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[traducción
del MMWR 2003;April18;52(15):329-332] |
En varias ciudades
estadounidenses, los brotes recientes de
sífilis primaria y secundaria entre hombres que tienen relaciones sexuales
con hombres (HSH) (1)
y el aumento del número de infecciones por el virus de inmunodeficiencia
humana (VIH) diagnosticados recientemente entre HSH y entre heterosexuales han
generado preocupación sobre la posibilidad de que la incidencia del VIH
esté en aumento. Además, parece que se ha detenido la tendencia
hacia la reducción de los niveles de mortalidad y morbilidad del VIH registrada
a finales de la década de 1990 y que fue atribuida a la terapia antiviral
combinada. Hasta ahora, los CDC han dirigido sus esfuerzos de prevención
hacia las personas que enfrentan el riesgo de infectarse con el VIH y, para ello,
ha proporcionado fondos a los departamentos de salud locales y estatales y a
las organizaciones con base en las comunidades (CBOs por sus siglas en inglés)
para financiar programas destinados a reducir conductas de riesgo en las relaciones sexuales y el consumo de drogas. Algunos programas recientes han tenido como
meta la prevención entre las personas que viven con el VIH.
(2). El financiamiento de los programas de prevención del VIH en
comunidades profundamente afectadas por el VIH ha promovido el apoyo de la comunidad
a favor de las actividades de prevención. Al mismo tiempo, estas comunidades
reconocen la necesidad de nuevas estrategias para combatir la epidemia. Además,
la aprobación reciente de una prueba sencilla y rápida para la
detección del VIH en los Estados Unidos crea una oportunidad para superar
algunas de las barreras tradicionales que impiden el diagnóstico y el
tratamiento tempranos de las personas infectadas. Por lo tanto, los CDC, conjuntamente
con dependencias del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados
Unidos (U.S. Department of Health and Human Services) y otras dependencias
gubernamentales y no gubernamentales lanzarán una nueva iniciativa en
el 2003, conocida como Avance en la prevención del VIH: nuevas estrategias
frente a una epidemia cambiante.
Tendencias en la mortalidad y la morbilidad del VIH/SIDA
Los primeros casos
del síndrome de inmunodeficiencia adquirida
(SIDA) se registraron en Estados Unidos en 1981, y el número de
casos y muertes entre las personas con SIDA aumentó rápidamente
en la década de 1980. Se calcula que durante el período 1981
- 2001 había en Estados Unidos entre 1.3 y 1.4 millones de personas
infectadas con VIH (3), y se dio parte a los CDC de 816,149 casos
de SIDA y 467,910 muertes
(4). Las cifras de nuevos casos de SIDA y de muertes por esta enfermedad
entre adultos y adolescentes bajaron substancialmente a finales de la década
de 1990, gracias a la introducción de la terapia antiviral combinada.
Desde 1995 hasta 1998, la cifra anual de casos de SIDA incidentales bajó en
38%, de 69,242 hasta 42,832, y las muertes por SIDA bajaron en 63%, de 51,670
a 18,823. La cifra anual de casos de SIDA incidentales y de muertes se ha mantenido
estable en 40,000 y 16,000, respectivamente, desde 1998 (4). El número
de niños a quienes se les diagnosticó SIDA atribuido a la transmisión
del VIH durante el período perinatal alcanzó su nivel pico en 1992
con 954 casos y se redujo en 89% hasta alcanzar 101 casos en el 2001 (4).
