Texas Department of Insurance

Guía para la compra de seguro de cuidado a largo plazo

(marzo de 2009)

¿Qué es el seguro de cuidado a largo plazo?

El cuidado a largo plazo es el tipo de servicios personales que pudiera necesitar debido a una enfermedad prolongada, una incapacidad o un impedimento cognitivo, tal como la enfermedad de Alzheimer.

El cuidado a largo plazo es diferente al cuidado médico tradicional cuya intención es tratar o curar la enfermedad. El cuidado a largo plazo le ayuda a mantener su estilo de vida actual, pero pudiera no mejorar o corregir sus problemas médicos. El cuidado se puede ofrecer en su hogar o en un hospicio, en un centro de cuidado diurno para adultos, en una casa de reposo o en un establecimiento residencial con servicios de asistencia.

Si usted tiene una enfermedad o incapacidad, es posible que usted necesite asistencia física o tener a alguien pendiente para asistirle con sus actividades cotidianas, tales como comer o moverse. Si tiene un impedimento cognitivo, pudiera necesitar supervisión, protección o recordatorios para tomarse los medicamentos o realizar otras actividades. El cuidado a largo plazo también puede incluir servicios de cuidado dirigido para evaluar sus necesidades generales.

Existen distintos tipos de servicios de cuidado a largo plazo. El “cuidado experto” es el cuidado para afecciones médicas que requieren personal médico, tal como una enfermera certificada o terapeuta profesional. Este tipo de cuidado se ofrece generalmente en una casa de reposo o instalación similar y requiere un plan de cuidado ordenado por un médico. “Cuidado personal” (a veces llamado “cuidado de custodia”) le ayuda a realizar actividades de la vida cotidiana (ADL, por sus siglas en inglés). Las actividades de la vida cotidiana incluyen bañarse, comer, vestirse, ir al baño, continencia y transferencia. El cuidado personal es menos detallado que el cuidado experto y se puede ofrecer en muchos lugares.

El costo del cuidado a largo plazo

El cuidado a largo plazo puede ser costoso. El costo depende de la cantidad y el tipo de cuidado que usted necesite y del lugar donde lo reciba. Por ejemplo, los beneficios diarios recibidos en una casa de reposo pueden ser de entre $50 y $250 por día. El costo promedio del cuidado en una casa de reposo puede ser entre de $150 y $200, dependiendo de donde usted viva, el nivel de servicios que necesite y otros factores. Para determinar la cantidad de cobertura que pudiera necesitar, llame a los hogares, agencias de cuidado de salud en el hogar e instalaciones de cuidado de adultos y pregunte cuánto cobran por el cuidado diario. Tenga en cuenta que los costos probablemente aumentarán a medida que usted avance en edad.

El costo de los servicios de asistencia puede costar entre $900 a $3,000 al mes en Texas y los costos son aun mayores en las áreas urbanas y con instalaciones lujosas.

El costo del cuidado en el hogar puede variar grandemente, dependiendo de donde usted viva y del nivel de cuidado que necesite. El cuidado experto que proporciona una enfermera es más costoso que el cuidado que pudiera proporcionar un ayudante en el hogar. El cuidado las veinticuatro horas es más costoso que las visitas periódicas.

Cómo pagar por el cuidado a largo plazo

Las personas pagan por el cuidado a largo plazo de distintas maneras.

El Medicaid paga por la mayoría de los gastos de cuidado a largo plazo de los individuos elegibles de bajos ingresos. El Medicaid es un programa de ayuda federal y estatal.

Para calificar para recibir el Medicaid, usted debe cumplir con los requisitos de ingresos y bienes establecidos en las guías estatales y federales. Muchos individuos pagan por su cuidado a largo plazo de su propio bolsillo hasta que pueden calificar para recibir Medicaid. Para obtener más información sobre cómo calificar para recibir Medicaid, llame a la Agencia Local para Personas Mayores (Area Agency on Aging, por su nombre en inglés) o a la oficina de la Comisión de Servicios Humanos (Human Services Commission office, por su nombre en inglés). En el interior de la portada de esta publicación se encuentra una lista de números telefónicos.

El Medicare puede pagar algunos de los costos del cuidado a largo plazo. El Medicare es un programa federal que paga por el servicio de salud de las personas que ya cumplieron los 65 años de edad o de personas menores de 65 años que padecen de incapacidades. El Medicaid cubre el costo de cierta atención especializada suministrada en casas de reposo aprobadas, o en su hogar en ciertas situaciones. Es posible que el Medicare también pague por cierta atención de cuidado en su hogar si usted está recibiendo atención especializada.

Si no califica para Medicaid o Medicare usted tendrá que pagar por su cuidado a largo plazo, ya sea de su propio bolsillo, con una póliza de seguro de cuidado a largo plazo o por medio de otros medios alternativos.

Tipos de pólizas de cuidado a largo plazo

Pólizas del Programa Asociado de Cuidado a Largo Plazo de Texas

Texas creó el Programa Asociado de Cuidado a Largo Plazo (Long-Term Care Partnership Program, por su nombre en inglés) como un incentivo para que los tejanos planifiquen para sus necesidades de cuidado a largo plazo. La sociedad es un esfuerzo en conjunto entre las aseguradoras privadas y el estado. Las aseguradoras deben seguir las guías estatales y federales para vender pólizas de la sociedad.

Las pólizas de la sociedad tienen un beneficio que no toma en cuenta los bienes que es útil si se le terminan los beneficios de seguro y necesita solicitar el Medicaid. Sin embargo, las pólizas de la sociedad no garantizan que le aceptarán para el Medicaid. Usted aún tendrá que cumplir con los criterios de ingreso, médicos y otros criterios de elegibilidad.

Con el beneficio que no toma en cuenta los bienes, cada dólar para cuidado de beneficios de cuidado a largo plazo que paga su póliza de la sociedad será equivalente a un dólar de bienes contables que no se tomará en cuenta para determinar si usted califica para solicitar el Medicaid. Esto significa que usted puede retener bienes sobre el mínimo normal y no tendrá que "gastar" sus bienes para calificar para solicitar el Medicaid. Además, los bienes que no se contaron para efectos del proceso de elegibilidad de Medicaid no estarán sujetos a los gravámenes y cantidades que se pueden recuperar después de que usted fallezca.

