Glosario
A
Allowed Charge (Costo permitido):
Descuento en las tarifas que los aseguradores reconocerán y pagarán por los servicios cubiertos. Los aseguradores negocian esos descuentos con los proveedores en su red de planes de salud y éstos aceptan el costo permitido como pago total. Cada asegurador tiene su propio programa de tarifas permitidas.
Organización responsable por el cuidado de la salud (Accountable Care Organization):
Un grupo de proveedores de servicios de salud que brindan atención coordinada, manejo de enfermedades crónicas y, en consecuencia, mejoran la calidad de atención que reciben los pacientes. El pago de la organización está vinculado a cumplir con las metas de la calidad de los cuidados de salud y los resultados que dan como consecuencia ahorros de costos.
Leer la hoja de datos acerca de las organizaciones responsables de la atención.
Actuarial Value (Valor actuarial):
El porcentaje de los costos promedio totales para beneficios cubiertos que cubrirá un plan. Por ejemplo, si un plan tiene un valor actuarial del 70%, en promedio, usted sería responsable del 30% de los costos de todos los beneficios cubiertos. Sin embargo, podría ser responsable de un porcentaje mayor o menor de los costos totales de los servicios cubiertos para el año, dependiendo de sus necesidades reales de atención médica y los términos de su póliza de seguro.
Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio:
La ley de reforma integral de salud promulgada en marzo de 2010. La ley fue promulgada en dos partes: la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio y Protección al Paciente fue aprobada el 23 de marzo de 2010 y luego fue enmendada mediante la Ley de Conciliación del Seguro Médico y Educación del 30 de marzo de 2010. El nombre "Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio" se utiliza para referirse a la versión final y enmendada de la ley.
Affordable Insurance Exchange (Intercambio de seguro asequible):
Vea Intercambio
Annual Limit (Límite anual):
Un tope en los beneficios que su compañía de seguros pagará en un año mientras esté inscrito en un plan de seguro médico particular. Estos topes a veces se aplican a servicios particulares tales como medicamentos recetados u hospitalizaciones. Se pueden colocar límites anuales en el monto en dólares de servicios cubiertos o en la cantidad de consultas que estarán cubiertas para un servicio particular. Luego de que se alcanza un límite anual, usted debe pagar todos los costos del cuidado de salud asociados para el resto del año.
B
Benefits (Beneficios):
Los artículos o servicios de cuidados de salud cubiertos bajo el plan de seguro médico. Los beneficios cubiertos y los servicios excluidos están definidos en los documentos de la cobertura del plan de seguro médico. En Medicaid o en el CHIP, los beneficios cubiertos y los servicios excluidos están definidos en las reglas del programa estatal.
Biosimilar Biological Products (Productos biológicos biosimilares):
La versión genérica de medicamentos más complicados.
C
Coordinación del cuidado de la salud (Care Coordination):
La organización de su tratamiento a través de varios proveedores de servicios de salud. Los hogares médicos y las organizaciones responsables de la atención son dos formas típicas de coordinar la atención médica.
Plan para catástrofes (Catastrophic Plan):
Actualmente, algunos aseguradores describen a estos planes como que éstos sólo cubren ciertos tipos de atención más costosa como las hospitalizaciones. En otros casos, los aseguradores se refieren a aquellos planes con deducibles altos, de modo que su plan comienza a cubrir después de que usted haya pagado primero hasta una cierta cantidad de los servicios cubiertos.
Programa de seguro médico para niños (Children’s Health Insurance Program, CHIP):
Programa de seguro fundado conjuntamente por el Gobierno Federal y el Estado que proporciona seguro médico a niños de bajos recursos y, en algunos estados, a embarazadas de familias que tienen ingresos demasiado altos como para ser elegibles para Medicaid pero que no tienen la posibilidad de comprar cobertura de seguro médico privado.
Manejo de enfermedades crónicas (Chronic Disease Management):
Un enfoque de atención integrada que permite manejar las enfermedades que requieren de controles médicos, exámenes, tratamiento de monitoreo y coordinación, y educación del paciente. Puede ayudar a mejorar su calidad de vida y a reducir los costos del cuidado de salud en caso de padecer una enfermedad crónica mediante la prevención o minimización de los efectos de una enfermedad.
Reclamación (Claim):
Una solicitud de pago que usted o su proveedor de servicios de salud le envía a su asegurador cuando recibe artículos o servicios que usted considera que están cubiertos.
COBRA:
Una ley federal que le permite mantener temporalmente una cobertura médica después de que termine su empleo, pierda la cobertura como dependiente del empleado con cobertura, u otro evento aceptable. Si elige la cobertura de COBRA, usted paga un 100% de las primas, que incluye la parte que el empleador solía pagar, más un pequeño arancel por gastos administrativos.
Coseguro (Co-insurance):
El porcentaje de las tarifas permitidas por servicios cubiertos que usted debe pagar. Por ejemplo, el seguro médico puede cubrir el 80% de los cargos por una hospitalización cubierta, lo que deja el otro 20% bajo su responsabilidad. Este 20% es conocido como coseguro.
Calificación comunitaria (Community Rating):
Una norma que evita que los aseguradores médicos modifiquen las primas dentro de un área geográfica según la edad, el sexo, el estado de salud u otros factores.
Competitive Bidding (Oferta competitiva):
Una licitación abierta para contratos federales entre grupos independientes que compiten por el contrato con mejor licitación.