Desde principios de
la década de 1990, se calcula que han habido
40,000 nuevas infecciones por VIH anuales en los Estados Unidos. Durante
el período 1999 - 2001, en los 25 estados que habían comunicado
casos de VIH desde 1994, el número de personas con infección
por VIH recientemente diagnosticada aumentó en 14% entre los HSH
y en 10% entre los heterosexuales. El número de personas que viven
con VIH en los Estados Unidos continúa aumentando y de un estimado
de 850,000-950,000 personas que viven con el VIH, entre 180,000 y 280,000
(25%) no están al tanto de su condición serológica
(3). Pruebas de VIH
Muchas personas infectadas
con el VIH no se hacen pruebas sino hasta tarde en la infección, y muchas personas que se someten a las pruebas
no regresan a buscar los resultados. En el 2000, de unas 2 millones de pruebas
de VIH financiadas por los CDC, aproximadamente 18,000 pruebas representaron
nuevos casos de VIH diagnosticados. En el 2002, de las personas que resultaron
positivas a las pruebas de VIH, 31% no regresaron a buscar los resultados
de las pruebas (CDC, datos no publicados, 2000). De los 573 casos de infección
por VIH entre HSH jóvenes estudiados en seis ciudades estadounidenses,
77%
no sabían que estaban infectados (5). Durante el período
1994 - 1999, de las 104,780 personas a quienes se les había diagnosticado
el VIH, se les diagnosticó SIDA a 43,089 (41%) durante el año siguiente
al diagnostico del VIH (6).
Varían las razones para las pruebas de VIH. En un estudio de 7,236
personas a quienes se les había diagnosticado el VIH recientemente,
la razón dada
con más frecuencia (42%) por las cuales se realizaban las pruebas era
la posibilidad de enfermarse. Solamente el 10% de los hombres infectados con
VIH y el 17% de las mujeres infectadas con VIH declararon que la razón
principal por la cual se habían hecho la prueba era porque una institución
médica o un proveedor de atención médica se la había
ofrecido o recomendado (CDC, datos no publicados, 2202).
Muchas de las personas
que se enteran que están infectadas con
VIH adoptan conductas que podrían reducir el riesgo de transmisión
del VIH (7).
En un estudio de 1,363 hombres
y mujeres infectados con VIH, el 69% de los que habían sido sexualmente
activos en los 12 meses anteriores,
78%--96% usaron condón en las últimas relaciones sexuales anales
o vaginales con una pareja VIH negativa conocida, y 52%--86% afirmaron haber
usado el condón con una pareja cuya condición serológica
desconocían (CDC, datos no publicados, 2002).
El desarrollo de nuevas
pruebas de detección del VIH crea nuevas
posibilidades de aumentar el alcance de las pruebas de VIH para identificar
y tratar a personas infectadas con VIH en una etapa más temprana.
La prueba rápida de VIH OraQuick® (de OraSure Technologies,
Inc., Bethlehem, Pennsylvania) fue aprobada por la Administración
de Drogas y Alimentos Food and Drug Administration) en noviembre
de 2002 y fue categorizada como prueba con exención (waiver
test) según las Enmiendas para el Mejoramiento de los Laboratorios
Clínicos (Clinical Laboratory Improvement Amendments) en
enero de 2003. Con esta prueba rápida y sencilla se obtienen los
resultados referentes al VIH en 20 minutos; la misma puede almacenarse
a temperatura ambiente, no requiere de ningún equipo especial y
puede realizarse fuera del ambiente clínico. Aun cuando el uso de
la prueba OraQuick® facilita la obtención de los
resultados, cuando los resultados de VIH son positivos, deben ser confirmados
mediante ensayos de Western Blot o de inmunofluoresencia.
Datos aportados por: RS Janssen, MD, IM Onorato, MD, Div of
HIV/AIDS Prevention--Surveillance and Epidemiology; RO Valdiserri, MD,
TM Durham, MS, WP Nichols, MPA, EM Seiler, MPA, HW Jaffe, MD, National
Center for HIV, STD, y TB Prevention, CDC. Nota editorial:
La nueva iniciativa,
Avance en la prevención del VIH: nuevas estrategias
frente a una epidemia cambiante, se propone reducir las barreras que impiden
el diagnóstico temprano de la infección del VIH y aumentar
el acceso al cuidado médico, tratamiento y servicios de prevención
de calidad. La iniciativa contra el VIH favorece la aplicación de
enfoques de salud pública conocidos para reducir la incidencia y
la propagación de la enfermedad. Al igual que con otras enfermedades
de transmisión sexual (STD, por sus siglas en inglés) o cualquier
otro problema de salud pública,
se aplicarán principios comunes en la prevención de la enfermedad
y su propagación, que incluyen las pruebas de exploración de rutina,
la identificación de casos nuevos, la notificación de la pareja
y la creciente disponibilidad de servicios sostenidos de tratamiento y prevención
para los afectados.
