30. Un
visa pour les Etats-Unis vous a-t-il déjà été accordé?
Oui Non
Lieu: Catégorie de visa:
Select
A1 - AMBASSADOR, DIPLOMAT OR CONOFF AND IMMED FAMILY
A2 - OTHER FOREIGN GOVT OFFICIAL AND IMMEDIATE FAMILY
A3 - PERSONAL EMPLOYEE OF A1/ A2 AND IMMEDIATE FAMILY
B1 - VISITOR FOR BUSINESS
B1/B2 - VISITOR FOR BUSINESS AND PLEASURE
B2 - VISITOR FOR PLEASURE
BBBCC - B-1/ B-2/ BCC COMBINATION VISA MEX
BBBCV - B-1/B-2/BCC COMBINATION MEX LINCOLN
C1 - ALIEN IN TRANSIT
C1/D - ALIEN CREWMEMBER IN TRANSIT
C2 - ALIEN IN TRANSIT - UNITED NATIONS
C3 - TRANSIT - FOREIGN OFFICIAL/FAMILY
CP1 - SPECIAL PUBLIC BENEFIT PAROLE - PRINCIPAL APPL
CP2 - PRINCIPAL APPL SPECIAL PROGRAM FOR CUBAN MIGRATION
CP3 - SPECIAL PAROLE - FAMILY MEMBER OF CUBAN IV BENE
CP5 - SPOUSE OR CHILD OF CP-2
D - CREW MEMBER ( SHIP OR AIRCRAFT CREW)
E1 - TREATY TRADER, SPOUSE, CHILDREN
E2 - TREATY INVESTOR, SPOUSE, CHILDREN
E3 - TREATY ALIENS IN SPECIALTY OCCUPATIONS
E3D - SPOUSE AND CHILDREN OF E-3 PRINCIPALS
E3R - TREATY ALIENS IN SPECIALTY OCCUP-RETURNING E3.
F1 - STUDENT (ACADEMIC OR LANGUAGE)
F2 - SPOUSE/ CHILD OF F-1
F3 - BORDER COMMUTER STUDENT
G1 - PERM REPRESENTATIVE TO INTL ORG AND IMMED FAMILY
G2 - TEMP REPRESENTATIVE TO INTL ORG AND IMMED FAMILY
G3 - REP NONREC/MEMBER GOVT TO INTL ORG & IMMED FAMILY
G4 - EMPLOYEE OF INTL ORG AND IMMEDIATE FAMILY
G5 - PERSONAL EMPLOYEE OF G-1/2/3/4 & IMMEDIATE FAMILY
H1B - TEMP WKER DISTINGUISHED MERIT ( OTHER THAN NURSE)
H1B1 - FREE TRADE AGREEMENT NONIMMIGRANT PROFESSIONALS
H1C - SHORTAGE AREA NURSE
H2A - TEMPORARY AGRICULTURAL WORKER
H2B - NON-AGRICULTURAL TEMPORARY WORKER
H2R - RETURNING H2B WORKERS
H3 - TRAINEE
H4 - SPOUSE/ CHILD OF H1 B/1 C/2 A/2 B/3
I - FOREIGN INFO MEDIA AND SPOUSE AND CHILDREN
J1 - EXCHANGE VISITOR
J2 - SPOUSE/ CHILD OF J-1
K1 - FIANCE OR FIANCEE OF U. S. CITIZEN
K2 - CHILD OF K-1
K3 - SPOUSE OF U S CITIZEN
K4 - CHILD OF K-3
L1 - INTRA-COMPANY TRANSFEREE(EXEC, MGR)
L2 - SPOUSE/ CHILD OF L-1
M1 - VOCATIONAL/TECHNICAL STUDENT
M2 - SPOUSE/ CHILD OF M-1
M3 - BORDER COMMUTER VOCATIONAL STUDENT
N8 - PARENT OF SK3 INTL ORGANIZATION SPECIAL IMMIGRANT
N9 - CHILD OF N-8 OR OF SK1, SK2 OR SK4 SPEC IMMIGRANT
