Texas Department of Insurance

Manual y Guía de Precios de los Seguros Suplementarios a Medicare

(Julio de 2009)

Haga clic en la letra para ver los precios de ese plan en particular.

Medicare es un programa federal de seguro médico para las personas de 65 años o mayores, algunas personas menores de 65 años con incapacidades y para las personas que padecen de una enfermedad renal en etapa terminal o la enfermedad de Lou Gehrig. Si usted recibe Medicare, éste cubrirá bastante, pero no toda la atención médica.

Un seguro suplementario de Medicare puede ayudar a cubrir algunos de los períodos sin cobertura que Medicare no pagará.  Existen 12 planes estandarizados de seguros suplementarios de Medicare, clasificados de la A a la L. Cada plan ofrece una combinación de beneficios.  Los planes F, J, K y L ofrecen una opción con un deducible alto.

No todas las personas necesitan una póliza suplementaria de Medicare. Si usted tiene otros tipos de cobertura médica, tal vez los períodos sin cobertura en la cobertura de Medicare ya estén cubiertos. Probablemente usted no necesite un seguro suplementario de Medicare si:

• tiene un seguro médico de grupo a través de su actual o antiguo empleador, incluyendo los planes gubernamentales o para los militares retirados
• se suscribió a un plan Medicare Advantage
• Medicaid o el Programa de Beneficiario Calificado de Medicare (Qualified Medicare Beneficiary -QMB, por su nombre y siglas en inglés) paga las primas de Medicare y otros gastos que salen de su bolsillo.  El QMB es uno de los distintos Programas de Cuentas de Ahorro de Medicare que ayuda a pagar primas, deducibles y coaseguro.

Beneficios básicos de Medicare

La Parte A de Medicare (servicios de hospital) cubre los servicios para pacientes hospitalizados, los cuidados en un centro especializado de enfermería después de una estadía en el hospital, el cuidado en el hogar y la atención de hospicio.  La Parte A de Medicare también paga por todas las pintas de sangre, excepto las primeras tres, por cada año calendario.

La Parte B de Medicare (servicios médicos) cubre los gastos médicos, servicios de laboratorios clínicos y los tratamientos como paciente ambulatorio de un hospital. En la mayoría de los casos, Medicare paga 80 por ciento de los costos aprobados por Medicare de los gastos médicos cubiertos, incluyendo los servicios y suministros que brindan los médicos. Algunos de los servicios de la Parte B de Medicare se pagan como un pago fijo.

Medicare también paga por los servicios médicos preventivos. Pregúntele a su medico sobre los exámenes y pruebas de detección, las vacunas contra la gripe y las otras vacunas que Medicare cubre.

La Parte D de Medicare (cobertura de medicamentos con receta) cubre los medicamentos genéricos con receta y de marca. Usted puede recibir cobertura de medicamentos con receta si se suscribe a un plan independiente de medicamentos con receta o si compra un plan de Medicare Advantage que incluya esa cobertura. Al igual que con el seguro suplementario de Medicare, es posible que usted no necesite la Parte D si tiene este beneficio con un plan en grupo.

Sólo las compañías de seguro privadas aprobadas por Medicare pueden ofrecer la cobertura.

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centres for Medicare and Medicaid -CMS, por su nombre y siglas en inglés) publica el manual Medicare y Usted que describe las coberturas de Medicare y las opciones de planes médicos.  El CMS le envía por correo el manual a todos los beneficiarios de Medicare cada año. El manual también está disponible en línea o llamado a Medicare

1-800-MEDICARE (633-4227)
1-877-486-2048 (Para personas con impedimentos auditivos)
www.medicare.gov  

Opciones para recibir los beneficios de Medicare

Medicare original

Al Medicare original también se le llama a veces Medicare de “pago por servicio” o Medicare tradicional. Usted puede ir a cualquier médico u hospital que acepte Medicare. El Medicare original coordina con la mayoría de las planes de grupo de retiro, Medicaid, planes de ahorro de Medicare y el seguro suplementario de Medicare.

Medicare Advantage

Usted podría tener la opción de suscribirse al plan Medicare Advantage (llamado anteriormente Medicare + Opción o Parte C de Medicare). CMS tiene contratos anuales con las compañías de seguros y planes de cuidado administrado que aceptan brindar todos los servicios bajo las partes A y B de Medicare a sus miembros. CMS le paga una prima mensual al plan Medicare Advantage para proveerle servicios de salud. El plan pudiera requerirle que pague una prima adicional y pudiera cobrarle copagos, deducibles y coaseguro.

Los planes Medicare Advantage incluyen

• planes de cuidados administrados que incluyen organizaciones del mantenimiento de salud (HMO, por sus siglas en inglés), organizaciones de proveedores preferidos (PPO, por sus siglas en inglés), organizaciones patrocinadas por los proveedores (PSO, por sus siglas en inglés) y otros planes
• planes privados de pago por servicio
• planes de necesidades especiales
• cuentas de ahorro de Medicare

Para suscribirse a un plan Medicare Advantage, usted debe tener tanto la parte A como la parte B de Medicare y vivir en un área que tenga un plan.  Algunos planes tienen otros criterios de elegibilidad. No todos los planes están disponibles en todas las comunidades. Llame a Medicare o visite la página Web de Medicare y seleccione la herramienta interactiva para buscar y comparar los planes de salud. También puede llamar a la Línea de Ayuda al Consumidor de TDI para obtener información sobre los planes disponibles en su área.