La estabilidad de la
morbilidad y la mortalidad, las preocupaciones acerca del posible aumento
de la
incidencia del VIH y la reciente disponibilidad
de una prueba de VIH rápida y sencilla, todo aunado a una decisiva
colaboración por parte de comunidades fuertemente afectadas por
el VIH, son razones para reevaluar las actividades de prevención
del VIH de los CDC desde diferentes perspectivas. El énfasis en
mayores posibilidades de acceso a las pruebas y en la disponibilidad de
servicios de prevención y cuidado para las personas infectadas con
VIH puede reducir el número de infecciones nuevas y la mortalidad
y la morbilidad asociadas al VIH (2.8). Además, la simplificación
de los procedimientos de prueba, entre ellos los prenatales, pueden conducir
a un uso más eficaz de los recursos que los CDC proporcionan para
prevenir la transmisión perinatal del VIH y de otros tipos.
La iniciativa consta de cuatro estrategias claves:
- Hacer de las
pruebas de VIH una rutina en la atención médica. Los
CDC trabajarán con asociaciones médicas profesionales y
otros colaboradores para asegurar que todos los proveedores de atención
médica incluyan las pruebas de VIH, cuando sea pertinente, en
sus rutinas de atención médica y de manera voluntaria al
igual que otras pruebas diagnósticas y de exploración. En el pasado, los CDC han recomendado que a los pacientes se les ofrezcan
pruebas de VIH en los hospitales de atención aguda con alta incidencia
de VIH
(9 y en ambientes clínicos que atienden
a poblaciones de mayor riesgo (p. ej. clínicas que atienden personas con
STD). Esta iniciativa se suma a las recomendaciones de ofrecer las pruebas de
VIH a todos los pacientes en ambientes clínicos con alta incidencia de
VIH y a aquellos que pudieran infectarse con VIH en ambientes clínicos
con baja incidencia de VIH (10). Debido a que
la asesoría de prevención, si bien es recomendada para todas las
personas con riesgo de infección por VIH, no debería impedir la
realización de las pruebas, los CDC promoverán la adopción
de procedimientos de prueba de VIH simplificados en los ambientes médicos
que no
requieran dar asesoría de prevención antes de las pruebas. En el
2003,
los CDC apoyarán a los departamentos de salud locales y estatales en actividades
de demostración que ofrezcan pruebas de VIH a todos los pacientes en ambientes
de atención médica con una alta incidencia de VIH y la remisión
a servicios de atención, tratamiento y prevención, y evaluará los
resultados de estas actividades.
- Poner en práctica nuevos modelos para el diagnóstico de las
infecciones de VIH fuera de los ambientes médicos. En el 2003, los CDC financiarán nuevas actividades de demostración
que incluyan OraQuick® a fin de aumentar el acceso al
diagnóstico temprano y la remisión a servicios de tratamiento
y prevención en ambientes con alta incidencia de VIH, entre
los que se encuentran los centros correccionales. Además, las
organizaciones con base en las comunidades (CBOs por sus siglas en
inglés) pondrán a prueba nuevos modelos, en particular
en los ambientes no médicos, para diagnosticar y remitir a los
pacientes a los servicios de tratamiento y prevención. Además,
debido a que en los estudios de los servicios de asesoría y
remisión de las parejas (PCRS, por sus siglas en inglés)
se determinó que al 8% - 39 % de las parejas no se les habían
diagnosticado la infección de VIH con anterioridad (11),
los CDC aumentará el énfasis en los PCRS. En el 2004, los
CDC pondrán en práctica estos nuevos modelos en los departamentos
de salud y los CBO.
- Prevenir nuevas infecciones mediante el trabajo con personas a quienes
se les ha diagnosticado VIH y con sus parejas. Aun cuando muchas
personas con VIH modifican sus conductas a fin de reducir el riesgo
de transmisión del VIH después de enterarse de que están
infectadas, es posible que algunas requieran de servicios continuos
de prevención para cambiar sus conductas de riesgo o mantener
las nuevas conductas. En el 2003, los CDC, en colaboración con
la Administración de Recursos y Servicios de Salud
(Health Resources and Services Administration - HRSA), el Instituto Nacional
de Salud (National Institute of Health) y la Asociación Médica
contra el VIH de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (HIV
Medical Association of the Infectious Diseases Society of America), publicarán
las "Recomendaciones para la incorporación de la prevención
del VIH en la atención médica de personas infectadas con VIH" (Recommendations
for Incorporating HIV Prevention into the Medical Care of Persons with HIV Infection).
