez que la actividad de la influenza ha sido documentada en una comunidad o área geográfica, la mayoría de los pacientes con una enfermedad similar a la influenza sin complicaciones pueden ser diagnosticados clínicamente y no se necesitan pruebas de influenza para su manejo clínico, inclusive para la toma de decisiones de tratamiento antiviral.

En determinadas situaciones, las pruebas de diagnóstico de influenza en pacientes, que no presentan una enfermedad grave, pueden ayudar a tomar decisiones en cuanto a los cuidados clínicos, el control de infección o el manejo de contactos cercanos. Los médicos clínicos deberán aplicar su criterio clínico en estas situaciones para decidir cuándo realizar las pruebas de influenza en pacientes que no son enfermos graves. Al interpretar los resultados de las pruebas, los médicos clínicos deben considerar los siguientes factores:

• La sensibilidad de la prueba de diagnóstico de influenza utilizada (Tabla 1)
• La etapa de la enfermedad del paciente (si la prueba de diagnóstico de la influenza se realiza durante los primeros tres días de la enfermedad, es muy probablemente que los resultados sean positivos, ya que los niveles de virus son los más altos)
• La información de vigilancia local sobre la circulación de los virus de influenza y otros virus respiratorios que pueden causar una enfermedad similar a la influenza

Dada la menor sensibilidad de RIDT y DFA relativa a rRT-PCR, una prueba con resultado negativo no descarta la infección por el virus de la influenza. Un resultado positivo de RIDT o DFA, no obstante, es informativo porque la especificidad de estas pruebas es alta. Estas pruebas no proporcionan información sobre el subtipo de influenza A (por ej., H1N1 2009 comparado con H3N2 de temporada), pero si la mayoría de los virus de influenza A que circulan tienen susceptibilidades antivirales similares, es posible que no sea necesaria la información acerca del subtipo de influenza A para fundamentar la atención clínica. En condiciones en las cuales la mayoría de los virus de influenza que circulan son H1N1 2009, un resultado positivo de la prueba RIDT o DFA para detectar el virus de la influenza A se puede considerar influenza H1N1 2009.

Si se requiere identificar la influenza H1N1 2009, deberá realizarse la prueba con un ensayo rRT-PCR específico para la influenza H1N1 2009 o cultivo viral. Por ejemplo, la prueba específica de diagnóstico con rRT-PCR para detectar la influenza H1N1 2009 puede ser clave para pacientes con ciertas afecciones, embarazo o inmunosupresión severa.

Pacientes hospitalizados

Los pacientes hospitalizados con diagnóstico presunto de influenza deben recibir inmediato tratamiento antiviral empírico y deben someterse a las pruebas de diagnóstico de influenza disponibles (Tabla 1). La identificación de la influenza puede mejorar la atención clínica y el control de la enfermedad en pacientes hospitalizados. Para emplear el tratamiento apropiado con medicamentos antivirales y las medidas de control de infecciones no se debe esperar los resultados de las pruebas de diagnóstico. Puesto que un resultado negativo de la prueba RIDT o DFA no excluye la infección por el virus de la influenza, se debe dar prioridad a los pacientes hospitalizados con un resultado negativo de RIDT o DFA para una prueba posterior con la prueba de amplificación de ácido nucleico, como rRT-PCR, en caso de que exista, desde el punto de vista clínico, un presunta contagio de influenza. En pacientes con enfermedades graves en las vías respiratorias inferiores y a quienes se les ha confirmado el diagnóstico de influenza H1N1 2009, la recolección de muestras de las vías respiratorias inferiores puede ser útil para la prueba rRT-PCR, aunque no se ha establecido aún la realización de los ensayos rRT-PCR para la influenza H1N1 2009 a través de las muestras de lavado bronquioalveolar y por aspirado traqueal . La prueba y el tratamiento para patógenos bacterianos y otros virus respiratorios deberá llevarse a cabo si es necesaria. También se debe priorizar la prueba que utiliza rRT-PCR o cultivo viral para detectar el subtipo de influenza en pacientes que han fallecido de influenza presunta o confirmada.

^{1 - La prueba serológica en muestras combinadas de suero agudo (dentro de 1 semana a partir del comienzo de la enfermedad) y fase convaleciente (recolectadas entre 2 y 3 semanas después) está limitada a estudios de investigación y epidemiológicos, no está disponible rutinariamente en laboratorios clínicos, y no debe fundamentar las decisiones clínicas.
2 - La cantidad de tiempo necesario desde la recolección de las muestras hasta que los resultados estén disponibles.
3 - Comparada con las pruebas rRT-PCR; las pruebas rRT-PCR se comparan con otras modalidades de prueba, inclusive con otros ensayos rRT-PCR.
4 - Las pruebas de diagnóstico rápido de la influenza incluyen pruebas certificadas por CLIA (se pueden realizar en un consultorio de atención ambulatoria) y pruebas de complejidad moderada (se pueden realizar sólo en laboratorios). Las muestras clínicas aprobadas para las RIDT varían según la prueba, y pueden no incluir todas las muestras respiratorias.
5 - La realización de estos ensayos se basa en gran medida en la competencia técnica de los laboratorios y requiere de un microscopio fluorescente
6 - Requiere una prueba adicional en la muestra viral
7 - No se ha establecido aún la realización de los ensayos rRT-PCR específicos para la influenza H1N1 2009 para el lavado bronquioalveolar y el aspirado traqueal. Si realiza pruebas de estas muestras para la influenza H1N1 2009, considere la posibilidad de realizar las pruebas en forma paralela con un hisopado nasofaríngeo, nasal u orofaríngeo, o un aspirado nasal.
8 - Ver debate anterior sobre los ensayos rRT-PCR disponibles}