Los planes Medicare Advantage podrían ofrecer más beneficios que el Medicare original. Sin embargo, no son adecuados para todo el mundo. La selección de proveedores en un plan Medicare Advantage podría ser limitada. Los HMO de Medicare generalmente requieren que usted use solamente los médicos y los hospitales en la red del HMO. Un HMO de Medicare con una opción de punto de servicio le permite escoger sus propios médicos, pero tendrá que pagar extra. Con un plan privado de pago por servicio, usted por lo general puede ir a cualquier médico o proveedor y recibir cuidado en cualquier parte de los Estados Unidos. No obstante, el médico y el proveedor tienen que estar de acuerdo para tratarle y aceptar los términos de pago del plan.

Los planes de Medicare Advantage pueden cambiar cada año. Si su plan descontinúa los servicios, usted tendrá que buscar un plan nuevo en su área o regresar al Medicare original.

Servicios que Medicare no cubre

• Servicios de cuidado a largo plazo. Medicare solamente paga por centros de enfermería especializada que sea necesaria o el cuidado médico en el hogar. No paga por
  • cuidado custodial, por ejemplo la ayuda para caminar, subirse y bajarse de la cama, vestirse, bañarse, ir al baño, comprar, comer y tomarse los medicamentos (esto se conoce como actividades de la vida diaria)
  • más de 100 días de cuidado en un centro especializado de enfermería durante un período de beneficio después de una estadía en el hospital (el período de beneficio de la Parte A de Medicare comienza el primer día en que usted recibe un servicio cubierto por Medicare y termina cuando usted haya salido del hospital o de un centro especializado de enfermería por más de 60 días consecutivos)
• Servicios de ayuda con los quehaceres del hogar
• Cuidado privado de enfermería
• La mayor parte del cuidado dental y dentaduras postizas
• El cuidado médico recibido mientras esté viajando fuera de los Estados Unidos, excepto bajo circunstancias limitadas
• Cirugía cosmética y cuidado rutinario de los pies
• Cuidado rutinario de los ojos, anteojos (excepto después de una cirugía de cataratas) y audífonos

Lo que usted tendrá que pagar con Medicare

Para las partes A y B de Medicare, por lo general usted tiene que pagar las primas mensuales, así como los deducibles, copagos y coaseguro. Usted también paga el costo total de los servicios que no están cubiertos por Medicare.

Las primas son las cantidades que usted paga regularmente para mantener su cobertura. La mayoría de las personas no tiene que pagar una prima de la parte A, pero todo el mundo tiene que pagar la prima de la parte B. Las cantidades de las primas pueden cambiar cada año en enero. Un deducible es la cantidad que usted tiene que pagar por los gastos médicos cubiertos antes de que Medicare comience a pagarlos. Un copago es un cobro fijo por los servicios médicos. El coaseguro es el porcentaje del costo de un servicio cubierto que tiene que pagar después de que Medicare pague su porción del costo.

Los proveedores de servicios médicos que han aceptado la "asignación", han aceptado limitar sus tarifas a la cantidad aprobada por Medicare para un servicio o suministro, aunque usted tiene que pagar por cualquier deducible, coaseguro o copago que se deba.

Los proveedores que no aceptan la asignación de la Parte B pueden cobrar hasta un máximo de 15 por ciento más que la cantidad aprobada por Medicare. Usted tiene que pagar el cargo adicional. La cantidad que usted debe se muestra en la Notificación del Resumen Medicare (Medicare Summary Notice, por su nombre en inglés) que usted recibe por parte de Medicare. Si a usted le cobraron más del 15 por ciento y lo pagó, su proveedor le debe reembolsar la diferencia en un período de 30 días. Si usted piensa que un proveedor le cobró más de lo debido, pídale una explicación de la factura antes de pagarla y comuníquese con TrailBlazer Health Enterprises.  TrailBlazer es la compañía principal de Medicare para el estado de Texas.

TrailBlazer mantiene un directorio de médicos/proveedores que participan en Medicare. En el directorio aparecen los médicos y otros proveedores que aceptan la asignación en las reclamaciones de Medicare. Para obtener una lista de los proveedores que aceptan la asignación en su área, llame a Medicare o visite el sitio Web de TrailBlazer

1-800-Medicare (1-800-633-4227)
www.trailblazerhealth.com/

Seguro Suplementario de Medicare

El seguro suplementario de Medicare (llamado generalmente seguro Medigap) llena los “periodos sin cobertura” (gaps, por su nombre en inglés) entre lo que paga Medicare y lo que usted tiene que pagar de su bolsillo para los deducibles, coaseguro y copagos. Las pólizas de Medigap sólo pagan por los servicios que Medicare considera médicamente necesarios, y los pagos generalmente se basan en el monto aprobado por Medicare. Algunos planes ofrecen algunos beneficios que Medicare no ofrece, como el cuidado de emergencia en una país extranjero.