Los CDC trabajarán con asociaciones profesionales con el propósito
de
dar a conocer las nuevas directrices a los proveedores de atención médica
y a los especialistas en enfermedades infecciosas y evaluar la integración
de dichas directrices en la práctica
médica. Los CDC trabajarán en estrecha colaboración con
la HRSA y otros colaboradores a fin de alcanzar a aquellas personas a quienes
se les ha diagnosticado la infección por VIH, pero que no están
recibiendo atención médica y preventiva continua. Así mismo,
los CDC realizarán actividades de demostración en los departamentos
de salud locales y estatales sobre el manejo preventivo de personas que viven
con el VIH a fin de reducir la transmisión del virus. Finalmente, los
CDC harán más énfasis en la notificación a las parejas
y apoyarán nuevos modelos de notificación a las parejas, que les
ofrezcan pruebas rápidas de VIH y usen personas en las mismas condiciones
para dar asesoría de prevención y hacer remisiones. En el 2004, a
través de los departamentos de salud y los CBO, los CDC pondrán
en práctica servicios de prevención para las personas que viven
con el VIH. Los CDC también pedirán a los beneficiarios de subsidios
que apliquen los procedimientos estandarizados en las intervenciones de prevención
y actividades de evaluación.
- Disminuir más la transmisión
perinatal de VIH. Los
CDC promoverán recomendaciones en cuanto a las pruebas de VIH
de rutina en todas las mujeres embarazadas, y como medida de seguridad,
pruebas de exploración de rutina en cualquier bebé cuya
madre no haya sido sometida a las pruebas de exploración. Para
dar a conocer las recomendaciones y apoyar su puesta en práctica,
los CDC trabajarán con los socios en prevención, entre
ellos el Colegio Americano de Obstétricos y Ginecólogos,
la Academia Americana
de Pediatría, la Academia Americana de Médicos de Familia y el
Colegio Americano de Personal de Enfermería y Parteros (American College
of Obstetricians and Gynecologists, the American Academy of Pediatrics, the American
Academy of Family Physicians, and the American College of Nurse-Midwives,
respectivamente). De la misma manera, los CDC diseñarán una guía
sobre la realización de las pruebas rápidas durante el trabajo
de parto y el parto, o post parto si a la madre no se le realizaron las pruebas
de exploración prenatal, y capacitarán al personal de los departamentos
de salud y a los proveedores de atención médica en la realización
de las pruebas prenatales. En el 2003, los CDC ampliarán las actividades
de seguimiento de la integración de las pruebas prenatales en la práctica
médica.
En 49 estados se requiere
que se de parte de las infecciones por VIH a las autoridades públicas de salud.
En el 2001, los CDC pusieron en
práctica un sistema piloto para hacer seguimiento a la incidencia
del VIH. Para rastrear el impacto de la nueva iniciativa, a comienzos del
2003, los CDC comenzaron a ampliar el sistema de vigilancia mediante la
puesta en práctica del sistema nacional de vigilancia conductual.
Además, los CDC harán seguimiento a la puesta en práctica
de estas nuevas iniciativas a través de varios sistemas, que incluyen
los indicadores de desempeño de los departamentos de salud locales
y estatales y los CBO.
Los niveles estables
de morbilidad y mortalidad del VIH, el aumento del número de casos de sífilis y VIH y la creciente preocupación
por el aumento de la incidencia del VIH en algunas comunidades requieren
de nuevas estrategias para controlar la propagación del VIH en los
Estados Unidos. A través de Avance en la prevención del VIH:
nuevas estrategias frente a una epidemia cambiante, toda persona infectada
con VIH debe tener la oportunidad de hacerse pruebas y tener acceso al
mejor cuidado médico que exista y a los servicios de prevención
necesarios para prevenir las transmisión del VIH. Referencias
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