Conversión (Conversion):
La capacidad, en algunos estados, de cambiar su cobertura subsidiada por el empleador por una póliza individual cuando pierde elegibilidad para una cobertura subsidiada por el empleador. Los miembros de la familia que no cuentan con la cobertura de una póliza subsidiada por el empleador también pueden pasarse a una póliza individual en caso de perder su condición de dependiente (por ejemplo, tras un divorcio).
Copayment (Copago):
Un monto fijo en dólares que se debe pagar por un programa de cobertura. Por ejemplo, probablemente usted tenga que pagar un copago para cada consulta cubierta con su médico de cuidado primario.
Costos compartidos (Cost Sharing):
La parte de los costos que está cubierta por su asegurador y que usted paga de su propio bolsillo. Este término generalmente incluye deducibles, coseguros y copagos, o cargos similares, pero no incluye primas, montos del saldo pendiente para proveedores fuera de la red ni el costo de los servicios no cubiertos. Los costos compartidos en Medicaid y el CHIP también incluyen primas.
Cobertura válida (Creditable Coverage):
Cobertura de seguro médico en virtud de cualquiera de los siguientes opciones: un plan de salud de grupo; un seguro médico individual; un seguro médico estudiantil; Medicare; Medicaid; CHAMPUS y TRICARE; el programa de Beneficios de Salud para Empleados Federales; el Servicio de Salud Indígena; Cuerpo de Paz; un plan de salud público (cualquier plan creado o mantenido por un estado, el gobierno de Estados Unidos, un país extranjero); el Programa de seguro médico para niños (CHIP) o un fondo común de alto riesgo del estado para seguros médicos. Si tiene cobertura válida anterior, la misma reducirá la duración de un período de exclusión debido a una condición preexistente en virtud de la nueva cobertura subsidiada por el empleador.
D
Deductible (Deducible):
La cantidad que usted debe pagar por la atención con cobertura antes de que su seguro médico comience a brindar la cobertura. Las compañías de seguro aplican y organizan los deducibles de forma diferente. Por ejemplo, bajo un plan, un deducible integral podría aplicarse a todos los servicios mientras que otro plan podría tener deducibles separados para beneficios tales como la cobertura de medicamentos recetados.
Dependent Coverage (Cobertura de dependientes):
Cobertura de seguros para miembros de la familia del tenedor de la póliza, como los esposos, niños o socios.
Incapacidad (Disability):
Límite en una variedad de actividades importantes de la vida. Esto incluye actividades como ver, oír, caminar y capacidades como pensar y trabajar. Debido a que programas distintos pueden tener estándares diferentes con relación a la incapacidad, compruebe el programa que le interesa por sus estándares de incapacidad.
La lista de las actividades mencionadas anteriormente no es exhaustiva. Una definición jurídica de incapacidad puede encontrarse aquí: http://www.ada.gov/pubs/ada.htm. Para conocer más acerca de las normas propuestas por la Ley de Enmiendas de la ADA de la EEOC y recursos relacionados, consulte http://edocket.access.gpo.gov/2009/E9-22840.htm.
Período sin cobertura de los medicamentos recetados de Medicare (Donut Hole, Medicare Prescription Drug):
La mayoría de los planes con cobertura de medicamentos recetados de Medicare (Parte D) tienen una brecha en la cobertura (llamada "período sin cobertura"). Esto significa que, después de que usted y su plan de medicamentos han empleado una cierta cantidad de dinero en medicamentos que tienen cobertura, usted debe pagar todos los gastos de su propio bolsillo por sus recetas hasta un límite anual. Una vez que haya alcanzado el límite anual, su período de carencia de cobertura termina y su plan de medicamentos ayuda a pagar los medicamentos con cobertura nuevamente.
E
Servicios de examen médico temprano y periódico, diagnóstico y tratamiento (Early and Periodic Screening, Diagnostic, and Treatment Services, EPSDT):
Término utilizado para referirse a la serie completa de beneficios cubiertos para niños en Medicaid.
Servicios de salas de emergencia (Emergency Room Services):
Evaluación y tratamiento de una enfermedad, herida o condición que necesita atención médica inmediata en una sala de emergencia.
Employer Responsibility (Responsabilidades del empleador):
Según la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio que entrará en vigor a partir de 2014, si un empleador con al menos 50 empleados de tiempo completo equivalentes no brinda un seguro médico asequible y un empleado usa un crédito tributario que sirva para pagar un seguro a través de un intercambio, el empleador debe pagar una tarifa para ayudar a cubrir el costo de los créditos tributarios.
Essential Health Benefits (Beneficios de salud esenciales):
Una serie de categorías de servicios de cuidados de salud que deben ser cubiertas por determinados planes, a partir de 2014.
La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio determina que los beneficios de salud esenciales "incluyen al menos las siguientes categorías y los artículos y servicios cubiertos por estas categorías: servicio ambulatorio de pacientes; servicios de emergencia; hospitalización; asistencia por maternidad y recién nacidos; servicios de salud mental y trastorno de uso de sustancias, incluyendo tratamientos de salud conductual; medicamentos recetados; servicios y aparatos de rehabilitación; servicios de laboratorio; servicios preventivos y de bienestar y manejo de enfermedades crónicas; y servicios pediátricos, incluyendo salud bucal y de la visión".
Las pólizas de seguro deben cubrir estos beneficios para estar certificados y ser ofrecidos en intercambios, y todos los planes de Medicaid deben cubrir dichos servicios antes del 2014.
Con los años de planes o pólizas que comienzan a regir el 23 de septiembre de 2010 o después, los planes de salud no podrán volver a imponer un límite en dólares de por vida para gastos de estos servicios. Todos los planes, excepto las pólizas de seguros de salud individuales de derechos adquiridos, deben eliminar los límites de gasto en dólares para dichos servicios antes de 2014.
