Melanoma recidivante
Ensayos clínicos en curso
Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. El Consejo de Redacción del PDQ usa un sistema de clasificación formal
para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los
resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica.)
El melanoma recidivante es resistente a la mayoría de las terapias sistémicas
estándar, y todos los pacientes recién diagnosticados deberán ser considerados
aptos para ensayos clínicos. La decisión en cuanto a tratamiento
ulterior depende de varios factores, como por ejemplo, el tratamiento empleado
anteriormente y el sitio de recidiva, al igual que consideraciones de tipo
individual de cada paciente. La cirugía es la terapia más eficaz para la
recidiva aislada en los sitios en los que se puede realizar (entre los
cuales se incluyen los ganglios linfáticos, la piel, el cerebro, pulmón, hígado
y los sitios gastrointestinales).[1-3] A pesar de que el melanoma avanzado es
relativamente resistente a la terapia, se ha informado que varios modificadores
de respuesta biológica y fármacos citotóxicos producen respuestas objetivas.
La tasa de respuesta objetiva a la dacarbazina (DTIC) y las nitrosoúreas,
carmustina (BCNU) y lomustina, es de aproximadamente un 10% a 20%.[2,4-6]
Las respuestas, por lo general, son de corta duración, oscilan entre 3 y 6 meses,
aunque pueden presentarse remisiones a largo plazo en un número limitado de pacientes
que obtienen una respuesta completa.[4,6] Otros fármacos con actividad de un
fármaco único modesto, incluyen los alcaloides vinca,
compuesto de platino, y taxanes.[2,4]
Ensayos en fase II sobre combinaciones de tres fármacos mostraron tasas de
respuesta más altas (que van de 22% a 45%) que las observadas con fármacos
solos.[2,4] Los ensayos aleatorizados en los que se comparan de dos a tres regímenes
de combinación con DTIC solo, no han mostrado de forma congruente, ninguna ventaja
para la combinación, aunque las muestras en estos ensayos fueron de tamaño
limitado y no tuvieron la suficiente fuerza para detectar diferencias pequeñas
pero clínicamente relevantes en cuanto a respuesta o
supervivencia.[4]
La adición de tamoxifeno al régimen de combinación de tres fármacos, cisplatino,
BCNU y DTIC (es decir, el régimen de Datmouth) mostró tasas de respuesta altas en
los ensayos en estadio II, con una tasa de respuesta completa de 20% en varias
pruebas.[4] Un ensayo en estadio III en el que se analizaron los tres fármacos
con tamoxifeno o sin este, no mostró ningún beneficio con la adición de tamoxifeno, y
las tasas de respuesta en los dos grupos del estudio estuvieron de nuevo en una
escala entre 20% y 30%.[7]
Un ensayo comparó directamente DTIC solo, con el régimen de tres fármacos más
tamoxifeno.[5] Los resultados de este ensayo no indicaron diferencia alguna en la
taza de respuesta tumoral o supervivencia general (SG) entre los dos grupos. La taza
de respuesta tumoral al DTIC fue de 10,2% en comparación con 18,5% para
combinación de tres fármacos más tamoxifeno (P = 0,09). Se está pendiente de los resultados
de otros ensayos controlados aleatorios, no se ha probado que ningún otro régimen
de combinación sea superior al DTIC solo.
Las dos terapias biológicas que parecen ser más activas contra el melanoma son
interferón-α (IFN-A) e interleucina-2 (IL-2). Las tasas de respuesta para
interferón oscilan entre 8% y 22% y la administración a largo plazo diaria o tres
veces a la semana parece superior a la administración una vez por semana o en
horarios más intermitentes.[8] La respuesta a los regímenes IL-2 es similar en
un margen de entre 10% y 20%.[9-11] Intentos de mejorar esto con la adición de
linfocitos citocidas activados por linfocina, (linfocitos autólogos activados por
IL-2 ex vivo) y por linfocitos de infiltración tumoral, (linfocitos derivados de
tumores aislados de cultivados en la presencia de IL-2), no han mejorado las
tasas de respuesta o las remisiones durables lo suficiente como para ameritar el
costo y la complejidad de esta terapia. Ensayos en estadio II en los que se
analizan combinaciones de interferón e IL-2 han mostrado tasas de respuesta
altas, pero una comparación de estadio III de interferón e IL-2 con IL-2 solo, en 85
pacientes no mostró ningún beneficio para la combinación.[12]
Combinaciones de quimioterapia y biológicos (quimioinmunoterapia o
bioquimioterapia) han sido probadas con respecto a la quimioterapia sola.