NATO1 - NATO1
NATO2 - NATO2
NATO3 - NATO3
NATO4 - NATO4
NATO5 - NATO5
NATO6 - NATO6
NATO7 - PERSONAL EMPLOYEE OF NATO-1/6
O1 - ALIEN OF EXTRAORDINARY ABILITY
O2 - ALIEN ACCOMPANYING O-1 ALIEN
O3 - SPOUSE/ CHILD OF O-1 OR O-2 ALIEN
P1 - ATHLETE OR ENTERTAINMENT GROUP - SPECIFIC EVENT
P2 - ARTIST - RECIPROCAL EXCHANGE
P3 - CULTURALLY UNIQUE ARTIST
P4 - SPOUSE/ CHILD OF P-1, P-2, OR P-3
Q1 - INTERNATIONAL CULTURAL EXCHANGE
Q2 - IRISH PEACE PROCESS TRAINEE( DUBLIN/ BELFAST ONLY)
Q3 - SPOUSE/ CHILD OF Q-2 ( DUBLIN/ BELFAST ONLY)
R1 - ALIEN IN RELIGIOUS OCCUPATION
R2 - SPOUSE/ CHILD OF R-1 ALIEN
S5 - ALIEN PROVIDING CRIMINAL INFORMATION
S6 - ALIEN PROVIDING TERRORISM INFORMATION
S7 - SPOUSE/ SON/DAUGHTER OR PARENT OF S-5 OR S-6
T2 - SPOUSE OF T1
T3 - CHILD OF T1
T4 - PARENT OF T1 CHILD
T5 - UNMARRIED SIBLING OF T1 UNDER 18
TD - N A F T A DERIVATIVE ( SPOUSE/ CHILD OF TN)
TN - N A F T A PROFESSIONAL
V1 - SPOUSE OF L P R - L I F E ACT VISA
V2 - CHILD OF L P R - CHILD PRINCIPA L - LIFE ACT
V3 - DERIVATIVE CHILD OF V1 OR V2
XX - BOARDING LTR
YY - VISAS 92
ZZ - VISAS 93
Indiquer ici la date de délivrance d'autres
visas:
31. Un visa pour les
Etats-Unis vous a-t-il été refusé? Oui Non
Lieu: Catégorie de visa:
Select
A1 - AMBASSADOR, DIPLOMAT OR CONOFF AND IMMED FAMILY
A2 - OTHER FOREIGN GOVT OFFICIAL AND IMMEDIATE FAMILY
A3 - PERSONAL EMPLOYEE OF A1/ A2 AND IMMEDIATE FAMILY
B1 - VISITOR FOR BUSINESS
B1/B2 - VISITOR FOR BUSINESS AND PLEASURE
B2 - VISITOR FOR PLEASURE
BBBCC - B-1/ B-2/ BCC COMBINATION VISA MEX
BBBCV - B-1/B-2/BCC COMBINATION MEX LINCOLN
C1 - ALIEN IN TRANSIT
C1/D - ALIEN CREWMEMBER IN TRANSIT
C2 - ALIEN IN TRANSIT - UNITED NATIONS
C3 - TRANSIT - FOREIGN OFFICIAL/FAMILY
CP1 - SPECIAL PUBLIC BENEFIT PAROLE - PRINCIPAL APPL
CP2 - PRINCIPAL APPL SPECIAL PROGRAM FOR CUBAN MIGRATION
CP3 - SPECIAL PAROLE - FAMILY MEMBER OF CUBAN IV BENE
CP5 - SPOUSE OR CHILD OF CP-2
D - CREW MEMBER ( SHIP OR AIRCRAFT CREW)
E1 - TREATY TRADER, SPOUSE, CHILDREN
E2 - TREATY INVESTOR, SPOUSE, CHILDREN
E3 - TREATY ALIENS IN SPECIALTY OCCUPATIONS
E3D - SPOUSE AND CHILDREN OF E-3 PRINCIPALS
E3R - TREATY ALIENS IN SPECIALTY OCCUP-RETURNING E3.