Además del beneficio de no contar los bienes, las pólizas de la sociedad para el cuidado a largo plazo también debe incluir los siguientes beneficios:

Protección contra la inflación. La protección contra la inflación ayuda a que su póliza continúe pagando por los beneficios de cuidado a largo plazo a medida que aumentan los costos. Las pólizas de la sociedad proveen niveles distintos de protección contra la inflación basados en su edad:

• Menor de 61 años de edad: La aseguradora tiene la obligación de ofrecerle la opción de comprar y retener 5 por ciento de protección compuesta anual contra la inflación, pero usted puede elegir comprar protección a una tasa menor. Al cumplir los 61 años de edad, usted puede enmendar la disposición de protección contra la inflación para cumplir con los requisitos de la próxima clasificación de edades.
• Entre 61 y 76 años de edad: Debe comprar y retener algún tipo de protección contra la inflación hasta que tenga 76 años de edad.
• Después de los 76 años de edad: Las aseguradoras deben ofrecer protección contra la inflación, pero usted no tiene que comprarla o retenerla.

Calificación para impuestos. Es posible que usted pueda deducir parte de la prima de sus impuestos como gasto médico y los beneficios de la póliza generalmente no son gravables como ingresos.

Si está considerando una póliza de cuidado a largo plazo, pregunte a su compañía de seguro o agente si una póliza de sociedad cumple con sus necesidades. Si compró una póliza de cuidado a largo plazo en o después del 8 de febrero de 2006, pregunte a su agente si puede intercambiar su póliza por una póliza de sociedad. La compañía de seguros tiene la obligación de certificar que cada agente que vende pólizas o certificados de sociedad cumpla con los requisitos de capacitación.

Nota: Las pólizas de sociedad estarán acompañadas por una declaración de divulgación que identifica la póliza como una póliza de sociedad para cuidado a largo plazo. Tenga presente que si hace cualquier cambio a su póliza de sociedad podría perder su clasificación como póliza de sociedad. Su agente le puede decir qué cambios resultarán en un cambio de clasificación.

Pólizas de cuidado a largo plazo calificadas para deducción de impuestos

En su declaración de impuestos es posible que pueda deducir como gasto médico una porción de la prima de su póliza de cuidado a largo plazo. Además, los beneficios que paga una póliza calificada para deducción de impuestos no se reportan como ingreso gravable, sujeto al máximo de dólares anuales para el caso de una póliza de indemnización.

Las pólizas que se vendieron a partir del 1º de enero de 1997 pueden ser, ya sea calificadas para deducción de impuestos o no calificadas para deducción de impuestos. Todas las pólizas que se vendieron antes del  1º de enero de 1997 automáticamente califican para deducción de impuestos. Para determinar si su póliza califica para deducción de impuestos busque en su póliza un aviso parecido a este: “Esta póliza tiene como objetivo ser un contrato de seguro de cuidado a largo plazo calificado según la definición del Código de Impuestos Internos (Internal Revenue Code, por su nombre en inglés)  de 1986, Sección 7702B(b).”

Consulte con un abogado, contador o consejero de impuestos sobre las implicaciones en cuestión de impuestos con respecto a la compra de un seguro de cuidado a largo plazo.

Para reclamar como deducción de impuestos los pagos de las primas del seguro de cuidado a largo plazo, los gastos médicos de su bolsillo, incluso las primas del seguro, tienen que ser más de 7.5 por ciento de su ingreso bruto ajustado. La cantidad máxima de las primas del seguro de cuidado a largo plazo que puede deducir de los impuestos depende de la edad que usted tenga al final de cada año fiscal.

Deducciones máximas por prima de cuidado a largo plazo, 2009*

*Las cantidades de las deducciones máximas cambian anualmente

Pólizas de cuidado a largo plazo no calificadas para deducción de impuestos

Las primas de las pólizas de cuidado a largo plazo no calificadas para deducción de impuestos no se pueden reclamar como deducción de impuestos. Además, es posible que usted tenga que pagar impuestos por los beneficios que la póliza paga en exceso de los gastos incurridos.

Para recibir los beneficios de una póliza no calificada para deducción de impuestos usted debe padecer de una discapacidad cognitiva, tal como la enfermedad de Alzheimer o una enfermedad similar, o sea incapaz de desempeñar dos de seis actividades de la vida cotidiana. No obstante, algunas pólizas podrían tener requisitos de elegibilidad más favorables. Por ejemplo, una póliza podría requerir sólo una necesidad médica y el que sea incapaz de desempeñar una de seis actividades de la vida cotidiana, o dos de siete actividades de la vida cotidiana.

Comparación de las pólizas que califican para deducción de impuestos y las que no califican

Cómo calificar para la cobertura

Las compañías que venden seguro de cuidado a largo plazo llevan a cabo su propio proceso de “aseguramiento” antes de expedir la cobertura. Esto significa que examinan su estado actual de salud y sus expedientes médicos, y expedirán la póliza solamente si usted cumple con sus guías establecidas.

Algunas aseguradoras solamente hacen unas cuantas preguntas sobre su salud. Otras podrían pedirle más detalles, examinar sus expedientes médicos, pedir que su médico expida un certificado sobre su salud o requerir que usted pase un examen médico. Conteste todas las preguntas sobre su salud honesta y completamente. Si la aseguradora después descubre que en la solicitud usted no reveló completamente su estado de salud, la aseguradora podría cancelarle la póliza o rehusarse a pagar su reclamación.

Cuando usted solicita para comprar un seguro, el agente de seguros llenará un formulario de datos personales con usted para determinar si una póliza de cuidado a largo plazo es ideal para usted. Conteste todas las preguntas honesta y completamente. El agente también le dará el historial de aumento en los precios de primas para los seguros de cuidado a largo plazo en los últimos 10 años. Una compañía de seguros puede aumentar sus primas en el futuro, pero sólo si aumenta los precios para todas las pólizas del mismo tipo.

Además, recibirá una explicación del beneficio de sin riesgo de pérdida y sin riesgo de pérdida contingente si se cancela la póliza.