El Departamento de Salud y Servicios Humanos está trabajando con un número de socios para desarrollar el paquete de beneficios de salud esenciales. En otoño de 2011, el Departamento de Salud y Servicios Humanos (Health and Human Services, HHS) lanzará un esfuerzo para recopilar comentarios públicos y obtener la opinión directa de todos los estadounidenses interesados en compartir lo que piensan sobre este tema importante. Conozca más sobre este proceso.
Exchange (Intercambio):
Un nuevo mercado de seguros transparente y competitivo donde las personas y las pequeñas empresas pueden adquirir planes de beneficios de salud calificados y asequibles. Los Intercambios de Seguros Asequibles le ofrecerán una opción de planes de salud que cumplan ciertos beneficios y normas de costo. A partir de 2014, los miembros del Congreso obtendrán su seguro de médico a través de intercambios, y usted también podrá adquirir su seguro a través de intercambios. Conozca más sobre los intercambios.
Exclusions (Exclusiones):
Artículos o servicios que no están cubiertos bajo el contrato de seguro y por los que no paga una compañía de seguros. Por ejemplo, es posible que su póliza no cubra la atención durante el embarazo o cualquier servicio relacionado con una condición preexistente.
Exclusive Provider Organization (EPO) Plan (Plan de organizaciones de proveedores exclusivos):
Un plan de atención administrada en donde los servicios están cubiertos sólo si usted consulta a médicos, especialistas u hospitales dentro de la red del plan (excepto en una emergencia).
F
Family and Medical Leave Act - FMLA (Ley de Ausencia Familiar y Médica):
Una ley federal que garantiza hasta 12 semanas de licencia de trabajo con protección para determinados empleados cuando necesitan tomarse tiempo libre debido a una enfermedad grave o una incapacidad, tener o adoptar a un niño, o cuidar otro miembro de la familia. Al tener una licencia, según la FMLA, usted puede continuar con cobertura bajo su plan subsidiado por el empleador.
Federal Poverty Level - FPL (Índice federal de pobreza):
Un indicativo del nivel de ingresos publicado anualmente por el Departamento de Salud y Servicios Humanos. El índice federal de pobreza se utiliza para determinar su elegibilidad para ciertos programas y beneficios.
Federally Qualified Health Center - FQHC (Centro de salud federalmente calificado):
Centros de salud sin fines de lucro financiados por el Gobierno Federal o clínicas que prestan sus servicios a poblaciones y zonas subatendidas desde el punto de vista médico. Los centros de salud habilitados por el Gobierno Federal prestan servicios de cuidado primario, independientemente de su posibilidad de pagar. Se prestan servicios a una tarifa de escala móvil basada en su capacidad para pagar.
Fee for Service (Pago por servicio):
Método en el cual se paga a los médicos y otros proveedores de servicios de salud por cada servicio brindado. Ejemplos de servicios incluyen pruebas y visitas al consultorio.
Flexible Benefits Plan (Plan de beneficios flexible):
Programa de beneficios que ofrece a los empleados elegir entre varios beneficios, incluyendo dinero en efectivo, seguro de vida, seguro médico, vacaciones, planes de jubilación y cuidado infantil. Aunque se puede exigir una base común de beneficios, usted puede elegir cómo distribuir el efectivo restante de sus beneficios para cada tipo de ellos, de la cantidad total prometida por el empleador. En ocasiones, usted puede contribuir más para obtener cobertura adicional. También conocido como Plan Cafeteria o Plan 125 del IRS.
Flexible Spending Account - FSA (Cuenta de gastos flexible - FSA):
Acuerdo que se lleva a cabo a través de su empleador para pagar varios gastos médicos de bolsillos en dólares sin impuestos. Estos gastos incluyen copagos de seguro y deducibles, y medicamentos recetados autorizados, insulina y dispositivos médicos. Usted decide qué monto de su salario en bruto quiere que se descuente de su pago para depositar en una FSA. Usted no tiene que pagar impuestos por este dinero. El plan de su empleador establece un límite en la cantidad que puede depositar en una FSA cada año.
Los fondos FSA no pueden transferirse. Esto significa que los fondos de la FSA que usted no gaste al final del año no pueden ser usados para gastos del próximo año. Como excepción, si el plan de FSA de su empleador le permite utilizar fondos de la FSA sin utilizar acumulados durante un período de gracia por hasta 2.5 meses después de finalizar el año del plan FSA.
(Nota: las cuentas de gastos flexibles a veces se conocen como asignación de gastos flexibles).
Lista de medicamentos cubiertos
Una lista de medicamentos que su plan de seguro cubre. Una lista de medicamentos cubiertos puede incluir lo que usted paga por cada medicamento. (Si el plan utiliza "niveles", la lista de medicamentos cubiertos puede indicar a qué nivel pertenece cada medicamento). Los formularios pueden incluir medicamentos genéricos y no genéricos.
Plan de seguro total subsidiado por el empleador (Fully Insured Job-based Plan):
Un plan de salud adquirido por un empleador de una compañía de seguros.
G
Grandfathered (Derechos adquiridos):
Según su uso en conjunto con la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio: están exentos de algunos requisitos impuestos por la ley.