Existen 12 planes Medigap estandarizados, clasificados de la A a la L. Todas las compañías que venden el seguro Medigap tienen que ofrecer el Plan A, pero no los otros 11 planes. Si usted compró una póliza Medigap antes de que se ofrecieran los planes estandarizados en 1992, puede mantener su póliza actual. No tiene que cambiarse a uno de los 12 planes estandarizados.

Las pólizas Medigap son vendidas por compañías de seguros privadas que tienen licencia y están reguladas por el Departamento de Seguros de Texas (TDI, por sus siglas en inglés). No obstante, el gobierno federal establece los beneficios de Medigap. Los beneficios provistos por estos planes se describen en el apéndice. Las pólizas Medigap se renuevan automáticamente cada año.

Medicare Select

Medicare Select es un tipo de póliza Medigap que generalmente requiere que usted use los médicos y proveedores en la red del plan para sus chequeos de rutina. Si utiliza un proveedor que no está en la red, tendrá que pagar más por el costo. Las compañías de seguro y los HMO de Medicare pueden emitir cobertura de Medicare Select. Si usted abandona un plan Medicare Select, la compañía tiene que poner a su disposición una póliza que no sea Medicare Select que tenga en el mercado que ofrezca beneficios comparables o menores.

Resumen de los beneficios suplementarios de Medicare

Todos los planes Suplementarios de Medicare proveen estos beneficios básicos:

• Copagos diarios que usted paga por los gastos de hospitalización desde el día número 61 hasta el día número 90 de cualquier período de beneficios de Medicare.
• Los copagos de la Parte A de Medicare para cualquier hospitalización posterior al día número 90 en un período de beneficios, hasta 60 días adicionales durante su vida. (Estos son sus días de hospitalización reservados.  Puede utilizar estos días cuando requiera una hospitalización mayor de 90 días durante un período de beneficios. Cuando utiliza un día de reserva, éste se resta del total permitido por vida y no se puede utilizar de nuevo.)
• Todos los cargos de hospital que califican para Medicare por un período de hasta 365 días adicionales durante su vida después de que haya agotado todos sus beneficios de hospital de Medicare.
• El costo razonable de las primeras tres pintas de sangre, o su equivalente, bajo las partes A y B de Medicare.
• Veinte por ciento del coaseguro de la Parte B que usted paga por los gastos que califican para Medicare por servicios médicos, incluyendo las facturas de los médicos, hospitalización o cuidado de salud en el hogar y pagos más altos especificados por ciertos servicios bajo el sistema de pago prospectivo, después de que haya cumplido con su deducible de la Parte B.

Beneficios adicionales del Plan B al Plan J

• Centro especializado de enfermería: Cubre los gastos reales facturados por hasta la cantidad de su coaseguro a partir del día número 21 hasta el día número 100 de un período de beneficio por el cuidado en un centro especializado de enfermería después de una hospitalización que califique bajo la Parte A de Medicare. Este no es cuidado custodial.  (Disponible en los planes de la C a la J.)
• Emergencia de viaje al extranjero: Paga 80 por ciento de los costos facturados por el cuidado de emergencia en el extranjero que Medicare hubiera cubierto si éstos hubieran sido proporcionados en los Estados Unidos. El cuidado debe comenzar durante los primeros 60 días fuera de los Estados Unidos. El deducible por año calendario es de $250. El beneficio máximo de por vida es de $50,000. (Diponible en los planes de la C a la J.)
• Deducible de la parte A: Paga todo el deducible de la Parte A de Medicare durante un período de beneficios. (Disponible en los planes de la B a la J.)
• Deducible de la Parte B: Paga todo el deducible de la Parte B de Medicare durante un año calendario. (Disponible en los planes C, F y J.)
• Cargos médicos que exceden la Parte B de Medicare: Paga 80 por ciento o 100 por ciento de los precios que se exceden, los cuales la ley limita a 15 por ciento por encima de la cantidad aprobada por Medicare. Si la mayoría de sus médicos aceptan la asignación de Medicare, tal vez no necesite este beneficio. (Existe una cobertura de 100 por ciento en los planes F, I y J y una cobertura de 80 por ciento en el plan G.)
• Recuperación en el hogar: Paga la asistencia a corto plazo aprobada por un médico para las actividades de la vida diaria mientras se recupera de una enfermedad, lesión o cirugía. Se limita a siete visitas a la semana por un proveedor de cuidados calificado. Paga los costos reales facturados por hasta $40 por visita, con un máximo de $1,600 al año. (Disponible en los planes D, G, I y J.)
• Cuidado médico preventivo: Incluye un examen físico anual, ciertos exámenes de laboratorio y otras medidas preventivas que su médico considere apropiadas.  El beneficio máximo es de $120 al año. (Disponible en los planes E y J.) Estos servicios van más allá de otros servicios preventivos cubiertos por Medicare.
• Deducibles altos: Ofrece los mismos beneficios, pero usted paga una prima más baja a cambio de pagar un deducible más alto. Un deducible es la cantidad que usted paga de su bolsillo antes de que la póliza comience a pagar. Medicare establece la cantidad del deducible y ésta puede cambiar cada año. Además de cumplir con el deducible alto, usted también tiene que cubrir el deducible para la emergencia durante un viaje al extranjero y, si tiene el Plan J desde antes del 2006, el deducible para los medicamentos de prescripción. (Disponible en los planes F y J.)