Cómo reemplazar su póliza

Si está considerando reemplazar su póliza de cuidado a largo plazo, determine primero cómo es que la póliza que ya tiene es diferente a la que está considerando. La póliza que ya tiene podría tener limitaciones en sus beneficios que la póliza nueva no tendría. Por ejemplo, las pólizas expedidas antes de 1992 podrían incluir las siguientes limitaciones:

• requerir hospitalización antes de darle beneficios en una casa de reposo
• no darle el beneficio de servicio de salud en el hogar o en un centro diurno para el cuidado de adultos, o darle solamente cobertura mínima
• no darle protección contra la inflación u otros aumentos de beneficios
• no darle protección contra cancelación debido a la pérdida de una facultad mental o física
• no darle el beneficio de sin riesgo de pérdida
• las cantidades de los beneficios que son demasiado bajas para alcanzar a pagar los gastos del cuidado a largo plazo a los precios actuales.

Una póliza vieja también podría no incluir algunos de los beneficios que las compañías ahora deben ofrecer. Compare todos los beneficios que su póliza actual le ofrece con los beneficios que le ofrece cualquier póliza nueva que esté considerando. Recuerde que una póliza nueva con mejores beneficios podría costarle considerablemente más que la póliza que ya tiene. Además, si usted compró la póliza que ya tiene antes del 1º de enero de 1997, ésta está calificada para deducción de impuestos. La póliza nueva podría no estarlo.

Asegúrese de informarle al agente si está comprando una póliza de cuidado a largo plazo para reemplazar otra. El agente debe proveerle  un aviso que le explique cómo le afectará si reemplaza la póliza.

Si decide reemplazar su póliza, no cancele la póliza que ya tiene hasta que su nueva póliza entre en vigor, para evitar una interrupción de cobertura.

Formas para comprar seguro de cuidado a largo plazo

Las compañías de seguro privadas venden seguros de cuidado a largo plazo. Usted puede comprar una póliza individual o puede comprar una póliza en grupo por medio de un empleador o mediante la afiliación a una asociación. También puede obtener beneficios de cuidado a largo plazo por medio de una póliza de seguro de vida.

Pólizas individuales
La mayoría de las pólizas de cuidado a largo plazo se les venden a individuos. Las pólizas individuales pueden variar mucho según la compañía. Cada compañía puede ofrecer pólizas con diferentes combinaciones o beneficios. Asegúrese de comparar las distintas ofertas para obtener la cobertura que satisfaga mejor sus necesidades.

Pólizas en grupo
Es posible que su empleador ofrezca un plan de seguro de cuidado a largo plazo u ofrezca pólizas individuales con un descuento de grupo.

Una póliza de grupo de un empleador puede ser muy parecida a lo que pudiera comprar con una póliza individual. Una ventaja de una póliza en grupo para empleados activos es que pudiera no tener que cumplir con ningún requisito médico o el proceso de evaluación pudiera ser más relajado. Muchos empleadores también les permiten a los empleados retirados, cónyuges, padres y suegros solicitar esta cobertura. Los familiares generalmente tienen que pasar la evaluación médica de la compañía para calificar para recibir cobertura y tienen que pagar la prima.

Generalmente, las compañías de seguros tienen que permitirle a usted retener la cobertura después de que termine su empleo o su empleador cancele el plan en grupo. En la mayoría de los casos, usted podrá continuar su cobertura o convertirla a otra póliza de seguro de cuidado a largo plazo. No obstante, sus primas y beneficios pudieran cambiar.

Pólizas del gobierno federal y estatal
Los empleados, empleados retirados del gobierno federal y el Servicio Postal de los Estados Unidos, así como sus familiares calificados son elegibles para solicitar cobertura de seguro de cuidado a largo plazo por medio del Programa Federal de Seguro de Cuidado a Largo Plazo (Federal Long Term Care Insurance Program, por su nombre en inglés). Las compañías de seguros privadas proveen el aseguramiento para el seguro y el gobierno federal no paga ninguna de las primas. Los precios en grupo bajo este programa quizás pudieran ser más bajos que los precios para las pólizas individuales y los beneficios también pudieran ser diferentes.

Si usted o algún familiar es empleado o retirado del gobierno estatal, es posible que pueda comprar un seguro de cuidado a largo plazo bajo un programa gubernamental estatal.

Pólizas de asociaciones
Muchas asociaciones ofrecen pólizas de cuidado a largo plazo para sus miembros. Al igual que con otras pólizas de seguro en grupo, las pólizas de asociaciones usualmente les ofrecen a sus miembros una variedad de opciones de beneficios. En la mayoría de los casos, las pólizas que se venden por medio de las asociaciones tienen que permitirles a los miembros mantener o convertir su cobertura después de que terminen su relación con la asociación. La mayoría de las pólizas de las asociaciones le exigirán que pase por el proceso de aseguramiento para obtener cobertura. Tenga cuidado de afiliarse a una asociación sólo con el propósito de comprar un seguro. Revise sus derechos si la póliza es eliminada o cancelada.

Cómo funciona el seguro de cuidado a largo plazo

Las pólizas de seguro de cuidado a largo plazo no son estandarizadas. Las compañías venden pólizas que combinan beneficios y cobertura de diferentes maneras.

El período de eliminación
El período de eliminación es la cantidad de tiempo que usted tiene que esperar antes de que la póliza comience a pagar cualquier beneficio. Las opciones más comunes es que los beneficios comiencen en 0, 20, 30, 60, 90 o 100 días después de la fecha en que se interna en una casa de reposo o comienza a recibir otros servicios que son cubiertos. Una póliza con un período de eliminación de 30 días comenzará a pagar beneficios el día 31. Usted puede bajar el precio de su prima si escoge un período de eliminación más largo. Sin embargo, tenga en mente que durante el tiempo antes de que la póliza comience a pagar, usted tendrá que pagar los gastos de su propio bolsillo.

Algunas pólizas solamente tienen un período de eliminación, mientras que otras requieren un período de eliminación para cada “período de atención”. Cuando compre la póliza asegúrese de que le expliquen cómo funciona el período de eliminación.

