Esta lista de verificación le ayudará a reunir la información que necesita para completar la Solicitud para beneficios de incapacidad por Internet y el Informe de incapacidad. Por favor imprima esta página para usarla cuando reúna sus materiales.
Solicitud por incapacidad
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Fechas de los matrimonios y divorcios.
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Los nombres y fechas de nacimiento de sus niños menores de edad y de su cónyuge.
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Información de la licencia del servicio militar (Formulario DD 214) para todos los períodos de servicio activo.
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Formulario W-2 (o su formulario 1040 del IRS y los Anexos C y SE si es empleado por cuenta propia) del año pasado.
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Los números de sus cuentas corrientes o ahorros incluso el número de ruta del banco, si desea Depósito Directo para sus cheques de beneficio.
Informe de incapacidad
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Nombre, dirección y número de teléfono de alguien con quien nos podamos comunicar, que sepa de sus padecimientos médicos y pueda ayudar con su reclamación.
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Nombres, direcciones, números de teléfonos, números de identificación del paciente, y fechas de tratamiento de todos los doctores, hospitales y clínicas.
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Nombre de los medicamentos que está tomando y quién se los recetó.
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Nombres y fechas de las pruebas médicas que haya tenido y quién le mandó a hacerlas.
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Enumere los tipos de trabajos (hasta 5) en que trabajó en sus últimos 15 años antes de incapacitarse. Incluya las fechas en que trabajó en esos empleos, si es posible.
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Información acerca de cualquier seguro o reclamaciones de compensación a trabajadores que presentó, tal como número de reclamación y nombre, dirección y número de teléfono de la compañía de seguros.
Nota aclaratoria: Tal vez quiera referirse a algunos de los Expedientes médicos que tenga.
Nota aclaratoria: Tal vez desee tener disponibles los envases de los medicamentos.
Es posible que nos comuniquemos con usted para información adicional
después que presente su solicitud e informe.