F1 - STUDENT (ACADEMIC OR LANGUAGE)
F2 - SPOUSE/ CHILD OF F-1
F3 - BORDER COMMUTER STUDENT
G1 - PERM REPRESENTATIVE TO INTL ORG AND IMMED FAMILY
G2 - TEMP REPRESENTATIVE TO INTL ORG AND IMMED FAMILY
G3 - REP NONREC/MEMBER GOVT TO INTL ORG & IMMED FAMILY
G4 - EMPLOYEE OF INTL ORG AND IMMEDIATE FAMILY
G5 - PERSONAL EMPLOYEE OF G-1/2/3/4 & IMMEDIATE FAMILY
H1B - TEMP WKER DISTINGUISHED MERIT ( OTHER THAN NURSE)
H1B1 - FREE TRADE AGREEMENT NONIMMIGRANT PROFESSIONALS
H1C - SHORTAGE AREA NURSE
H2A - TEMPORARY AGRICULTURAL WORKER
H2B - NON-AGRICULTURAL TEMPORARY WORKER
H2R - RETURNING H2B WORKERS
H3 - TRAINEE
H4 - SPOUSE/ CHILD OF H1 B/1 C/2 A/2 B/3
I - FOREIGN INFO MEDIA AND SPOUSE AND CHILDREN
J1 - EXCHANGE VISITOR
J2 - SPOUSE/ CHILD OF J-1
K1 - FIANCE OR FIANCEE OF U. S. CITIZEN
K2 - CHILD OF K-1
K3 - SPOUSE OF U S CITIZEN
K4 - CHILD OF K-3
L1 - INTRA-COMPANY TRANSFEREE(EXEC, MGR)
L2 - SPOUSE/ CHILD OF L-1
M1 - VOCATIONAL/TECHNICAL STUDENT
M2 - SPOUSE/ CHILD OF M-1
M3 - BORDER COMMUTER VOCATIONAL STUDENT
N8 - PARENT OF SK3 INTL ORGANIZATION SPECIAL IMMIGRANT
N9 - CHILD OF N-8 OR OF SK1, SK2 OR SK4 SPEC IMMIGRANT
NATO1 - NATO1
NATO2 - NATO2
NATO3 - NATO3
NATO4 - NATO4
NATO5 - NATO5
NATO6 - NATO6
NATO7 - PERSONAL EMPLOYEE OF NATO-1/6
O1 - ALIEN OF EXTRAORDINARY ABILITY
O2 - ALIEN ACCOMPANYING O-1 ALIEN
O3 - SPOUSE/ CHILD OF O-1 OR O-2 ALIEN
P1 - ATHLETE OR ENTERTAINMENT GROUP - SPECIFIC EVENT
P2 - ARTIST - RECIPROCAL EXCHANGE
P3 - CULTURALLY UNIQUE ARTIST
P4 - SPOUSE/ CHILD OF P-1, P-2, OR P-3
Q1 - INTERNATIONAL CULTURAL EXCHANGE
Q2 - IRISH PEACE PROCESS TRAINEE( DUBLIN/ BELFAST ONLY)
Q3 - SPOUSE/ CHILD OF Q-2 ( DUBLIN/ BELFAST ONLY)
R1 - ALIEN IN RELIGIOUS OCCUPATION
R2 - SPOUSE/ CHILD OF R-1 ALIEN
S5 - ALIEN PROVIDING CRIMINAL INFORMATION
S6 - ALIEN PROVIDING TERRORISM INFORMATION
S7 - SPOUSE/ SON/DAUGHTER OR PARENT OF S-5 OR S-6
T2 - SPOUSE OF T1
T3 - CHILD OF T1
T4 - PARENT OF T1 CHILD
T5 - UNMARRIED SIBLING OF T1 UNDER 18
TD - N A F T A DERIVATIVE ( SPOUSE/ CHILD OF TN)
TN - N A F T A PROFESSIONAL
V1 - SPOUSE OF L P R - L I F E ACT VISA
V2 - CHILD OF L P R - CHILD PRINCIPA L - LIFE ACT
V3 - DERIVATIVE CHILD OF V1 OR V2
XX - BOARDING LTR
YY - VISAS 92
ZZ - VISAS 93
Indiquer ici la date d'autres refus de
visas:
32.
Avez-vous l'intention de travailler aux Etats-Unis? Oui
NonSi Oui, indiquer le nom et l'adresse complète de votre
employeur
33. Avez-vous l'intention
d'étudier aux Etats-Unis? Oui NonSi Oui, indiquer le nom
et l'adresse de l'Etablissement
34. Nom et lien de
parenté des personnes qui vous accompagnent:
35. Vous
a-t-on annulé ou révoqué un visa pour les Etats-Unis? Oui
Non
36. Une requête
pour l'obtention d'un visa d'immigration a-t-elle été déposée en
votre faveur? Oui Non Si
Oui,préciser le lien de parenté:
37. Avez-vous des parents aux
Etats-Unis (Résident permanent ou de nationalité américaine)
Répondre par Oui ou par Non - Indiquer leur statut (Ex: Résident
permanent, Ressortissant américain, touriste, étudiant, employé aux
Etats-Unis)
38. LIRE LES QUESTIONS ATTENTIVEMENT ET COCHER
LA CASE CORRESPONDANT A VOTRE REPONSE Conformément à la loi
Américaine, certaines personnes ne peuvent obtenir un visa que
sur dérogation préalable. Les situations suivantes
correspondent-elles à votre cas?
Avez-vous déjà été arrêté(e) ou condamné(e) pour délit
ou crime, indépendamment des mesures d'amnistie ou de grâce
(ou autre décision judiciaire) dont vous auriez pu
bénéficier? Avez-vous été impliqué(e) dans un trafic/vente
de substances prohibées (stupéfiants)? Vous êtes-vous
livré(e) à la prostitution ou au proxénétisme?