El período de beneficio
El período de beneficio es la cantidad de tiempo durante la cual la póliza pagará beneficios. Los períodos de beneficio podrían oscilar entre un año y toda la vida. Los períodos más comunes de beneficio son de uno, dos, tres, cinco años o toda la vida. Las primas de las pólizas con períodos de beneficio más largos son más caras. Algunas compañías proveen un beneficio máximo en dólares en lugar de un período de tiempo. Por ejemplo, si usted compra una póliza con un beneficio máximo por vida de $73,000, la póliza pagaría por cada día de atención que usted necesite, hasta que la cantidad máxima del beneficio se agote. Si el costo actual fuera de $200 por día de atención, el beneficio duraría un año.

Cómo se pagan los beneficios
Las compañías de seguros que venden seguros de cuidado a largo plazo generalmente pagan beneficios usando uno de tres métodos: el método de gastos incurridos, el método de indemnización o el método de incapacidad. Es importante leer la literatura que acompaña su póliza y comparar los beneficios y primas.

Cuando se usa el método de gastos incurridos la compañía de seguros tiene que decidir si usted es elegible para recibir beneficios y si su reclamación es para servicios elegibles. Su póliza o certificado pagará beneficios sólo cuando usted reciba servicios elegibles. Una vez que incurra en un gasto para un servicio elegible, los beneficios se le pagan ya sea a usted o a su proveedor. La cobertura pagará por la cantidad menor entre el gasto que incurrió y el límite de dinero de su póliza. La mayoría de las pólizas que se compran hoy en día pagan beneficios usando el método de gastos incurridos.

Cuando se usa el método de indemnización, el beneficio se establece según una cantidad fija de dinero. El beneficio no se basa en los servicios específicos recibidos ni en los gastos incurridos. La compañía de seguros sólo tiene que decidir si usted es elegible para recibir los beneficios y si la póliza cubre los servicios que está recibiendo. Una vez que la compañía decida que usted es elegible y que está recibiendo los beneficios de cuidado a largo plazo elegibles, la compañía de seguros le pagará la cantidad fija directamente a usted hasta el límite de la póliza.

Cuando se usa el método de incapacidad, sólo se requiere que usted cumpla con los criterios de elegibilidad para recibir beneficios. Una vez que esto ocurre, usted recibirá su beneficio diario completo, aun si no está recibiendo ningún servicio de cuidado a largo plazo.

Beneficios mancomunados y pólizas conjuntas
Es posible que usted pueda comprar una póliza de cuidado a largo plazo que cubra a más de una persona o más de un tipo de cuidado a largo plazo. Los beneficios que proveen estas pólizas muchas veces se llaman “beneficios mancomunados”.

Un tipo de beneficio mancomunado cubre a más de una persona, como por ejemplo, un matrimonio, dos socios o dos adultos o más que sean familia. Este tipo de beneficio a veces se llama “póliza conjunta” o un “beneficio conjunto.” Este beneficio mancomunado usualmente tiene un beneficio total que aplica a todos los individuos que la póliza cubre. Si uno de los individuos a los que la póliza cubre cobra beneficios, esa cantidad se resta del total de beneficios de la póliza. Por ejemplo, si un matrimonio tiene una póliza que provee un total de cobertura de $150,000 para beneficios de cuidado a largo plazo, y el esposo usa $25,000 de los beneficios de la póliza, quedarían $125,000 para pagar los beneficios ya sea para el esposo, la esposa, o ambos.

Otro tipo de “beneficio mancomunado” provee una cantidad total de dinero que se puede usar para varios servicios de cuidado a largo plazo. Estas pólizas pagan un límite de dinero diario, semanal o mensual para uno o más servicios cubiertos. Usted puede combinar los beneficios de la manera que mejor se ajuste a sus necesidades. Esto le da mayor control sobre cómo usar sus beneficios. Por ejemplo, usted pudiera escoger combinar el beneficio para el cuidado en el hogar con el beneficio de cuidado basado en la comunidad en lugar de usar el beneficio de la casa de reposo. Algunas pólizas ofrecen ambos tipos de beneficios unidos. Otras pólizas proveen uno de los dos.

Servicios que cubre el seguro de cuidado a largo plazo

Las pólizas de seguro de cuidado a largo plazo podrían pagar por varios tipos de atención, incluyendo:

• El cuidado en casa de reposo, en una casa de reposo con licencia.
• El cuidado en residenciales con servicios de asistencia, en un establecimiento residencial con licencia con servicios de ayuda para vivir.
• El servicio de salud en su hogar, que puede incluir cuidado especializado de enfermería y terapia física. Una agencia de cuidado de salud en el hogar que tenga licencia generalmente tiene que proveer este tipo de servicio.
• El cuidado de adultos en un establecimiento con licencia para el cuidado diurno de adultos. Entre los beneficios típicos se encuentran la enfermería o atención terapéutica, actividades sociales, educacionales y la supervisión personal.
• Otros servicios. Algunas pólizas pagan por los servicios de hospicio, ayuda para descanso (para que los familiares que lo cuidan puedan tomar un descanso), atención después de una hospitalización, ayuda con los quehaceres del hogar, o entrenamiento de cuidador para los miembros de la familia.

Hable con su agente para diseñar una póliza que se ajuste a sus necesidades. Es posible que usted no necesite una póliza que incluya todos los servicios mencionados anteriormente.

Cantidades de la cobertura
Una póliza puede pagar cantidades diferentes para los distintos tipos de servicio de cuidado a largo plazo. Asegúrese de que entiende cuánta cobertura tendrá y cómo cubrirá los servicios de cuidado a largo plazo que usted reciba.

Límite máximo de beneficios
La mayoría de las pólizas limitan el total de beneficios que pagarán durante la vida de la póliza. Algunas pólizas indican el beneficio máximo en años (uno, dos, tres, o más, o de por vida). Otras pólizas indican el límite de beneficio máximo como una cantidad de dinero total. El límite de beneficio máximo se puede llamar “beneficio total de por vida”, “beneficio máximo de por vida” o “beneficio total del plan”. Asegúrese de que entienda la cantidad total de cobertura que provee su póliza.