Planes K y L
Los beneficios básicos de los planes K y L incluyen servicios similares a los de los planes de la A a la J, pero la porción correspondiente a los costos por los beneficios básicos está a niveles distintos. Cada uno incluye diferentes límites anuales del costo que paga de su bolsillo. El límite aplica al deducible, copagos y coaseguro. Una vez que llegue a los límites anuales, la compañía paga esos costos por el resto del año.

Los 12 Planes Estandarizados del Seguro Suplementario de Medicare (Tablas)

Planes Estandarizados del Seguro Suplementario de Medicare. Esta tabla es un resumen de los beneficios ofrecidos con cada plan.

Alternativas para el Seguro Suplementario de Medicare

Antes de que compre una póliza Medigap, considere estas otras opciones:

Planes de grupo para empleados

Si usted continúa empleado después de los 65 años de edad, puede seguir con seguro médico de grupo con su empleador y tal vez no necesite la Parte B de Medicare ni el seguro Medigap. De la misma manera, si tiene cobertura médica a través de un sindicato, organización de fraternidad o a través del seguro médico de grupo de su cónyuge, tal vez no necesite una póliza Medigap.

Algunos empleadores les ofrecen cobertura a sus jubilados que se considera un plan de grupo Medigap. Debido a que los planes médicos funcionan de forma distinta, hable con el coordinador de beneficios de su empleador antes de tomar una decisión sobre el seguro Medigap.

Cobertura de COBRA de un plan del empleador

La ley federal y estatal les permite a los empleados que abandonan sus trabajos que continúen su cobertura médica de grupo patrocinada por su empleador por un cierto período de tiempo. En algunos casos, también podría continuar la cobertura familiar a través de su antiguo empleador. Si usted continúa con la cobertura patrocinada por su empleador, tal vez no necesite una póliza Medigap. Tenga presente que la cobertura de COBRA afecta el período de tiempo para afiliarse a la Parte B de Medicare sin una penalidad.

En la publicación de CMS, Selección de una póliza Medigap: Una guía de seguros de salud para personas con Medicare, disponible a través de TDI, podrá encontrar más información sobre la cobertura del empleador y COBRA.

Planes Medicare Advantage

Dependiendo del lugar en el que viva, usted podría tener la opción de escoger entre Medicare o un plan Medicare Advantage. Si usted tiene un plan Medicare Advantage, no necesita y no puede usar una póliza Medigap. Los planes Medicare Advantage al menos proveen los mismos beneficios que Medicare.

Si su plan Medicare Advantage finaliza su contrato en su área de servicio, usted tiene derecho a comprar los planes Medigap A, B, C, F, K o L que se ofrecen en Texas sin tomar en cuenta su historial o condición médica. Si su plan Medicare Advantage elimina los servicios en su área, tiene que explicarle por escrito sus opciones y los períodos de tiempo disponibles para comprar una póliza Medigap.

Programas de cuentas de ahorro de Medicaid y Medicare

Si su ingreso y activos están bajo cierto nivel, usted podría calificar para Medicaid. Medicaid es un programa federal administrado por el estado que paga la cobertura de salud de las personas con bajos ingresos. Si usted reúne los requisitos para Medicaid, el estado pagará sus primas de Medicare y otros costos pagaderos de su bolsillo. Medicaid también pagará por algunos servicios que Medicare no cubre. Si usted recibe Medicaid, generalmente no necesita un seguro Medigap.

Los Programas de Cuentas de Ahorro de Medicare pudieran pagar las primas, deducibles y coaseguros de Medicare para los beneficiarios de Medicare que califiquen. Estos programas les permiten a los beneficiarios de Medicare a aplicar sus ahorros para la cobertura de otros gastos o para comprar más cobertura.

El programa de Beneficiario Calificado de Medicare (QMB, por sus siglas en inglés), el programa de Beneficiarios de Medicare de Bajos Ingresos (SLMB, por sus siglas en inglés), los Individuos Calificados (QI, por sus siglas en inglés) y el programa de Trabajadores Incapacitados Calificados (QDWI, por sus siglas en inglés) son todos Programas de Cuentas de Ahorro de Medicare.

El programa federal QMB paga la prima de la Parte B de Medicare y cubre todos los deducibles y copagos de Medicare para las personas cuyos ingresos están bajo cierto nivel. Usted no necesita un seguro Medigap si está en el Programa QMB. El programa QDWI paga las primas de la Parte A de Medicare. Los otros planes pagan sólo la prima de la Parte B de Medicare.

Fondo de Seguros de Salud de Texas (Fondo Médico)

El Fondo de Salud les ofrece seguro de salud a los tejanos que no pueden conseguir cobertura debido a su condición médica y a ciertos individuos que hayan perdido recientemente la cobertura de salud a través de su empleador.

