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Clasificación de Clark (grados de infiltración)
Definiciones TNM
Clasificación clínica
         Agrupación por estadios del AJCC
Clasificación patológica
        Agrupación por estadios del AJCC

Se ha comprobado que el llegar a un acuerdo entre patólogos en lo que corresponde al diagnóstico histológico de los melanomas y de las lesiones pigmentadas benignas que han sido estudiadas, es algo considerablemente variable. Uno de estos estudios encontró que hubo discordancia en el diagnóstico del melanoma versus lesiones benignas en 37 de los 140 casos examinados por un panel de dermopatólogos expertos en la materia.[1] En la clasificación histológica del melanoma cutáneo el mayor acuerdo se obtuvo en lo que respecta al grosor de Breslow y la presencia de ulceración, mientras que el grado de acuerdo fue precario en cuanto a las otras características histológicas tales como el grado de infiltración de Clark, la presencia de regresión, y la infiltración linfocítica. En otro estudio, 38% de los casos examinados por un panel de patólogos expertos en la materia hubieron dos interpretaciones más que fueron discordantes. Estos estudios muestran de manera convincente que el distinguir entre las lesiones benignas pigmentadas y los melanomas iniciales puede resultar muy difícil y que incluso los dermopatólogos con experiencia pueden sostener opiniones divergentes. Para reducir la posibilidad de llegar a un diagnóstico falso en un paciente determinado, es importante obtener una segunda opinión proveniente de un patólogo independiente debidamente calificado.[2]

El microestadio del melanoma maligno se determina mediante el examen histológico, el grosor vertical de la lesión en milímetros (clasificación de Breslow) o por el grado anatómico de la infiltración local (clasificación de Clark). El estadio de Breslow sobre el grosor se reproduce mejor y predice con mayor precisión el comportamiento posterior del melanoma maligno en lesiones mayores de 1,5 mm de grosor y este deberá siempre informarse. Para lograr exactitud en la clasificación del microestadio del tumor primario se requiere que un patólogo con experiencia haga una evaluación histológica concienzuda del espécimen en su totalidad. Los cálculos pronósticos deberán modificarse de acuerdo al sexo y sitio anatómico así como también de acuerdo con la evaluación clínica e histológica.

• Grado I: Lesiones que solo implican a la epidermis (melanoma in situ); no es una lesión invasora.
• Grado II: Infiltración de la dermis papilar, pero no alcanza la interfase papilar reticular de la dermis.
• Grado III: Infiltración ocupa y expande la dermis papilar, pero no penetra la dermis reticular.
• Grado IV: Infiltración en la dermis reticular pero no en el tejido subcutáneo.
• Grado V: Infiltración a través de la dermis reticular en el tejido subcutáneo.

El Comité Estadounidense Conjunto sobre el Cáncer (AJCC, por sus siglas en inglés), ha designado los estadios mediante clasificación TNM, para definir el melanoma.[3]

Tumor primario (T)

• TX: No puede evaluarse el tumor primario (por ejemplo, biopsia de raspado o melanoma que ha regresado)
• T0: No hay prueba de tumor primario
• Tis: Melanoma in situ
• T1: Tumor mide 1,0 mm o menos de grosor, con ulceración o sin esta
  • T1a: Tumor mide 1,0 mm o menos de grosor y en el grado II o III de Clark sin ulceración
  • T1b: Tumor mide 1,0 mm o menos de grosor y el grado IV o V de Clark con ulceración
• T2: Tumor mide más de 1,0 mm pero menos de 2,0 mm de grosor con ulceración o sin esta
  • T2a: Tumor mide más de 1,0 mm pero 2,0 mm o menos de grosor sin ulceración
  • T2b: Tumor mide más de 1,0 mm pero 2,0 mm o menos de grosor y con ulceración
• T3: Tumor mide más de 2,0 mm pero 4,0 mm o menos de grosor con ulceración o sin esta
  • T3a: Tumor mide más de 2,0 mm pero 4,0 mm o menos de grosor sin ulceración
  • T3b: Tumor mide más de 2,0 mm pero 4,0 mm o menos de grosor, con ulceración
• T4: Tumor mide más de 4,0 mm de grosor con ulceración o sin esta
  • T4a: Tumor mide más de 4,0 mm de grosor sin ulceración
  • T4b: Tumor mide 4,0 mm o menos de grosor con ulceración