Plan de salud de derechos adquiridos (Grandfathered Health Plan):
Según su uso en conjunto con la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio: planes de salud de grupo que fueron creados, o pólizas de seguro médico que fueron compradas, en o antes del 23 de marzo de 2010. Los planes de derechos adquiridos están exentos de muchos de los cambios requeridos por la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. Los planes de salud deben divulgar en sus materiales si son considerados o no como planes de derechos adquiridos y además deben aconsejar a los consumidores cómo ponerse en contacto con el Departamento del Trabajo o el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. para consultas. (Nota: Si usted está en un plan de salud de grupo, la fecha en que se unió pudiera no coincidir con la fecha de creación del plan. Los empleados nuevos y los nuevos miembros de la familia podrían ser agregados a planes de grupo de derechos adquirido después del 23 de marzo de 2010). Infórmese más acerca de los planes de salud con derechos adquiridos.
Emisión garantizada (Guaranteed Issue):
Un requisito que plantea que los planes de salud deben permitirle inscribirse independientemente del estado de salud, edad, sexo, u otros factores que puedan pronosticar la utilización de los servicios de salud. Excepto en algunos estados, una emisión garantizada no limita cuánto pueden cobrarle en caso de inscribirse.
Guaranteed Renewal (Renovación garantizada):
Un requisito que plantea que el emisor de su seguro médico deberá ofrecer la renovación de su póliza mientras usted continúe pagando las primas. Excepto en algunos estados, una renovación garantizada no limita cuánto pueden cobrarle si usted desea renovar su cobertura.
H
Home and Community-Based Services - HCBS (Servicios en el hogar y comunitarios - HCBS):
Los servicios y la ayuda que prestan la mayoría de los programas estatales de Medicaid en su hogar o comunidad que brindan ayuda con tareas diarias como bañarse o vestirse. Esta atención tiene cobertura cuando la proporciona un trabajador de la atención o, si su estado lo permite, su familia.
Desarrollo del personal de cuidados de salud (Health Care Workforce Development):
El uso de incentivos y contratación para alentar a las personas a optar por profesiones de la salud
tales como la cuidado primario e instar a los proveedores a trabajar en zonas marginadas.
Organización para el mantenimiento de la salud (Health Maintenance Organization, HMO):
Variante de un plan de seguro médico que por lo general limita la cobertura a la atención que brindan aquellos médicos que trabajan para las HMO o tienen contrato con ellas. Por lo general, no cubren la atención fuera de la red excepto en caso de emergencia. Una HMO puede solicitarle que viva o trabaje en su área de servicio a fin de ser elegible para recibir cobertura. Las HMO a menudo proporcionan atención integrada y están orientadas hacia la prevención y el bienestar.
Cuenta de ahorro médico (Health Savings Account, HSA):
Una cuenta corriente médica disponible para los contribuyentes que estén inscriptos en un un plan de salud con deducible alto. Los fondos depositados en este cuenta no están sujetos al impuesto federal a la ganancia al momento de realizar el depósito.
Los fondos pueden utilizarse para pagar gastos médicos autorizados. A diferencia de una cuenta de gastos flexible (FSA, por sus siglas en inglés), los fondos se transfieren de un año a otro en caso de no utilizarse.
Health Status (Estado de salud):
Se refiere a sus condiciones médicas (salud física y mental), experiencias en reclamaciones, admisión de cuidados de salud, historia clínica, información genética, evidencia de asegurabilidad e incapacidad.
High-Cost Excise Tax (Impuesto interno sobre altos costos):
Un impuesto sobre las compañías de seguros que ofrecen planes de alto costo que entrará en vigencia en 2018, en virtud de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. Este impuesto fomenta la racionalización de los planes de salud para hacer que las primas sean más asequibles.
Planes de salud con un deducible alto (High Deductible Health Plan):
Un plan que incluye deducibles más elevados que los planes de seguro tradicionales. Los HDHP pueden combinarse con una cuenta de ahorros para la salud o un acuerdo de reembolso de salud para facilitar el pago de gastos médicos de su bolsillo calificados antes de pagar los impuestos.
Plan de fondo común de alto riesgo (estatal) (High Risk Pool Plan - State):
Similar al nuevo Plan de seguro para personas con condiciones preexistentes en virtud de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, durante muchos años, muchos estados han ofrecido planes que brindan cobertura si usted ha quedado fuera del mercado de seguro individual debido a una afección preexistente. Los planes de fondo común de alto riesgo también pueden ofrecerle cobertura si es elegible para la HIPAA o cumple con otros requisitos. Los planes de fondo común de alto riesgo ofrecen cobertura de seguro médico subsidiado por el gobierno de un estado. Normalmente, su prima es hasta dos veces más elevada que aquella que pagaría por una cobertura individual en caso de tener buena salud.
Persona con elegibilidad para HIPAA (HIPAA Eligible Individual):
Situación en la que usted se encuentra luego de tener 18 meses de cobertura médica atribuible continua. Para tener elegibilidad para HIPAA, al menos el último día de su cobertura válida debe haberse encontrado bajo un plan de salud de grupo; también debe haber agotado cualquier cobertura de COBRA o continuidad de una cobertura del estado, no debe ser elegible para Medicare o Medicaid, no debe tener otro seguro médico y debe solicitar un seguro médico individual en un plazo de 63 días a partir de la pérdida de su cobertura válida anterior. Al adquirir un seguro médico individual, la elegibilidad para HIPAA le ofrece una mayor protección que de lo contrario tendría bajo la ley estatal.
Cuidados de salud a domicilio (Home Health Care):
Servicios y suministros de cuidados de salud que un médico decide que usted puede recibir en su hogar en virtud de un plan de asistencia establecido por su médico.