La mayoría de las estadías en una casa de reposo son cortas, pero las enfermedades que duran varios años pudieran requerir una estadía más prolongada en la casa de reposo. Usted tendrá que decidir si desea protección para estadías largas. Las pólizas con períodos de beneficios más largos cuestan más. Lea su póliza de cuidado a largo plazo cuidadosamente para saber cuál es la duración del período de beneficios.

Límites de beneficios diario, semanal y mensual
Las pólizas normalmente pagan beneficios por día, semana o mes. Por ejemplo, en un plan de gastos incurridos, una póliza pudiera pagar un beneficio diario de cuidado en una casa de reposo de hasta $200 por día o $6,000 al mes y un beneficio semanal de cuidado en el hogar de hasta $1,400 semanales. Algunas pólizas pagan una vez por un evento único, tal como instalar un sistema de alerta médica en el hogar.

Cuando usted compra una póliza, las compañías de seguros le permiten escoger una cantidad de beneficio (usualmente de $50 a $350 al día, de $350 a $2,450 a la semana o $1,500 a $10,500 al mes) por el cuidado en una casa de reposo. Si una póliza cubre cuidado en el hogar, el beneficio usualmente es una porción del beneficio para el cuidado en una casa de reposo (por ejemplo, 50 por ciento o 75 por ciento). No obstante, cada vez más pólizas pagan las mismas cantidades de beneficio por el cuidado en el hogar y en una institución.

Muchas veces usted puede seleccionar la cantidad que usted prefiera de beneficio de cuidado en el hogar. Es importante saber cuánto cobran las casas de reposo con enfermería especializada, instalaciones de cuidado de asistencia para vivir y las agencias de servicio de salud en el hogar antes de escoger las cantidades de beneficios. Verifique con las instalaciones en el área en las que cree que pudiera recibir atención.

Servicios que el seguro de cuidado a largo plazo no cubre

Las pólizas de cuidado a largo plazo podrían excluir cobertura para algunos padecimientos, ya sea completamente o por un tiempo limitado. Las pólizas típicamente excluyen:

• Padecimientos preexistentes: Un padecimiento preexistente es una enfermedad o incapacidad por la cual usted recibió consejo o tratamiento médico en los seis meses previos a la solicitud de cobertura de cuidado a largo plazo. La póliza de cuidado a largo plazo podría demorar la cobertura para el padecimiento preexistente hasta seis meses a partir de la fecha en que la póliza entra en vigor. A este período se le conoce como “el período de espera”.
• Padecimientos mentales o de los nervios. La póliza de cuidado a largo plazo podría excluir la cobertura para ciertos padecimientos mentales y de los nervios, pero, la póliza debe cubrir la enfermedad de Alzheimer y otros padecimientos de la vejez. (Sin embargo, la compañía podría negar la cobertura a una persona que ya padece de Alzheimer.)  La póliza de cuidado a largo plazo también debe cubrir todas las enfermedades graves biológicamente basadas y las enfermedades mentales, tales como la esquizofrenia o trastornos de depresión mayor.
• Cuidado suministrado por miembros de la familia. La mayoría de las pólizas no les pagarán a los miembros de su familia para que le cuiden. Sin embargo, algunas pólizas pagarán por el entrenamiento de cuidador de sus familiares para que puedan cuidarlo.

Exclusiones estándar de la póliza

Las pólizas de cuidado a largo plazo en Texas pueden excluir la cobertura para padecimientos que resulten de

• alcoholismo y adicción de drogas
• suicidio, intento de suicidio o lesiones auto infligidas
• participación en motines, delitos graves o insurrección
• guerra o un acto de guerra, ya sea declarada o no declarada
• servicio en la fuerzas armadas
• actividades aeronáuticas, si usted no era un pasajero que pagó un pasaje.

Además, las pólizas de cuidado a largo plazo no pagan por el cuidado que ya paga Medicare (con la excepción de los gastos que Medicare le paga a un pagador secundario) u otro programa de gobierno, excepto Medicaid.

Las pólizas de cuidado a largo plazo pudieran no proveer beneficios para servicios o artículos que pague otra póliza de cuidado a largo plazo o de seguro médico. La compañía de seguros no puede denegar una reclamación porque los servicios se prestaron en otro estado que no sea el estado que la emitió.

Beneficios opcionales

Las compañías deben ofrecer los siguientes beneficios opcionales, por una prima adicional:

Protección contra la inflación
Pueden pasar años antes de que de hecho usted necesite los servicios de cuidado a largo plazo. Durante ese tiempo, el costo del cuidado a largo plazo podría aumentar considerablemente. La protección contra la inflación le ayudará a solventar el aumento del costo entre la fecha en que compra la póliza y la fecha en que de hecho necesite el cuidado a largo plazo. Mientras más joven sea usted, más importante es la compra de la protección contra la inflación. El costo adicional de la protección contra la inflación principalmente dependerá de la edad que usted tenga cuando compra la póliza.

Tenga cuidado cuando tome su decisión para que no sacrifique beneficios necesarios en el futuro a cambio de una prima más baja hoy. Si compra una póliza de sociedad y tiene menos de 76 años, tiene que comprar y mantener protección contra la inflación para asegurar que no perderá la clasificación de su póliza bajo el seguro de sociedad.

Las pólizas deben ofrecer la protección contra la inflación por lo menos de una de las siguientes maneras:

• Con beneficios que automáticamente aumenten en un 5% o más cada año, compuesto (acumulables) anualmente.
• Con cantidad original de beneficio que aumente mínimo por 5% o más compuesto (acumulable) cada año en la fecha de renovación de la póliza. Si no desea el aumento, usted debe rechazarlo por escrito dentro de los 30 días a partir de la fecha de renovación de la póliza.
• La póliza cubre un porcentaje especificado de los cargos reales o razonables por tanto tiempo como usted sea propietario de la póliza, sin límite máximo diario ni límite de póliza.

La compañía debe darle una comparación gráfica de los beneficios de la póliza, con o sin la protección contra la inflación para un período de 20 años. Si no desea la protección contra la inflación, usted debe rechazarla por escrito.