Ganglios linfáticos regionales (N)

• NX: No pueden evaluarse los ganglios linfáticos regionales
• N0: No hay metástasis de los ganglios linfáticos regionales
• N1: Metástasis a un solo ganglio linfático
  • N1a: Metástasis (microscópica) clínicamente oculta
  • N1b: Metástasis (macroscópica) clínicamente obvia
• N2: Metástasis a 2 o 3 ganglios regionales o metástasis regional intralinfática sin metástasis nodal
  • N2a: Metástasis (microscópica) clínicamente oculta
  • N2b: Metástasis (macroscópica) clínicamente obvia
  • N2c: Metástasis satélite o en transito sin metástasis a los ganglios linfáticos
• N3: Metástasis en más de cuatro ganglios regionales, ganglios filtrados o metástasis en tránsito o metástasis en satélite(s) con ganglios regionales metastásicos

   [Nota: la micrometástasis se diagnostica después de una linfadenectomía electiva o centinela; la macrometástasis se define como metástasis ganglionar clínicamente detectable y confirmada mediante linfadenectomía terapéutica, o cuando cualquier metástasis a los ganglios linfáticos exhiben una masiva extensión extracapsular.]

Metástasis a distancia (M)

• MX: No puede evaluarse la metástasis a distancia
• M0: No hay metástasis a distancia
• M1: Metástasis a distancia
  • M1a: Metástasis a la piel, tejidos subcutáneos, o ganglios linfáticos distantes
  • M1b: Metástasis pulmonar
  • M1c: Metástasis a otros sitios viscerales o metástasis a distancia a cualquier sitio relacionado con una dehidrogenasa de suero láctico elevada

La clasificación clínica incluye microclasificación del melanoma primario o evaluación radiológica o clínica de la metástasis. Por convención esta debe asignarse después de una escisión completa del melanoma primario con evaluación clínica en la metástasis distante y regional.[3]

Estadio 0

• Tis, N0, M0

Estadio IA

• T1a, N0, M0

Estadio IB

• T1b, N0, M0
• T2a, N0, M0

Estadio IIA

• T2b, N0, M0
• T3a, N0, M0

Estadio IIB

• T3b, N0, M0
• T4a, N0, M0

Estadio IIC

• T4b, N0, M0

Estadio III

• Cualquier T, N1, M0
• Cualquier T, N2, M0
• Cualquier T, N3, M0

Estadio IV

• Cualquier T, cualquier N, M1

Con la excepción del estadio clínico 0 o estadio clínico IA (entre pacientes que tienen un riesgo bajo de complicación linfática y que no requieren evaluación patológica de sus ganglios linfáticos) la clasificación patológica incluye una microclasificación del melanoma primario e información patológica sobre los ganglios linfáticos regionales después de una biopsia centinela, y si se indica, una linfadenectomía completa.[3]

Estadio 0

• Tis, N0, M0

Estadio IA

• T1a, N0, M0

Estadio IB

• T1b, N0, M0
• T2a, N0, M0

Estadio IIA

• T2b, N0, M0
• T3a, N0, M0

Estadio IIB

• T3b, N0, M0
• T4a, N0, M0

Estadio IIC

• T4b, N0, M0

Estadio IIIA

• T1–4a, N1a, M0
• T1–4a, N2a, M0

Estadio IIIB

• T1–4b, N1a, M0
• T1–4b, N2a, M0
• T1–4a, N1b, M0
• T1–4a, N2b, M0
• T1–4a/b, N2c, M0

Estadio IIIC

• T1–4b, N1b, M0
• T1–4b, N2b, M0
• T1–4b, N2c, M0
• Cualquier T, N3, M0

Estadio IV

• Cualquier T, cualquier N, M1

Bibliografía

1. Corona R, Mele A, Amini M, et al.: Interobserver variability on the histopathologic diagnosis of cutaneous melanoma and other pigmented skin lesions. J Clin Oncol 14 (4): 1218-23, 1996.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Farmer ER, Gonin R, Hanna MP: Discordance in the histopathologic diagnosis of melanoma and melanocytic nevi between expert pathologists. Hum Pathol 27 (6): 528-31, 1996.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Melanoma of the skin. In: American Joint Committee on Cancer.: AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. New York, NY: Springer, 2002, pp 209-220. 
   
   

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