Hospital Readmissions (Reingresos a hospitales):
una situación en la que usted fue dado de alta del hospital y termina regresando por la misma asistencia u otra relacionada en un plazo de 30, 60 o 90 días. En parte, la cantidad de reingresos al hospital a veces se utiliza para medir la calidad de la atención hospitalaria, ya que esto puede significar que la atención de su seguimiento no estaba debidamente organizada, o que no se le trataba por completo antes de recibir el alta.
I
Individual Health Insurance Policy (Póliza de seguro médico individual):
Pólizas diseñadas para las personas que no están asociadas a ninguna cobertura subsidiada por un empleador. Las pólizas de seguro médico individual están reguladas bajo la ley estatal.
Individual Responsibility (Responsabilidades individuales):
En virtud de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, a partir de 2014, usted debe estar inscrito en un plan de seguro médico que cumpla con las normas mínimas básicas. De lo contrario, es posible que se le exija pagar una evaluación. No tendrá que pagar una evaluación si tiene ingresos muy bajos y la cobertura le resulta inasequible, o por otras razones, incluyendo sus creencias religiosas. También puede realizar la solicitud de una renuncia donde solicite no pagar una evaluación en caso de que no califique automáticamente.
Insurance Co-Op (Cooperativa de seguros):
Una entidad sin fines de lucro donde las mismas personas con derecho de propiedad sobre la compañía están aseguradas por la misma. Las cooperativas pueden estar formadas a nivel nacional, estatal o local y pueden agrupar médicos, hospitales y empresas como miembros titulares.
J
Plan de salud provista por el empleador (Job-based Health Plan):
Cobertura que un empleador ofrece a un empleado (y a menudo a su familia).
L
Límite de por vida (Lifetime Limit):
Tope en los beneficios totales de por vida que usted puede obtener de su compañía de seguros. Una compañía de seguros puede imponer un límite de por vida en dólares sobre los beneficios (por ejemplo, un tope de por vida de $1 millones) o límites en beneficios específicos (por ejemplo un tope de por vida de $200,000 en trasplantes de órganos o en un bypass gástrico durante toda su vida) o una combinación de los dos. Una vez que se llega al límite de por vida, el plan de seguro dejará de pagar los servicios cubiertos.
Long-Term Care (Cuidado a largo plazo):
Servicios que incluyen atención médica y no médica brindada a personas que no pueden realizar actividades diarias básicas tales como vestirse o bañarse. Los servicios y beneficios a largo plazo pueden prestarse en el hogar, en la comunidad, en residencias para personas con necesidades especiales o en asilos de ancianos. Es probable que las personas necesiten servicios y beneficios a largo plazo a cualquier edad. Medicare y la mayoría de los planes de seguro médico no pagan los costos del cuidado a largo plazo.
M
Medicaid:
Un programa de seguro médico administrado a nivel estatal para las familias y niños de bajos recursos, mujeres embarazadas, ancianos, personas con incapacidades y, en ciertos estados, otros adultos. El Gobierno Federal otorga una parte de la financiación para Medicaid y establece pautas para el programa. Los estados también pueden optar la manera en que diseñan su programa, por lo tanto, Medicaid varía de una estado a otro y puede tener un nombre diferente en su estado.
Tasa de pérdidas para la industria de seguros médicos (Medical Loss Ratio, MLR):
Una medida financiera básica utilizada por la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio para instar a los planes de salud a brindar calidad a sus afiliados. Si un asegurador utiliza 80 centavos de cada prima para pagar las reclamaciones médicos de cada clientes y las actividades que mejoran la calidad de los cuidados de salud, la empresa tiene una tasa de pérdidas del 80%. Una tasa de pérdida para la industria de seguros médicos del 80% indica que el asegurador está utilizando los 20 centavos restantes de cada prima para pagar gastos generales, como marketing, ganancias, sueldos, gastos administrativos y comisiones. La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio establece una tasa de pérdida mínima para los distintos mercados, al igual que varias leyes estatales.
Medically Necessary (Medicamente necesario):
Servicios o suministros necesarios para el diagnóstico o tratamiento de su problema de salud que cumplen con las normas aceptadas de la práctica médica.
Medical Underwriting (Subsidio médico):
Proceso utilizado por las compañías de seguros para saber sobre su estado de salud cuando solicita cobertura de seguro para determinar si puede recibirla, a qué precio y con qué exclusiones o límites.
Medicare:
Un programa federal de seguro médico para personas de 65 años o más y para ciertas personas más jóvenes con incapacidades. Además cubre a personas con la enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal crónica que requiere diálisis o trasplante, a veces denominada ESRD).
Medicare Advantage - Medicare Part C (Medicare Advantage - Medicare Parte C):
Un tipo de plan de salud de Medicare ofrecido por una empresa privada que celebra contratos con Medicare para brindarle todos los beneficios de Medicare Parte A y Parte B. Los planes Medicare Advantage incluyen organizaciones de mantenimiento de la salud, organizaciones de proveedores preferidos, planes privados de pago por servicio, planes por necesidades especiales y planes de cuentas de ahorro médico de Medicare. Si usted está inscrito en el plan Medicare Advantage, posee cobertura de los servicios de Medicare a lo largo del plan y no se paga a través de Original Medicare. La mayoría de los planes Medicare Advantage brindan cobertura de medicamentos recetados.
Impuesto por seguro de hospital de Medicare (Medicare Hospital Insurance Tax):
Impuesto según la Ley de contribución al seguro federal (FICA) sobre la nómina de Estados Unidos para los empleados y empleadores implementado por el Gobierno federal para financiar Medicare.
