Información general sobre el linfoma relacionado con el sida

Sumarios relacionados

El sida se describió por primera vez en 1981, y las primeras definiciones incluían ciertas infecciones oportunistas, el sarcoma de Kaposi y los linfomas del sistema nervioso central (SNC). En 1984, un estudio que abarcó múltiples centros describió el espectro clínico de linfomas no Hodgkin (LNH) en las poblaciones con riesgo de sida.[1] En 1985 y 1987, los Centros para la Prevención y el Control de Enfermedades (CDC) revisaron la definición del sida para incluir a pacientes infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) que tenían LNH dinámico de células B . La incidencia del LNH aumentó en un curso casi paralelo con la epidemia del sida y representa entre 2 a 3% de los casos de sida recién diagnosticados.[2]

Patológicamente, los linfomas relacionados con el sida están compuestos de un estrecho abanico de tipos histológicos que consisten casi exclusivamente en tumores de crecimiento rápido a base de células B. Estos comprenden los siguientes:

• Linfoma difuso de células B grandes.
• Linfoma inmunoblástico de células B.
• Linfoma de células pequeñas no hendidas, de Burkitt o semejante.

Los linfomas relacionados con el VIH se pueden dividir en las siguientes categorías:

• Linfoma dinámico de células B.
• Linfoma primario del sistema nervioso central (LPSNC los cuales representan 20% de todos los casos de linfoma no Hodgkin en los pacientes de sida.
• Linfoma de efusión primaria.
• Enfermedad de Castleman plasmablástica multicéntrica.
• Linfoma de Hodgkin.

El linfoma de efusión primaria relaciona con el Sarcoma de Kaposi relacionado con el herpesvirus humano, tipo 8 (KSHV/HHV-8).[3,4] El linfoma de efusión primaria se presenta en una fase líquida que se esparce sobre las membranas serosas en la ausencia de nódulos o adenopatía.[3] Además de HHV-8, muchos casos están también relacionados con el virus Epstein-Barr. Podría presentarse extensión del linfoma desde la efusión hacia el tejido subyacente. La enfermedad de Castleman plasmablástica multicéntrica también se relaciona con una coinfección de KSHV/HHV-8 y VIH.[5,6] Típicamente los pacientes presentan fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso, linfadenopatía y hepatoesplenomegalia. Los pacientes podrían evolucionar a un linfoma de efusión primaria o a un linfoma de células grandes plasmablástico o anaplásico. Se afirmó anecdóticamente de respuesta ante el rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20.[5][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

En una base de datos internacional compuesta de 48.000 individuos VIH seropositivos de los Estados Unidos, Europa y Australia se encontró un descenso de 42% en la incidencia de los LNH desde 1997 hasta 1999 en comparación con aquellos desde 1992 a 1996, ambos sobre LPSNC y linfoma sistémico.[7] La introducción del tratamiento con antirretrovíricos de gran actividad (TARGA) es la razón de esta disminución.[8] El diagnóstico del sida precede el inicio del LNH en aproximadamente 57% de los pacientes, pero en un 30% de estos, el diagnóstico del sida se hace en el momento del diagnóstico del LNH y la reacción positiva al VIH.[9] La distribución geográfica de estos linfomas es también similar a la propagación geográfica del sida. A diferencia del sarcoma de Kaposi, que muestra predilección por los hombres homosexuales y parece estar disminuyendo en incidencia, todos los grupos de riesgo parecen tener un número excesivo de LNH; estos grupos de riesgo incluyen a personas que usan drogas intravenosas y a hijos de individuos con VIH positivo.

En general, el entorno clínico y la respuesta al tratamiento de los pacientes con linfoma relacionado con el sida son muy diferentes al de los pacientes sin VIH con linfoma. El individuo con linfoma dinámico que está infectado por el VIH se presenta generalmente con enfermedad en estadio avanzado que suele ser extraganglionar.[10]

Entre los sitios extranodales más comunes se incluyen los siguientes:

• Médula ósea.
• Hígado.
• Meninges.
• Tracto gastrointestinal.

Entre los sitios muy inusuales pero también característicos se incluyen los siguientes:

• Ano.
• Corazón.
• Vías biliares.
• Encías.
• Músculos.

El curso clínico es más dinámico, y la enfermedad es más extensa y menos sensible a la quimioterapia. La inmunodeficiencia y las citopenias, común en estos pacientes en el momento de la presentación inicial, empeoran con la administración de la quimioterapia. El tratamiento de la malignidad aumenta el riesgo de infecciones oportunistas que, a su vez, comprometen aún más la administración del tratamiento adecuado.

El pronóstico de los pacientes con linfoma relacionado con el sida se relaciona con lo siguiente:[11]

• Estadio (es decir, la extensión de la enfermedad, el compromiso extranodal, la concentración de la lactato-deshidrogenasa y el compromiso de la médula ósea).
• Edad.
• Gravedad de la inmunodeficiencia subyacente (medida por el recuento de linfocitos CD4 en sangre periférica).
• El estado general.
• El diagnóstico previo de sida (por ejemplo, antecedentes de infecciones oportunistas o sarcoma de Kaposi).