Fondo Médico ofrece una cobertura más extensa que el Plan Medigap A, pero es probablemente más costosa. Si usted tiene menos de 65 años de edad, tiene la Parte A y Parte B de Medicare y necesita más cobertura de la que ofrece un Plan A de Medigap, considere esta opción para complementar su cobertura de Medicare. El Fondo de Salud no incluye la cobertura para medicamentos para pacientes ambulatorios que tienen Medicare.

Para más información, incluyendo los requisitos de calificación y la información sobre los beneficios, llame al Fondo Médico o “Health Pool” o visite su sitio Web

1-888-398-3927
1-800-735-2989 (para las personas con impedimentos auditivos)
www.txhealthpool.com

Sus derechos con un Plan Suplementario de Medicare

Inscripción abierta

Personas de la tercera edad: Las compañías de Medigap tienen que venderle una póliza, incluso si usted tiene problemas de salud, si tiene al menos 65 años de edad y la solicita en un período de seis meses después de inscribirse en la Parte B de Medicare. Durante ese período de “inscripción abierta" de seis meses, una compañía le tiene que permitir comprar cualquiera de los planes Medigap que ofrezca.

Usted puede utilizar sus derechos de inscripción abierta más de una vez durante este período de seis meses. Por ejemplo, usted pudiera cambiar de opinión sobre una póliza que compró, cancelarla y comprar cualquier otra póliza Medigap.

Aunque las compañías tienen que venderle una póliza durante el período de inscripción abierta, pudieran requerir un período de espera de hasta seis meses antes de comenzar a cubrir sus condiciones preexistentes. Las condiciones preexistentes son aquellas para las que haya recibido tratamiento o recomendaciones médicas de un médico en los seis meses anteriores.

Usted tiene derecho a la inscripción abierta, incluso si espera varios años después de cumplir 65 años de edad para inscribirse en la Parte B de Medicare debido a que continuó en su empleo o por otra razón.

Tejanos con incapacidades: En Texas, las personas menores de 65 años de edad que reciben Medicare debido a incapacidades tienen un período de inscripción abierta de seis meses que comienza el día en que se inscriben en la Parte B de Medicare. Este derecho de inscripción abierta solamente aplica al Plan A de Medigap.

Las compañías que venden seguros suplementarios de Medicare en Texas no pueden negarle una póliza de Plan A por tener condiciones preexistentes. Las compañías pueden ofrecerles los otros planes a los tejanos con incapacidades, pero no es obligatorio.

Nota: Durante los primeros seis meses después de que cumpla 65 años de edad y esté inscrito en la Parte B de Medicare, tendrá derecho a comprar cualquiera de los 12 planes.

Derecho a emisión garantizada

Usted pudiera tener derecho a comprar una póliza de Medigap fuera de su período de inscripción abierta si pierde ciertos tipos de cobertura de salud. Para calificar para el derecho de emisión garantizada, usted tiene que proporcionar una prueba para comprobar que ha perdido su cobertura de seguro médico.

Para las personas mayores de 65 de edad, el derecho a emisión garantizada aplica a los planes Medigap A, B, C, F, K y L. Los tejanos con incapacidades menores de 65 años de edad que se inscriben en el plan B de Medicare también tienen derechos de emisión garantizada, pero sólo califican para la cobertura de Medigap bajo el Plan A. Este derecho a emisión garantizada también se extende a las personas con Medicare que pierden el Medicaid debido a un cambio en su situación económica.

En general, el derecho a emisión garantizada es válido durante 63 días a partir de la fecha en que termina la cobertura o a partir de la fecha del aviso donde se informa que la cobertura terminará. Las compañías no pueden imponer limitaciones, tales como períodos de espera por condiciones preexistentes ni exclusiones para estas pólizas.

Para más información sobre las situaciones que permiten un derecho garantizado, lea Selección de una póliza Medigap: Una guía de seguro de salud para las personas con Medicare.

“Prueba gratis” por 30 días

Usted puede devolver su póliza de Medigap dentro de 30 días después de recibirla y se le devolverá su dinero sin que tenga que dar explicaciones. Asegúrese de guardar prueba de la fecha en que recibió la póliza. Lea la póliza tan pronto la reciba. Si le devuelve la póliza a la compañía, envíela por correo postal certificado con acuse de recibo como prueba de que la devolvió dentro del límite de tiempo de 30 días.

El período de “prueba gratis” de 30 días no aplica a Medicare Advantage.  Si abandona Medigap para unirse a un plan de Medicare Advantage, tal vez no pueda obtener nuevamente su póliza de Medigap.

Renovaciones

Todas las pólizas Medigap tienen una garantía de que son renovables. Una compañía no puede cancelar su póliza o negarse a renovarla a menos que usted haya emitido declaraciones falsas en su solicitud o que no haya pagado su prima. No obstante, la cantidad de la prima no está garantizada. Una compañía de seguros puede aumentar su prima tanto como una vez al año por clase. Además, si usted tiene una “póliza por edad alcanzada”, una compañía puede aumentar su prima cuando cumpla años.