Beneficio sin riesgo de pérdida
Las compañías deben ofrecerle garantía de que usted recibirá algunos de los beneficios por los que usted pagó, aun si después cancela o pierde la cobertura. Esta garantía se conoce como el “beneficio sin riesgo de pérdida.”  En la mayoría de los casos, mientras más tiempo pague por las primas de su póliza, mayor será el beneficio sin riesgo de pérdida.

Generalmente, el beneficio sin riesgo de pérdida pagará ya sea hasta la suma total de todas las primas pagadas o 30 veces la cantidad del beneficio diario en casa de reposo en la fecha que la póliza terminó, la cantidad que sea mayor.

El beneficio sin riesgo de pérdida puede aumentar considerablemente la prima de su póliza. Si decide no comprar este beneficio, usted debe rechazar el ofrecimiento por escrito y la compañía tiene que explicarle su “beneficio de contingencia de terminación”.

La compañía debe también ofrecerle el beneficio de contingencia de terminación cada vez que le aumente considerablemente la prima. Este beneficio le permite que escoja una cantidad de beneficio reducida para evitar el aumento de la prima o que su póliza se clasifique como pagada. La clasificación de pagada será ya sea la cantidad de la suma de todas las primas que ha pagado por su póliza o 30 veces el beneficio diario para casa de reposo en la fecha de terminación de la póliza.

Las compañías deben notificar a los asegurados por lo menos 45 días antes de que se deban las primas con aumento de precio. Las personas que compren pólizas con pago de primas limitado que se paguen por completo en cierto tiempo tienen derecho también a un beneficio de contingencia de terminación con distintas condiciones de calificación. Hable con su agente sobre estas condiciones.

Beneficios opcionales que las compañías pudieran ofrecer

Exención del pago de prima
Muchas pólizas incluyen la cláusula de exención de pago de prima. Esta cláusula permite que usted deje de pagar las primas cuando está en una casa de reposo y la compañía de seguros ha comenzado a pagar por los beneficios. Las compañías podrían relevarle del pago de prima tan pronto hagan el primer pago de beneficios o después de un tiempo específico, usualmente 60-90 días después del primer pago. Esta cláusula podría no aplicar si usted está recibiendo ciertos beneficios (cuidado de salud en el hogar o en un  centro diurno para cuidado de adultos, por ejemplo)

Reembolso de primas
Si usted cancela la póliza, la compañía le reembolsará algunas o todas sus primas, menos cualquier reclamación pagada a cargo de la póliza. Si usted fallece, su beneficiario recibirá el reembolso. Usualmente, usted debe haber pagado las primas por una cierta cantidad de años antes que este beneficio entre en vigor. Si mantiene la póliza, la compañía aplicará el reembolso de las primas a reducir las primas futuras o a aumentar los beneficios futuros.

Restauración de beneficios
Algunas pólizas restauran los beneficios a las cantidades máximas originales si usted no necesita los servicios de cuidado a largo plazo por un período de tiempo determinado, usualmente 180 días. Por ejemplo, suponga que su póliza tiene un período máximo de beneficios de tres años y usted estuvo en una  casa de reposo por un año. Si usted no necesita servicios adicionales de cuidado a largo plazo en un período mínimo de seis meses después de salir de la casa de reposo, su período de beneficio original de tres años automáticamente se restaura.

Reservación de cama
Si tiene que dejar la casa de reposo para internarse en un hospital, algunas pólizas pagan para que le reserven su cama en la casa de reposo por una cantidad determinada de días o hasta que usted regrese.

Los precios de los seguros de largo plazo

Las compañías de seguros determinan las primas de la póliza de cuidado a largo plazo basándose en varios factores. Entre estos se encuentran:

• Su edad: Entre más joven sea, más baja será sus prima.
• Su salud: El estado de su salud en la fecha de expedición de la póliza afectará la prima. Su prima será más cara si usted tiene problemas de salud.
• El período de eliminación: Entre más largo sea el tiempo que usted pueda pagar los gastos antes que la compañía comience a pagar, más baja será su prima.
• La cantidad de beneficio y su duración: Las primas de las pólizas con cantidades más grandes de beneficios y períodos de pago más largos son más caras.
• Otros factores: Los costos del cuidado a largo plazo varían mucho de una región a otra. La región donde usted vive afectará el costo de su cobertura. Los beneficios opcionales que usted decida añadir a su póliza también aumentarán la prima.

Los aumentos de prima
Las primas de la mayoría de las pólizas de cuidado a largo plazo aumentarán con el tiempo. Las compañías pueden aumentar las primas de las pólizas que no tienen un precio fijo, pero sólo si las aumentan para todas las pólizas de la “misma clasificación”. La compañía no puede seleccionarle solamente a usted para aumentarle la prima, sin importar si ha habido un cambio en el estado de su salud o el número o cantidad de las reclamaciones que ha presentado. La compañía puede basar su clasificación de precio en la edad que usted tiene, la región donde usted vive y el estado de su salud en la fecha que compró la póliza. La compañía debe darle un aviso con 45 días de anticipación antes de aumentarle la prima.

Las renovaciones y cancelaciones de póliza

Las pólizas de cuidado a largo plazo tienen “garantía de renovación”. Esto significa que la compañía tiene que renovarle la póliza cada año, a menos que en la solicitud usted haya mentido sobre su estado de salud, haya dejado de pagar sus primas o haya agotado sus beneficios. Usted puede cancelar la póliza en cualquier momento si se lo notifica a la compañía de seguros. La compañía debe reembolsarle cualquier prima no retribuida. Las primas no retribuidas no aplican a una póliza de prima sencilla o a pólizas que se pagarán en su totalidad en uno a cuatro años. Las pólizas que se pagarán en su totalidad en cinco a 10 años están sujetas a un reembolso de prima según se describe en esta póliza.

Una vez que la póliza ha estado en vigor por dos años, la compañía no puede cancelarla o rehusarse a pagar las reclamaciones debido a declaraciones incorrectas en la solicitud, a menos que sean fraudulentas. Si la póliza ha estado en vigor menos de dos años, la compañía puede negarle una reclamación que de otra manera es válida o cancelarle la póliza si la compañía puede probar falsedad o intento de engaño.