Cuatro estudios pequeños en estadio III, en los que se compara DTIC e IFN-A con
DTIC solo, han mostrado resultados conflictivos.[4] En un ensayo aleatorio más
grande, que incluyó 271 pacientes de los cuales 258 estuvieron aptos para recibir ya
sea DTIC solo; DTIC más interferón; DTIC más tamoxifeno; o DTIC, interferón, y
tamoxifeno (2 × 2 diseño de factor).[13] No se encontraron diferencias
estadísticamente significativas en las tasas de respuestas, tasa de fracaso
tiempo/tratamiento, o de supervivencia entre los diferentes grupos. Los efectos
tóxicos aumentaron entre los grupos que recibieron interferón.[13][Grado de comprobación: 1iiA]
El IL-2 también ha sido combinado con cisplatino en varios ensayos en fase II
[14-16] con tasas de respuesta alentadoras, pero no existe información que avale
una mejora en la tasa de supervivencia. Un ensayo aleatorio con 102
pacientes asignados ya sea a quimioterapia (DTIC, cisplatino y tamoxifeno) solo, o
quimioterapia más IL-2 e interferón-α-2b.[17] No se encontraron diferencias
estadísticamente significativas en la taza de respuesta objetiva o SG entre los grupos de tratamiento, y los efectos tóxicos aumentaron en el
grupo que recibió bioquimioterapia.
Un metanálisis de 20 ensayos aleatorios que contó con la participación de 3.273
pacientes y que comparó el DTIC de un solo fármaco con la quimioterapia de
combinación con inmunoterapia o sin esta, encontró que la combinación de DTIC y el
interferón-α produjo una taza de respuesta tumoral 53% mayor (95% intervalo de
confianza, 1,10–2,13) que la que se vio con el DTIC solo;[18] sin embargo, no
se encontró diferencia alguna en cuanto a SG.
En dos ensayos en curso en estadio III (E-E3695 y SWOG-S0008) se están comparando regímenes
bioquimioterapéuticos complejos (interferón, IL-2 y quimioterapia) con
quimioterapia sola. Se está pendiente de los resultados de estos y otros ensayos futuros, hasta ahora, no existe prueba de que la bioquimioterapia sea superior a
la quimioterapia.
Para los pacientes con melanoma recidivante que se presenta en las extremidades como metástasis en tránsito o satélites, el resecado quirúrgico continúa siendo la terapia estándar para la enfermedad de volumen limitado. En las lesiones múltiples en tránsito o satélite, la perfusión hipertérmica de miembro aislado (ILP, por sus siglas en inglés) con melfalán, ha sido relacionada con una tasa de respuesta tumoral general de aproximadamente entre 80% a 90%, con tasas de respuesta completa que oscila entre 7% y 82%.[19,20] Estudios pequeños de una sola institución, han indicado que el añadir el factor-α de necrosis tumoral (TNF-α) al ILP con base en el melfalán, podría aumentar aún más las tasas de respuesta completa (54%–90%).[20-24] Un estudio aleatorio multicéntrico (ACSOG-Z0020) en el que se comparó ILP hipertérmico con melfalán solo, versus ILP con melfalán más TNF, no mostró diferencia alguna estadísticamente significativa en las tasas de respuesta completa en tres meses (25% melfalán vs. 26% melfalán más TNF) o respuesta general (64% melfalán vs. 69% in melfalán más TNF).[25][Grado de comprobación: 1iiDiv] Más aún, el ILP con melfalán más TNF, se relacionó con un aumento de incidentes adversos, como complicaciones musculoesqueléticas en la extremidad perfusa que dieron como resultado dos amputaciones relacionadas con la toxicidad.
A pesar de que el melanoma es relativamente un tumor radioresistente, la
radioterapia paliativa puede aliviar los síntomas. Estudios retrospectivos han
mostrado que los pacientes con metástasis múltiple al cerebro, metástasis a
los huesos y compresión del cordón espinal, podrían lograr una mejoría de los
síntomas y reducción del tumor con la radioterapia.[26,27] Aún no resulta claro
cuál es el programa de dosis fraccionada más eficaz para aliviar el melanoma
metastásico al hueso o columna vertebral, pero aún se usa un programa de dosis
fraccionadas altas para vencer la resistencia tumoral. Un ensayo clínico recientemente finalizado, en estadio I y II (MCC-11543), evaluó la radioterapia adyuvante más el interferón en los
pacientes con melanoma recidivante, y los resultados están pendientes.
Opciones de tratamiento:
- La resección de metástasis aisladas de la piel, individuales o localizadas,
visceral o cerebral está relacionada en determinados pacientes a una
supervivencia prolongada.
- La perfusión hipertérmica de miembro aislado en las recidivas en tránsito o satélites de las extremidades.[25] Se está estudiando la infusión aislada del miembro como una técnica quimioterapéutica regional mínimamente invasiva para las recidivas en las extremidades.[28,29]
- Radioterapia paliativa para los huesos, columna vertebral o metástasis cerebral.
- Terapia biológica paliativa o quimioterapia en ensayos clínicos en estadio I y
estadio II.
- El tratamiento paliativo con interleucina-2 o interferón puede, en ocasiones,
dar como resultado una supervivencia prolongada.
(Para mayor información sobre el alivio de los síntomas, consultar el sumario del PDQ sobre el Dolor.)
Ensayos clínicos en curso
Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés recurrent melanoma. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.
Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.
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