Reclamaciones suplementarias de Medicare

Su médico y otros proveedores de servicios médicos tienen que presentarle las reclamaciones de Medicare a la compañía o intermediario fiscal correspondiente por usted. En la mayoría de los casos, la compañía o intermediario le enviará su reclamación de Medigap directamente a su compañía de seguros. Usted no deberá recibir ninguna factura de su proveedor. Si recibe una factura, revise su Notificación de Resumen de Medicare para determinar el por qué.

Las pólizas Medigap sólo pagan por los servicios que Medicare considere médicamente necesarios. Usted tiene derecho a apelar la decisión de denegación de una reclamación. El proceso de apelaciones y la fecha límite para solicitar una apelación se describen en su notificación de resumen.

La ley de Texas requiere que las compañías de seguro paguen sus reclamaciones prontamente. Si su compañía de Medigap se niega a pagar una reclamación para un cargo aprobado por Medicare o retrasa el pago de sus reclamaciones, usted puede presentar una queja ante el Departamento de Seguros de Texas.

Seguro Suplementario de Medicare para grupos

Sus derechos bajo una póliza de Medigap para grupos son básicamente los mismos que bajo una póliza individual. Como el grupo puede tomar decisiones que usted no puede controlar, se le ofrecen las siguientes protecciones adicionales:

• Si el grupo cambia de compañía de seguros, la compañía nueva tiene que ofrecerle cobertura a todas las personas que estaban cubiertas anteriormente. La póliza nueva de Medigap tiene que cubrir las condiciones preexistentes que están cubiertas bajo la antigua póliza.
• Si usted abandona el grupo, la compañía de seguros tiene que ofrecerle cobertura de Medigap sin interrupciones con una póliza individual o continuar con su seguro de grupo.
• Si el grupo cancela su cobertura, la compañía de seguros tiene que ofrecerle ya sea una póliza individual que continúe los beneficios que tenía con la póliza cancelada o una póliza diferente que cumpla con los requisitos de Texas.

La compra inteligente de un seguro de Medigap

• Compre durante la inscripción abierta. El mejor momento para comprar una póliza de Medigap es durante su período de inscripción abierta de Medicare porque las compañías tienen que venderle cualquier plan que ofrezcan sin importar si tiene condiciones preexistentes.
• Busque en distintas compañías. Los precios pueden variar considerablemente. Utilice la sección de guía de precios de este manual para comparar los precios de los planes que le interesan (de la A a la L).
• Considere otros factores. El precio no debe ser el único factor que considere. Usted puede obtener el historial de quejas y la clasificación financiera de A.M. Best de una compañía llamando a la Línea de Ayuda al Consumidor de TDI. Ambos son indicadores importantes del servicio que puede esperar de una compañía. Sus familiares y amigos son otras fuentes de información sobre el servicio al cliente de una compañía. Pregúnteles si han tenido alguna experiencia con las compañías que usted está considerando.
• Considere sus necesidades. Aunque es ilegal venderle más de una póliza de Medigap, las aseguradoras pueden ofrecerle otras pólizas con beneficios que pudieran duplicar la cobertura de Medigap. Estos incluyen pólizas de cáncer, enfermedades específicas, indemnización de hospitales y de cuidado a largo plazo. Cualquier duplicidad de beneficios se tiene que divulgar por escrito. En general, la cobertura duplicada es una pérdida de dinero porque usted paga el doble por la misma cobertura.
• Considere la cobertura de medicamentos con receta de la Parte D de Medicare. Si tiene un plan Medigap que incluye la cobertura de medicamentos con receta, considere obtener un plan de medicamentos con receta de Medicare. La cobertura de los medicamentos con receta en las pólizazs vendidas después de 1992 no es tan buena como la cobertura de medicamentos con receta de Medicare.

Protéjase

• Lea lo que se le pide que firme antes de firmarlo. Nunca firme un formulario de solicitud en blanco.
• Si un agente trata de apurarle, ¡no se confíe! Indíquele al agente que necesita más tiempo.
• Si compra un seguro por correo, pregunte si la compañía tiene un agente local o un número telefónico gratuito al que pueda llamar si tiene preguntas.
• Trate de comprarle a un agente conocido y en quien confíe. Haga preguntas y tome notas cuando hable con un agente. Estas pudieran ayudarle después si surgiera una disputa sobre lo que le dijeron acerca de una póliza.
• Asegúrese de que el agente y la compañía tengan licencia. Puede verificar las licencias de la compañía y el agente a través de la Línea de Ayuda al Consumidor de TDI.
• No compre una póliza en la primera visita que le haga el agente. Invite a alguien en quien usted confíe para que esté presente durante la segunda visita. Un agente no debe presentar objeción en cuanto a este punto.
• Responda todas las preguntas de la solicitud correctamente. Si un agente le ayuda a llenar la solicitud, asegúrese de que la información esté correcta y completa antes de firmarla. El omitir o falsificar información pudiera hacer que la compañía le niegue sus reclamaciones o que cancele su póliza.
• No pague en efectivo ni le gire un cheque personalmente a un agente individual. Siempre pague por cheque o giro postal para que tenga una prueba clara de su pago. Gire los cheques solamente a nombre de la compañía o agencia de seguros. Insista en un recibo firmado por el agente en papel membretado de la compañía.
• Antes de hacer un pago en una suma total, pregúntele al agente o compañía sobre los reembolsos de las primas no ganadas. Esto es particularmente importante durante el período de inscripción abierta cuando tiene el derecho a cambiar de compañía.
• Obtenga los nombres y direcciones del agente y la compañía de seguros. Sepa cómo comunicarse con el agente y la compañía si necesita ayuda.
•  Lea su póliza cuidadosamente cuando la reciba. Usted puede devolver una póliza por cualquier razón dentro de un período de 30 días y recibir un reembolso completo.