Cuando usted compra una póliza de cuidado a largo plazo, la compañía le pedirá que nombre a otra persona para que reciba aviso si su póliza está a punto de ser cancelada debido a que usted no ha pagado la prima. La otra persona puede ser un familiar, un amigo o un profesional, por ejemplo: su abogado o contador. Aunque la compañía está obligada a pedirle que nombre a otra persona para que reciba este aviso, usted no está obligado a hacerlo. La persona designada no será responsable de pagar la prima y sólo se le avisará si el pago está atrasado por más de 30 días.

Una compañía no puede cancelarle la póliza por falta de pago de prima a menos que el pago de la prima esté atrasado por lo menos 65 días a partir de la fecha en que se venció el pago. La compañía tiene que esperar 30 días después de la fecha de vencimiento del pago antes de avisarle a usted y a cualquier otra persona que usted haya nombrado que la póliza será cancelada debido a la falta de pago. Una vez que la compañía envíe el aviso, la compañía debe esperar cinco días para que usted lo reciba. A partir de esa fecha, la compañía debe darle 30 días para pagar la prima.

Es posible que desee considerar pagar la prima de su seguro de cuidado a largo plazo por medio de un retiro automático de su cuenta bancaria. Sin embargo, si usted ya no quiere la póliza o desea cambiar el método de pago, tendrá que avisarle a la compañía y al banco por escrito para que ya no hagan los retiros automáticos.

Si la compañía cancela su póliza por falta de pago, la compañía debe reactivarla si en el transcurso de los cinco meses a partir de la fecha de cancelación, la compañía recibe comprobante de que usted dejó de pagar las primas debido a una discapacidad mental o física. La compañía también debe pagar cualquier reclamación por servicios elegibles. Usted tendrá que pagar las primas pasadas hasta la fecha en que le cancelaron la póliza.

Determine si el seguro de cuidado a largo plazo es adecuado para usted

El seguro de cuidado a largo plazo puede ayudarle a proteger sus bienes en contra del alto costo de un período extenso de cuidado a largo plazo. Sin embargo, el seguro de cuidado a largo plazo usualmente tiene sentido solamente si usted posee bienes de valor considerable que proteger aparte de su casa, automóvil y una pequeña cantidad de dinero en efectivo.

El seguro de cuidado a largo probablemente no es una buena idea si está teniendo problemas para estirar sus ingresos para pagar por los servicios públicos, alimentos o medicamentos. Si no posee bienes de valor considerable es posible que tenga que pagar por su cuidado a largo plazo hasta que sus bienes se acaben, o “disminuir los gastos” de sus bienes hasta clasificar para Medicaid.

Para determinar si el seguro de cuidado a largo plazo es adecuado para usted, considere sus factores personales de riesgo, bienes, ingreso, costos y alternativas disponibles.

Los “factores de riesgo” del cuidado a largo plazo

Los siguientes factores podrían influenciar la posibilidad de que algún día necesite el cuidado a largo plazo:

• Expectativa de vida: Mientras más tiempo viva, más probabilidades hay de que necesite el cuidado a largo plazo. Considere si en su familia hay tendencia a vivir muchos años.
• Sexo: Las mujeres corren un riesgo más grande de necesitar cuidado a largo plazo que los hombres, porque generalmente viven más tiempo.
• Situación familiar: Si tiene a su cónyuge, hijos adultos o a otros familiares que pudieran cuidarle en casa, es posible que no necesite ciertos tipos de servicios de cuidado a largo plazo.
• Historial de salud de su familia: Si en su familia existen padecimientos crónicos o debilitadores de salud, es posible que usted corra un riesgo más grande de necesitar el cuidado a largo plazo.

Consideraciones económicas

El cuidado a largo plazo generalmente es menos costoso si lo compra cuando usted es más joven. Es posible que desee buscar ayuda de algún consejero personal o profesional de confianza para decidir si se ajusta a sus necesidades. Considere las siguientes preguntas sobre su propia situación económica:

• ¿Cuáles son mis bienes (sin incluir mi casa, automóvil y $2,000 en efectivo)? ¿Van a cambiar en el transcurso de los próximos 10 a 20 años? ¿Son mis bienes suficientemente considerables como para justificar la compra de una póliza de cuidado a largo plazo?
• ¿Cuánto es mi ingreso actual por año?  ¿Va a cambiar en el transcurso de los próximos 10 a 20 años? ¿Podré pagar por la póliza si mi ingreso disminuye o si las primas de la póliza aumentan considerablemente?
• Si me jubilo, ¿cómo es que mi jubilación va a afectar mi habilidad para pagar las primas?
• ¿Cuánto cuesta la póliza? ¿Voy a pagar las primas con mi ingreso, ahorros o inversiones? ¿Contribuirá mi familia al pago del costo?
• ¿Podré pagar los costos en exceso de las cantidades diarias que la póliza paga y por otros gastos si estoy en un establecimiento de cuidado a largo plazo por un período largo de tiempo?
• ¿Cuándo debo considerar comprar una póliza? ¿Cuánto aumentará la prima de la póliza si espero para comprar una póliza?

Alternativas al seguro de cuidado a largo plazo

Los siguientes son otros métodos para ayudarle a pagar por los servicios de cuidado a largo plazo en vez de un seguro de cuidado a largo plazo:

Seguro de vida
Algunas pólizas de seguros de vida incluyen una cláusula llamada pago acelerado de beneficios de muerte. Bajo esta cláusula, parte de su seguro de vida pudiera estar disponible antes de que muera si le diagnostican una enfermedad larga, catastrófica o terminal.

También hay otras pólizas de seguro de vida que ofrecen seguro de cuidado a largo plazo como una cláusula adicional. Si su póliza incluye cualquiera de estas opciones, quizás pueda pagar por el cuidado a largo plazo con el dinero de ese beneficio.

Contratos de anualidades
Algunos contratos de anualidades le permiten retirar dinero sin penalidad para pagar por servicios de cuidado a largo plazo. Si su contrato incluye esta opción, quizás pueda pagar por los gastos del cuidado a largo plazo con su anualidad.