Medicare Parte D (Medicare Parte D):
Un programa que ayuda a pagar los medicamentos recetados de personas con Medicare que adquirieron un plan que incluye cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Existen dos maneras para obtener la cobertura de medicamentos recetados de Medicare: a través de un plan de medicamentos recetados de Medicare o de un plan Medicare Advantage que incluya cobertura de medicamentos. Estos planes son ofrecidos por compañías de seguro y compañías privadas aprobadas por Medicare.
Período sin cobertura de los medicamentos recetados de Medicare (Medicare Prescription Drug Donut Hole):
La mayoría de los planes con cobertura de medicamentos recetados de Medicare (Parte D) tienen una brecha en la cobertura (llamada "período sin cobertura"). Esto significa que, después de que usted y su plan de medicamentos han empleado una cierta cantidad de dinero en medicamentos que tienen cobertura, usted debe pagar todos los gastos de su propio bolsillo por sus recetas hasta un límite anual. Una vez que haya alcanzado el límite anual, su período de carencia de cobertura termina y su plan de medicamentos ayuda a pagar los medicamentos con cobertura nuevamente.
Minimum Essential Coverage (Cobertura mínima esencial):
Tipo de cobertura que necesita una persona para cumplir con los requisitos de responsabilidad individual según la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio.
N
Nondiscrimination (No discriminación):
Un requisito que exige que las coberturas subsidiadas por los empleadores no discriminen en base al estado de salud. La cobertura de los planes subsidiados por el empleador no puede negarse o restringirse. No se le puede cobrar más a una persona por su estado de salud. Los planes subsidiados por el empleador pueden restringir la cobertura teniendo en cuenta otros factores tales como el empleo de medio tiempo que no están relacionados con el estado de salud.
New Plan (Plan nuevo):
Según su uso en conjunto con la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio: un plan de salud que no es un plan de salud de derechos adquiridos y por lo tanto está sujeto a todas las reformas de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio.
En el mercado de seguros médicos individuales, aquellos planes que su familia adquiere por primera vez serán considerados, generalmente, un plan nuevo.
En el mercado de seguros médicos de grupo, aquellos planes que su empleador ofrece por primera vez serán considerados, generalmente, un plan nuevo. Por favor tenga en cuenta que pueden agregarse nuevos empleados o nuevos miembros de familia a planes de grupo de derechos adquiridos existentes; por lo que un plan que es "nuevo para usted" y su familia aún puede ser un plan de derechos adquiridos.
Tanto en el mercado individual como de grupo, los planes que pierden su condición de derechos adquiridos serán considerados un plan nuevo.
Los planes de salud deben divulgar en sus materiales si son considerados o no como planes de derechos adquiridos y además deben aconsejar a los consumidores cómo ponerse en contacto con el Departamento del Trabajo o el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. para consultas.
O
Out-of-Pocket Limit, OOP (Límite de gastos de bolsillo):
Monto máximo que usted deberá pagar por servicios cubiertos en un año. Por lo general, incluye deducibles, coseguro y copagos. Esta definición puede variar de un plan a otro. Por ejemplo, en algunos planes el límite de gastos de bolsillo no incluye el costo compartido para todos los servicios como los medicamentos recetados. Los planes pueden tener diferentes limitaciones de los gastos de bolsillo para diferentes servicios. En Medicaid y CHIP, el límite incluye las primas.
Open Enrollment Period (Período de inscripción abierta):
Tiempo establecido para que usted pueda elegir entre los planes disponibles, generalmente una vez al año.
Out-of-Pocket Costs (Gastos de su bolsillo):
Sus gastos en concepto de cuidados de salud que no son reembolsados por el seguro. Los gastos de su bolsillo incluyen deducibles, coseguro y copagos por servicios cubiertos más todos los gastos por servicios no cubiertos.
P
Investigación de resultados centrados en el paciente (Patient-Centered Outcomes Research):
Investigación que compara diferentes tratamientos e intervenciones médicas para brindar evidencia sobre la cual las estrategias son las más efectivas en diferentes poblaciones y situaciones. El objetivo es transmitirle a usted y a su médico información adicional para tomar decisiones acertadas en cuanto a los cuidados de salud.
Medidas de protección para los pacientes y Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (Patient Protection and Affordable Care Act):
Ver Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio
Payment Bundling (Combinación de pagos):
Una estructura de pago donde diferentes proveedores de servicios de salud que lo tratan a usted por la misma afección o afecciones relacionadas reciben una suma total por atender su condición, en lugar de cobrar por cada tratamiento, prueba o procedimiento individual. De este modo, se les recompensa a los proveedores por coordinar la atención, prevenir complicaciones y cometer errores, así como por disminuir pruebas y tratamientos innecesarios repetidos.
Plan Year (Año del plan):
Período de 12 meses de cobertura de beneficios bajo un plan de salud de grupo. Este período de 12 meses puede no ser igual al año calendario. Para averiguar cuando comienza su año de plan, puede revisar los documentos del mismo o preguntar a su empleador. (Nota: para pólizas de seguro médico individual este período de 12 meses es llamado "año de póliza")
Plan de punto de servicio (Point-of-Service Plan - POS):
Un tipo de plan en el cual usted paga menos si utiliza médicos, hospitales y otros proveedores de servicios de salud que pertenecen a la red del plan. Los planes POS también le exigen que obtenga una remisión de su médico de cuidado primario a fin de consultar a un especialista.
