PARA USO DE LA OFICINA:

FECHA DE RECEPCIÓN: ________

NÚMERO DE CASO: ____________

QUEJA

ALEGATO DE QUE UN EMPLEADO DEL DEPARTAMENTO DE JUSTICIA NO

HA OTORGADO DERECHOS A UNA VÍCTIMA DEL DELITO DE ACUERDO

CON LA LEY DE DERECHOS DE VÍCTIMAS DEL DELITO DE 2004

Envíe el formulario firmado, incluidas páginas adicionales o documentos, a:

Steven R. Taylor

Antitrust Division, San Francisco Office

450 Golden Gate Avenue, Room 10-0101

San Francisco, CA 94102

Teléfono: 415-436-6726

Fax: 415-436-6683

La finalidad de este formulario de queja no es la corrección de violaciones específicas de derechos de víctimas, sino la solicitud de acción correctiva o disciplinaria contra empleados del Departamento de Justicia que dejen de proporcionar o hayan violado los derechos de una víctima del delito, de acuerdo con la Ley de Derechos de Víctimas del Delito de 2004. Una víctima del delito incluye a cualquier persona que haya sido perjudicada en forma directa o inmediata como resultado de la perpetración de un delito federal o un delito en el Distrito de Columbia.

Toda queja debe presentarse dentro de los sesenta (60) días de la fecha en que la víctima tome conocimiento de

una violación cometida por el empleado del Departamento de Justicia, pero no más de un año después de la violación efectiva. Se acusará recibo de las quejas por escrito.

La información proporcionada en el presente formulario será utilizada junto con otra información que surja

durante la investigación para resolver o determinar los méritos de esta queja. La información podrá ser proporcionada a autoridades y empleados designados de agencias y departamentos del gobierno federal, a fin de resolver o determinar los méritos de la misma.

Por favor, marque la casilla aplicable a la persona que presenta esta queja.

□	Víctima	□	Abogado que representa a la víctima

□	Tutor legal	□	Otro representante (describir) ___________________________

Nombre, número de teléfono y relación/parentesco con la víctima de la persona que completa este formulario

(si dicha persona no es la víctima).

¿La víctima está representada por un abogado en esta queja? □ Sí □ No

Si respondió afirmativamente, favor de proporcionar el nombre e información de contacto del abogado. Toda comunicación futura con la víctima con respecto a esta queja será realizada a través del abogado.

1.	INFORMACIÓN PERSONAL SOBRE LA VÍCTIMA

Primer nombre:	Segundo nombre:	Apellido:
Titulo: Sr. ___ Sra. ___ Srta. ___ Otro ___
Dirección (calle, número, etc.):
Ciudad:	Estado:	País:	Código Postal:
No. de teléfono de la casa:	No. de teléfono del trabajo:	No. de teléfono celular:
Dirección de correo electrónico:

2.	INFORMACIÓN SOBRE EL CASO PENAL

La siguiente sección solicita información importante sobre la investigación o caso penal del que usted es

víctima. Por favor, proporcione la mayor cantidad de información posible.

Situación del proceso de justicia penal—Seleccione el hecho más reciente:

□ Investigación □ Arresto □ Acusación □ Audiencia preliminar □ Declaración de culpabilidad □ Juicio □ Condena

□ Audiencia de libertad condicional □ Otro ________________________________________
Nombre(s) del/de los demandado(s):
Número de caso:	Tribunal de distrito:	Juez:

3.	INFORMACIÓN SOBRE LA QUEJA DE LA VÍCTIMA

¿Cual es la ubicación y nombre de la(s) oficina(s) u organización(es) del Departamento de Justicia que son

objeto de su queja?

¿Su queja es contra una persona específica en dicha oficina? □ Sí □ No

Si respondió afirmativamente, favor de identificar la(s) persona(s) (si lo conoce, incluya el puesto o cargo de la

persona) que dejó/dejaron de proporcionar el/los derecho(s) a los que se refiere su queja..

En su opinion, ¿cuáles de los siguientes derechos otorgados por la Ley de Derechos de Víctimas del Delito de

2004, 18 U.S.C. § 3771, le fueron negados? Por favor, marque todos los que correspondan.

□	El derecho a contar con protección razonable contra el acusado.

□	El derecho a notificación razonable, precisa y oportuna de todo proceso público de tribunal, o todo proceso de libertad condicional asociado al delito o de toda liberación o escape del acusado.

□	El derecho a no ser excluido de ninguno de tales procesos de tribunal público, a no ser que el

tribunal, después de haber recibido pruebas claras y convincentes, determine que el testimonio de

la víctima sería materialmente alterado si la víctima escuchara otro testimonio en dicho proceso.

□	El derecho a ser razonablemente oído en cualquier proceso público en el tribunal de distrito

asociado a la liberación, declaración de culpabilidad o inocencia, condena o cualquier proceso de

libertad condicional.

□	El derecho razonable a consultar al abogado del gobierno en el caso.

□	El derecho a restitución plena y oportuna, según la ley.

□	El derecho a procesos libres de demoras irrazonables.

□	El derecho a ser tratado con justicia y con respeto por la dignidad y privacidad de la víctima.

4.	DECLARACIÓN DEL RECLAMANTE

Por favor, proporcione la mayor cantidad de información detallada posible sobre su queja contra el/los

empleado(s) del Departamento de Justicia, incluidas la(s) fecha(s) de la(s) supuesta(s) violación(es), y una

explicación de cómo ocurrió/ocurrieron las violaciones. Sin embargo, usted no debe discutir los hechos de la

investigación o caso penal del que es víctima. Puede adjuntar páginas adicionales o documentos a esta queja.

5.	NOTIFICACIÓN PREVIA AL DEPARTAMENTO DE JUSTICIA

Si bien no es una exigencia, ¿notificó usted al empleado del Departamento de Justicia, o a cualquier empleado

de la oficina mencionada anteriormente, de la supuesta violación antes de presentar esta queja? □ Sí □ No

Si respondió afirmativamente, describa sus esfuerzos por resolver este asunto, incluida(s) la(s) fecha(s) en que

notificó al empleado del Departamento de Justicia o a cualquier empleado de la oficina mencionada arriba; el

nombre, la dirección y el número de teléfono de la persona con la cual intentó resolver este asunto, y las

acciones realizadas por el empleado u oficina del Departamento de Justicia para resolver su queja. Usted puede

adjuntar páginas adicionales o documentos a esta queja.

6.	OTRA INFORMACIÓN RELEVANTE

Proporcione cualquier otra información o hecho relevante. Usted puede adjuntar páginas adicionales o documentos a esta queja.

A mi mejor saber y entender, la información que contiene el presente documento es fidedigna y correcta.

Firma:	________________________________________	Fecha: ____________________________

(Debe ser firmado por la víctima)

Si la víctima del delito es menor de 18 años, incompetente, incapacitada o ha fallecido, este formulario debe ser firmado

por el tutor legal de la víctima del delito o el representante de la sucesión, familiar de la víctima del delito, o cualquier

otra persona designada por el tribunal. Por favor, marque todas las casillas aplicables a la víctima:

□ Menor de 18 años de edad	□ Incapacitada	□ Incompetente	□ Fallecida

Firma:	________________________________________	Fecha: ____________________________