Prácticas injustas

Los agentes y las compañías que participan en cualquiera de las siguientes actividades están violando la ley:

• Emitir intencionalmente declaraciones falsas para animarle a que cancele una póliza y la reemplace con la de otra compañía. Esto se llama inducimiento (twisting, por su nombre en inglés).
• Utilizar tácticas de presión fuerte, incluyendo el uso de la fuerza, miedo o amenaza para presionarle a que compre una póliza.
• Obtener prospectos de venta por medio de publicidad que oculte el hecho de que un agente o compañía pudiera tratar de venderle seguros. Esto se llama publicidad no solicitada (cold lead advertising, por su nombre en inglés).
• Utilizar anuncios engañosos que parezcan correspondencia del gobierno utilizando águilas o imágenes similares o un remitente con un nombre que suene como una agencia u oficina gubernamental oficial. 
•  Hacerse pasar como representante de Medicare o de una agencia gubernamental.
• Venderle una póliza de Medigap que duplique los beneficios de Medicare o la cobertura de seguro de salud que usted ya tenga. Los agentes tienen la obligación de revisar y comparar sus otras coberturas de salud.
• Sugerirle que falsifique una solicitud.

Si usted cree que un agente o compañía ha usado prácticas injustas o ilegales con usted, presente una queja ante TDI.

Cómo utilizar la guía de precios

Las compañías en la guía de precios tienen licencia para vender sus planes suplementarios de Medicare en Texas. Sin embargo, las compañías de Medicare Select sólo venden en ciertas áreas del estado.

Para información sobre los planes de una compañía, llame a la compañía al número telefónico gratis indicado en la guía o llame a un agente. Busque en su guía telefónica los números de teléfonos de los agentes en su área. Si una compañía tiene un sitio Web, la dirección está incluida en esta guía.

La guía de precios incluye solamente las compañías que están vendiendo planes de Medigap activamente. Si no encuentra su plan en la guía, es posible que su compañía ya no esté vendiendo el plan que compró.

Organización de la información de precios

La guía de precios está organizada en tablas de precios individuales para cada uno de los 12 planes estandarizados de Medigap, de la A a la L. Las tablas incluyen una lista en orden alfabético de las compañías que venden ese plan en particular, junto con la información sobre las pólizas y los estimados de precios de la compañía para las personas de distintas edades. La última tabla muestra la información de precios y de la póliza para las compañías que venden el Plan A para personas menores de 65 años con incapacidades. La cantidad de compañías que venden cada plan varía. Todas las compañías tienen que ofrecer el Plan A, pero no tienen que ofrecer ninguno de los demás planes. La guía identifica a las compañías que ofrecen una opción con un deducible alto para los planes F y J.

Claves para las tablas de precios

Precios: Todos los precios los proporcionaron las compañías y son sólo estimados. El primer número es la prima anual más baja estimada de la compañía, y el segundo número es la prima anual más alta estimada. Su prima debe estar en algún punto dentro de la escala.

La prima exacta que usted pagará probablemente no sea igual a los estimados y se basará en sus circunstancias individuales. Los precios también varían si paga mensualmente o trimestralmente. Los precios presentados han sido asumidos basándose en que la persona ha pagado su prima anual en un solo pago. Para conocer qué prima exacta usted pagaría, llame a su agente o a la compañía.

Si tiene una póliza emitida por edad, sus primas están basadas en su edad al momento de la compra. Las compañías pueden aumentar las primas de las pólizas emitidas por edad durante su primer año de cobertura. Después de esto, la compañía no puede aumentar la prima durante 12 meses. Si usted tiene una póliza emitida por edad, su prima podría aumentar en los primeros 12 meses y aumentará en su cumpleaños. Pocas compañías en Texas, si es que hay alguna, ofrecen pólizas comunitarias, que cobran el mismo precio a todos los asegurados.

Algunas compañías basan los precios en el código postal de donde usted vive. Los precios de Medigap los fijan las compañías de seguros y están sujetos a la aprobación de TDI. Las compañías pueden obtener aprobación para los aumentos de precio en cualquier momento durante el año.

Edad: Los precios se muestran para las personas que compran un plan a la edad de 65, 70 y 75. Usted debe comparar los costos según las distintas edades con el tiempo. Para las personas menores de 65 años con incapacidades, sólo se provee un estimado de precio.