Policy Year (Año de póliza):
Un período de 12 meses de cobertura de beneficios bajo un plan de seguro médico individual. Este período de 12 meses puede no ser igual al año calendario. Para conocer cuándo comienza su año de póliza, puede revisar los documentos de la misma o comunicarse con su asegurador. (Nota: en los planes de salud de grupo, este período de 12 meses es llamado "año del plan")
Pre-Existing Condition - Job-based Coverage (Afección preexistente - Cobertura subsidiada por el empleador):
Cualquier afección (física o mental) incluyendo una incapacidad para la cual se haya recomendado o recibido consejo médico, diagnóstico o tratamiento dentro del período de 6 meses finalizando en la fecha de inscripción a un plan de seguro médico. La información genética, sin un diagnóstico de una enfermedad o afección, no puede ser tratada como una condición preexistente. El embarazo no puede ser considerado como una condición preexistente y los recién nacidos, los niños recién adoptados y los niños por ser adoptados inscritos dentro de los 30 días no pueden estar sujetos a exclusiones por condiciones preexistentes.
Pre-Existing Condition - Individual Policy (Condición preexistente - Póliza individual):
Una afección, incapacidad o enfermedad (física o mental) que usted tenía antes de inscribirse en un plan de salud. La información genética, sin un diagnóstico de una enfermedad o afección, no puede ser tratada como una condición preexistente. Este término lo define la ley estatal y varía significativamente de un estado a otro.
Período de exclusión por afección preexistente (cobertura provista por el empleador) (Pre-Existing Condition Exclusion Period - Job-based Coverage):
Período de tiempo durante el cual un plan de salud no paga la atención asociada a una afección preexistente. En virtud de un plan subsidiado por el empleador, esto no podrá exceder 12 meses en el caso de un afiliado regular o 18 meses en el caso de un afiliado recién inscrito.
Pre-existing Condition Exclusion Period - Individual Policy (Período de exclusión por condición preexistente - póliza individual):
Período de tiempo durante el cual una póliza individual no paga la atención asociada a una afección preexistente. En virtud de una póliza individual, las condiciones podrán ser excluidas de manera permanente (conocido como una "cláusula adicional de exclusión"). Las normas sobre los períodos de exclusión por condición preexistente en las pólizas individuales varían considerablemente según el estado.
Pre-existing Condition Insurance Plan (Plan de seguro para personas con condiciones preexistentes):
Un programa nuevo que brindará opciones de cobertura de seguro si usted no ha estado asegurado en los últimos seis meses, si presenta una afección preexistente y si una compañía de seguro privada le negó la cobertura (o le ofreció seguro sin cobertura para las condiciones preexistentes). Este programa proporciona cobertura hasta el 2014, año en el que usted tendrá acceso a un seguro médico asequible a través de un intercambio y ya no será discriminado por razones de condiciones preexistentes.
Preferred Provider Organization (Organización de proveedores preferidos):
Tipo de plan de salud que contrata proveedores médicos, tales como hospitales y médicos, para crear una red de proveedores participantes. Usted paga menos si utiliza los servicios de proveedores que pertenecen a la red del plan. Puede utilizar los servicios de médicos, hospitales y proveedores que no pertenecen a la red con un costo adicional.
Premium (Prima):
Pago mensual que usted hace al asegurador para obtener y mantener la cobertura de seguro. Las primas pueden ser pagadas por los empleadores, sindicatos, empleados o individuos o compartidas entre diferentes pagadores.
Prevención:
Actividades para prevenir enfermedades tales como exámenes médicos, inmunizaciones, asesoramiento del paciente y controles.
Servicios preventivos:
servicios de salud de rutina que incluyen exámenes, controles, y asesoramiento al paciente para prevenir enfermedades, afecciones u otros problemas de salud. Conozca más sobre los servicios y cuidados de salud preventivos.
Pricing Information (Información sobre precios):
La herramienta Buscador de seguros de CuidadoDeSalud.gov proporciona precios estimados e información de beneficios detallada para planes de seguro médico privados. Para encontrar esta información, visite nuestra herramienta Buscador de seguros e ingrese la información solicitada. Use este tutorial para saber cómo usar las características de los precios y beneficios.
Primary Care (Cuidado primario):
Servicios de salud que abarcan la prevención, el bienestar y el tratamiento de enfermedades comunes. Los proveedores de servicios de salud primarios incluyen médicos, enfermeros practicantes y asistentes médicos. Mantienen una relación a largo plazo con usted y lo aconsejan y tratan en diferentes asuntos relacionados con la salud. Además, coordinan sus cuidados de salud con especialistas.
Public Health (Salud pública):
Área que tiene como objetivo mejorar la vida y la salud de las comunidades a través de la prevención y el tratamiento de enfermedades y la promoción de comportamientos saludables como la buena alimentación y el ejercicio.
Q
Qualified Health Plan (Plan de salud autorizado):
Un plan de seguro certificado para un intercambio, que entrará en vigencia en 2014 bajo la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, que proporcionará beneficios de salud esenciales, se regirá por los límites establecidos de gastos compartidos (como deducibles, copagos y monto máximo de bolsillo) y cumplirá con otros requisitos. Un plan de salud autorizado con certificación emitida en cada intercambio donde se vende.
R
Rate Review (Revisión de tasas):
Proceso que permite a los departamentos de seguro estatales revisar los aumentos en las tarifas antes de que las compañías de seguros se los aplique a usted.
Reinsurance (Reaseguro):
Sistema de reembolso que protege a las compañías de seguros de reclamaciones muy elevadas. En general, involucra a un tercero que paga parte de las reclamaciones de una compañía de seguros una vez que aprueban cierta cantidad. El reaseguro es una manera de estabilizar el mercado de seguro y aumenta la disponibilidad y la asequibilidad de las coberturas.