Oui Non
L'entrée aux Etats-Unis vous a-t-elle été refusée, ou
avez-vous fait l'objet d'un interrogatoire dans le cadre
d'une mesure d'expulsion? Avez-vous tenté d'obtenir un visa
ou d'autres avantages liés à l'immigration (ou aidé un
tiers) par des moyens illégaux ou frauduleux ou de fausses
déclarations? Avez-vous, sous couvert d'un visa F, fréquenté
un établissement primaire ou secondaire public, après le 30
novembre 1996, sans avoir remboursé cet établissement?
Oui Non
Avez-vous l’intention de vous rendre aux Etats-Unis afin de contrevenir à la réglementation en mati ère d’exportation, de vous livrer à des activités subversives ou terroristes ou autres activités illégales ? Etes- vous membre ou représentant d’une organisation terroriste telle que définie par le Gouvernement américain ? Avez-vous participé à des persécutions ordonnées par le gouvernement Nazi allemand ; avez-vous participé à un génocide ? Avez-vous participé, ordonné ou vous êtes-vous rendu complice d’un génocide, d’actes de torture ou d’assassinats ?
Oui Non
Avez-vous enfreint la législation américaine en matière
de visas, séjourné illégalement ou été expulsé(e) des
Etats-Unis?
Oui Non
Avez-vous retenu hors des Etats-Unis un enfant mineur
américain dont la garde avait été confiée à ses parents par
un tribunal américain? Avez-vous voté aux Etats-Unis en
infraction à la loi électorale? Avez-vous renoncé à la
nationalité américaine pour échapper au fisc?
Oui Non
Avez-vous contracté récemment ou non une maladie
contagieuse constituant une menace pour la santé publique?
Etes-vous atteint de troubles physiques ou mentaux graves?
Etes-vous (avez-vous été) toxicomane ou avez-vous fait usage
de stupéfiants?
Oui Non
Une réponse affirmative ne signifie pas le rejet
de la demande mais un entretien avec un officier consulaire
peut être exigé.
39. Une
autre personne a-t-elle rempli ce formulaire en votre
nom? Oui Non Si Oui, lui demander de
remplir la case 40
40.
Ce formulaire a été complété par: NOM :
Lien de parenté avec le demandeur:
ADRESSE:
Signature de la
personne qui a complété le
formulaire:____________________________________________ DATE
(jj/mm/aaaa) __________________________
41. Je certifie avoir lu
et compris les questions énoncées dans ce formulaire et y avoir
répondu avec exactitude, sauf erreur ou omission. Je reconnais avoir
été informé(e) du fait que toute déclaration erronée ou trompeuse
peut conduire à un refus définitif ou à l'interdiction du territoire
américain. Je reconnais qu'un visa ne garantit pas nécessairement
l'admission aux Etats-Unis si l'officier d'immigration se prononce
pour une mesure de refoulement. SIGNATURE DU
DEMANDEUR____________________________________________
DATE (jj/mm/aaaa)
___________________________
Réglementation relative à la Protection de la Vie
Privée et à la Simplification des formalités
Conformément à
l'Article 222(f) de l'INA (Immigration and Nationality Act), les
dossiers relatifs à l'établissement des visas ne doivent être
utilisés que pour la formulation, l'amendement et l'application de
la loi sur l'Immigration et la Nationalité et de façon générale en
application de la législation américaine. Des copies certifiées
conformes peuvent être remises à un tribunal pouvant attester que
l'information est sollicitée dans le cadre d'une affaire dont il a
été saisi. Temps estimé pour remplir le formulaire : une
heure environ y compris le temps de recherche, de rédaction et de
relecture des réponses. Vous n'êtes tenu de répondre aux questions
que si le formulaire porte un numéro de contrôle OMB valide. Vous
pouvez adresser vos commentaires et suggestions pour une
simplification du formulaire à l'adresse suivante: U.S. Department
of State, A/RPS/DIR, Washington, D.C. 20520.
NE PAS IMPRIMER CETTE PAGE. Pour
terminer la procédure, vous devez cliquer ci-dessous sur la touche
"Suivant" puis imprimer le formulaire. Merci de cliquer seulement une fois
sur la touche "Suivant". Vos réponses doivent être rédigées en langue
anglaise et vous devez utiliser l'alphabet occidental, non accentué. Les
lettres comportant des accents ou des signes ne sont pas
acceptées. En cliquant sur la touche "Générer un Duplicata
Familial" vous recopiez les informations sur un nouveau formulaire DS-156
en ligne. Pour plus de renseignements, cliquez ici .