Condiciones preexistentes: En la mayoría de los casos, una compañía de seguros puede imponer un período de espera de hasta seis meses antes de cubrir una condición preexistente. La cantidad de meses que tiene que esperar antes de que una póliza cubra una condición preexistente se muestra en la columna titulada “Espera por pre-ex” en las tablas de precios.

Si cambia de una póliza Medigap a otra, el tiempo que estuvo cubierto bajo su póliza anterior se le será acreditado hacia el período de espera por condición preexistente.  Si ha tenido una póliza por lo menos durante seis meses, su póliza nueva no tendrá un período de espera para condiciones preexistentes. Si usted tiene 65 años o más, ha tenido un plan de seguro médico bajo un empleador por al menos durante seis meses, y si compró una póliza Medigap en 63 días después de retirarse del plan de su empleador, no debería tener un período de espera para condiciones preexistentes.

Pólizas en grupo: Usted debe ser miembro de un grupo, asociación u organización particular para obtener cobertura de seguro en grupo. En general, los precios para la cobertura en grupo son más bajos que para las pólizas individuales. Las pólizas en grupo en la guía de precios se indican por plan después de las pólizas individuales.

Incapacidad de una persona menor de 65 años – Otros planes: Esta tabla indica las compañías que les ofrecen planes adicionales a las personas menores de 65 años con incapacidades. Puesto que la ley de Texas obliga a las compañías a ofrecer sólo el Plan A, las personas con incapacidades tienen que cumplir con las guías de las compañías para calificar para cualquiera de los planes adicionales que ofrezcan.

Nota: Los precios y pólizas varían de acuerdo con varios factores. En la guía se clasifica a cada uno con un símbolo diferente de acuerdo con las siglas en inglés:

Números útiles de teléfono y sitios Web

Para responder sus preguntas u obtener información sobre los requisitos básicos de Medicare, beneficios y las opciones del plan Medicare Advantage que están disponibles por condado o código postal, llame a Medicare o visite la función Compare los Planes de Salud y las Pólizas Medigap en su Área en sitio Web de Medicare

1-800-MEDICARE (633-4227)
1-877-486-2048 (para las personas con incapacidades auditivas)
www.medicare.gov

Para las reclamaciones de Medicare o la denegación de servicio, llame a Medicare o visite la página en Internet de TrailBlazer. TrailBlazer es el representante de Medicare en Texas y es el responsable de pagar las reclamaciones de Medicare

1-800-Medicare (1-800-633-4227)
www.trailblazerhealth.com/

Para comunicarse con otros representantes o intermediarios fiscales, use los números de teléfono que aparecen en el Aviso del Resumen de Beneficios de Medicare.

Para obtener información sobre Medicaid o los programas de cuentas de ahorro de Medicare que ayudan a los beneficiarios de Medicare de bajos ingresos, llame al 211 o llame a la Línea de Servicio al Cliente de la Oficina del Asesor Público de la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas

1-888-834-7406
1-888-425-6889 (para las personas con impedimentos auditivos)

Para comunicarse con un asesor de beneficios o para obtener información sobre los eventos educativos de Medicare en su área, llame al Departamento de Servicios para Adultos Mayores y Personas Discapacitadas de Texas (Texas Department on Aging and Disability Services -DADS, por su nombre y siglas en inglés) o visite su sitio Web

1-800-252-9240
www.dads.state.tx.us

Para obtener información sobre sus derechos y los beneficios de asistencia pública, llame a la Línea Gratuita Legal para Tejanos o visite su sitio Web

1-800-622-2520
1-877-526-9953 (para las personas con impedimentos auditivos)
www.tlsc.org

Para obtener respuestas a preguntas en general sobre seguros o para obtener información sobre cómo presentar una queja relacionada con seguros, llame a la Línea de Ayuda al Consumidor (Consumer Help Line, por su nombre en inglés) entre las 8 a.m. y las 5 p.m., hora del centro, de lunes a viernes, o visite nuestro sitio Web

1-800-252-3439
463-6515 en Austin
www.tdi.state.tx.us

Para obtener copias impresas de las publicaciones para el consumidor, llame las 24 horas del día a la Línea para Pedidos  de Publicaciones (Publications Order Line, por su nombre en inglés)

1-800-599-SHOP (7467)
305-7211 en Austin

Ayúdenos a prevenir el fraude de seguro. Para reportar una sospecha de fraude, llame gratis a nuestra Línea para Reportar Fraude (Fraud Hot Line, por su nombre en inglés)

1-888-327-8818

Si sospecha de incendio premeditado u otra actividad sospechosa relacionada con un incendio, llame a la oficina del Jefe Estatal de Bomberos, a través de la Línea para Reportar Incendios Premeditados (Arson Hot Line, por su nombre en inglés), en servicio las 24 horas del día

1-877-4FIRE45 (434-7345)

La información en esta publicación está actualizada hasta su fecha de revisión. Los cambios a las leyes y los reglamentos administrativos de la agencia posteriores a la fecha de revisión pueden afectar el contenido. Vea la información actualizada en nuestro sitio Web. TDI distribuye esta publicación únicamente con propósitos educacionales. Esta publicación no es una promoción por parte de TDI para ningún servicio, producto o compañía.

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