Rescission (Rescisión):
Cancelación retroactiva de una póliza de seguro médico. En ocasiones, las compañías de seguros pueden cancelar retroactivamente la totalidad de su póliza si usted comete un error en su solicitud inicial al comprar una póliza de seguro en el mercado individual. En virtud de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, la rescisión es ilegal salvo en casos de fraude o tergiversación intencional de hechos materiales según proscripción de los términos del plan o cobertura.
Cláusula adicional (cláusula adicional de exclusión) (Rider - exclusionary rider):
Una cláusula adicional es una enmienda que se presenta en una póliza de seguro. Algunas cláusulas adicionales añaden cobertura (por ejemplo, si compra una cláusula adicional de maternidad para agregar cobertura de embarazo a su póliza). Actualmente, en la mayoría de los estados, una cláusula adicional de exclusión es una enmienda, autorizada en las pólizas de seguro médico individuales, que excluye la cobertura de manera permanente para una afección de salud, parte del cuerpo o sistema del cuerpo. A partir de septiembre de 2010, y en virtud de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, no se podrá aplicar ninguna cláusula adicional de exclusión en cobertura de niños. A partir de 2014, no se aceptará ninguna cláusula adicional de exclusión en ningún seguro médico.
Risk Adjustment (Ajuste de riesgos):
Proceso estadístico que tiene en cuenta el estado de salud subyacente y el gasto en salud de los afiliados en un plan de seguro al calcular los resultados de los cuidados de salud o los costos del cuidado de salud.
S
Self-Insured Plan (Plan de seguro propio):
Tipo de plan que generalmente existe en las compañías más grandes, donde el propio empleador recopila las primas de los afiliados y asume la responsabilidad de pagar las reclamaciones médicas de los empleados y los dependientes. Estos empleadores pueden contratar servicios de seguros, tales como inscripción, procesamiento de reclamaciones y redes de proveedores, utilizando un administrador de terceras partes o pueden administrarlos ellos mismos.
Atención en centros de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility Care):
Servicios de atención y rehabilitación de enfermería especializada proporcionados de manera continua y diaria en un centro de enfermería especializada. Ejemplos de atención en centros de enfermería especializada incluyen fisioterapia o inyecciones intravenosas, que sólo pueden ser realizadas por un médico o una enfermera registrados.
Special Enrollment Period (Período especial de inscripción):
Un espacio de tiempo fuera del período de inscripción abierta, durante el cual usted y su familia tienen derecho a inscribirse para recibir cobertura médica subsidiada por el empleador. Los planes subsidiados por el empleador deben proporcionar un período especial de inscripción de 30 días a partir de determinados eventos de la vida que implican un cambio en la situación familiar (por ejemplo, el matrimonio o el nacimiento de un hijo) o la pérdida de otra cobertura médica subsidiada por el empleador.
Special Health Care Need (Necesidades de atención médica especial):
Las necesidades de atención médica y afines de niños que tienen enfermedades crónicas de tipo físicas, del desarrollo, del comportamiento o emocionales. Esas necesidades representan un tipo o medida que excede aquellas que demanda un niño en general.
Continuidad de la cobertura por el estado (State Continuation Coverage):
Un requisito estatal similar a COBRA que se aplica a las pólizas de seguro médico de grupo de aquellos empleadores con menos de 20 empleados. En algunos estados, las normas de continuidad de la cobertura por el estado también se aplican a las pólizas de seguros de grupo más grandes y se integran a las medidas de protección de COBRA. Por ejemplo, en algunos estados, si usted sale de un plan subsidiado por el empleador, debe tener la posibilidad de mantener su cobertura hasta alcanzar la edad de elegibilidad de Medicare.
U
Atención médica sin compensación (Uncompensated Care):
Cuidados de salud o servicios prestados por hospitales o proveedores de servicios de salud que no obtienen reembolsos. A menudo, la atención médica sin compensación surge cuando las personas no tienen seguro y no pueden pagar el costo de la atención.
V
Compra basada en la calidad (Value-Based Purchasing, VBP):
Vínculo asociado a los proveedores de servicios de salud entre el pago de sus honorarios y el perfeccionamiento de su desempeño. Esta forma de pago hace que los proveedores de servicios de salud asuman la responsabilidad tanto del costo como de la calidad de la atención que brindan. Intenta disminuir la atención inadecuada e identificar y recompensar a los proveedores que mejor se desempeñan.
W
Período de espera (cobertura provista por el empleador) (Waiting Period - Job-based coverage):
El tiempo que debe transcurrir hasta que la cobertura de un empleado o dependiente sea efectiva; de lo contrario, esta persona es elegible para recibir cobertura bajo un plan de salud subsidiado por el empleador.
Well-baby and Well-child Visits (Consultas de bebés sanos y niños sanos):
Visitas médicas de rutina por servicios médicos preventivos que se realizan cuando un bebé es chico y visitas anuales hasta que el niño cumpla 21 años. Los servicios incluyen un examen físico, medición, examen de visión y audición y evaluaciones del riesgo de la salud oral.
Wellness Programs (Programas de bienestar):
Un programa diseñado para mejorar y promover la salud y el buen estado físico que generalmente se ofrece a través del lugar de trabajo, aunque los planes de seguro pueden ofrecerlos directamente a sus afiliados. El programa permite que su empleador o plan le ofrezca descuentos sobre sus primas, recompensas en efectivo, membresías en gimnasios, y otros incentivos para participar. Algunos ejemplos de programas de bienestar incluyen programas para ayudarlo a dejar de fumar, programas para el manejo de la diabetes, programas para la pérdida de peso y controles de salud preventivos.
Última actualización: 26 de septiembre de 2011