Pagos por viáticos y de vida
Algunas compañías compran pólizas de seguro de vida y a cambio pagan un porcentaje del beneficio de muerte de la póliza. Si usted tiene una enfermedad terminal y su expectativa de vida es de dos años o menos, se conoce como un pago por viáticos. Si ya no desea o necesita la póliza, se conoce como un pago en vida.

Si usted vende su póliza, el comprador se convierte en el dueño de la póliza, paga las primas y cobra el beneficio de muerte de la póliza cuando usted muera. Asegúrese de verificar con su compañía de seguros sobre cualquier valor en efectivo que pudiera tener en su póliza para determinar si el valor en efectivo es más beneficioso para usted que el vender la póliza.

Para obtener una lista de las compañías y corredores registrados que se dedican a los pagos por viáticos y de vida, llame a la Línea de Ayuda al Consumidor del Departamento de Seguros de Texas (Texas Department of Insurance Consumer Help Line, por su nombre en inglés) o visite nuestro sitio Web

1-800-252-3439
463-6515 en Austin
www.tdi.state.tx.us

Hipotecas inversas
Si usted es propietario de una casa, quizás sea elegible para obtener una hipoteca inversa (reverse mortgage, por su nombre en inglés). Las hipotecas inversas son préstamos residenciales especiales disponibles para personas de 62 años de edad o mayores. Le permiten convertir parte del capital que tiene en su propiedad en ingresos sin tener que vender la casa y sin tener que obtener una segunda hipoteca. No se debe ningún pago del préstamo hasta que los prestatarios ya no usen la casa como su residencia principal. Algunas personas usan el ingreso de una hipoteca inversa para pagar por los gastos del cuidado a largo plazo.

Para más información o asistencia

Para obtener respuestas a preguntas en general sobre seguros, o para obtener información sobre cómo presentar una queja relacionada con seguros, llame a la Línea de Ayuda al Consumidor (Consumer Help Line, por su nombre en inglés) entre las 8 a.m., y las 5 p.m., hora del centro, de lunes a viernes, o visite nuestro sitio Web

1-800-252-3439
463-6515 en Austin
www.tdi.state.tx.us

Para obtener copias impresas de nuestras publicaciones para el consumidor, llame a nuestra Línea de Pedidos de Publicaciones (Publications Order Line, por su nombre en inglés), en servicio las 24 horas del día

1-800-599-SHOP (7467)
305-7211 en Austin

Ayúdenos a prevenir el fraude de seguro. Para reportar una sospecha de fraude, llame gratis a nuestra Línea Gratuita contra Fraudes (Fraud Hot Line, por su nombre en inglés)

1-888-327-8818

Si sospecha de incendio premeditado u otra actividad sospechosa relacionada con un incendio, llame a la oficina del Jefe Estatal de Bomberos, a través de la Línea para Reportar Incendios Premeditados (Arson Hot Line, por su nombre en inglés), en servicio las 24 horas del día

1-877-4FIRE45 (434-7345)

La información en esta publicación está actualizada hasta su fecha de actualización. Los cambios a las leyes o a los reglamentos administrativos de la agencia posteriores a la fecha de actualización podrían afectar el contenido. Para información actual visite nuestro sitio Web. TDI distribuye esta publicación únicamente con propósitos educacionales. Esta publicación no es un endoso por parte de TDI de ningún servicio, producto o compañía.

Números telefónicos y sitios de Internet de utilidad

Medicare (para preguntas sobre la cobertura de Medicare, planificación para el cuidado a largo plazo y función del buscador y comparación de casas de reposo)

1-800-Medicare (1-800-633-4227)
www.medicare.gov

Medicare y TrailBlazer Health Enterprises (para preguntas sobre la cobertura de Medicare Parte A y Parte B o reclamaciones y pedidos de directorio de proveedores participantes en Medicare)

1-800-Medicare (1-800-633-4227)
www.trailblazerhealth.com/

“Own Your Future” Long Term Care Insurance Partnership Program (“Sea Dueño de su Futuro” Programa de Sociedad de Seguros de Cuidado a Largo Plazo) (iniciativa estatal para aumentar la concienciación sobre la importancia de la planificación del cuidado a largo plazo)

www.ownyourfuturetexas.org

“Own Your Future” National Clearinghouse for Long-Term Care Information (“Sea Dueño de su Futuro” Centro de Referencia Nacional de Información sobre el Cuidado a Largo Plazo) (Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos)

1-202-619-0724
www.longtermcare.gov/

Administración del Seguro Social (Social Security Administration), línea gratis de información (preguntas sobre la inscripción en Medicare, requisitos de elegibilidad y para pedir el manual de El Medicare y usted)

1-800-772-1213
www.ssa.gov

Texas Department of Aging and Disability Services Information and Referral Hot Line (Departamento de Servicios para Adultos Mayores y Personas Discapacitadas y Línea para recomendaciones) (servicios a nivel estatal para personas mayores, y direcciones de oficinas de la Agencia del Área para Personas Mayores)

1-800-252-9240
www.dads.state.tx.us/

Texas Department of State Health Services (Departamento de Servicios de Salud del Estado de Texas) (para preguntas sobre el cumplimiento y licencias de los establecimientos de servicios de salud)

1-888-963-7111
www.dshs.state.tx.us

Texas Health and Human Services Commission’s Medicaid Hot Line (Línea de Información de la Comisión de Servicios Humanos y de Salud de Medicaid en Texas) (parapreguntas sobre la cobertura de Medicaid)

1-800-252-8263
2-1-1 (Información gratis sobre los recursos en su área)
www.hhsc.state.tx.us

Texas Medical Board’s Customer Service Hot Line (Línea de Información del Consejo Médico de Texas ) (para preguntas sobre las licencias y certificación de médicos y para presentar quejas sobre la atención suministrada en los consultorios médicos)

1-800-248-4062
www.tmb.state.tx.us/

Texas Medical Foundation Health Quality Institute Beneficiary Help Line (Línea de Ayuda para los Beneficiarios del Instituto para la Calidad de los Servicios de Salud de la Fundación Médica de Texas) (para preguntas o para presentar quejas sobre la calidad de los servicios suministrados a los beneficiarios de Medicare y para pedir publicaciones)

1-800-725-8315
www.tmf.org/beneficiaries

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