Para mayor información sobre las pruebas de diagnóstico de la influenza, consulte:

• Pruebas de diagnóstico rápido de la influenza
• Pruebas de diagnóstico de la influenza de temporada

Información sobre la recolección y el almacenamiento de muestras

Muestras respiratorias preferenciales

Las instrucciones de empleo de las pruebas de diagnóstico de la influenza contienen una guía del fabricante con las muestras respiratorias aceptables. Las siguientes muestras son generalmente apropiadas para las pruebas de diagnóstico del virus de la influenza:

• hisopado nasofaríngeo
• aspirado nasal, lavado o hisopado
• aspirado endotraqueal
• lavado bronquioalveolar (BAL, por sus siglas en inglés)
• hisopado nasal o nasofaríngeo combinado con hisopado orofaríngeo.

En pacientes que padecen una enfermedad respiratoria grave (por ej., una presunta neumonía viral) que están entubados o con broncoscopía, se deben recolectar y examinar muestras de las vías respiratorias inferiores para mejorar el diagnóstico. Consulte con el laboratorio para conocer las opciones de pruebas disponibles para las muestras de las vías respiratorias inferiores. Si no se pudieran recolectar estas muestras, es posible realizar la prueba sobre un hisopado nasofaríngeo o hisopados nasales/orofaríngeos combinados, pero pueden arrojar resultados negativos.

Se deben recolectar las muestras según las instrucciones de empleo tan pronto como sea posible después de la aparición de la enfermedad; en algunos pacientes, las muestras adicionales pueden ayudar a las pruebas de confirmación. Las muestras examinadas por rRT-PCR o cultivo viral deberán colocarse en un medio de transporte para virus (VTM, por sus siglas en inglés) estéril (o diluido 1:1 en VTM) e inmediatamente deben colocarse en hielo o compresas frías o a una temperatura de 4°C (refrigerador) para trasladarlas hasta el laboratorio.  Las pautas de control de infecciones recomendadas están disponibles para las personas encargadas de recolectar muestras y para el personal de laboratorio.

Hisopos

Lo ideal sería que los hisopados fueran recolectados utilizando hisopos estériles con punta sintética (por ejemplo, poliéster o Dacron®) con un mango de aluminio o plástico. Los viales para colocar las muestras con hisopos deben contener 1-3ml del medio de transporte para virus (por ej., proteína estabilizadora, antibióticos para controlar el crecimiento bacteriano y micótico y una solución buffer).

Almacenamiento de muestras clínicas

Todas las muestras respiratorias deben mantenerse a 4°C durante no más de 72 horas antes de realizarse las pruebas, que, en el mejor de los casos, deben llevarse a cabo dentro de las 24 horas posteriores a la recolección.  Si es necesario almacenarlas durante más de 72 horas, las muestras clínicas deben permanecer a -70°C. La congelación a temperaturas más altas (por ej., -20°C) puede reducir la probabilidad de la detección del virus.

Referencias

¹Estas recomendaciones tratan sobre el uso clínico de las pruebas de diagnóstico de influenza. Existe información disponible en otros lugares sobre los exámenes de influenza para las continuas actividades de vigilancia [enlace disponible cuando sea posible].

²Equipo de investigación sobre el nuevo virus de influenza porcina tipo A (H1N1), CDC. Aparición de un nuevo virus de la influenza porcina tipo A (H1N1) en seres humanos. N Engl J Med 2009;360:2605-15.

³Sensibilidad: la proporción de personas con influenza que están identificadas correctamente mediante un resultado positivo de la prueba de influenza.

⁴ Hurt AC et al. Performance of influenza rapid point-of-care tests in the detection of swine lineage A (H1N1) influenza viruses. Influenza and Other Respiratory Viruses 2009;3(4):171-76

⁵Especificidad: la proporción de personas sininfluenza, que están identificadas correctamente con un resultado negativo de la prueba de influenza.

⁶Faix DJ, Sherman SS, Waterman SH. Rapid-Test Sensitivity for Novel Swine-Origin Influenza A (H1N1) Virus in Humans. N Engl J Med. 13 de agosto de 2009;361(7):728-9.

⁷Pollock, NR, Duong S, et al, Descartar la infección del virus de la nueva influenza H1N1 con pruebas directas de antígenos fluorescentes. Clin Infect Dis. 15 de septiembre de 2009;49(6):e66-8.

⁸Sujeto a los términos y condiciones de la EUA.