Los pacientes con linfoma primario del SNC (LPSNC) relacionado con el sida parecen tener una enfermedad subyacente relacionada con el VIH más grave que los pacientes con linfoma sistémico. En un informe, esta gravedad se manifestó en pacientes con LPSNC que tenían mayor incidencia de diagnóstico previo de sida (73 contra 37%), un número mediano de linfocitos CD4 más bajo (30/dL contra 189/dL) y peor supervivencia media 2,5 meses contra 6,0 meses).[12] Este informe mostró también que los pacientes con factores precarios de riesgo —definidos como nivel funcional de Karnofsky <70%, antecedentes de diagnóstico previo de sida y afección de la médula ósea— tenían una supervivencia media de 4,0 meses comparados con un grupo de pronóstico bueno sin ninguno de estos factores de riesgo, que tenían una supervivencia media de 11,3 meses.

En otro informe (NIAID-ACTG-142), los factores de pronóstico se evaluaron en un grupo de 192 pacientes con linfoma relacionado con el sida recién diagnosticado que se asignaron de manera aleatoria para recibir ya fuera bajas dosis de metotrexato, bleomicina, doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina y dexametasona (m-BACOD) o dosis estándar de m-BACOD con el factor estimulante de la colonia de granulocitos y macrófagos.[13] No hubo diferencia entre estos dos tratamientos en términos de su eficacia en relación con la supervivencia sin enfermedad, la supervivencia media ni la proporción de riesgo de muerte.[13][Grado de comprobación: 1iiA] En un análisis con múltiples variables, los factores relacionados con la disminución de la supervivencia fueron edad mayor de 35 años, antecedente de uso de drogas intravenosas, enfermedad en estadio III o IV y recuentos de CD4 menores de 100 células por mm³. Las tasas de supervivencia media fueron de 46 semanas para los pacientes sin factores de riesgo o con uno sólo, 44 semanas para los pacientes con dos factores riesgosos y 18 semanas para los pacientes con tres o más factores de riesgo. El índice de pronóstico internacional podría ser un factor pronóstico de la supervivencia.[14-16] En un estudio de cohorte multicéntrico, con 203 pacientes, en un modelo Cox multivariable, la respuesta a TARGA estuvo independientemente relacionada con una supervivencia prolongada (coeficiente de peligro 0,32; Intervalo de confianza de 95% 0,16–0,62).[17][Grado de comprobación: 3iiiDii]

Linfoma de Hodgkin relacionado con el VIH

Se hicieron varias revisiones sobre casos de linfoma de Hodgkin que ocurrieron en pacientes con riesgo de sida;[18,19] sin embargo, el linfoma de Hodgkin todavía no forma parte de la definición del sida del CDC porque no está demostrado que tenga mayor incidencia en combinación con el VIH, como es el caso del LNH dinámico. Los CDC, junto con el Departamento de Salud Pública de San Francisco, informaron sobre un estudio en el cual hombres infectados por VIH tuvieron un riesgo excesivo, que se atribuyó a la infección del VIH, de 19,3 casos de linfoma de Hodgkin por 100.000 persona-años y 224,9 casos de LNH por 100.000 persona-años. Aunque en este informe se encontró una incidencia excesiva de linfoma de Hodgkin en hombres homosexuales infectados con VIH, será necesario realizar estudios epidemiológicos adicionales antes de que los CDC vuelvan a tomar en consideración el linfoma de Hodgkin como malignidad relacionada con el VIH.[20]

El linfoma de Hodgkin relacionado con el VIH se presenta en una forma dinámica, a menudo con afección extraganglionar o de médula ósea.[18,19,21] Una característica peculiar del linfoma de Hodgkin relacionado con el VIH es la menor frecuencia de adenopatía mediastinal en comparación con la misma enfermedad no relacionada con el VIH. La mayoría de los pacientes en estas series tenían ya fuera celularidad mixta o linfoma de Hodgkin con depleción linfocítica, expresión de proteínas relacionadas con el virus de Epstein-Barr en células de Reed-Stenberg, síntomas de categoría B y un conteo medio de 300/dL o menos de linfocitos CD4.[22] En una revisión retrospectiva llevada a cabo con 62 pacientes en múltiples centros, los que recibieron HAART con quimioterapia tuvieron una supervivencia general (SG) a dos años de 74% en comparación con una SG de 30% en aquellos que no recibieron HAART (P < 0,001).[23][Grado de comprobación: 3iiiA]

Nota: otros sumarios del PDQ que contienen información acerca del linfoma relacionado con el sida incluyen los siguientes:

• Tratamiento del linfoma primario del sistema nervioso central
• Tratamiento del sarcoma de Kaposi

Bibliografía

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